Publié conjointement par le Comité consultatif national de l'immunisation, le Comité consultatif de l'épidémiologie et la Société canadienne de pédiatrie.
Journal de l'Assocation médicale canadienne
1995; 152 : 717721
Santé Canada, 1994
Reproduit avec la permission du Ministre des Approvisionnements
et Services, 1996
Une conférence de concertation sur la coqueluche a eu lieu à Hull (Québec), du 11 au 13 mai 1993. Cet événement était parrainé par la Division de l'immunisation des enfants, Bureau de l'épidémiologie des maladies transmissibles, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé et Bienêtre social Canada[2]. Nous nous sommes inspirés des recommandations formulées au cours de cette conférence, qui étaient fondées sur des données recueillies lors d'épidémies de coqueluche passées et récentes, pour réviser les lignes directrices initiales. Voici les principales modifications qui ont été apportées : clarification de la définition d'un cas utilisée aux fins de la surveillance, ajout d'une définition d'un «cas suspect» afin de guider les interventions sanitaires et simplification des recommandations concernant la chimioprophylaxie.
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La coqueluche est une maladie infectieuse hautement contagieuse causée par Bordetella pertussis. Elle est caractérisée par des quintes de toux paroxystiques, avec ou sans la reprise inspiratoire classique (chant du coq); chez les nourrissons, l'apnée peut être un symptôme fréquent. Dans les cas non compliqués, l'évolution clinique dure de 6 à 10 semaines. Une proportion importante des nourrissons qui ont la coqueluche présentent des complications comme de l'apnée, une pneumonie, des convulsions, une encéphalopathie et même la mort. En outre, les complications sont plus fréquentes et plus graves chez les nourrissons de moins d'un an. À cet âge, la maladie est fatale dans un cas sur 2003. La maladie peut être assez grave chez l'enfant plus âgé et chez l'adulte, mais dans cette population, les signes cliniques sont moins sévères, la reprise inspiratoire est habituellement absente, et les complications sont rares.
Dans les populations réceptives, plus de 90 % des personnes exposées vont contracter l'infection et la maladie[4]. Chez les sujetscontacts immunisés, les taux d'infection peuvent aussi être élevés, mais les symptômes sont moins fréquents et moins graves[5]. L'infection à B. pertussis confère une immunité durable, mais ne prévient pas toujours la réinfection. La série complète du vaccin anticoquelucheux induit une immunité chez environ 80 % à 90 % des vaccinés. La protection conférée par le vaccin semble diminuer avec le temps. Ce déclin de l'immunité débute 3 à 5 ans après l'administration de la dernière dose du vaccin anticoquelucheux; 10 à 12 ans après celleci, aucune immunité n'est décelable. Ce phénomène est déterminant chez le grand enfant et chez l'adulte. La vaccination contre la coqueluche n'est généralement pas recommandée après l'âge de 6 ans, parce que l'incidence et la gravité de la maladie diminuent avec l'âge et qu'on signale plus souvent des effets secondaires associés au vaccin. Il faut plusieurs injections du vaccin et des doses de rappel régulières pour immuniser les jeunes enfants, ce qui limite l'utilité de la vaccination en tant que mesure de lutte contre les épidémies. En outre, si le vaccin anticoquelucheux confère une protection contre la maladie, il n'empêche pas la colonisation ni la transmission de B. pertussis, et il est établi que le microorganisme continue de circuler même dans les populations dont la couverture vaccinale est satisfaisante[6].
Contrairement à d'autres maladies infantiles contre lesquelles les nourrissons sont protégés durant leurs premiers mois de vie en raison des anticorps qui leur ont été transmis par leur mère, il ne semble pas y avoir de protection transmise par la mère contre la coqueluche.
Les enfants dont la vaccination est incomplète, c'estàdire ceux qui n'ont pas reçu toutes les doses de vaccin recommandées, et ceux qui contractent l'infection bien qu'ils aient reçu toute la série vaccinale semblent avoir une forme moins grave de la maladie et présenter moins de complications.
