Cultures de selles d'enfants : réduction de la charge de travail et des coûts

Source: Church DL, Cadrain G, Kabani A et al : Practice guidelines for ordering stool cultures in a pediatric population. Am J Clin Pathol 1995; 103 : 149-153

Sommaire : Journal de l'Association médicale canadienne 1996; 154: 530-531

À cause de la pratique qui consiste à prescrire des séries de cultures de selles sans tenir compte de la probabilité de cause bactérienne, ces tests sont devenus une activité à fort volume et à forte consommation de main-d'oeuvre dans les laboratoires de microbiologie. Comme le taux des résultats positifs de cultures d'échantillons de selles d'enfants atteints de diarrhée aiguë est en général très faible, des chercheurs ont effectué une étude détaillée sur l'utilisation de toutes les cultures de selles effectuées au Alberta Children's Hospital au cours d'une période de 3 ans afin d'établir des guides de pratique sécuritaires et viables pour prescrire des cultures de selles dans cette population.

La population des patients comprenait 6 700 enfants hospitalisés, 36 000 qui se sont présentés au service d'urgence et 60 000 qui avaient été examinés dans des cliniques et des cabinets de médecins. Les cultures de selles ont été analysées pour 3 420 de ces enfants, et on a constaté chez 294 (9 %) d'entre eux une infection à entérobactéries. L'incidence maximale de diarrhée causée par des entérobactéries pathogènes s'est manifestée au cours de l'été et la plupart des cultures positives ont révélé la présence d'Escherichia coli 0157:H7 et de Salmonella sp.

Parmi les cultures de selles prescrites pour des enfants hospitalisés, 16 % comportaient des demandes de cultures multiples, même si l'on aurait raté 3 % seulement des cas d'infection entérique confirmée si un seul échantillon avait été soumis. Tous les cas ont été confirmés au cours des 4 premiers jours après l'hospitalisation; la probabilité d'obtenir des cultures positives à partir des échantillons dont l'analyse a été prescrite après ce délai était négligeable. Des tests multiples étaient habituellement prescrits au service d'oncologie pédiatrique, où l'on a soumis deux cultures ou plus dans 47 % des cas, que les cultures antérieures aient donné ou non des résultats négatifs. Les cultures ont donné des résultats positifs chez 2 % seulement de ces enfants.

La culture des selles a donné des résultats positifs chez 20 % des enfants qui se sont présentés à l'urgence souffrant de diarrhée aiguë. Les médecins du service d'urgence étaient toutefois les moins susceptibles de commander des tests multiples. En guise de comparaison, 81 % des cultures prescrites par la clinique de gastro-entérologie étaient des répétitions, même si le taux d'incidence d'infection à entérobactéries (2 %) était très faible chez ces enfants. Parmi les enfants qui se sont présentés à une clinique ou à un cabinet de médecin, 7 % avaient produit des échantillons de selles qui avaient donné des résultats positifs et toutes les cultures significatives sur le plan clinique provenaient du premier échantillon.

À la suite de ces résultats, deux guides ont été mis en oeuvre :

  1. Il faudrait prescrire au début une seule culture de selles chez tous les enfants, peu importe l'endroit.
  2. On déconseille les cultures de selles dans le cas des enfants qui ont la diarrhée après leur quatrième jour à l'hôpital.
La mise en oeuvre des guides a réduit de 36 % la charge de travail des laboratoires et de 30 % le coût des fournitures.

Dans presque tous les cas de maladie diarrhéique pédiatrique, une seule culture de selles permet de poser un diagnostic, quel que soit le type de la bactérie isolée. Le transport de spécimens dans des médias tamponnés maximise le rendement de la séparation. Chez la plupart des enfants hospitalisés, la maladie diarrhéique est causée par une gastro- entérite virale ou le Clostridium difficile à médiation par toxine lié à l'utilisation d'antibiotiques; elle peut aussi être reliée à la chimiothérapie et à une réaction du greffon contre l'hôte. Par conséquent, il est peu probable que des cultures de selles donnent des résultats positifs après les 4 premiers jours d'hospitalisation. Il est recommandé que les médecins tiennent compte de données épidémiologiques comme la période de l'année ou de récents voyages à l'étranger lorsqu'ils traitent des enfants souffrant de diarrhée aiguë.

VOIR JAMC : le 15 févr. 1996