Canadian Medical Association Journal 1995; 153: 275-282
[résumé]
Design: Before-and-after study; CQI methods were used to examine the process of care during labour and birth.
Interventions: Identification of care factors that would increase the probability of episiotomy. Implementation of initiatives that would change the process of care to minimize the probability of episiotomy. Educational strategies included promotion of better understanding of what constitutes an appropriate episiotomy rate and ways to reduce maternal exhaustion and true fetal distress as well as manoeuvres to protect the perineum during birth.
Setting: Low-risk family practice obstetrics service in a tertiary care hospital in southwestern Ontario.
Participants: All 102 family physicians at the study hospital who provided intrapartum care in the year before and the year during which the CQI program was implemented and the women for whom the care was provided (approximately 1400 per year).
Outcome measures: Episiotomy rates (overall, among primiparous and multiparous women, and among individual family physicians) and rates of perineal tear, perineal infection and postpartum readmission.
Results: Although the planned reduction in the episiotomy rate was not achieved during the study period, the overall rate decreased significantly from 44.5% to 33.3% (p < 0.001). Among the primiparous women the rate decreased from 57.6% to 46.2% (p < 0.001) and among the multiparous women from 34.3% to 23.6% (p < 0.001). The reduced episiotomy rate among the primiparous women was associated with a significant decrease in the rate of third- and fourth-degree perineal tears and a significant increase in the number of women giving birth with an intact perineum or a minor (first-degree) tear. These benefits were not seen among the multiparous women, whose decreased episiotomy rate was associated with a significant increase in the number of women experiencing a second-degree perineal tear. During the intervention period, there was no increase in the rates of vaginal trauma or postpartum bleeding, infection or readmission because of complications related to perineal trauma. The episiotomy rates for most physicians decreased significantly during the intervention period.
Conclusions: The CQI model may be useful in modifying clinical practices such as episiotomy because it focuses on understanding the process of care and the environment in which care is provided, both of which may have a major impact on physician behaviour. Further study is needed to ascertain the sustainability of the effects of this approach and which components of the model had the greatest effect.
Objectif : Déterminer l'efficacité avec laquelle un programme d'amélioration continue de la qualité (ACQ) réussit à réduire les taux d'épisiotomie.
Conception : Étude avant-après; on a utilisé des méthodes d'ACQ pour examiner le processus de soin pendant le travail et l'accouchement.
Interventions: Définition des facteurs de soin qui augmenteraient la probabilité d'épisiotomie. Mise en oeuvre d'initiatives qui modifieraient le processus de soin afin de réduire au minimum la probabilité d'épisiotomie. Les stratégies d'éducation comprenaient la promotion d'une meilleure compréhension de ce qui constitue un taux approprié d'épisiotomie et des façons de réduire l'épuisement de la mère et la souffrance foetale véritable, ainsi que les manoeuvres visant à protéger le périnée au cours de l'accouchement.
Contexte : Service d'obstétrique d'une pratique familiale à faible risque dans un hôpital de soins tertiaires du sud-ouest de l'Ontario.
Participants : Les 102 médecins de famille de l'hôpital visé par l'étude qui ont fourni des soins pernataux au cours de l'année précédant la mise en oeuvre du programme d'ACQ et de l'année du programme, ainsi que les femmes qui ont reçu des soins (environ 1 400 par année).
Mesures des résultats : Taux d'épisiotomie (dans l'ensemble, chez les femmes primipares et multipares et épisiotomies pratiquées par chaque médecin de famille) et taux de déchirement du périnée, d'infection du périnée et de réadmission postnatale.
Résultats : Même si l'on n'a pas atteint la réduction prévue du taux d'épisiotomie au cours de la période d'étude, le taux global a diminué considérablement pour tomber de 44,5 % à 33,3 % (p < 0,001). Il est tombé de 57,6 % à 46,2 % (p < 0,001) chez les primipares et de 34,3 % à 23,6 % (p < 0,001) chez les multipares. On a établi un lien entre la baisse du taux d'épisiotomie chez les primipares et une réduction considérable du taux de déchirement du périnée de troisième et quatrième degrés, ainsi qu'une augmentation importante du nombre de femmes qui, après l'accouchement, avaient le périnée intact ou avaient subi un déchirement mineur (premier degré). On n'a pas constaté ces avantages chez les femmes multipares : dans leur cas, on a associé la baisse du taux d'épisiotomie à une augmentation importante du nombre de femmes qui ont subi un déchirement du deuxième degré du périnée. Au cours de la période d'intervention, les taux de traumatisme vaginal ou de saignement postnatal, d'infection ou de réadmission à cause de complications liées aux traumatismes du périnée n'ont pas augmenté. Les taux d'épisiotomies de la plupart des médecins ont diminué considérablement au cours de la période d'intervention.
Conclusions : Le modèle d'ACQ peut aider à modifier les pratiques cliniques comme l'épisiotomie parce qu'il vise avant tout à faire comprendre le processus de soin et l'environnement dans lequel les soins sont fournis, deux facteurs qui peuvent avoir un impact majeur sur le comportement des médecins. Une étude plus poussée s'impose si l'on veut déterminer la durabilité des effets de cette démarche et les éléments du modèle qui ont eu le plus d'effet.