L'incidence de la coqueluche et la mortalité attribuable à cette maladie ont diminué de plus de 90 % grâce à la vaccination, et la lutte générale contre cette maladie est très satisfaisante[7]. En dépit de ces progrès, on observe toujours des cas et des épidémies de coqueluche au Canada pour les raisons suivantes : la couverture vaccinale est incomplète, il faut administrer plusieurs doses de vaccin pour obtenir la protection voulue, le vaccin n'est pas efficace à 100 %, l'immunité conférée par le vaccin diminue après l'âge de 6 ans et le microorganisme continue de circuler.
Lorsque des épidémies se produisent dans des populations bien immunisées, on retrouvera inévitablement une proportion importante de vaccinés parmi les personnes atteintes. Il ne faut surtout pas considérer ce phénomène comme un échec du programme de vaccination.
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Étant donné qu'il n'existe pas d'épreuve de laboratoire fiable pour le diagnostic de la coqueluche, il importe de disposer de définitions de cas normalisées, qui guideront le dépistage et la déclaration des cas ainsi que les interventions. Bien qu'aucune définition de cas ne soit parfaite, nous recommandons d'utiliser les définitions suivantes à l'échelle nationale pour la surveillance et la déclaration des cas ainsi que pour la reconnaissance et la prise en charge des épidémies.
Toux durant 2 semaines ou plus ainsi qu'une ou plusieurs des manifestations suivantes :
S'il importe de définir ce qu'est un sujetcontact afin de guider les interventions, on peut difficilement, dans une telle définition, préciser quels sont les milieux et les durées d'exposition en cause. La définition d'un contact important peut varier selon la situation. De façon générale, on devrait considérer comme important tout contact face à face (à moins qu'il ait été de courte durée, p. ex., moins de 5 minutes) et le partage d'un même local pendant une période prolongée (p. ex., 1 heure). Toutefois, la détermination des contacts importants devrait être individuelle et tenir compte de l'importance du risque pour le sujet et des caractéristiques particulières de l'exposition. Ainsi, on pourrait considérer qu'il y a eu un contact important lorsqu'un nourrisson s'est trouvé dans la même pièce qu'un cas pendant une heure ou à proximité d'un malade au cours d'une quinte de toux.
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Pour l'instant, la culture constitue la seule épreuve normalisée de confirmation en laboratoire des cas de coqueluche. Elle devrait être réalisée dans un laboratoire dont la capacité d'isoler l'organisme est établie[8]. Il faut procéder à des prélèvements nasopharyngés soit par aspiration, soit au moyen d'un écouvillon recouvert d'alginate de calcium (ne pas utiliser de cotontiges). La culture de prélèvements oropharyngés n'est pas indiquée dans le diagnostic de la coqueluche. Les résultats de la culture risquent d'être faussement négatifs si les prélèvements nasopharyngés sont effectués plus de 21 jours après l'apparition des quintes ou si le patient reçoit une thérapie antimicrobienne efficace contre B. pertussis (p. ex., érythromycine, triméthoprime-sulfaméthoxazole, tétracycline); par conséquent, une culture négative ne permet pas d'exclure le diagnostic de coqueluche. La détection de B. pertussis dans les sécrétions nasopharyngées au moyen de l'amplification par la polymérase est au stade expérimental et pourrait être une méthode diagnostique acceptable dans l'avenir. Les tests de recherche d'anticorps par immunofluorescence directe (DFA) qui sont offerts sur le marché ne sont pas indiqués et ne devraient pas être utilisés pour la confirmation des cas, parce qu'ils donnent lieu à un taux excessivement élevé de résultats faussement positifs et faussement négatifs[9,10]. Les personnes asymptomatiques dont seule la DFA est positive (la culture étant négative) ne sont pas considérées comme des cas, et aucun suivi n'est nécessaire.
