Rapport d'enquête du SR 111-Table des matières

Rapport d'enquête du SR 111

Table des matières

Organisation du rapport

1.0 Renseignements de base

1.1 Déroulement du vol

1.2 Victimes

1.3 Dommages à l'aéronef

1.4 Autres dommages

1.5 Renseignements sur le personnel

1.5.1 Généralités

1.5.2 Équipage de conduite

1.5.3 Équipage de cabine

1.5.4 Emploi du temps des 72 dernières heures

1.5.5 Contrôleurs de la circulation aérienne

1.6 Renseignements sur l'aéronef

1.6.1 Généralités

1.6.2 Système de ventilation

1.6.3 Mode amerrissage forcé

1.6.4 Système de vol automatique

1.6.5 Système de visualisation électronique

1.6.6 Système de gestion de vol

1.6.7 Avertissements et alertes

1.6.8 Instruments de secours

1.6.9 Systèmes de télécommunication

1.6.10 Système électrique

1.6.11 Réseau de divertissement de bord

1.6.12 Système de protection incendie de l'avion

1.6.13 Système de commandes de vol

1.6.14 Circuit carburant

1.6.15 Système hydraulique

1.6.16 Fenêtres du poste de pilotage

1.6.17 Train d'atterrissage

1.6.18 Éclairage intérieur de l'avion

1.6.19 Équipement d'urgence

1.6.20 Groupes motopropulseurs

1.6.21 Performances d'atterrissage

1.6.22 Inspection et dossiers de maintenance de l'avion

1.7 Renseignements météorologiques

1.7.1 Généralités

1.7.2 Prévisions météorologiques

1.7.3 Conditions météorologiques réelles

1.7.4 Vent en altitude

1.7.5 Exposé météorologique

1.7.6 Conditions météorologiques au départ de JFK

1.7.7 Conditions météorologiques pendant la descente

1.8 Aides à la navigation

1.9 Télécommunications

1.9.1 Généralités

1.9.2 Formation des contrôleurs

1.9.3 Procédures de transition et communications avec les contrôleurs

1.9.4 Communications d'urgence

1.9.5 Communication des Services de la circulation aérienne relativement au largage de carburant

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

1.11 Enregistreurs de bord

1.11.1 Généralités

1.11.2 Alimentation électrique des enregistreurs

1.11.3 Arrêt des enregistreurs

1.11.4 Manque de données du CVR

1.11.5 Enregistreur de données de vol d'accès facile

1.11.6 Manque d'enregistrement d'images

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact

1.12.1 Repêchage de l'épave

1.12.2 Examen de l'épave

1.12.3 Examen des fils et des composants électriques repêchés

1.12.4 Examen des lampes de lecture (liseuses de carte) de l'équipage de conduite

1.12.5 Examen des plafonniers d'allée et des lumières d'urgence de la cabine

1.12.6 Examen des instruments de secours

1.12.7 Examen des gouvernes

1.12.8 Examen des composants du circuit carburant

1.12.9 Examen des moteurs

1.12.10 Examen des composants structuraux de l'avion

1.12.11 Examen des sièges de l'équipage de conduite et des passagers

1.12.12 Assiette et vitesse de l'avion au moment de l'impact

1.13 Renseignements médicaux

1.13.1 Récupération des corps

1.13.2 Identification des personnes

1.13.3 Types de blessure

1.13.4 Renseignements toxicologiques

1.14 Incendie

1.14.1 Normes de certification des avions

1.14.2 Examen des données sur les accidents causés par un incendie en vol

1.14.3 Zones désignées comme zones de feu et détection et suppression de la fumée et des incendies

1.14.4 Temps nécessaire au diagnostic de situations où des odeurs et de la fumée sont présentes

1.14.5 Danger de poursuivre le vol et atterrissage d'urgence

1.14.6 Mesures intégrées de lutte contre les incendies

1.14.7 Trajets de la circulation de l'air

1.14.8 Description de la zone de SR 111 endommagée par l'incendie

1.14.9 Détermination des dommages causés par la chaleur

1.14.10 Évaluation des dommages causés par l'incendie

