Journal de l'Assocation médicale canadienne
1994; 150 : 18331839
Santé Canada, 1994
Reproduit avec la permission du Ministre des Approvisionnements
et Services, 1996
Introduction
Les infections à méningocoque continuent d'être une cause importante de morbidité et de mortalité au Canada. L'incidence des atteintes méningococciques invasives fluctue de façon cyclique et se caractérise par des éclosions localisées survenant à intervalles irréguliers. Les taux d'incidence étaient généralement bas au début et vers le milieu des années 1980. Au cours des toutes dernières années, les cas d'atteintes méningococciques, en particulier celles qui sont dues à C Neisseria meningitidis, ont augmenté au Canada.
Le Comité a préparé les lignes directrices suivantes afin d'aider les services de santé publique à faire enquête sur les atteintes méningococciques et à lutter contre ces maladies.
Épidémiologie
Les atteintes méningococciques invasives sont causées par N. meningitidis, un diplocoque gramnégatif comportant 13 groupes sérologiques; ce sont les groupes A, B, C, Y et W135 qui sont le plus souvent pathogènes.
Au début des années 1970, c'étaient les sérogroupes A et C qui étaient les plus invasifs. Ensuite, ce sont les souches du sérogroupe B qui ont prédominé jusqu'en 1986 et, depuis lors, celles du sérogroupe C[1,2].
L'incidence annuelle moyenne des atteintes méningococciques au Canada est passée de 0,83 cas par 100 000 habitants pour la période de 1980 à 1984, à 1,38 cas par 100 000 habitants entre 1985 et 1992. Parallèlement à cette augmentation, on a observé un changement de la proportion relative des isolats appartenant aux sérogroupes B ou C. En 1985, 46 % des isolats dont on avait déterminé le groupe sérologique appartenaient au sérogroupe B, et 24 %, au sérogroupe C. En 1992, 24 % appartenaient au sérogroupe B, et 56 % au sérogroupe C.
L'incidence des atteintes méningococciques est plus élevée chez les enfants. Un examen des taux d'incidence selon l'âge (par 100 000 habitants) au cours de la période de 1986 à 1992 révèle une incidence moyenne de 18,8 chez les bébés de moins d'un an; de 5,8 dans le groupe des enfants âgés de 1 à 4 ans; de 1,9 dans le groupe des 5 à 19 ans; de 0,5 chez les adultes de 20 ans et plus. À partir de 1989, l'incidence a plus que doublé dans la tranche d'âge des 5 à 19 ans (tandis que l'incidence moyenne était de 1,09 par 100 000 habitants pour la période de 1986 à 1988, elle était de 2,45 par 100 000 habitants entre 1989 et 1992, p < 0,001).
Chez les sujets dont l'issue de la maladie est connue, le taux global de létalité au cours de la période de 1985 à 1992 était de 10,3 %. En 1992, ce taux atteignait 11,4 %. Comparativement, le taux moyen de létalité était de 16 % dans les années 1970, et de 10 % au début des années 1980[2].
Surveillance et déclaration
Les infections méningococciques invasives sont des maladies à déclaration obligatoire dans toutes les provinces et dans les territoires, et les données de surveillance sont recueillies à l'échelle nationale. Chaque province a un mécanisme pour le signalement rapide des cas au médecin hygiéniste et pour la déclaration de cas à l'épidémiologiste de la province ou du territoire dans les plus brefs délais. Ces données sont ensuite transmises de façon ponctuelle à la base de données nationales du Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM), Direction générale de la protection de la santé, Santé Canada.
La plupart des provinces et des territoires ont recours à la surveillance passive pour l'identification des cas. Le lecteur trouvera ciaprès (à la soussection Surveillance et collecte des données de la section Gestion des épidémies) des suggestions pour l'instauration d'une surveillance active en cas d'épidémie. Il importe de disposer, à l'échelle locale, d'un mécanisme permettant la reconnaissance rapide des cas et la recherche des contacts. Cette démarche peut être facilitée si les services de santé publique fournissent des antimicrobiens prophylactiques aux contacts.
