Soins de santé préventifs, mise à jour de 1999 : 2. L'échocardiographie comme moyen de détection d'une source cardiaque d'emboles chez les victimes d'un accident vasculaire cérébral

Moira K. Kapral*†, MD; Frank L. Silver*‡, MD; avec le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs§

§La liste des membres du Groupe d'étude se trouve à la fin de l'article.

• Résumé
• Introduction
• Méthodologie
• Interventions
• Efficacité de la détection précoce
• Efficacité du traitement
• Recommandations
• Recherches prioritaires
• Bibliographie

Objectif : Élaborer des lignes directrices concernant l'utilisation de l'échocardiographie dans l'examen des patients victimes d'un accident vasculaire cérébral (AVC).

Options : (1) Échocardiographie transthoracique (ETT) de routine; (2) échocardiographie transœsophagienne (ETO) de routine; (3) ETT de routine suivie d'une ETO si les résultats de l'ETT sont non contributifs; (4) ETT ou ETO sélective chez les patients souffrant de cardiopathie qui ne recevraient pas autrement de traitement anticoagulant.

Résultats : Dans cet article, on passe en revue les données probantes qui existent sur le rendement de l'ETT et de l'ETO dans la détection des sources cardiaques d'emboles cérébraux chez les patients victimes d'un AVC, sur l'éfficacité du traitement des sources cardiaques d'emboles et sur l'éfficacité de l'échocardiographie de dépistage dans la prévention secondaire de l'AVC.

Données probantes : On a cherché dans MEDLINE des articles pertinents publiés entre janvier 1966 et avril 1998; on a également examiné d'autres articles repérés dans les bibliographies et les références obtenues d'experts.

Avantages, préjudices et coûts : L'échocardiographie peut détecter des masses intracardiaques (thrombus, végétations ou tumeurs) chez environ 4 % (par ETT) à 11 % (par ETO) des patients victimes d'un AVC. Le rendement est moins élevé chez les patients ne présentant pas de signes cliniques de cardiopathie, d'après les antécédents, un examen physique, un électrocardiogramme ou une radiographie thoracique (moins de 2 %), que chez les patients présentant de tels signes (moins de 19 %). Les risques que peut présenter l'échocardiographie pour les patients sont faibles. L'ETT ne présente pratiquement aucun risque, et l'ETO s'accompagne de complications cardiaques, pulmonaires et hémorragiques dans 0,18 % des cas. Les patients chez lesquels a été détecté un thrombus intracardiaque courent un plus grand risque d'événements emboliques (risque absolu incertain, entre 0 % et 38 %), que les traitements anticoagulants semblent atténuer (réduction du risque absolu incertaine). L'anticoagulothérapie est associée à un risque d'hémorragie majeure de l'ordre de 1 % à 3 % par année. La capacité globale de l'échocardiographie de prévenir les récidives d'AVC demeure inconnue.

Valeurs : La qualité des preuves a été évaluée suivant les méthodes du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.

Recommandations : On dispose de preuves acceptables pour recommander l'échocardiographie chez les patients victimes d'un AVC et présentant des signes cliniques de cardiopathie, selon les antécédents, un examen physique, un électrocardiogramme ou une radiographie thoracique (recommandation de catégorie B). Il n'existe pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller l'ETO aux patients obtenant des résultats normaux à l'ETT (recommandation de catégorie C). Il n'existe pas suffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller l'échocardiographie de routine chez les patients (dont les jeunes) ne souffrant pas de cardiopathie clinique (recommandation de catégorie C). L'échocardiographie de routine n'est pas recommandée pour les patients atteints de cardiopathie clinique et pour lesquels l'anticoagulothérapie est par ailleurs indiquée ou contre-indiquée (recommandation de catégorie D). On dispose de preuves acceptables pour recommander l'anticoagulothérapie aux patients ayant subi un AVC et présentant des thrombus intracardiaques (recommandation de catégorie B). Il n'existe pas suffisamment de preuves (aucune preuve) permettant de recommander ou déconseiller quelque traitement particulier pour le foramen ovale perméable (recommandation de catégorie C).

Validation : Les conclusions de cette analyse ont été examinées dans le cadre d'un processus itératif par les membres du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.

Commanditaires : Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs est financé en application d'une entente conclue entre les ministères provinciaux et territoriaux de la Santé et Santé Canada.

