Journal de l'Assocation médicale canadienne
1995; 152 : 209212
Santé Canada, 1994
Reproduit avec la permission du Ministre des Approvisionnements
et Services, 1996
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Les personnes qui voyagent dans des pays où le risque de diarrhée est élevé doivent faire preuve de prudence dans le choix et la préparation des aliments et des produits laitiers (catégorie de recommandation : C; qualité des preuves : II; voir les pages 203 à 204 de ce numéro pour les catégories de recommandation et les qualités de preuves).
Les maladies d'origine alimentaire peuvent être la conséquence de la contamination à la source de la viande et des produits alimentaires, résultant par exemple de la fertilisation des cultures par des matières fécales d'origine humaine. Elles peuvent aussi être dues à des conditions inadéquates de transport et d'entreposage des aliments, notamment par une réfrigération inadéquate ou inexistante. Les habitudes en matière de manipulation des aliments, de nettoyage des ustensiles et d'hygiène personnelle varient d'une culture à l'autre.
Les fruits et légumes doivent être pelés ou cuits juste avant d'être consommés. En raison du risque de contamination de la laitue par des matières fécales dans les champs mêmes, et de la difficulté de la nettoyer adéquatement, les voyageurs devraient s'abstenir de manger de la laitue crue. La viande doit être cuite à fond juste avant la consommation. Les viandes crues ou les viandes cuites qui sont conservées sur un réchaud pendant une période indéterminée sont à éviter.
Il est dangereux de consommer des aliments vendus dans la rue par des personnes qui ne disposent pas pour ellesmêmes d'installations sanitaires adéquates et qui n'ont pas de moyens de réfrigérer les aliments périssables. Dans les pays où le choléra sévit à l'état endémique, notamment les pays d'Amérique du Sud bordant le Pacifique, il est dangereux de consommer des fruits de mer ou du poisson insuffisamment cuit (p. ex., ceveiche, poisson cru mariné).
Les produits laitiers ne doivent pas être consommés à moins d'être faits de lait pasteurisé et d'être bien réfrigérés. Les règlements régissant les troupeaux laitiers et les normes de pasteurisation et d'entreposage des produits laitiers varient d'un endroit à l'autre[2].
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Les personnes qui voyagent dans des régions où le risque de diarrhée est grand doivent veiller à la salubrité de l'eau qu'elles boivent et dont elles se servent pour se brosser les dents (catégorie de recommandation : C; qualité des preuves : II).
Les maladies transmises par l'eau sont dues à la contamination par des matières fécales de l'eau utilisée pour la consommation et pour le brossage des dents. Le voyageur peut réduire le risque de diarrhée en veillant attentivement à la qualité de l'eau qu'il consomme. L'eau embouteillée commerciale est une bonne source. Les boissons gazeuses vendues dans le commerce sont généralement sûres car elles sont légèrement acides. La bière est exempte d'agents pathogènes intestinaux. Toutefois, les glaçons peuvent contenir des agents entériques et doivent être considérés contaminés[2]. L'eau de pluie, adéquatement recueillie et conservée, peut être propre à la consommation.
On peut traiter l'eau par la chaleur, la filtration ou les produits chimiques. Faire bouillir l'eau pendant une minute constitue également une façon efficace de détruire les bactéries, quelle que soit l'altitude[35]. Le thé et le café préparés avec de l'eau bouillante et servis chauds sont donc des boissons sûres. Les filtres adaptés à la taille des particules éliminent les bactéries et les parasites, mais non les virus. Quant au traitement chimique, l'iode sous forme de liquide, de cristaux ou dans les filtres à eau permet d'éliminer ces trois types d'agents pathogènes. Le chlore (eau de Javel d'usage domestique) détruit la plupart des agents pathogènes, mais il est relativement inefficace contre les kystes de Giardia lamblia. Les particules de même que l'eau froide[6] réduisent l'efficacité du chlore.
Les voyageurs qui font du camping ou les personnes qui ont une affectation prolongée dans un pays où il y a risque de diarrhée devraient être prêts à faire bouillir leur eau ou à transporter avec eux un système de purification d'eau portatif et efficace, dont il existe plusieurs modèles sur le marché. La plupart des personnes qui voyagent par affaires pour de courts séjours, qui font partie de groupes organisés ou qui séjournent dans des hôtels de villégiature peuvent se contenter de consommer des eaux ou des boissons embouteillées dans le commerce, évitant ainsi que des glaçons soient ajoutés à leurs consommations.