La détermination du sérogroupe, puis du soustype sérologique de N. meningitidis causant des atteintes invasives est importante pour la détermination des tendances de même que pour l'élaboration de politiques de lutte contre la maladie. Le lecteur trouvera également, à la section susmentionnée, les recommandations relatives à la surveillance par les laboratoires.
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Définitions
Nous entendons par cas sporadique d'atteinte méningococcique invasive, un cas isolé qui se manifeste dans une collectivité, sans lien apparent (p. ex., individu, lieu ou temps) au point de vue épidémiologique avec un autre cas. Le cas secondaire a été en contact avec un sujet atteint, et l'affection s'est manifestée au moins 24 heures après son apparition chez le cas primaire. Les cas qui surviennent dans les 24 heures suivant l'apparition de la maladie chez le cas primaire sont appelés cas coprimaires. Les contacts étroits sont : les personnes qui vivent dans la même résidence que le cas, celles qui partagent le même lit, les contacts dans les garderies et les écoles maternelles, et toutes les personnes dont le nez ou la bouche auraient pu être directement contaminés par les sécrétions nasales ou buccales d'un sujet atteint.
Mesures de lutte contre la maladie
Repérage des sujetscontacts : La prévention des cas secondaires d'infections à méningocoque repose sur la recherche active des contacts afin de découvrir les personnes à risque élevé et sur l'administration prophylactique, par la suite, d'agents antimicrobiens à ces personnes de même qu'au cas primaire dans le but d'éliminer le portage nasopharyngé. Les cultures nasopharyngées ne jouent aucun rôle dans le repérage et le traitement des cas et des contacts.
Lorsque les signes cliniques évoquent fortement la possibilité d'une atteinte méningococcique invasive et que la confirmation du diagnostic en laboratoire risque d'être retardée, il y a lieu de prélever, si possible, un échantillon de sang pour culture et d'entreprendre rapidement un traitement empirique. On devrait attendre que le diagnostic clinique du cas ait été confirmé par un essai en laboratoire, si ce dernier peut être réalisé dans les 24 heures, avant d'entreprendre le traitement prophylactique des sujetscontacts.
Il a été établi que les contacts étroits d'une personne atteinte d'une infection à méningocoque courent un risque accru de devenir des cas secondaires[3]. Après l'apparition d'un cas sporadique d'infection à méningocoque, on devrait offrir une chimioprophylaxie à tous les contacts étroits, indépendamment de leur statut vaccinal. Alors qu'on estime que le taux d'attaque secondaire chez les membres de la famille non traités ou les contacts à la garderie d'un cas sporadique est de 300 à 400 fois plus élevé que le risque auquel est exposé l'ensemble de la population[3,4], on n'a pas trouvé de risque accru chez les contacts occasionnels de cas sporadiques, notamment dans les salles de classe[58]. La chimioprophylaxie n'est donc pas recommandée pour les contacts à l'école, dans les moyens de transport et au travail, ni pour les contacts sociaux, qui ne sont pas des contacts étroits selon la définition précitée.
Dans les établissements de soins de santé, seuls les travailleurs de la santé dont le nez ou la bouche ont été contaminés par les sécrétions orales ou buccales d'un cas doivent recevoir un traitement prophylactique. La chimioprophylaxie n'est pas systématiquement recommandée pour les contacts dans les établissements de santé; cela s'applique également au personnel des salles d'urgence.
Lorsqu'un cas a été décelé chez un voyageur qui était en période d'incubation pendant un voyage, la décision d'offrir un traitement prophylactique sera fonction du type de voyage, de la période pendant laquelle les compagnons de voyage ont été exposés au cas et du type d'exposition. Toute décision doit être prise après consultation de l'épidémiologiste de la province ou du territoire et, dans le cas de voyages internationaux, du conseiller médical spécialisé dans ce domaine au Bureau de l'épidémiologie des maladies transmissibles, LLCM, Santé Canada.
