Soins préventifs, mise à jour de 1999 : 3. Suivi après un cancer du sein

Larissa K. F. Temple. MSc, MD, Elaine E. L. Wang, MD CM, MSc; Robin S. McLeod, MD; en collaboration avec le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs*

*Une liste des membres du groupe d'étude se trouve à la fin de l'article.

• Résumé
• Introduction
• Méthodes
• Interventions
• Efficacité de la détection et du traitement
• Recommandations
• Programme de recherche
• Références

Objectif : Faire des recommandations aux médecins qui assurent le suivi des femmes traitées pour un cancer du sein détecté précocement.

Options : Association d'analyses sanguines, de scintigraphies osseuses, d'échographies du foie et de radiographies thoraciques pour la détection de métastases à distance; examen physique avec ou sans mammographie pour la détection d'un cancer du sein controlatéral; et examen physique avec ou sans mammographie pour la détection d'une récidive dans le sein homolatéral après une chirurgie conservatrice.

Résultats : Mesures de la survie, de la récidive et de la qualité de vie pour les métastases à distance, les récidives locales et un cancer du sein controlatéral.

Données probantes : Nous avons procédé à une recherche dans la base de données MEDLINE afin de trouver des articles pertinents publiés entre janvier 1966 et janvier 1998 à l'aide des termes MeSH «breast neoplasms» et «neoplasm recurrence» (locales et à distance) en utilisant le restricteur «human». Une recherche subséquente dans MEDLINE réalisée à l'aide des termes MeSH «breast neoplasms», «neoplasm recurrence», «local/diagnosis» et «mammography» a été effectuée pour englober les articles se rapportant à la mammographie. La recherche documentaire a été examinée par un bibliothécaire médical ainsi que deux spécialistes du cancer du sein afin de garantir l'exhaustivité de la recherche.

Avantages, préjudices et coûts : Le cancer du sein est le cancer le plus répandu chez les Canadiennes et la deuxième cause de mortalité après le cancer du poumon. Même lorsqu'il s'agit d'un cancer détecté précocement, la récidive après le traitement pour un cancer primitif du sein est fréquente. Dans le passé, on estimait que le suivi favorisait le dépistage précoce et améliorait la survie. Des essais comparatifs randomisés (ECR) ont démontré que le dépistage de routine (tests sanguins et imagerie diagnostique) des métastases à distance n'améliore pas la survie ni la qualité de vie par rapport à l'examen physique de routine. Dans une analyse secondaire de moindre puissance des données d'ECR, la détection d'un cancer du sein controlatéral n'avait pas d'incidence sur la survie. Cependant il n'y a pas eu d'ECR qui a examiné le rôle de la mammographie et de l'examen physique et leur effet sur la survie dans la détection du cancer du sein controlatéral. La sensibilité et la spécificité de la mammographie après l'exérèse locale et la radiothérapie ne sont pas connues. Il n'y a eu aucun ECR qui ait examiné le rôle de la mammographie ou de l'examen physique, ou de ces deux modalités diagnostiques, de même que leur effet sur la survie dans la détection des récidives dans le sein homolatéral.

Valeurs : La fermeté des preuves a été évaluée à l'aide des méthodes du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. On a accordé une grande valeur aux interventions qui avaient une incidence sur la survie. Lorsqu'on disposait de données probantes, on a aussi accordé une grande valeur aux interventions qui amélioraient la qualité de vie.

Recommandations : On dispose de preuves suffisantes pour recommander de ne pas inclure les analyses sanguines et l'imagerie diagnostique dans le dépistage des métastases à distance (recommandation de catégorie E). On ne dispose d'aucune preuve indiquant que la mammographie réduit la mortalité en permettant la détection de récidives dans le même sein après un chirurgie conservatrice; on possède toutefois certaines preuves indirectes que cette modalité diagnostique pourrait être bénéfique (recommandation de catégorie C). Il n'existe pas de preuves directes indiquant que l'examen physique ou la mammographie, ou les deux, devraient être utilisés pour détecter un cancer du sein controlatéral; cependant on dispose de preuves indirectes selon lesquelles ces interventions pourraient être bénéfiques (recommandation de catégorie C).

Validation : Les membres du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs ont revu successivement les résultats de cette analyse.

Commanditaires : Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs est financé par l'entremise d'un partenariat établi entre les ministères provinciaux et territoriaux de la santé et Santé Canada.

