Time to treatment with thrombolytic therapy: determinants and effect on short-term nonfatal outcomes
of acute myocardial infarction
Jafna L. Cox,*† MD; Eileen Lee,*‡ MSc; Anatoly Langer,§ MD; Paul W. Armstrong,|| MD; C. David Naylor,*‡¶ MD, DPhil, for the Canadian GUSTO Investigators
CMAJ 1997;156:497-505
[résumé]
From *the Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario, North York, Ont.; †the Departments of Medicine (Cardiology) and of Community Health and Epidemiology, Dalhousie University, Halifax, NS; ‡the University of Toronto Clinical Epidemiology and Health Care Research Program, Sunnybrook Unit, North York, Ont.; §the Division of Cardiology, St. Michael's Hospital, and the Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ont.; ||the Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alta.; and ¶the Departments of Medicine and Surgery and the Graduate Department of Community Health, University of Toronto, Toronto, Ont.
This article has been peer reviewed.
Paper reprints may be obtained from: Dr. C. David Naylor, Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario, G106, Sunnybrook Health Science Centre, 2075 Bayview Ave., North York ON M4N 3M5; fax 416 480-6048
© 1997 Canadian Medical Association (text and abstract/résumé)
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Abstract
Objectives: To characterize the extent of delay in administration of thrombolytic therapy to patients with acute myocardial infarction (AMI) in Canada, to examine patient-specific predictors of such delay and to measure the effect of delay on short-term nonfatal cardiac outcomes.
Design: Secondary cohort analysis of data from the first international Global Utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) trial.
Setting: Sixty-three acute care hospitals across Canada.
Subjects: All 2898 Canadian patients with an AMI enrolled in GUSTO-I.
Main outcomes: Time before arrival at a hospital ("symptom-to-door" time) and time from arrival to administration of therapy ("door-to-needle" time) for patients who had an AMI outside of a hospital, in clinically relevant categories; proportions of patients with nonfatal, serious cardiac events, including shock, sustained ventricular tachycardia, ventricular fibrillation and asystole.
Results: Of the total number of patients enrolled, records were complete for 2708; 2542 of these patients (93.9%) had an AMI outside of a hospital. These 2542 patients presented a median 81 (interquartile range 50 to 130) minutes after the onset of symptoms, and the median time to treatment in hospital was 85 (interquartile range 61 to 115) minutes. Whereas a greater proportion of Canadian patients than of patients enrolled in GUSTO-I in other countries reached hospital within 2 hours of symptom onset (71.5% v. 61.2%, p < 0.001), a greater proportion of Canadian patients experienced in-hospital treatment delays of more than 1 hour (75.3% v. 57.1%, p < 0.001). In an analysis of all 2708 patients with complete records, both the unadjusted and adjusted odds of nonfatal cardiac events for those treated 4 to 6 hours after symptom onset were significantly higher than for those treated within 2 hours (odds ratio 1.60, 95% confidence interval 1.09 to 2.37).
Conclusion: After arrival at a hospital, Canadian patients enrolled in GUSTO-I received thrombolytic therapy more slowly than trial enrollees in other countries. Such delays are already known to decrease the rate of short-term survival after AMI. The findings further show that long time to treatment also increases the odds of nonfatal, serious cardiac events. Hospitals and physicians caring for patients with AMI should routinely assess whether and how they can improve door-to-needle times.
Résumé
Objectifs : Définir l'ampleur du retard dans l'administration d'une thérapie thrombolytique aux victimes d'un infarctus aigu du myocarde (IAM) au Canada, analyser des prédicteurs rattachés aux patients de ces retards et mesurer l'effet du retard sur les résultats cardiaques non mortels à court terme.
Conception : Analyse par cohortes secondaires de données tirées de la première étude internationale sur l'utilisation globale de la streptokinase et des tPA pour artères coronariennes bloquées (GUSTO-I).
Contexte : Soixante-trois hôpitaux de soins actifs au Canada.
Sujets : Les 2898 patients canadiens victimes d'un IAM qui ont participé à l'étude GUSTO-I.
Principales mesures des résultats : Temps écoulé avant l'arrivée à un hôpital (temps écoulé «entre les symptômes et l'arrivée à la porte») et temps écoulé entre l'arrivée et l'administration du traitement (temps écoulé «entre l'arrivée et la piqûre») dans le cas des patients qui ont été victimes d'un IAM en dehors d'un hôpital, dans les catégories pertinentes sur le plan clinique; proportion des patients victimes d'incidents cardiaques sérieux non mortels, y compris choc, tachycardie ventriculaire soutenue, fibrillation ventriculaire et asystole.
Résultats : Les dossiers de 2708 des patients inscrits à l'étude étaient complets. De ce nombre, 2542 (93,9 %) avaient été victimes d'un AIM en dehors d'un hôpital. Chez ces 2542 patients, la médiane du temps écoulé entre l'apparition des symptômes et l'arrivée à l'hôpital s'est établie à 81 (fourchette interquartiles de 50 à 130) minutes et celle du temps écoulé avant le traitement à l'hôpital s'est établie à 85 (fourchette interquartiles de 61 à 115) minutes. Si la proportion des patients canadiens qui sont arrivés à l'hôpital moins de 2 heures après l'apparition des symptômes est plus importante que celle des patients d'autres pays inscrits à l'étude GUSTO-I (71,5 % c. 61,2 %, p < 0,001), celle des patients canadiens qui n'ont été traités qu'après plus d'une heure à l'hôpital est plus élevée aussi (75,3 % c. 57,1 %, p < 0,001). Une analyse des 2708 dossiers complets a révélé que les risques non corrigés et les risques corrigés d'incidents cardiaques non mortels chez les sujets traités de 4 à 6 heures après l'apparition des symptômes étaient beaucoup plus élevés que chez les sujets traités dans les 2 heures (risque relatif de 1,60, intervalle de confiance à 95 % de 1,09 à 2,37).
Conclusion : Après leur arrivée à un hôpital, les patients canadiens inscrits à l'étude GUSTO-I ont reçu une thérapie thrombolytique plus tard que les patients d'autres pays inscrits à l'étude. On sait déjà que ces retards réduisent le taux de survie à court terme après un IAM. Les résultats indiquent en outre que la durée prolongée de l'attente d'un traitement augmente aussi les risques d'incidents cardiaques sérieux non mortels. Les hôpitaux et les médecins qui traitent des patients victimes d'un IAM devraient évaluer régulièrement s'ils peuvent réduire le temps écoulé entre l'arrivée du patient et l'administration du traitement et comment ils pourraient le faire.
Evidence