Canadian Medical Association Journal 1995; 152: 1617-1626
[résumé]
Design: Population-based observational study using administrative data.
Setting: All Ontario hospitals in which primary appendectomy was performed from Apr. 1, 1981, to Mar. 31, 1992.
Patients: All 126 815 patients admitted to hospital for a primary appendectomy during the study period.
Outcome measures: Diagnostic accuracy rate (acute appendicitis as the primary diagnosis), perforation rate, in-hospital death rate and length of stay.
Results: The diagnostic accuracy rate among the male patients was stable throughout the decade; among the female patients it rose significantly, from 71.7% in 1981 to 75.3% in 1991 (p < 0.01). The perforation rates increased significantly among both the female and male patients (p < 0.01), whereas the mean length of stay decreased (p < 0.05). Despite sex-related differences in the accuracy rates, the male and female patients had similar in- hospital death rates and mean lengths of stay. The institutional diagnostic accuracy rates, as determined from data for 1989 90 to 1991 92, ranged from 50.0% to 96.7%. Multivariate analyses of 27 189 confirmed cases of appendicitis at 175 hospitals revealed that perforation was a strong predictor of in-hospital death (odds ratio [OR] 2.46, 95% confidence interval [CI] 1.24 to 4.88), but comorbidity was the strongest predictor (OR 11.50, 95% CI 5.96 to 22.10). For each 10% increase in the diagnostic accuracy rate, the perforation rate increased 14% (OR 1.14, 95% CI 1.10 to 1.19), but the accuracy rate was not significantly related to the in-hospital death rate or the length of stay.
Conclusion: A higher diagnostic accuracy rate is associated with more perforated appendixes. Although perforation itself leads to adverse outcomes, a higher accuracy rate does not. This suggests that hospitals with higher accuracy rates incur more perforations, but, with close observation, timely laparotomy and the use of modern antibiotics, these patients have favourable outcomes. This contrasts with adverse effects of perforation among patients at high risk for perforation (especially very young children and elderly people) in centres at all accuracy levels. The variation in hospitals' diagnostic accuracy rates suggests that some proportion of appendectomies could be safely avoided.
Conception : Étude stratifiée par observation fondée sur des données administratives.
Contexte : Tous les hôpitaux de l'Ontario où l'on a procédé à des appendicectomies primaires entre le 1er avril 1981 et le 31 mars 1992.
Patients : Les 126 815 patients hospitalisés pour une appendicectomie primaire au cours de la période d'étude.
Mesures des résultats : Taux d'exactitude du diagnostic (appendicite aiguë comme diagnostic primaire), taux de perforation, taux de mortalité à l'hôpital et durée de l'hospitalisation.
Résultats : Le taux d'exactitude du diagnostic chez les patients de sexe masculin est demeuré stable pendant toute la décennie; chez les patientes, il a augmenté considérablement pour passer de 71,7 % en 1981 à 75,3 % en 1991 (p < 0.01). Les taux de perforation ont augmenté considérablement chez les patientes et les patients (p < 0.01), tandis que la durée moyenne du séjour a diminué (p < 0.05). Malgré les écarts liés au sexe au niveau des taux d'exactitude, les taux de mortalité à l'hôpital et la durée moyenne du séjour étaient semblables chez les patients et les patientes. Les taux d'exactitude des diagnostics posés en établissement, établis à partir des données de 1989 1990 à 1991 1992, ont varié de 50,0 % à 96,7 %. Des analyses multivariées de 27 189 cas confirmés d'appendicite dans 175 hôpitaux ont révélé que la perforation était un solide prédicteur de mort à l'hôpital (ratio des probabilités [RP] de 2,46, intervalle de confiance à 95 % [IC] de 1,24 à 4,88), mais la comorbidité était le prédicteur le plus solide (RP de 11,50, IC à 95 % de 5,96 à 22,10). Pour chaque hausse de 10 % du taux d'exactitude du diagnostic, le taux de perforation a augmenté de 14 % (RP de 1,14, IC à 95 % de 1,10 à 1,19), mais il n'y avait aucun lien important entre le taux d'exactitude et le taux de mortalité à l'hôpital ou la durée du séjour.
Conclusion : On établit un lien entre un taux plus élevé d'exactitude du diagnostic et l'augmentation des appendices perforés. Même si la perforation entraîne en soi des résultats défavorables, un taux d'exactitude plus élevé n'en entraîne pas. Cela indique que dans les hôpitaux où les taux d'exactitude sont plus élevés, les perforations sont plus nombreuses. Cependant, après une observation rapprochée, une laparotomie rapide et l'utilisation d'antibiotiques modernes, ces patients présentent de meilleurs résultats. On peut comparer ces résultats aux effets défavorables de la perforation chez les patients à risque élevé de perforation (surtout les enfants très jeunes et les personnes âgées) dans les centres à tous les niveaux d'exactitude. La variation des taux d'exactitude du diagnostic entre les hôpitaux indique que l'on pourrait éviter sans danger un certain pourcentage d'appendicectomies.