[Table des matières]

Il existe de grandes variations à la fois en ce qui concerne les attentes des patientes et les pratiques des médecins dans le suivi des femmes atteintes de cancer du sein. Des résultats préliminaires d'un ECR réalisé en Grande-Bretagne semblent indiquer que les femmes préfèrent avoir des examens de contrôle moins fréquents,¹⁹ alors que les données provenant d'une enquête américaine tendent à montrer que les femmes souhaitent faire l'objet d'investigations très poussées.²⁰ D'une part, une enquête américaine récente a révélé que la majorité des oncologues faisaient subir à leurs patientes des analyses sanguines tous les 3 à 6 mois (58 %), des radiographies pulmonaires annuelles (52,1 %) et une mammographie annuelle (95,9 %).²¹ En revanche, deux enquêtes réalisées au Royaume-Uni ont révélé que peu de spécialistes du cancer du sein (entre 10 % et 12 %) faisaient subir des analyses sanguines, des radiographies pulmonaires ou des scanographies osseuses à leurs patientes.^22,23 Dans le présent document, nous tentons d'évaluer le rôle que peut jouer le suivi dans l'amélioration de la survie et de la qualité de vie après un cancer du sein afin d'établir des lignes directrices fondées sur des preuves.

[Table des matières]

Avant d'effectuer la recherche documentaire, nous avons défini les critères d'inclusion suivants : les femmes doivent avoir eu un adénocarcinome canalaire infiltrant du sein de stade I à III; il ne devait pas y avoir de signe de métastases à distance au moment du diagnostic; tout traitement adjuvant éventuel reçu devait être décrit et les femmes devaient avoir été suivies pendant une période minimale de cinq ans.

De concert avec un bibliothécaire médical, nous avons effectué une recherche dans MEDLINE afin de trouver des articles publiés en anglais entre janvier 1966 et janvier 1998 qui contenaient les mots-clés MeSH «breast neoplasms» et «neoplasm recurrence» (locales et à distance) en utilisant le restricteur «human». Dans le but de déterminer la sensibilité de la mammographie après une exérèse locale, nous avons procédé à une recherche subséquente dans MEDLINE à l'aide des termes MeSH «breast neoplasms», «neoplasm recurrence», «local/diagnosis» et «mammography». De plus, nous avons examiné les références des articles trouvés. Nous avons ensuite consulté deux spécialistes du cancer du sein afin d'assurer l'exhaustivité de la recherche documentaire.

Les données ont été analysées de façon systématique à l'aide de la méthode du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (anciennement appelé le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique).²⁴ Les experts en médecine clinique et en méthodologie issus de diverses spécialités médicales ont eu recours à une méthode standardisée fondée sur des preuves pour évaluer l'efficacité de cette intervention (Annexe 1). Les techniques qui avaient été prévues pour assurer une documentation adéquate, la cohérence, l'exhaustivité, l'objectivité et l'observance de la méthode du groupe d'étude ont été appliquées à tous les stades du processus d'examen et de concertation.

[Table des matières]

Métastases à distance

Le suivi visant à dépister les métastases à distances englobait l'examen physique, les analyses sanguines (formule sanguine complète, exploration fonctionnelle hépatique et détermination des taux de calcium et de créatinine)^25,26 et l'imagerie diagnostique (radiographie pulmonaire, scanographie osseuse et échographie du foie).^11,25,26

Récidive locale

Il n'existe aucune méthode qui permette de détecter les récidives locales occultes chez une femme après une mastectomie. Aussi, ces lésions sont décelées par examen physique et consistent en des anomalies au niveau du site de l'incision ou de la peau avoisinante.

Après une chirurgie conservatrice du sein, il est possible de détecter les récidives locales par examen physique ou mammographique, ou les deux. Après la chirurgie et la radiothérapie, il se produit des changements importants dans la sensibilité et la spécificité de la mammographie et de l'examen physique, qui n'ont été étudiés que dans le cadre d'études cas-témoins et d'études de cohortes (Tableau 1). S'il est vrai que ces études présentent certains problèmes méthodologiques comme des échantillons de très petite taille et hautement sélectionnés, il est évident qu'entre 35 % et 64 % des femmes qui subissent une biopsie du sein conservé présentent des lésions bénignes, et les récidives ne sont souvent pas détectées à la mammographie (25 % à 50 %) ou à l'examen physique (25 % à 42 %).^{27,28,29,30,31,32,33,34,35} Il n'existe aucune étude prospective qui se soit penchée sur la sensibilité et la spécificité de la mammographie ou de l'examen physique, ou de ces deux modalités, pour le sein homolatéral conservé.

