L’image ci-dessus montre une section du formulaire de demande. Elle se lit comme suit :
SECTION H - Renseignements sur le paiement
Retenue d'impôt volontaire (pour les résidents du Canada uniquement)
Votre pension de la Sécurité de la vieillesse est un revenu imposable. Si vous souhaitez que l'on déduise de votre paiement mensuel l'impôt fédéral sur le revenu, veuillez indiquer le montant en dollars ou le pourcentage de l'impôt fédéral que vous désirez que l'on déduise chaque mois :
Impôt fédéral sur le revenu: $
Impôt fédéral sur le revenu %