En raison du risque accru de maladie chez les personnes qui ont des contacts étroits avec un cas, cellesci devraient faire l'objet d'une surveillance étroite pour une maladie fébrile et recevoir une chimioprophylaxie. Il y aurait lieu d'administrer dès que possible des antimicrobiens à toutes les personnes qui ont eu des contacts étroits avec un cas, de préférence dans les 24 heures qui suivent le diagnostic. Il est peu probable que la chimioprophylaxie soit bénéfique plus de 10 jours après la dernière exposition à un cas. Il y aurait lieu d'administrer des antimicrobiens prophylactiques à tous les contacts étroits dont la dernière exposition au cas a eu lieu au cours de la période de contagion, soit dans les 7 jours qui précèdent l'apparition des symptômes et jusqu'à 24 heures après le début du traitement indiqué[9].
Les responsables de la santé publique provinciaux et territoriaux devraient veiller à ce que tous les contacts étroits, selon la définition précitée, aient accès sans frais à la chimioprophylaxie. L'administration de ce traitement devrait relever des responsables locaux de la santé publique ou, avec l'assentiment de ces derniers, être offert par les pharmacies des hôpitaux.
On ne recommande pas d'associer une immunoprophylaxie systématique à la chimioprophylaxie chez les contacts étroits d'un cas sporadique d'atteinte méningococcique invasive.
Chimioprophylaxie (tableau 1) : La chimioprophylaxie vise à éliminer la colonisation nasopharyngée par N. meningitidis et, du même souffle, à prévenir la maladie chez les contacts et la transmission de la maladie à des sujets susceptibles non immunisés. Les cas et les contacts étroits devraient bénéficier d'un traitement prophylactique. La présence de rifampicine dans les sécrétions nasales, résultat de la chimioprophylaxie, peut prévenir pendant quelques jours l'acquisition de l'organisme. La chimioprophylaxie s'avère impuissante à prévenir la maladie une fois qu'a débuté l'envahissement des tissus. Avant d'obtenir son congé de l'hôpital, le cas primaire devrait recevoir des antibiotiques pour éliminer le portage nasopharyngé de l'organisme, à moins d'avoir été traité avec un agent provoquant l'élimination nasopharyngée de N. meningitidis; en effet, l'antibiothérapie ne permet pas à elle seule d'éliminer le portage de l'organisme[10,11].
La rifampicine est l'antibiotique administré de façon courante pour le traitement prophylactique des sujets qui ont été en contact avec un cas d'infection à méningocoque. On recommande l'administration de quatre doses (de 10 mg/kg chacune par voie orale toutes les 12 heures jusqu'à concurrence de 600 mg). Pour les bébés de moins d'un mois, une dose de 5 mg/kg est recommandée. Il convient d'avertir les personnes qui prennent de la rifampicine que leur urine sera teintée de rouge et de leur déconseiller le port de lentilles souples hydrophiles, car cellesci prendraient également une coloration rouge. La rifampicine peut parfois entraver l'action des contraceptifs oraux. L'innocuité de la rifampicine pour le foetus n'a pas été établie; on ne devrait donc pas l'administrer aux femmes enceintes.
Un autre médicament s'est avéré efficace, il s'agit du ceftriaxone[12,13]. On recommande une injection intramusculaire unique de 250 mg pour les adultes et de 125 mg pour les enfants de moins de 12 ans; il est conseillé de diluer le produit dans une solution de lidocaïne à 1 % afin de réduire la douleur au point d'injection. Le ceftriaxone est l'agent indiqué pour traiter les femmes enceintes qui ont été en contact avec une personne atteinte.
Un certain nombre d'études[1418] ont révélé que la ciprofloxacine permettait d'éliminer le portage; une dose unique de 500 mg de ce médicament peut être administrée par voie orale. Si l'on peut envisager d'administrer ce médicament aux adultes, il est toutefois contreindiqué pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 9 ans.