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La lutte contre la coqueluche et la prise en charge des épidémies reposent sur une étroite collaboration entre les médecins de première ligne et les responsables de la santé publique. Seule la communication réciproque fréquente et rapide de l'information pertinente permettra de reconnaître et de circonscrire les épidémies à l'échelle communautaire. Tant les médecins que les services de santé publique ont un rôle important à jouer en matière de surveillance, de lutte contre les épidémies et de prise en charge des cas et des sujetscontacts.
Il importe de procéder à la surveillance constante de la coqueluche afin d'évaluer l'incidence de la maladie et l'efficacité des programmes de vaccination, et de reconnaître les épidémies qui surviennent dans la collectivité. Pour guider les activités de surveillance à l'échelle nationale, les définitions de cas doivent être suffisamment précises pour permettre de comparer et d'analyser les facteurs épidémiologiques. Afin de faciliter la reconnaissance et la prise en charge des épidémies de coqueluche, les médecins doivent déclarer sans tarder tous les cas suspects aux autorités sanitaires locales; seuls les cas qui correspondent à la définition utilisée aux fins de la surveillance (cas clinique, cas confirmé) doivent être signalés par les provinces à la base de données nationale.
Il n'existe pas de définition simple ou largement admise d'une épidémie de coqueluche. Toute définition d'une épidémie doit tenir compte du caractère cyclique de la coqueluche, des profils locaux et des populations atteintes. Les définitions utilisées aux fins de la surveillance doivent être très spécifiques et sont trop peu sensibles et trop restrictives (p. ex., le fait que la toux doive durer depuis 2 semaines) pour permettre la reconnaissance précoce des épidémies et la mise en oeuvre de mesures de santé publique efficaces. Si l'on veut intervenir en temps utile, il convient que la déclaration initiale soit fondée sur la définition de cas suspect. Les critères sur lesquels repose la décision de mettre en oeuvre des stratégies de santé publique exigent un degré de certitude élevé et doivent englober les cas suivants :
La déclaration rapide des cas suspects et la consultation des autorités sanitaires encouragera les échanges concernant les recommandations actuelles et facilitera la mise en oeuvre de stratégies d'intervention. Les autorités sanitaires doivent intervenir en attendant la confirmation du diagnostic. Lorsqu'on soupçonne que l'incidence de la coqueluche est à la hausse dans une région donnée, il y a lieu d'intensifier la surveillance et la collecte des données épidémiologiques et microbiologiques pertinentes. On devrait amorcer une surveillance active et communiquer fréquemment avec les laboratoires de microbiologie, les salles d'urgence et les services d'admission des hôpitaux, les cabinets des médecins et les écoles. Ces mesures contribueront à mieux sensibiliser la collectivité à la possibilité qu'une toux soit attribuable à la coqueluche et favoriseront la confirmation adéquate des cas en laboratoire. Étant donné que la maladie est parfois atypique chez les grands enfants et les adultes, on devrait envisager plus volontiers et plus précocement de procéder à une culture des prélèvements nasopharyngés à des fins diagnostiques chez les personnes qui présentent des symptômes respiratoires, lorsqu'on soupçonne l'existence d'une épidémie.
Les objectifs de la lutte contre les épidémies consistent à arrêter la transmission dans les milieux fermés (familles et services de garde en milieu familial) et à protéger contre la maladie les personnes qui sont les plus susceptibles de présenter des symptômes graves et des complications. Il y a tout lieu de croire qu'il est impossible de prévenir la transmission au sein de la collectivité.
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Le fait d'offrir une couverture vaccinale complète à tous les enfants demeure la mesure préventive la plus importante et celle qui permet le mieux de lutter contre la coqueluche[4,11]. Le médecin appelé à traiter un cas de coqueluche devrait consulter les autorités sanitaires et veiller à mettre à jour la vaccination de toutes les personnes qui ont été en contact avec le malade à domicile. Les autorités sanitaires devraient se charger de la mise à jour de l'immunisation des sujetscontacts à la garderie, à l'école et dans la collectivité.
