Canadian Medical Association Journal 1996; 155: 697-706
[résumé]
¶At the time of the study Dr. van Walraven was a visiting research fellow with ICES; he is now with the Department of Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Ont.
Paper reprints may be obtained from: Dr. C. David Naylor, Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario, Sunnybrook Health Science Centre, Rm. G106, 2075 Bayview Ave., North York ON M4N 3M5; fax 416 480-6048
© 1996 Canadian Medical Association (text and abstract/résumé)
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Design: Random audit of medical records sampled from hospital discharge abstracts, with subsequent implicit and explicit criteria-based assessments of the appropriateness of surgery.
Study population: People aged 60 years or over who underwent elective, single-joint, non-fracture-
related, primary hip or knee replacement between Apr. 1, 1992, and Mar. 31, 1993, at one of seven hospitals in a high-rate region (comprising Brant, Huron and Oxford counties) or one of eight hospitals in a low-rate region (comprising the cities of Scarborough and Toronto).
Interventions: Structured review of hospital medical records, with additional review of information from surgeons' and family physicians' office charts if necessary. Three physicians reviewed patient data and rated the preoperative pain level and functional status of patients, with agreement among at least two reviewers. The proportion of inappropriate cases was then assessed according to explicit criteria defined by a multidisciplinary panel using the delphi process. Profiles of each case were also subjected to independent implicit review by two rheumatologists and two orthopedic surgeons.
Outcome measures: Proportion of joint replacements deemed inappropriate in the high- and low-rate regions according to either the explicit criteria or the implicit review, as well as preoperative pain levels and functional status of patients in the high- and low-rate regions.
Results: Hip replacements were more common among patients sampled in the low-rate region than among those in the high-rate region (57.3% v. 39.3%; p < 0.002), although the patients' baseline characteristics, including severity of preoperative pain and dysfunction, were otherwise similar between the regions. Inappropriate surgery, determined by explicit criteria, was equally uncommon in the two regions (6.4% and 6.1%). On implicit review, the two rheumatologists rated fewer cases as appropriate than did the two orthopedic surgeons (63.0% v. 80.0%; p < 0.001); however, the proportion of cases rated as inappropriate by the subspecialists was similar in the high- and low-rate regions (11.4% and 11.0%, respectively, by the rheumatologists, and 6.3% and 10.4%, respectively, by the orthopedic surgeons).
Conclusions: Patients selected for primary hip or knee replacement are similar in the high- and low-rate regions of Ontario. Inappropriate use of this procedure does not account for the high rate of surgery in some areas. Further studies will be required to determine which other factors account for the regional variations in the utilization rates and whether there is underservicing in low-rate areas.
Conception : Vérification aléatoire de dossiers médicaux tirés de résumés de libération d'hôpital et évaluations implicite et explicite subséquentes, fondées sur des critères, de la pertinence de l'intervention chirurgicale.
Population étudiée : Personnes de 60 ans ou plus qui ont subi une arthroplastie primaire du genou ou de la hanche élective, portant sur une seule articulation et non liée à une fracture, entre le 1er avr. 1992 et le 31 mars 1993, à un des sept hôpitaux d'une région où le taux est élevé (comtés de Brant, Huron et Oxford), ou à un des huit hôpitaux d'une région où le taux est faible (Scarborough et Toronto).
Interventions : Étude structurée des dossiers médicaux d'hôpital et étude supplémentaire, au besoin, de renseignements tirés de dossiers des cabinets des chirurgiens et des médecins de famille. Trois médecins ont étudié les données sur les patients et évalué le niveau de douleur préopératoire et l'état fonctionnel des patients. Il y a eu entente entre au moins deux examinateurs. On a ensuite évalué la proportion des cas inappropriés en fonction des critères explicites définis par un panel multidisciplinaire au moyen de la méthode de delphi. Les profils de chaque cas ont aussi fait l'objet d'un examen implicite indépendant effectué par deux rhumatologues et deux chirurgiens orthopédistes.
Mesures des résultats : Proportion de remplacements de l'articulation jugés inappropriés dans les régions à taux élevé et à taux faible, selon soit les critères explicites, soit l'examen implicite, ainsi que selon les niveaux de douleur préopératoire et l'état fonctionnel des patients dans les régions à taux élevé et à taux faible.
Résultats : Les arthroplasties de la hanche ont été plus fréquentes chez les patients échantillonnés dans la région à taux faible que chez ceux de la région à taux élevé (57,3 % c. 39,3 %; p < 0,002), même si les caractéristiques de base des patients, y compris la gravité de la douleur et du dysfonctionnement préopératoires, étaient autrement semblables entre les régions. Les interventions chirurgicales inappropriées, déterminées en fonction de critères explicites, étaient aussi peu fréquentes dans les deux régions (6,4 % et 6,1 %). Après une étude implicite, les deux rhumatologues ont jugé moins de cas appropriés que les deux chirurgiens orthopédistes (63,0 % c. 80,0 %; p < 0,001); la proportion des cas jugés inappropriés par les sous-spécialistes était toutefois semblable dans les régions à taux élevé et à taux faible (11,4 % et 11,0 % respectivement, par les rhumatologues, et 6,3 % et 10,4 % respectivement, par les chirurgiens orthopédistes).
Conclusion : Les patients choisis pour subir une arthroplastie primaire de la hanche ou du genou sont semblables dans les régions à taux élevé et à taux faible de l'Ontario. L'utilisation inappropriée de cette intervention n'explique pas le taux élevé d'interventions chirurgicales dans certaines régions. Des études plus poussées s'imposeront si l'on veut déterminer les autres facteurs qui expliquent les variations des taux d'utilisation entre les régions et si les régions où le taux est faible sont mal desservies.