La sulfadiazine n'est plus considérée comme un agent de première ligne pour la chimioprophylaxie, et il est généralement impossible de s'en procurer au Canada.
Il importe de veiller à ce que les contacts qui ont besoin d'une chimioprophylaxie suivent le traitement recommandé jusqu'au bout.
Communications
Il n'est généralement pas nécessaire d'informer le grand public d'un cas sporadique, même si l'issue est fatale. Il importe toutefois d'élaborer à l'avance une stratégie de communication afin d'être en mesure de répondre à toutes les questions que les personnes touchées par les mesures de lutte contre la maladie sont susceptibles de poser. Il convient d'adapter les modalités de cette stratégie au contexte du cas sporadique (p. ex., les contacts avec les autorités scolaires sont importants lorsque la maladie survient chez un étudiant).
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Définitions
On dit qu'il y a grappe de cas lorsque surviennent deux cas ou plus du même sérogroupe et que ces cas sont anormalement rapprochés dans le temps et dans l'espace pour la population ou le groupe à l'étude.
On dit qu'il y a épidémie lorsque la transmission de N. meningitidis dans une population s'accroît, ce qui se traduit par une augmentation du nombre de cas, lesquels ne sont pas reliés entre eux, ni par des contacts personnels ni par un lieu commun d'exposition. Plus la relation entre les cas est étroite (p. ex., lorsqu'il y a eu échange de sécrétions buccales entre deux cas), moins il y a lieu de croire que ces cas reflètent une augmentation du risque de transmission dans l'ensemble de la collectivité.
Mesures de lutte contre la maladie
Détection d'une épidémie : On peut avoir recours à certains critères pour déterminer l'existence d'une épidémie, notamment les suivants.
C'est toutefois une modification du taux brut ou du nombre total de cas d'un sérogroupe donné qui constitue la méthode la plus précise de détection d'une épidémie dans l'ensemble de la population. Les taux d'atteinte selon l'âge aident à déterminer la population la plus à risque et peuvent aider à cibler une intervention. Bien que le calcul des taux selon les groupes d'âge habituels et les divisions de recensement soit nécessaire si l'on veut établir des comparaisons entre les provinces, il est préférable de se fonder sur les caractéristiques épidémiologiques de la maladie à l'échelle locale pour déterminer quels sont les groupes d'âge qu'il convient d'utiliser pour calculer les taux. Les taux selon l'âge ne devraient pas être calculés pour une tranche d'âge inférieure à 5 ans. Les taux peuvent être exprimés sous forme de taux annuel (taux pour une période de 12 mois), taux annualisé (taux pour une période inférieure à 1 an, converti en un taux pour une période hypothétique de 12 mois), ou taux de densité (taux pour une unité de temps définie). Quel que soit le choix qui est fait, il convient de l'indiquer lorsqu'on présente les résultats.
Surveillance et collecte des données : Lorsqu'on soupçonne une augmentation de l'incidence des atteintes méningococciques invasives dans une région particulière, il faut entreprendre une surveillance accrue des cas et recueillir des données épidémiologiques et microbiologiques plus détaillées. Les cultures nasopharyngées ne sont d'aucune utilité dans le traitement des contacts. Les mesures suivantes doivent être prises :
Recherche des contacts : Nous avons donné plus haut (dans la soussection Définitions de la section Gestion des cas sporadiques) une définition des sujets qui ont été en contact avec un cas lié à l'épidémie.
Chimioprophylaxie : Dans le cadre de la gestion des grappes de cas, le recours à la chimioprophylaxie devrait se limiter aux contacts étroits, tel que défini à la soussection Chimioprophylaxie de la section Gestion des cas sporadiques. L'utilité d'étendre la chimioprophylaxie aux personnes qui ne sont pas des contacts étroits n'a pas été établie, et une telle intervention n'est pas recommandée.