On devrait vérifier le statut immunitaire des enfants qui ont été exposés à un cas de coqueluche. Si la couverture vaccinale est incomplète et à moins qu'il existe des contreindications, on devrait administrer toutes les doses requises de la façon suivante :
Dans les collectivités où il y a vraisemblablement transmission de la coqueluche, l'administration systématique du DCT peut être amorcée dès l'âge de 6 semaines, les doses ultérieures étant administrées à intervalles de 4 semaines. (Dans ce cas, si l'on utilise le vaccin antipoliomyélitique oral, ce vaccin doit être administré en même temps que les première et troisième doses de DCT.)
La vaccination n'est généralement pas indiquée après le septième anniversaire.
L'immunisation passive avec les immunoglobulines actuellement sur le marché n'est pas indiquée dans la prise en charge de la coqueluche.
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Les personnes atteintes de coqueluche devraient recevoir de l'érythromycine (40 à 50 mg/kg par jour, maximum 1 g/jour, pendant 10 jours). Si l'érythromycine n'est pas tolérée, on peut utiliser le triméthoprimesulfaméthoxazole; on ne dispose toutefois que de peu de preuves de l'efficacité de ce médicament. Bien que les antibiotiques aient parfois peu d'effets sur l'évolution de la maladie après l'apparition des symptômes, ils peuvent accélérer l'élimination du bacille et limitent la propagation de la maladie. Il est cependant inutile d'amorcer une thérapie antimicrobienne plus de 3 semaines après le début des symptômes, étant donné qu'il n'y a plus alors de portage nasopharyngé du microorganisme.
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La prise en charge des sujetscontacts doit tenir compte à la fois du risque que le sujet infecté soit atteint de la forme grave de la maladie et de l'ampleur du risque associé au milieu où le contact a eu lieu. Le risque d'être atteint d'une forme grave de la maladie est plus élevé chez les enfants de moins d'un an. Le risque de contracter l'infection en fonction du milieu, se présente de la manière suivante (par ordre décroissant) :
On doit rechercher et interroger tous les sujetscontacts afin de détecter tout autre cas. Lorsque c'est possible, il y a lieu de tenter de découvrir la source de l'infection. Les sujetscontacts symptomatiques doivent subir un examen médical complet; on doit notamment procéder à une culture de prélèvements nasopharyngés. Ces cultures ne sont pas indiquées chez les sujetscontacts asymptomatiques comme mesure de lutte contre les épidémies ou pour évaluer la nécessité d'une antibiothérapie.
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La chimioprophylaxie vise à prévenir la maladie chez les sujets réceptifs exposés à un cas de coqueluche et à réduire le risque de transmission de la coqueluche à des sujets à risque. Étant donné que la vaccination ne confère qu'une protection partielle et que les sujets vaccinés risquent toujours d'être porteurs de B. pertussis et de le transmettre, il peut être avantageux d'offrir un traitement à l'érythromycine aux malades et un traitement prophylactique aux sujetscontacts[4,12].
Il n'y a eu aucune étude comparative à l'insu sur l'efficacité de l'érythromycine dans la prévention de la transmission de la coqueluche aux sujetscontacts exposés. Toutefois, les résultats de certaines études rétrospectives donnent à penser que l'érythromycine, administrée à des sujetscontacts dans les 2 semaines qui suivent le début des quintes de toux chez le cas de référence, empêche la transmission du microorganisme et prévient la maladie chez les sujetscontacts[11,1317].
Le médecin qui traite un cas de coqueluche devrait consulter les autorités sanitaires et leur signaler le cas; il devrait également veiller à ce que tous les sujetscontacts du milieu familial reçoivent une chimioprophylaxie, peu importe leur âge ou leur statut immunitaire.