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Il semble que 80 % des cas de diarrhée des voyageurs soient causés par des bactéries. Les isolats les plus fréquemment identifiés chez les patients sont Escherichia coli, surtout les souches entérotoxinogènes, et les Shigella. Divers autres organismes ont aussi été identifiés, notamment Campylobacter, les salmonelles, les vibrions, Aeromonas et Plesiomonas. Le protozoaire le plus courant est G. lamblia. Le cryptosporidium et les cyclospores (agents d'aspect cyanobactérien) ainsi que Entamoeba histolytica sont rarement mis en cause. Les virus, notamment l'agent Norwalk et les rotavirus, peuvent aussi causer de la diarrhée chez le voyageur[7].
Certains agents ont été associés à des épidémies de diarrhée. Vibrio cholerae peut être la cause d'épidémies ou même de pandémies, comme on l'a vu récemment en Amérique du Sud. G. lamblia peut aussi contaminer l'eau et être à l'origine d'éclosions de cas de diarrhée dans les régions montagneuses de l'Amérique du Nord («fièvre du castor») et de la «Trotsky» à SaintPétersbourg.
La résistance aux agents antimicrobiens est courante chez les isolats de pathogènes entériques provenant de pays en développement[8]. On ne peut plus recommander la doxycycline pour le traitement de la diarrhée des voyageurs. Quant à la résistance aux tétracyclines, elle est maintenant très répandue. Les rapports sur la résistance des agents microbiens au triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMPSMX) sont de plus en plus nombreux. Les fluoroquinolones, y compris la ciprofloxacine et la norfloxacine, détruisent toutes les bactéries ordinaires qui sont à l'origine de la diarrhée des voyageurs; cependant des cas de résistance de Campylobacter ont été signalés.
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La diarrhée doit être traitée par le remplacement des pertes hydroélectrolytiques (catégorie de recommandation : A; qualité des preuves : I).
Le remplacement des pertes hydroélectrolytiques est de première importance dans le traitement de tous les cas de diarrhée des voyageurs[9]. À cet égard, la norme en matière de traitement est la thérapie par réhydratation orale de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Ce traitement peut être établi à l'aide d'une solution préparée selon la formule indiquée au Tableau 1 ou à l'aide de préparations vendues dans le commerce. Les liquides doivent être ingérés à un rythme qui permette de soulager la soif et de maintenir la couleur jaune pâle de l'urine.
On peut aussi administrer d'autres traitements visant à lutter contre les toxines bactériennes, la motilité intestinale ou les bactéries pathogènes ellesmêmes. Le soussalicylate de bismuth s'oppose à l'action de l'entérotoxine thermolabile produite par V. cholerae et certaines E. coli[10]. Il agit lentement et des doses fréquentes sont nécessaires. Si le voyageur choisit la présentation liquide, il devra en transporter de grandes quantités.
La lopéramide peut être utilisée seule pour le traitement de la diarrhée bénigne des adultes et des enfants âgés de plus de 2 ans (catégorie de recommandation : A; qualité des preuves : I).
Les médicaments inhibiteurs de la motilité intestinale ont été utilisés pour le traitement de la diarrhée. Le diphénoxylate a été associé à des cas de mégacôlon toxique chez des patients atteints de dysenterie bacillaire, et il n'est pas recommandé[11]. Quant à la lopéramide, elle réduit la durée de la diarrhée chez le voyageur adulte, lorsqu'il s'agit de cas bénins[12]. Toutefois, elle peut entraîner une accumulation de selles dans l'intestin chez les jeunes enfants souffrant de diarrhée, ce qui rend difficile l'évaluation du volume de liquide nécessaire pour le remplacement des pertes hydroélectrolytiques.
La lopéramide peut être utilisée comme adjuvant de la thérapie antimicrobienne dans le traitement de la diarrhée des voyageurs modérée ou grave. Elle peut réduire la durée de la diarrhée lorsqu'elle est administrée en association avec une thérapie antimicrobienne[12,13]. Il ne semble y avoir aucun risque inhérent à l'administration de lopéramide dans les cas de dysenterie bacillaire ou d'autres syndromes moins graves (catégorie de recommandation : B; qualité des preuves : I).