Cancer du sein controlatéral

La valeur de l'examen physique comme modalité de dépistage, en association ou non avec la mammographie, a été étudiée uniquement dans le cadre de l'Étude nationale canadienne sur le dépistage du cancer du sein. Dans cette étude, des femmes âgées de 50 à 59 ans qui étaient exemptes de cancer du sein ont été réparties au hasard dans un groupe soumis à un examen physique annuel ou un autre qui devait subir un examen physique annuel et une mammographie.^36,37 La sensibilité et la spécificité de l'examen physique ont été de 75 % à 100 % et de 75 % à 85 %, respectivement.³⁸ Les valeurs correspondantes pour la mammographie associée à l'examen physique étaient de 81 % à 88 % et 96,5 % à 99,9 %.³⁷

[Table des matières]

Métastases à distance

Le rôle du suivi dans la détection des métastases à distance a été étudié dans une analyse secondaire de cinq ECR et dans deux ECR (Tableau 2).

Survie

Crivellari et ses collègues²⁵ ont déterminé que sur 241 744 analyses sanguines, 6 % des 52 % des femmes présentant une récidive avaient un taux élevé de phosphatase alcaline à un certain moment avant que l'on détecte la métastase. Dans l'ECR GIVIO, les chercheurs ont comparé les résultats chez les femmes atteintes d'un cancer du sein de stades I ou II qui avaient fait l'objet d'un suivi clinique intensif ou conservateur et ont pu observer que le suivi intensif n'avait pas amélioré la survie globale des femmes qui présentaient une récidive (taux de mortalité de 18 % avec le traitement conservateur et de 20 % avec le suivi intensif).²⁶

Rosselli Del Turco et ses collègues¹¹ ont comparé les taux de survie à cinq ans des femmes réparties au hasard dans des groupes faisant l'objet d'un suivi conservateur ou intensif et ont noté que si la période de survie sans récidive était plus courte dans le groupe faisant l'objet d'un suivi intensif, il n'y avait pas de différence significative dans le taux de mortalité à cinq ans entre les deux groupes (18,6 % contre 19,5 %). Fait intéressant, certaines femmes n'affichant aucun symptôme de métastases après la chirurgie pour le cancer du sein qui avaient été placées dans le groupe de suivi conservateur ont subi des tests diagnostiques; cependant, le nombre de tests dans ce groupe (444) était bien inférieur à celui dans le groupe de suivi intensif (8060).

Les chercheurs du GIVIO, qui utilisaient un protocole semblable, ont comparé la survie globale de 1220 femmes atteintes d'un cancer du sein de stades I à III qui avaient fait l'objet d'un suivi intensif englobant des examens physiques, des mammographies et des tests d'imagerie diagnostique.²⁶ Des métastases asymptomatiques ont été découvertes chez 31 % des patientes du groupe de suivi intensif et 21 % des femmes du groupe de suivi conservateur. Il y avait une différence d'un mois dans la détection des métastases à distance entre les deux groupes mais il n'y avait aucune différence entre les deux groupes pour ce qui est de la survie globale ou de la durée de la survie.

Qualité de vie

Dans le cadre de l'essai GIVIO, les chercheurs ont aussi comparé la qualité de vie dans les groupes de suivi conservateur et intensif.²⁶ Il a été établi que l'évaluation de la qualité de vie liée à la santé avait de bonnes propriétés psychométriques, et aucune différence n'a été observée dans la qualité de vie à 6, 12, 24 ou 60 mois entre les deux groupes. Aussi, même si le dépistage n'avait pas de conséquences négatives, les données ne portent pas à croire qu'un suivi intensif améliore la qualité de vie.