[Table des matières]

L'AVC est la troisième cause de décès au Canada. Environ 200 000 Canadiens en ont subi un, et quelque 50 000 nouveaux cas surviennent chaque année parmi les plus de 65 ans.¹ Au moins 20 % des personnes qui survivent à un AVC ont besoin de soins en établissement et 15 % de plus ont besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne.²

L'embolie cardiogène cause de 15 % à 30 % des AVC ischémiques.^2,3 L'AVC cardio-embolique, défini comme étant la présence d'une source cardio-embolique potentielle en l'absence de maladie vasculaire cérébrale chez un patient victime d'un AVC non lacunairem,³ constitue une entité hétérogène, puisque divers problèmes cardiaques peuvent prédisposer à une embolie cérébrale. Il n'existe pas de «règle d'or» en fonction de laquelle poser un diagnostic, ce qui limite la capacité de déterminer avec exactitude la fréquence et les causes de l'AVC cardio-embolique.

Les troubles cardiaques considérés comme des sources cardio-emboliques potentielles se répartissent en risques majeurs, mineurs ou incertains (Tableau 1). Il n'est pas nécessaire de recourir à l'échocardiographie pour diagnostiquer bon nombre de ces troubles. Par exemple, la fibrillation auriculaire, la survenue récente d'un infarctus du myocarde et l'existence d'une maladie des valvules cardiaques sont souvent des diagnostics qui ont été posés avant l'événement cardio-embolique ou qui peuvent être posés au moyen d'autres techniques d'examen. Dans le cas d'autres troubles, les résultats de l'échocardiographie n'entraînent pas de modification du traitement. Par exemple, les patients souffrant d'un AVC et de fibrillation auriculaire ou ayant des prothèses valvulaires cardiaques sont généralement traités aux anticoagulants, peu importe les résultats de l'échocardiographie, alors que les patients présentant des problèmes pour lesquels il n'existe pas de traitement éprouvé (p. ex. un anévrisme du septum interauriculaire et des plaques athéromateuses sur la crosse de l'aorte) sont généralement traités à l'aide d'une technique antiplaquettaire standard.⁷

Par ailleurs, la détection de thrombus intracardiaques, de végétations ou de tumeurs non préalablement diagnostiqués mène souvent à une modification du traitement. Cet article se concentre donc sur l'emploi de l'échocardiographie de dépistage pour la détection de masses intracardiaques. Bien que les preuves se rapportant au risque de récidive d'un AVC soient moins déterminantes, la détection d'un foramen ovale perméable peut également justifier un changement de traitement, et le rôle de l'échocardiographie dans le traitement de ce trouble est également passé en revue.

[Table des matières]

Nous avons cherché des articles pertinents dans la base de données MEDLINE (janvier 1966 à avril 1998) à l'aide des mots-clés MeSH «cerebrovascular disorders», «heart diseases», «echocardiography», «thromboembolic disorders», «intracardiac thrombus», «diagnosis», «prevention» et «therapy». Un bibliothécaire professionnel nous a aidés dans notre recherche. Nous avons également effectué un dépouillement manuel des bibliographies et obtenu des références d'experts. Les études étaient incluses si elles étaient publiées sous forme de manuscrit dans des revues soumises au processus d'examen par les pairs. Pour l'évaluation du rendement de l'échocardiographie, nous avons exclu les études portant sur des patients pour lesquels ce type de test avait été prescrit (plutôt que sur des patients consécutifs ayant subi un AVC), en raison du risque de biais de sélection, tout comme les études portant sur des patients présentant des emboles systémiques (périphériques) (les références peuvent être obtenues des auteurs, sur demande).

Nous avons systématiquement passé les preuves en revue en utilisant la méthode du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (anciennement appelé Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique).²⁴ Le Groupe d'étude, composé de cliniciens­méthodologistes de divers domaines de spécialité médicale, a utilisé une méthode standardisée fondée sur des preuves pour évaluer l'efficacité de cette intervention. Un manuscrit fournissant une analyse critique des preuves a été produit par les auteurs principaux. Ceux-ci ont notamment recensé les études clés et ils en ont fait une analyse critique, en cotant la qualité des preuves selon le système du Groupe d'étude (Annexe 1), et ils en sont arrivés à un résumé des conclusions et recommandations à soumettre à l'examen du Groupe d'étude. Ce manuscrit a été distribué aux membres du Groupe en décembre 1997, et les preuves sur ce sujet ont été présentées par le(s) auteur(s) principal(aux) et analysées à une réunion tenue en janvier 1998.

À la réunion, les experts se sont penchés sur des questions cruciales, ils ont élucidé les concepts ambigus et analysé la synthèse des preuves. À la fin de ce processus, on a discuté des recommandations cliniques précises des auteurs principaux, ainsi que des questions liées à la clarification des recommandations en matière d'application clinique et des éventuelles lacunes dans les preuves. Les résultats de ce processus se reflètent dans la description des critères de décision présentés avec les recommandations. Les décisions finales quant aux recommandations ont été prises à l'unanimité par le Groupe et les auteurs principaux.

