Résultats d'ISIS-4

Source: ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group : ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58 050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345 : 669-685

Sommaire : Journal de l'Association médicale canadienne 1996; 154: 529

Dans le cadre de la quatrième étude internationale sur la survie à l'infarctus (ISIS-4) 58 050 patients chez lesquels on soupçonnait un infarctus aigu du myocarde ont reçu, outre les agents antiplaquettaires et fibrinolytiques recommandés, du captopril (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [ECA]) par voie orale et pendant 1 mois (dose initiale de 6,25 mg titrée jusqu'à 50 mg deux fois par jour) ou un placebo correspondant, du mononitrate à libération contrôlée (dose initiale de 30 mg titrée jusqu'à 60 mg une fois par jour) par voie orale et pendant 1 mois ou un placebo correspondant, ou du sulfate de magnésium pendant 24 heures (bol initial de 8 mmol suivi de 72 mmol) par voie intraveineuse ou aucun placebo. Les traitements ont commencé dans les 2 heures suivant le début de l'administration des agents fibrinolytiques. La principale mesure des résultats a été la mortalité totale à 5 semaines analysée en fonction de l'intention de traiter.

Au cours des 5 premières semaines, les sujets qui ont reçu du captopril présentaient une réduction proportionnelle de 7 % (écart type [ET] 3 %) au niveau du risque de décès (p = 0,02), ce qui a représenté 4,9 (ET 2,2) décès de moins par 1 000 sujets qui ont reçu un placebo. Chez les sujets qui ont reçu du captopril, l'incidence de blocage cardiaque et de choc cardiogénique a présenté de légers excès et le nombre des sujets qui ont abandonné le traitement à cause d'une hypotension grave (52 excès par 1 000, p < 0,0001) a augmenté de façon significative.

La réduction proportionnelle de 3 % (ET 3 %) des risques de décès au cours des 5 premières semaines chez les patients qui ont reçu du monotitrate n'était pas significative. Un excès de 15 (ET 2) patients par 1000 (p < 0,0001) sujets traités au mononitrate ont présenté une hypotension assez grave pour justifier l'interruption du traitement.

Chez les patients qui ont reçu un traitement au magnésium par voie intraveineuse, on a constaté une augmentation proportionnelle de 6 % (ET 3 %) des risques de décès à 5 semaines. Cette augmentation n'était pas significative sur le plan statistique, mais elle exclut l'avantage important au niveau de la survie indiqué par des études de moindre envergure. La plupart des patients qui ont participé à des études antérieures sur la thérapie au ma- gnésium n'ont pas reçu d'agents fibrinolytiques, mais ces patients n'avaient aucun avantage au niveau de la survie dans le cadre d'ISIS-4 (plus de 17 000 sujets). Des augmentations limitées mais significatives des cas d'insuffisance cardiaque (p < 0,001), de choc cardiogénique (p < 0,01) et de décès causés par un choc cardiogénique (p < 0,001) ont été constatées chez les sujets qui ont reçu du magnésium, surtout au cours de la période d'infusion ou immédiatement après celle-ci. Un excès de 11 patients (ET 2) par 1 000 présentaient une hypotension assez grave pour obliger à mettre fin au traitement.

Regroupés aux résultats d'autres études randomisées sur les premiers traitements précoces à l'inhibiteur de l'ECA, les résultats de l'étude ISIS-4 démontrent que cette thérapie peut réduire de façon significative la mortalité pendant au moins 1 an après un infarctus aigu du myocarde. Cet avantage semble plus important chez les groupes à risque élevé. On n'établit aucun lien entre l'hypotension causée par la thérapie au captopril et une hausse de la mortalité, et l'on ne peut considérer comme grave un excès observé de dysfonction rénale. Ce traitement peut donc être envisagé dans le cas d'un large éventail de patients chez lesquels on soupçonne un infarctus aigu du myocarde sans contre-indication évidente.

| JAMC : le 15 février 1996 (vol 154, no 4) |