Récidive locale

La survie des femmes qui ont une récidive locale après une exérèse locale a été examinée étroitement dans des ECR (Tableau 3). Dans tous les ECR, le suivi pour la détection d'un cancer homolatéral prévoyait des mammographies et des examens physiques fréquents. Dans ce contexte, en dépit de taux supérieurs de récidive locale, aucune différence n'a été observée dans la survie des femmes ayant eu un cancer du sein de stade I ou II traité par mastectomie ou exérèse locale et radiothérapie après un suivi de 6 à 12 ans.^2,7 Bien qu'elle soit associée à un taux plus élevé de récidive locale, l'exérèse locale sans radiothérapie n'était pas associée à un taux de mortalité plus élevé dans 5 ECR dans lesquels on avait procédé à un suivi étroit de 5 à 12 ans pour des récidives locales.^2–6 Une étude de cohorte n'a également mis en lumière aucune différence dans la survie chez les femmes qui avaient eu une récidive locale après 5 et 10 ans comparativement à celles qui n'avaient pas eu de récidive pendant la même période.³⁹ En outre, une méta-analyse des données individuelles de 9709 patientes de 10 ECR qui comparaient divers traitements chirurgicaux avec ou sans radiothérapie a montré que, malgré des taux de récidive locale plus élevés avec l'exérèse locale, la survie globale était comparable.⁴⁰ En résumé, la récidive locale, si elle est traitée convenablement, ne semble pas avoir d'incidence sur la survie globale.

Parce que la survie ne semble pas modifiée par la récidive locale après une chirurgie conservatrice du sein dans un contexte de recherche, il devient important d'évaluer les méthodes utilisées pour détecter la récidive locale. Bien que dans les cinq ECR qui comparaient divers traitements chirurgicaux associés ou non à la radiothérapie le suivi ait été presque complet (entre 0,1 % et 1 % des sujets ont échappé au suivi) le protocole de suivi n'a été documenté clairement que dans trois des essais.^3,4,12 Dans ces études, le suivi prenait la forme d'examens physiques fréquents et de mammographies annuelles. Aucun des chercheurs n'a signalé les taux de détection avec la mammographie ou l'examen physique, ou les deux, par le médecin séparément, le stade des lésions détectées par les deux méthodes ou les différences dans les traitements chirurgicaux ou la survie d'après les deux méthodes. De nombreuses séries rétrospectives ont montré que les femmes (76 % à 86 %) découvrent elles-même leur récidive locale.^8,13

Deux groupes ont examiné rétrospectivement le stade des récidives et la méthode de détection. Abner et ses collaborateurs⁹ ont analysé une cohorte de 1628 femmes traitées pour un cancer du sein entre 1967 et 1985. Bien qu'on ne connaisse pas les taux d'observance du traitement ni le nombre de femmes qui ont échappé au suivi, les auteurs ont trouvé 163 femmes qui avaient eu une récidive homolatérale. Une étude histopathologique de 123 spécimens de mastectomie a montré que 99 femmes étaient atteintes d'un cancer invasif, 10 d'un cancer micro-invasif et 14 d'un cancer non invasif. Le taux de survie à cinq ans était beaucoup plus élevé pour les cancers non invasifs (y compris ceux qui étaient micro-invasifs) que dans le cas des cancers invasifs. Bien que la mammographie ait permis de déceler un plus grand nombre de lésions non invasives que l'examen physique, les chercheurs n'ont noté aucune différence significative dans la survie des femmes qui présentaient des récidives palpables par rapport à celles dont les récidives n'étaient pas palpables. Orel et ses collaborateurs³² ont analysé une cohorte de 1636 femmes traitées pour un cancer du sein de stade I ou II et ont trouvé 83 femmes présentant des récidives locales. L'examen physique et les résultats des mammographies de 72 femmes a montré que 47 % d'entre elles avaient des lésions non palpables. Statistiquement, ces lésions étaient plus souvent des lésions de stade moins avancé que les lésions palpables. Il n'y avait cependant pas de différences significatives dans le grade histologique des récidives ni dans le taux de survie à cinq ans entre les femmes qui avaient des lésions palpables et les autres. Aussi, si certaines données indiquent que la mammographie permet de détecter des lésions qui sont moins avancées ou dont le pronostic est plus favorable, ces études ne montrent aucune amélioration de la survie des femmes dont les lésions ont été détectées par mammographie par opposition à celles chez qui elles ont été détectée par d'autres moyens.

Certaines données indiquent qu'il est possible de guérir des récidives locales. On ne connaît cependant pas l'effet de la détection précoce. Les études portant sur les répercussions de la méthode de détection et du stade sur le pronostic étaient des études rétrospectives et sont donc sujettes à des biais liés au temps de devancement et à la durée. Le nombre de femmes qui ont échappé au suivi, les biais liés à l'orientation et les critères d'exclusion n'ont pas été décrits.