1.14.11 Sources d'inflammation possibles

1.14.12 Matériaux de propagation de l'incendie

1.14.13 Risque d'incendie potentiel accru en raison de systèmes de bord non résistants au feu

1.15 Questions relatives à la survie des occupants

1.16 Essais et recherches

1.16.1 Analyse par spectroscopie Auger des perles d'arcs électriques récupérées

1.16.2 Essais et recherches sur les liseuses de carte

1.16.3 Essais en vol sur la circulation de l'air

1.16.4 Analyse des sons du poste de pilotage enregistrés sur le CVR

1.16.5 Essais en simulateur

1.16.6 Calculs théoriques sur la descente d'urgence

1.16.7 Statistiques sur les accidents mettant en cause de la fumée ou un incendie

1.16.8 Essais d'inflammation électrique des matelas isolants recouverts de PET métallisé

1.16.9 Modélisation informatique de l'incendie

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

1.17.1 SAirGroup/Swissair/SR Technics

1.17.2 Office fédéral de l'aviation civile de la Suisse

1.17.3 Federal Aviation Administration

1.17.4 La société Boeing

1.18 Renseignements supplémentaires

1.18.1 Formation chez Swissair

1.18.2 Listes de vérifications de Swissair concernant la lutte contre les incendies en vol

1.18.3 Accessibilité des cartes d'approche réglementaires

1.18.4 Questions relatives au câblage

1.18.5 Dispositifs de protection des circuits

1.18.6 Champs rayonnés à haute intensité

1.18.7 Réseau de divertissement de bord

1.18.8 Chronologie des événements

1.18.9 Renseignements obtenus des témoins

1.18.10 Signalement d'anomalies dans la cabine

1.19 Techniques d'enquête utiles ou efficaces

1.19.1 Processus de suivi des pièces produites

1.19.2 Instruments d'analyse des données

1.19.3 Reconstruction partielle de l'avion

1.19.4 Analyse des endroits endommagés par des arcs électriques sur les fils

1.19.5 Éprouvettes de référence de température

1.19.6 Analyse par microprogrammation de la parole

1.19.7 Détection de carburant au moyen d'un système aéroporté de détection de fluorescence environnementale au laser

1.19.8 Analyse des moteurs de l'avion

1.19.9 Restauration et extraction de données de la mémoire permanente

1.19.10 Recours à la modélisation informatique de l'incendie

2.0 Analyse

2.1 Renseignements généraux

2.2 Capacité d'enregistrement des données de bord

2.2.1 Généralités

2.2.2 Enregistreur de la parole dans le poste de pilotage

2.2.3 Exploitabilité des renseignements de l'enregistreur de données de vol d'accès facile

2.2.4 Enregistrement des images

2.2.5 Radiobalises sous-marines de détresse – supports de fixation

2.3 Vulnérabilité des matériaux au feu – normes de certification

2.3.1 Inflammabilité des matériaux

2.3.2 Questions relatives à la contamination

2.3.3 Systèmes de bord non protégés contre les incendies

2.4 Détection et extinction d'incendies à bord de l'avion

2.5 Mesures de lutte contre les incendies en vol

2.6 Préparation et formation de l'équipage

2.6.1 Lutte contre les incendies en vol

2.6.2 Déroutements d'urgence en vol

2.7 Questions relatives aux listes de vérifications

2.7.1 Choix de listes de vérifications de Swissair pour isoler la fumée

2.7.2 Délestage électrique en cas d'urgence

2.7.3 Autres questions relatives aux listes de vérifications

2.7.4 Révisions et approbations des listes de vérifications

2.8 Aspects relatifs à la maintenance et à l'assurance qualité

2.9 Effet potentiel des champs rayonnés à haute intensité

2.10 Questions relatives aux Services de la circulation aérienne

2.11 Anomalies relatives au système ACARS et à l'interruption des communications VHF

2.12 Montage des lampes de lecture (liseuses de carte) de l'équipage de conduite