Dans les services de garde en milieu familial, il incombe aux autorités sanitaires de veiller à ce que tous les sujetscontacts et les gardiens se voient offrir une chimioprophylaxie convenable. Dans les autres services de garde, la prophylaxie ne doit être amorcée qu'après une évaluation du risque. On ne devrait administrer systématiquement une chimioprophylaxie qu'aux sujetscontacts non immunisés et aux sujetscontacts âgés de moins d'un an. Les nourrissons de moins d'un an qui ont eu un contact important dans un autre milieu devraient également recevoir une chimioprophylaxie. On obtiendra de meilleurs résultats si l'on remet directement le médicament ou l'ordonnance aux familles, plutôt que de leur recommander de s'adresser à leur médecin.
La chimioprophylaxie recommandée consiste en 40 à 50 mg/kg par jour d'érythromycine (maximum 1 g/jour) en doses fractionnées pendant 10 jours; chez les enfants, on administrera de préférence l'estolate d'érythromycine. Le traitement doit être amorcé dans les plus brefs délais et au plus tard 14 jours après le premier contact avec un cas de référence qui était en période de contagiosité (dans le cas d'une exposition familiale à haut risque, on peut envisager de recourir à la chimioprophylaxie jusqu'à 21 jours après le contact).
La prise en charge des femmes enceintes qui ont été en contact avec un cas de coqueluche doit être individualisée et faire l'objet de discussions avec les experts locaux. L'érythromycine est mal tolérée pendant la grossesse, parce qu'elle provoque des malaises gastrointestinaux. Toutefois, les nouveaunés dont la mère a présenté des symptômes de coqueluche 2 à 3 semaines avant l'accouchement courent un risque extrêmement élevé d'être atteints. Il y a donc lieu d'offrir une chimioprophylaxie aux femmes enceintes qui ont été en contact avec un cas de coqueluche à domicile. Si la chimioprophylaxie n'est pas tolérée ou n'est pas complète au moment de l'accouchement, on doit l'administrer après, à la mère et au nouveauné.
Le traitement à l'érythromycine doit être envisagé pour tout nouvel épisode de contact étroit, à moins que le sujetcontact reçoive déjà de l'érythromycine au moment du contact.
Lorsque l'érythromycine est contreindiquée ou ne peut être tolérée, on a recommandé l'emploi de triméthoprimesulfaméthoxazole, bien que l'efficacité de ce produit n'ait pas été démontrée[1].
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Il faudrait interdire aux malades l'accès à la garderie, à l'école ou à d'autres endroits où se trouvent des sujets susceptibles de contracter la maladie. Cette interdiction devrait être maintenue pendant 3 semaines à partir de l'apparition des quintes paroxystiques de toux ou tant que la toux n'est pas disparue ou jusqu'à 5 jours après le début d'un traitement de 10 jours à l'érythromycine (selon ce qui survient en premier).
Les cas suspects devraient être exclus de la garderie, de l'école ou d'autres endroits analogues, tant qu'on ne les aura pas examinés afin de déterminer la cause de l'affection et le risque de transmission à des sujets réceptifs. Une fois qu'on aura procédé à l'examen et pris toutes les mesures qui s'imposent, les cas suspects pourront de nouveau fréquenter l'école ou les autres endroits en question. On devrait interdire l'accès à la garderie aux cas suspects, tant que le diagnostic de coqueluche n'aura pas été exclu ou tant qu'ils n'auront pas satisfait aux mêmes exigences que celles qui sont imposées aux cas.
Il faudrait interdire l'accès à la garderie aux membres de la maisonnée où il y a un cas confirmé ou à d'autres personnes qui ont eu un contact étroit avec le cas (ou bien regrouper ces personnes avec d'autres sujetscontacts). Cette interdiction devrait être maintenue pendant 14 jours ou tant que le sujet n'aura pas reçu une antibiothérapie convenable pendant au moins 5 jours. Il est difficile et peu efficace de chercher à empêcher les sujetscontacts de fréquenter l'école, puisqu'il y aura probablement d'autres sources d'infection qui passeront inaperçues.
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