Immunoprophylaxie : Quand les données évoquent la possibilité d'une épidémie ou qu'on a découvert, dans une population circonscrite, une grappe de cas attribuable à un sérogroupe inclus dans un vaccin, il y a lieu d'envisager la vaccination de toutes les personnes à risque. Un examen du type de lien existant entre les cas permet de définir le groupe à risque. Dans les localités où l'on observe un taux anormalement élevé d'infections à méningocoque, il ne faut prendre aucune décision concernant la vaccination avant d'avoir discuté avec l'épidémiologiste de la province ou du territoire.
Quand deux cas attribuables à un même sérogroupe inclus dans un vaccin surviennent dans une même école en l'espace d'un mois, on devrait vacciner tous les élèves de l'école qui sont admissibles à la vaccination. Il n'a pas été établi qu'il convenait de vacciner les adultes de l'école ni ceux des familles des élèves. On procédera de la même façon pour déterminer s'il est nécessaire de vacciner les membres d'une équipe sportive ou les participants à des activités sociales.
Les critères de vaccination doivent être suffisamment généraux pour freiner l'épidémie. Une fois ces critères établis, les responsables locaux et régionaux du réseau provincial de santé publique devraient s'y conformer. Les personnes qui ne sont pas admissibles à la vaccination, mais qui souhaitent néanmoins être vaccinées, devraient être adressées au secteur privé (la fourniture de vaccins au secteur privé relève essentiellement des producteurs de vaccins).
Une fois qu'un programme a été mis en oeuvre, on devrait l'évaluer en regard de son coût, de son impact et de son efficacité. Un tel exercice facilitera la planification des programmes futurs.
Le lecteur intéressé à obtenir de plus amples renseignements concernant l'utilisation et l'administration adéquates du vaccin contre les infections à méningocoque est invité à consulter la section Recommandations concernant l'utilisation du vaccin contenant des polysaccharides du groupe C en cas d'épidémie.
Communications
En présence d'une grappe de cas, il y a lieu d'élaborer une stratégie de communication à l'intention du milieu des soins de santé. Une telle stratégie devrait comporter des rapports et des mises à jour périodiques concernant la surveillance, des définitions types, claires et concises, d'un cas de maladie et des lignes directrices claires concernant le diagnostic précoce de la maladie (notamment les symptômes et les signes), la chimioprophylaxie et le traitement recommandé. Il importe de solliciter la participation du milieu médical le plus tôt possible après la détection d'une grappe de cas. On devrait mettre sur pied un comité consultatif technique, composé de cliniciens, de membres du personnel des laboratoire médicaux et de responsables de la santé publique. Il est particulièrement important que les administrations municipales, les gouvernements des provinces, des territoires et des États voisins soient informés de la grappe de cas et des mesures qui ont été prises à cet égard. Le LLCM doit être avisé de toutes les éclosions de cas.
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Définition
Nous entendons par un taux élevé persistant d'atteintes méningococciques, un taux constant d'atteintes invasives, sporadiques ou en grappes, supérieur au taux d'atteintes normal dans une population donnée, en dépit des mesures locales de lutte contre la maladie.
Mesures de lutte contre la maladie
La gestion efficace, à l'échelle locale, des cas sporadiques et des grappes de cas qui ont été détectées demeure le fondement de la prévention et de la lutte contre les infections à méningocoque. Il peut s'avérer nécessaire d'envisager la mise en oeuvre d'une stratégie régionale ou provinciale de vaccination systématique dans les circonstances suivantes.
S'il n'y a pas lieu de formuler des recommandations générales quant à la vaccination systématique à l'échelle régionale ou provinciale, on pourrait envisager d'avoir recours à une telle stratégie dans les circonstances énoncées cidessus. Toutes les instances dans le domaine de la santé publique devraient s'assurer qu'elles disposent de plans d'urgence précis en cas de vaccination massive. Bien qu'une telle décision doive tenir compte de considérations d'ordre politique et social, elle ne devrait pas reposer exclusivement sur ces facteurs.