Après la réunion, les auteurs principaux ont révisé le manuscrit en conséquence. Après la révision finale, le Groupe d'étude a envoyé le manuscrit à deux experts du domaine (identifiés par les membres du Groupe d'étude à la réunion). Les commentaires de ces experts ont été intégrés dans une version subséquente du manuscrit, qui a été soumise au Journal de l'Association médicale canadienne.

[Table des matières]

L'échocardiographie transthoracique (ETT) est une technique non effractive qui présente peu de risque pour le patient, voire aucun. L'exactitude des résultats de l'ETT a été évaluée chez des patients subissant une chirurgie cardiaque ou une autopsie (preuves de niveau II). Pour la détection de thrombus ventriculaires gauches, l'ETT a une sensibilité de 86 % à 95 % et une spécificité de 86 % à 95 %.^25,26,27 L'ETT ne permet pas de bien visualiser l'oreillette gauche ou l'auricule gauche; sa sensibilité n'est que de 39 % à 63 % pour la détection de thrombus auriculaires gauches, et sa sensibilité est inférieure à 50 % pour le diagnostic d'un foramen ovale perméable.^{28,29,30,31,32}

L'échocardiographie transœsophagienne (ETO) suppose l'insertion d'un transducteur ultrasonique dans l'œsophage. Le patient doit jeûner pendant au moins quatre heures avant l'intervention. Il peut être nécessaire d'administrer des sédatifs. La sûreté de l'ETO a été évaluée dans le cadre d'une étude multicentrique portant sur 10 419 tentatives d'examen.³³ L'examen a été interrompu dans 0,6 % des cas parce que le patient ne tolérait pas la sonde utilisée pour l'ETO et dans 0,18 % des cas à cause de complications pulmonaires, cardiaques ou hémorragiques réversibles. Un décès (0,0098 %) a été enregistré; il s'agissait d'un patient présentant une infiltration œsophagienne maligne. L'exactitude diagnostique de l'ETO a été évaluée chez des patients subissant une chirurgie ou une autopsie. Pour le diagnostic de thrombus ventriculaire gauche, l'ETO a une sensibilité et une spécificité semblables à celles de l'ETT.³⁴ Pour le diagnostic de thrombus auriculaires gauches, l'ETO a une sensibilité de 100 % et une spécificité de 99 %.³⁵ Pour le diagnostic d'un foramen ovale perméable, l'ETO de contraste (comportant l'administration intraveineuse de solutions salines agitées ou autres) a une sensibilité d'au moins 89 % et une spécificité de 100 %.^32,36

Dans plus de 30 études transversales (preuves de niveau III), on a évalué le rendement de l'ETT et (ou) de l'ETO dans la détection de masses intracardiaques chez des patients victimes d'un AVC. Chez des patients consécutifs, ce rendement se situait entre 0 % et 21 %.^{37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55} Les données totalisées de ces études laissent supposer un rendement global de 4 % pour l'ETT et de 11 % pour l'ETO (Tableau 2). Le foramen ovale perméable peut être détecté par une ETO de contraste chez des victimes d'un AVC dans une proportion pouvant atteindre 55 %.^56,57,58

Dans certaines études, l'échantillon de patients a été stratifié en fonction de la présence ou de l'absence d'une cardiopathie cliniquement apparente, qui est habituellement définie comme étant la présence d'un infarctus du myocarde, d'angine, d'arythmie, d'une maladie des valvules cardiaques, d'une insuffisance cardiaque congestive ou d'hypertension, d'après les antécédents, un examen physique, un électrocardiogramme ou une radiographie thoracique.^{37,40,41,42,43,44,45,46,47,48,51,52,54} Les données totalisées de ces études laissent supposer que l'ETT peut détecter des masses intracardiaques chez, respectivement, 13 % et 0,7 % des patients présentant et ne présentant pas de cardiopathie clinique; les taux correspondants pour l'ETO sont de 19 % et de 1,6 % (Tableau 2). Bien que la prévalence de masses intracardiaques chez les patients sans cardiopathie clinique paraisse très faible, il convient de noter que ces estimations sont fondées sur une analyse secondaire d'études transversales et d'études cas­témoins et qu'elles peuvent être inexactes.