2.13 Principes de réenclenchement des disjoncteurs

2.13.1 Technologie en matière de disjoncteurs

2.13.2 Principes de réenclenchement des disjoncteurs

2.13.3 Entretien des disjoncteurs

2.13.4 Questions relatives à l'espacement des fils électriques

2.14 Réseau de divertissement de bord

2.14.1 Impact opérationnel de l'intégration du RDB

2.14.2 Surveillance par la FAA du projet de certification de type supplémentaire du RDB

2.14.3 Conception du RDB et analyses nécessaires

2.14.4 Rôle du Groupe d'évaluation des aéronefs de la FAA/portée du STC

2.14.5 Gestion du projet de STC relatif au RDB

2.15 Facteurs influençant la prise de décisions des pilotes relativement aux premiers signes d'odeur et de fumée

2.16 Facteurs influençant la prise de décisions des pilotes lors du déroutement

2.17 Propagation de l'incendie

2.17.1 Sources d'inflammation potentielles – généralités

2.17.2 Câbles et fils endommagés par des arcs électriques

2.17.3 Circulation de l'air, propagation de l'incendie et emplacements possibles de la source d'inflammation

2.17.4 Propagation de l'incendie à partir d'un amorçage d'arc près de la référence 383

2.18 Défaillances techniques connues

2.19 Dernières minutes suivant l'arrêt des enregistreurs

2.20 Profils de descente d'urgence réel et théorique

2.20.1 Généralités

2.20.2 Heure d'atterrissage la plus hâtive possible

2.20.3 Effet des défaillances dues à l'incendie sur l'atterrissage

2.20.4 Calculs théoriques sur la descente d'urgence

2.21 Début de l'incendie

3.0 Conclusions

3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

3.2 Faits établis quant aux risques

3.3 Autres faits établis

4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

4.1.1 Câblage du MD-11

4.1.2 Capacité d'enregistrement et alimentation électrique des enregistreurs de bord

4.1.3 Matériaux d'isolation thermique et acoustique

4.1.4 Lampes de lecture (liseuses de carte) des membres de l'équipage de conduite du MD-11

4.1.5 Lutte contre les incendies en vol

4.1.6 Plafonniers d'allée et éclairage d'urgence

4.1.7 Réseau de divertissement de bord/certificat de type supplémentaire

4.1.8 Approche relative au réenclenchement des disjoncteurs

4.1.9 Instruments de secours

4.1.10 Normes d'inflammabilité des matériaux

4.1.11 Formation des contrôleurs de la circulation aérienne

4.2 Mesures à prendre

4.2.1 Matériaux d'isolation thermique et acoustique

4.2.2 Interprétation des exigences d'essai d'inflammabilité des matériaux

4.2.3 RDB – Processus de certification de type supplémentaire

4.2.4 Approche relative au réenclenchement des disjoncteurs

4.2.5 Questions relatives à l'enquête sur l'accident

4.3 Préoccupations liées à la sécurité

4.3.1 Mesures de lutte contre les incendies en vol

4.3.2 Évaluation des systèmes de bord : considérations relatives à la résistance au feu

4.3.3 Questions relatives au câblage de l'avion

4.3.4 Lampes de lecture (liseuses de carte) de l'équipage de conduite

4.3.5 Instruments de secours

4.3.6 Effets de la contamination

4.3.7 Certification des disjoncteurs d'arc électrique

4.3.8 Rôle du Groupe d'évaluation des aéronefs de la FAA

4.3.9 Modifications aux listes de vérifications

4.3.10 Questions relatives à l'enquête sur l'accident

5.0 Annexes

Annexe A – Profil de vol : événements choisis

Annexe B – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air

Annexe C – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue

Annexe D – Chronologie des événements

Liste des figures

Nota : Certaines images peuvent excéder la résolution 640x480.


Mise à jour : 2003-02-13		Avis importants