Communications
Avant de décider d'entreprendre une campagne de vaccination systématique, il est essentiel d'élaborer une stratégie de communication. C'est un spécialiste en communication qui devrait concevoir et mettre en oeuvre cette stratégie. Outre les éléments énoncés plus haut, dans les sections Communications, voici les volets essentiels de cette stratégie.
Toutes les décisions relatives aux éclosions de cas qui surviennent après une campagne de vaccination massive devraient exiger une complète réévaluation de la situation.
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Renseignements généraux
Le lecteur trouvera les recommandations générales concernant l'utilisation prophylactique du vaccin contre les infections à méningocoque dans le Guide canadien d'immunisation[19]. Le vaccin quadrivalent qu'on trouve actuellement sur le marché contient 50 g de polysaccharides de chacun des groupes A, C, Y et W135. L'efficacité potentielle du vaccin antiméningococcique diffère selon le sérogroupe contre lequel on tente d'obtenir une protection et selon l'âge de la personne à vacciner[20]. Une dose unique de vaccin contenant des polysaccharides des groupes A et C protège les adultes de même que les enfants âgés de plus de 2 ans[19].
Lorsqu'on veut obtenir une protection contre une infection à méningocoque du groupe A, les enfants âgés de 18 mois à 2 ans n'ont besoin que d'une dose de vaccin contenant 50 g de polysaccharides du groupe A. Les enfants âgés de 6 à 17 mois devraient recevoir 2 doses de vaccin à 3 mois d'intervalle[2123]. On ne sait pas quelle est la réponse immunitaire ou l'efficacité du vaccin lorsque la deuxième dose est administrée moins de 2 mois après la première.
L'administration du vaccin antiméningococcique du sérogroupe C chez les enfants âgés de moins de 2 ans est une pratique controversée. On a observé chez des enfants, dès l'âge de 3 mois, une réponse immunitaire à 30 g de polysaccharides du sérogroupe C22, et le taux de production d'anticorps, mesuré par dosage radioimmunologique, chez des enfants âgés de 18 mois est sensiblement le même que celui d'enfants de 2 ans[24]. Toutefois, il n'existe à l'heure actuelle aucune donnée publiée concernant l'efficacité potentielle chez les enfants du vaccin du sérogroupe C actuellement disponible. Un vaccin étroitement apparenté a induit une augmentation mesurable du taux d'anticorps mesuré par dosage radioimmunologique chez des enfants de moins de 2 ans, mais il n'a eu un effet protecteur que chez des enfants âgés d'au moins 2 ans[25]. Il a été établi que la vaccination d'enfants de moins de 6 mois affaiblissait la réponse immunitaire aux doses de rappel.
Recommandations concernant l'utilisation du vaccin contenant des polysaccharides du groupe C en cas d'épidémie
Au cours d'une épidémie attribuable à un sérogroupe inclus dans un vaccin, la détermination des groupes cibles et de l'emplacement géographique des campagnes de vaccination peut reposer sur le danger particulier de la maladie, compte tenu des caractéristiques de la collectivité et des caractéristiques épidémiologiques de la maladie.
Recommandations concernant les voyageurs
Pour l'instant, il n'est pas nécessaire que les voyageurs prennent des précautions particulières pour se protéger contre les atteintes méningococciques au Canada. Les conseils à l'intention des voyageurs visent à guider les voyageurs et leurs médecins en cas de déplacement en zone «épidémique». Étant donné que le risque d'être atteint d'une infection à méningocoque au cours d'un voyage en Amérique du Nord est mince, même dans les régions où le taux d'atteinte méningococcique est anormalement élevé, les mesures préventives, notamment le recours à la vaccination, ne sont pas recommandées.
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Source : Comité consultatif de l'épidémiologie
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