Trois études, portant sur un total de 350 sujets, ont examiné le rendement de l'ETO dans la détection des masses intracardiaques chez des patients ayant obtenu des résultats négatifs à l'ETT.^45,53,54 Les échantillons n'incluaient que des patients ne présentant pas un degré important de sténose carotidienne. Les données totalisées laissent supposer un rendement additionnel de 17 %, principalement pour les thrombus auriculaires gauches. Il convient de signaler que, dans les deux études qui fournissaient des données sur la présence ou l'absence de cardiopathie connue, le rendement de l'ETO chez les patients ayant obtenu des résultats négatifs à l'ETT et ne présentant pas de cardiopathie clinique était de 0 %, contre 18 % chez les patients présentant une cardiopathie.^45,53

Certaines sommités sont d'avis que l'échocardiographie est surtout utile chez les patients plus jeunes.^59,60 Plusieurs chercheurs ont évalué le rendement de l'échographie chez des patients de moins de 60 ans.^41,42,55,61 Les sources cardio-emboliques potentielles, et particulièrement le foramen ovale perméable et le prolapsus valvulaire mitral, étaient courantes parmi cette population (prévalence pouvant atteindre 50 %), mais les masses intracardiaques étaient détectées moins souvent (0 %­11 %).

[Table des matières]

Plusieurs chercheurs ont évalué l'effet de l'échocardiographie sur le traitement du patient et abouti à des conclusions contraires. Deux études (une portant uniquement sur l'ETT) ont révélé que les résultats de l'échocardiographie ne modifiaient pas sensiblement le traitement.^51,62 Dans une étude, les auteurs ont rapporté une modification du traitement de 4 (10 %) des 39 patients en cause,⁶³ cependant, 3 des 4 présentaient une fibrillation auriculaire et seraient donc traités aux anticoagulants suivant les normes de soins actuellement en vigueur. Deux autres études ont documenté une modification du traitement de 5 % à 10 % des patients.^53,64

Une analyse des stratégies d'imagerie cardiaque adoptées à la suite d'un AVC a révélé que l'échocardiographie a mené à de meilleurs résultats pour le patient et que l'ETO offrait un meilleur rapport coût-efficacité que l'ETT.⁶⁵ L'analyse a montré qu'il en coûtait 13 000 $US par année-personne sans invalidité pour faire subir une ETO à tous les patients victimes d'AVC, alors qu'il en coûtait 9000 $US par année-personne sans invalidité pour la faire subir uniquement aux patients atteints de cardiopathie.

[Table des matières]

L'efficacité du traitement de thrombus intracardiaque aux anticoagulants n'a pas été bien étudiée. Des études par observation de thrombus ventriculaire gauche laissent croire que le risque d'embolisation en l'absence de traitement se situe entre 0 % et 38 % (risque global de 14 %).^{8,9,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87} Deux petits essais randomisés sans insu portant sur l'utilisation de la warfarine pour le traitement de thrombus ventriculaire gauche ont donné des résultats divergents en ce qui a trait à la réduction des embolies systémiques par anticoagulothérapie, bien que les deux aient fait état d'une meilleure résolution des thrombus.^88,89 Quoique n'ayant pas expressément pour objet d'examiner l'efficacité du traitement de thrombus intracardiaque, un essai randomisé bien conçu (preuves de niveau I) portant sur le traitement à faible dose par opposition à forte dose d'héparine chez des patients victimes d'un infarctus du myocarde a révélé une réduction de la formation de thrombus de l'ordre de 21 % et une réduction absolue subséquente du risque d'embolie systémique de l'ordre de 2,8 % à forte dose de warfarine.⁹⁰ Trois essais randomisés bien conçus (preuves de niveau I) portant sur le traitement aux anticoagulants à la suite d'un infarctus du myocarde n'ont pas évalué la formation de thrombus, mais ils ont fait état d'une réduction absolue du risque d'AVC de l'ordre de 1,5 % à 3,7 % par suite d'une thérapie générale aux anticoagulants.^15,16,17

Bien des études par observation non randomisées (preuves de niveau II ou III) ont laissé supposer qu'une réduction du risque d'emboles systémiques pouvait être associée au traitement par anticoagulants de thrombus ventriculaire gauche.^{8,9,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87} Une méta-analyse de sept études a révélé que les risques d'embolisation étaient de 0,14 (intervalle de confiance à 95 % de 0,04 à 0,52) avec l'anticoagulothérapie, comparativement à ce qu'ils étaient sans anticoagulothérapie.¹⁰ Il convient de noter que les échantillons de la plupart de ces études incluaient des patients ayant récemment subi un infarctus du myocarde et qu'il n'est peut-être pas possible d'étendre les résultats à tous les patients présentant des thrombus intracardiaques. De plus, le traitement des thrombus auriculaires gauches n'a pas été étudié systématiquement. L'anticoagulothérapie s'accompagne d'un risque d'hémorragie majeure d'environ 1 % à 3 % par année.^4,91,92

Les formes de traitement qui existent pour le foramen ovale perméable sont la fermeture chirurgicale, la fermeture par voie percutanée, l'anticoagulothérapie générale (particulièrement dans le contexte d'une thrombose veineuse profonde et d'un embole paradoxal soupçonné) et la thérapie antiplaquettaire.^93,94,95 Cependant, l'efficacité relative de ces options thérapeutiques n'a pas été étudiée systématiquement.