Cancer du sein controlatéral

Bien que le dépistage des cancers primitifs du sein ait amélioré la survie,^41,2,43 on ne peut conclure que la détection précoce d'un cancer du sein controlatéral aura le même effet. La détection précoce d'un cancer du sein controlatéral n'a jamais fait l'objet d'un ECR (Tableau 4)

L'effet d'un cancer du sein controlatéral sur la survie a été décrit dans une analyse secondaire du National Surgical Adjuvant Breast Project Protocol No. 04, dans lequel on a comparé la survie des femmes après une mastectomie radicale ou une mastectomie radicale modifiée avec ou sans radiothérapie pour un cancer du sein de stade I ou II.^10,46 Dans une analyse secondaire, Fisher et ses collègues⁴⁷ ont fait état de l'incidence et de la survie chez les femmes qui avaient eu un cancer du sein controlatéral. Dans le cadre du projet, le suivi de toutes les femmes, indépendamment de la randomisation, englobait des examens physiques fréquents du sein controlatéral. Sur les 1578 femmes, 4,2 % ont eu un cancer de l'autre sein au cours des 10 années suivantes. Les cancers controlatéraux métachrones étaient plus petits que les tumeurs primitives (2,4 cm [écart-type 1,5 cm] contre 3,5 cm [écart-type 1,8 cm]). Bien qu'il y ait une possibilité d'erreur de type II, il n'y avait pas de différence dans la survie entre les femmes qui avaient eu un cancer du sein controlatéral et les autres après un suivi de 10 ans.

Le rôle que joue la mammographie dans la détection des cancers du sein controlatéraux chez les femmes qui ont déjà été traitées pour un cancer du sein a été examiné dans le cadre de trois études rétrospectives. Deux études ont examiné la fréquence des cancers du sein controlatéral dans des cohortes de femmes traitées pour un cancer du sein avant et près l'intégration de la mammographie au programme de suivi courant.^44,45 Le recours systématique à la mammographie a fait ressortir une incidence accrue de cancers du sein controlatéral synchrones et métachrones. Dans la troisième étude, les chercheurs ont comparé une cohorte de femmes qui habitaient un comté où l'on avait recours à la fois à l'examen physique et à la mammographie à une cohorte de femmes dans un comté où seul un examen physique était pratiqué.¹⁴ Bien que la fréquence des cancers du sein controlatéral fût la même dans les deux comtés, les récidives de stade I étaient plus nombreuses dans le comté où le dépistage comprenait la mammographie. Les trois études contiennent toutes de nombreuses lacunes méthodologiques, et les auteurs n'ont pas indiqué les taux de survie des femmes suivies avant et après le recours systématique à la mammographie.

[Table des matières]

On dispose de preuves suffisantes, fondées sur des ECR bien conçus, à l'effet qu'il n'y a pas de différence dans la survie ou la qualité de vie des femmes qui subissent une mammographie ou des tests de laboratoire comparativement à celles qui subissent un examen physique pour détecter des métastases à distance.^11,26 Aussi, le dépistage au moyen de la mammographie ou de tests de laboratoire, ou de ces deux modalités, des métastases à distance n'est pas indiqué (recommandation de catégorie E).

Il n'a pas été démontré que la récidive homolatérale après une chirurgie conservatrice du sein avait une incidence sur la survie dans des ECR qui comparaient divers traitements chirurgicaux et radiothérapiques dans lesquels le suivi prévoyait des examens physiques fréquents et des mammographies pour toutes les femmes (niveau I).^2–7 Cependant, le rôle unique de la détection précoce des cancers du sein homolatéral par examen physique et mammographie est inconnu (recommandation de catégorie C).

On dispose de certaines preuves (niveau II–3^44,45 et niveau II–2¹⁴ selon lesquelles la mammographie du sein controlatéral permet de découvrir des deuxièmes cancers primitifs à un stade moins avancé que l'examen physique. Toutefois, dans une analyse secondaire de puissance limitée d'un ECR qui comparait la mastectomie radicale à la mastectomie modifiée suivie de radiothérapie, le cancer du sein controlatéral, lorsqu'il était découvert par examen physique, n'avait pas d'incidence sur la survie à 10 ans (niveau II–2).⁴⁷ Le dépistage au moyen de la mammographie annuelle et de l'examen physique a été inclus dans les protocoles des ECR et est recommandé par les experts (niveau III). Bien qu'il existe des preuves indirectes d'un bienfait clinique, il n'y a pas de preuves directes en faveur de l'inclusion ou de l'exclusion de cette intervention dans le suivi des femmes atteintes du cancer du sein (recommandation de catégorie C).