L'antibiothérapie au moyen d'une quinolone ou du TMPSMX est recommandée comme traitement présomptif de la diarrhée des voyageurs modérée ou grave (catégorie de recommandation : A; qualité des preuves : I).
Selon les études publiées sur le sujet, le TMPSMX, le triméthoprime à lui seul ou une quinolone serait plus efficace qu'un placebo[1416]. Vu l'incidence croissante de la résistance des isolats bactériens aux autres agents, les quinolones constituent le meilleur choix. Cependant, dans le cas des enfants (chez qui la soudure des cartilages épiphysaires n'est pas encore réalisée), pour qui les quinolones sont contreindiquées, l'agent de choix est le TMPSMX.
Chez les femmes enceintes, le triméthoprime, administré seul, s'est montré très efficace pour le traitement de la diarrhée des voyageurs, mais il ne peut pas la prévenir. La tétracycline et les quinolones sont contreindiquées pendant la grossesse. Le TMPSMX peut être utilisé en toute sécurité jusqu'au dernier mois de la grossesse, mais le médecin traitant et la patiente doivent être au courant du risque d'ictère nucléaire que présente l'administration de sulfamides vers la fin de la grossesse. Dans tous les cas de diarrhée, il est recommandé de remplacer les pertes hydroélectrolytiques.
Une antibiothérapie d'une durée de trois jours est le traitement classique. Selon des études récentes, une forte dose unique de TMPSMX ou de quinolones aurait cependant une efficacité comparable[17,18]. La dose unique de quinolone a toutefois été associée à un taux d'échec de 40 % dans les cas de diarrhée due à Shigella dysenteriae type I, et à des rechutes dans les cas de diarrhée à Campylobacter[13,18].
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Il n'existe pas de vaccins efficaces contre les agents de la diarrhée des voyageurs. On la prévient en choisissant judicieusement ses aliments et son eau de boisson. Les fortes doses de soussalicylate de bismuth réduisent l'incidence de la diarrhée, mais ce produit n'est pas pratique[19].
L'antibiothérapie à titre prophylactique peut être employée pour prévenir la diarrhée lors d'un voyage de très courte durée (ne dépassant pas 3 semaines).
Bien qu'il ait été démontré que certains antibiotiques (TMPSMX, quinolones) peuvent réduire le risque de diarrhée chez des personnes en bonne santé entreprenant un voyage de courte durée (3 semaines ou moins), ces agents ne sont pas recommandés pour la plupart des voyageurs[20]. Un très petit nombre seulement de ces personnes souffrent de diarrhée. Plus il y a de voyageurs qui prennent des agents antimicrobiens, plus on a d'effets indésirables, y compris des allergies, des réactions de photosensibilisation, des diarrhées dues aux antibiotiques et des candidoses vaginales. Enfin, le traitement présomptif est très efficace chez les personnes qui souffrent de la diarrhée, leur état s'améliorant très rapidement et évoluant vers la guérison après une période d'une heure à une journée (catégorie de recommandation : C; qualité des preuves : III).
L'antibiothérapie prophylactique ne semble pas prévenir la diarrhée chez les voyageurs qui souffrent d'achlorhydrie, qui ont subi une gastrectomie, ou encore chez les personnes qui sont particulièrement sujettes à la diarrhée aiguë. Cette forme de thérapie ne semble pas non plus protéger contre les infections entériques les personnes atteintes du sida ou d'un autre déficit immunitaire, ni inhiber la dissémination dans l'organisme de Salmonella ou d'autres pathogènes entériques.
L'antibiothérapie préventive peut être envisagée chez les personnes qui entreprennent un voyage de courte durée et qui font partie de l'une des quatre catégories suivantes :
Les voyageurs atteints de diarrhée grave, ceux qui sont atteints d'une maladie sousjacente grave ou qui souffrent d'une maladie qui résiste au traitement devraient consulter un médecin.
Source : Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages
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DuPont HL, Ericsson CD : Prevention and treatment of travelers' diarrhea. N Engl J Med 1993; 328 : 18211827
Ericsson CD, DuPont HL : Travelers' diarrhea : approaches to prevention and treatment. Clin Infect Dis 1993; 16 : 616626
Nathwani D, Wood MJ : The management of travellers' diarrhea. J Antimicrob Chemother 1993; 31 : 623626
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