[Table des matières]

On dispose de preuves acceptables pour recommander l'échocardiographie chez les patients victimes d'AVC et présentant des signes cliniques de cardiopathie, d'après leurs antécédents, un examen physique, un électrocardiogramme ou une radiographie thoracique (recommandation de catégorie B). L'ETO est le test de dépistage initial à privilégier, d'après les données sur la sensibilité et le rapport coût-efficacité. Il existe insuffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller une ETO chez les patients obtenant des résultats normaux à l'ETT (recommandation de catégorie C).

Il existe insuffisamment de preuves pour recommander ou déconseiller l'échocardiographie de routine chez les patients (y compris les jeunes) sans cardiopathie clinique (recommandation de catégorie C).

L'échocardiographie de routine n'est pas recommandée chez les patients souffrant de cardiopathie clinique et pour lesquels l'anticoagulothérapie est par ailleurs indiquée ou contre-indiquée (recommandation de catégorie D). Il convient toutefois de signaler que, chez ces patients, l'échocardiographie est souvent indiquée pour des raisons autres qu'un AVC.

On dispose de preuves acceptables pour recommander une anticoagulothérapie chez les patients victimes d'un AVC et présentant des signes documentés de thrombus intracardiaque (recommandation de catégorie B). Il n'existe pas suffisamment de preuves (aucune preuve) permettant de recommander ou de déconseiller quelque traitement particulier pour le foramen ovale perméable (recommandation de catégorie C).

D'autres organismes

L'American College of Cardiology et l'American Heart Association recommandent l'échocardiographie pour les patients victimes d'AVC qui présentent des signes cliniques de cardiopathie ou qui ont moins de 45 ans.⁵⁹ L'échocardiographie de routine n'est pas recommandée pour les patients de plus de 45 ans sans cardiopathie clinique.

Le Cerebral Embolism Task Force recommande une utilisation «libérale» de l'échocardiographie chez les victimes d'un AVC qui risquent peu de présenter un processus cérébrovasculaire.³

L'Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks for the Stroke Council of the American Heart Association recommande l'ETT uniquement pour les patients présentant des signes cliniques de cardiopathie ou des sous-groupes jeunes ne présentant pas de facteurs de risque majeur de maladie vasculaire cérébrale primaire, et peut-être pour les personnes chez lesquelles d'autres tests ne permettent de déceler aucune source d'accident ischémique transitoire.⁹⁶ L'ETO n'est pas recommandée pour des patients non sélectionnés.

[Table des matières]

Recueillir davantage de données sur le rendement de l'échocardiographie dans des sous-groupes de patients à faible risque.

Étudier plus à fond le rendement additionnel de l'ETO chez des patients dont les résultats sont normaux à l'ETT.

Effectuer d'autres recherches en vue de déterminer si l'échocardiographie de dépistage entraîne une réduction du risque de récidive de l'AVC et une amélioration des issues pour le patient.

Effectuer d'autres recherches sur la prise en charge optimale de troubles tels que le foramen ovale perméable et les athéromes de la crosse aortique. Lorsqu'on disposera de cette information, il faudra réévaluer les bienfaits de l'échocardiographie de dépistage.

Nous remercions le D^r Henry J.M. Barnett, du Robarts Research Institute de l'Université Western Ontario, London (Ont.), et le D^r Jay P. Mohr, du Neurological Institute de l'Université Columbia, New York, d'avoir revu la version préliminaire de ce rapport. Les opinions exprimées dans ce rapport sont celles des auteurs et du Groupe d'étude canadien des soins de santé préventifs et elles ne concordent pas nécessairement avec celles des examinateurs.

Le D^r Kapral détenait une bourse de recherche de la Fondation des maladies du cœur du Canada au moment de la rédaction de ce rapport.

Intérêts concurrents : Aucun n'a été déclaré.

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Demandes de tirés à part : Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs, Parkwood Hospital, 801 Commissioners Rd. E, London ON N6C 5J1; ctf@ctfphc.org

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