Recommandations d'autres organismes ou groupes

Il n'existe pas d'autres lignes directrices fondées sur des données probantes concernant le suivi approprié après un cancer du sein. Sous les auspices du Ministère de la Santé de l'Italie et du Conseil de recherches de l'Italie, un groupe d'intervenants italiens s'est réuni en 1994 et a recommandé qu'on procède à une mammographie annuelle et à un examen physique tous les trois mois pendant les deux premières année, à une mammographie annuelle et à un examen physique semestriel pendant les trois années subséquentes et à une mammographie et un examen annuels par la suite.⁴⁸ Au Canada, un document de concertation recommandait des examens physiques fréquents ainsi qu'une mammographie annuelle,⁴⁹ mais les auteurs ont reconnu que leurs recommandations ont été extrapolées à partir d'observations dans l'ensemble de la population. Aussi, les lignes directrices proposées diffèrent dans la fermeté des recommandations concernant le rôle de la mammographie et de l'examen physique dans le suivi des récidives locales et des cancers du sein controlatéral.

Les recommandations relatives au recours à la mammographie pour le dépistage dans l'ensemble de la population⁵⁰ ne peuvent être extrapolées aux femmes qui ont eu un cancer du sein parce que tous les ECR qui étudiaient le dépistage excluaient toutes les femmes qui avaient des antécédents de cancer du sein. S'il est vrai que des ECR de grande envergure^2–5 et une méta-analyse portant sur 16 000 femmes⁴⁰ n'ont pas mis en évidence une élévation des taux de mortalité chez les femmes qui avaient eu une récidive locale, des suivis fréquents du sein homolatéral et du sein controlatéral ont fait partie du protocole de suivi. En outre, bien que la question n'ait pas été suffisamment étudiée, il n'a pas été démontré que le fait d'avoir un cancer du sein controlatéral avait une incidence sur la survie. Par conséquent, bien que les examens physiques fréquents et la mammographie aient été utilisés dans les protocoles des ECR et soient recommandés par les experts, on ne dispose d'aucune preuve directe pour affirmer que la détection précoce d'une récidive locale ou d'un cancer du sein controlatéral, ou des deux, améliore la survie chez les femmes après un cancer du sein.

[Table des matières]

S'il est vrai que les nouvelles thérapies sont soumises à des études approfondies par ECR, le suivi n'a pas fait l'objet d'un examen aussi rigoureux. Avec le perfectionnement de la méthodologie des ECR et l'évolution des traitements des récidives locales, d'autres résultats pourraient revêtir une certaine importance dans l'évaluation de l'efficacité de l'examen physique associé ou non à la mammographie. Les récidives découvertes par la mammographie pourraient être plus justiciables d'un traitement localisé que celles qui sont détectées par l'examen physique. La définition du rôle du suivi dans l'amélioration de la survie nous aidera à mieux comprendre le cancer du sein. En outre, l'évaluation de l'effet du suivi sur la qualité de vie est un aspect important de la prestation des soins de santé aux femmes sur lequel il faudrait se pencher davantage.

Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs remercie le D^r Anthony Miller, Faculté de médecine, Université de Toronto, et le D^r Suzanne Fletcher, Harvard Medical School, Boston, qui ont revu l'ébauche du présent rapport. Les opinions exprimées dans ce rapport sont celles des auteurs et du groupe de travail et ne correspondent pas nécessairement à celle des examinateurs.

Intérêts concurrents : Aucun déclaré

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[Table des matières]

Demandes de tirés à part : Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs, Parkwood Hospital, 801 Commissioners Rd. E, London ON N6C 5J1; ctf@ctfphc.org

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2. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333:1456-61. [MEDLINE]
3. Liljegren G, Holmberg L, Adami HO, Westman G, Graffman S, Bergh J. Sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer: five-year results from a randomized trial. Uppsala-Orebro Breast Cancer Study Group. J Natl Cancer Inst 1994;86:717-22. [MEDLINE]
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