Reflections on supply-demand mismatch in dialysis services in Ontario
Niteesh K. Choudhry; C. David Naylor, MD, DPhil, FRCPC
Canadian Medical Association Journal 1995; 153: 575-581
[résumé]
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Abstract
The population-based dialysis rate in Ontario more than doubled between 1981 and 1992; yet there is concern about overloaded facilities, delayed treatment and denial of dialysis through nonreferral and implicit rationing. A working party involving several stakeholders has been established in Ontario to address these issues. However, clinical policy making concerning dialysis services is impeded in all provinces by a lack of information. The causes of the moderately large variations in dialysis rates from province to province remain unclear. The exact extent and risks of delayed therapy have not been well defined. Dialysis protocols vary inexplicably among centres, and cost data on different methods of providing dialysis are limited. Many steps could be taken in Ontario and other provinces to generate a better information base for planning and managing dialysis services. Predialysis clinics with outreach programs could help to ensure equitable access to this life-saving therapy. Criteria for choosing modes and intensities of renal-replacement therapy must be reviewed. In areas of clear disagreement and uncertainty, patients could be randomly assigned to different protocols and outcomes studied. In areas of agreement, the criteria should be standardized. Advance directives may help ascertain patients' wishes concerning the initiation or continuation of dialysis, and more accurate data on prognosis of different patient subgroups would aid in early identification of patients in a hopelessly deteriorating situation. Last, studies comparing the "output" (e.g., hours on hemodialysis) per dollar of different dialysis units and modalities are also needed to ensure that all facilities are operating efficiently without compromising patient outcomes.
Résumé
Le taux de dialyse fondé sur la population en Ontario a plus que doublé entre 1981 et 1992, mais les installations surchargées, les traitements retardés et les dialyses refusées par non-présentation et rationnement implicite préoccupent. On a créé en Ontario un groupe de travail constitué de plusieurs intervenants et chargé d'étudier ces questions. Le manque d'information nuit toutefois à l'établissement de politiques sur les services de dialyse dans toutes les provinces. Les causes des variations moyennement importantes des taux de dialyse entre les provinces restent à préciser. On n'a pas bien défini l'étendue exacte et les risques liés au traitement retardé. Les protocoles de dialyse varient de façon inexplicable selon les centres et les données sur les coûts de méthodes différentes de dialyse sont limitées. L'Ontario et d'autres provinces pourraient prendre de nombreuses mesures pour créer une meilleure base d'information qui servirait à planifier et à gérer les services de dialyse. Des cliniques de prédialyse dotées de programmes d'extension pourraient aider à assurer un accès équitable à cette thérapie vitale. Il faut revoir les critères régissant le choix des modes et des intensités de la transplantation rénale. Dans le domaine où il y a clairement désaccord et incertitude, on pourrait affecter les patients au hasard à différents protocoles et étudier les résultats. Dans les domaines où il y a entente, il faudrait normaliser les critères. Des directives préalables
peuvent aider à déterminer les désirs des patients au sujet
du début ou du maintien de la dialyse et des données plus précises sur le pronostic de divers groupes de patients aideraient à identifier rapidement les patients dont le cas se dégrade sans espoir. Enfin, des études permettant de comparer le «résultat» (p. ex., heures d'hémodialyse) par dollar selon les appareils et les modalités de dialyse s'imposent aussi si l'on veut assurer que toutes les installations fonctionnent de façon efficiente sans compromettre des résultats pour les patients.
CMAJ September 1, 1995 (vol 153, no 5)
/ JAMC le 1er septembre 1995 (vol 153, no 5)