Introduction

1La question auquel nous voulons répondre met en position de dualité d’une part, les processus de recherche de soins dans le contexte de la mondialisation économique et d’autre part, le renouvellement d’un courant théorique qui tente d’actualiser ses fondements à partir des réalités environnementales. Le lien peut paraître à prime abord inusité. Mais il s’explique par la volonté que nous avons de rendre compte de l’impact de l’ouverture des espaces économiques sur les stratégies employées par les communautés pour gérer leurs difficultés au quotidien; l’intérêt étant dirigé sur celles qui conjuguent leur état de santé avec leur contexte environnemental.  

2Mais avant d’aller au cœur du sujet, nous devons apporter des précisions quant à l’usage que nous faisons du concept «d’itinéraire thérapeutique», qui est plus habituel de rencontrer dans la littérature issue de l’anthropologie médicale. Par «itinéraire thérapeutique», nous faisons référence aux parcours utilisés par les individus pour l’obtention de soins. Tel que l’a traité Janzon (1995), les individus prennent des décisions en matière de recours aux soins. Pour ce faire, ils développent des stratégies les mettant en relation avec divers lieux de traitements (tels : le marché public, le centre de santé, la clinique privée, le tradithérapeute, etc.), selon une trajectoire qui répond aux exigences de l’individu et de celle de son réseau social.

3Or, même si les chercheurs ont depuis les travaux de Janzon (1995) été sensibilisé à la prise en compte des itinéraires thérapeutiques dans l’étude des problèmes de santé dans le contexte africain, ce phénomène semble maintenant devoir être analysé à la lumière de la nouvelle économie. Cette dernière transforme profondément les enjeux collectifs en matière de soins de santé. Au-delà de l’accessibilité nouvelle de territoires et de marchés, la nouvelle économie modifie ni plus ni moins les cadres de référence des communautés qui vivent de profondes transformations quant à leur mode de vie et quant à leurs stratégies qu’elles déploient pour assurer à leurs membres une protection, voir une santé collective.

4C’est pourquoi, pour comprendre dans quelle mesure l’ouverture économique modifie l’envergure des itinéraires thérapeutiques en Afrique, nous proposons une démarche d’analyse en deux temps. Dans un premier temps, nous démontrons de quelle manière le phénomène d’ouverture économique à grande échelle est en train de transformer la perspective écologique dans l’étude des problèmes de santé. Dans un deuxième temps, nous portons notre regard sur le cas de figure du paludisme en Guinée afin de démontrer de façon exemplaire la transformation des relations qu’entretiennent les communautés villageoises de la région de la Moyenne Guinée avec leur environnement; cette transformation créant de nouveaux dictats quant à la manière de gérer les maladies fortement modulées par les facteurs écologiques.  

Le parcours de la perspective écologique dans les sciences sociales

5S’il nous est apparu important de faire référence à la perspective écologique c’est que celle-ci a depuis les années soixante marquée l’étude des collectivités dans leur environnement social et naturel.  Ses assises théoriques ont par ailleurs été remaniées à plusieurs reprises au cours de sa petite histoire : le cœur des bouleversements théoriques ayant toujours porté sur la manière de conceptualiser les rapports des collectivités avec leur environnement.  

6Il est intéressant de souligner qu’à ses débuts, les tenants de la perspective écologique portent un intérêt particulier pour l’étude des sociétés, vivant dans des aires culturelles bien délimitées (influence du courant culturaliste de l’anthropologie) pour témoigner des dynamiques sociales au sein des écosystèmes. En signifiant l’ancrage des sociétés dans leur milieu physique, les premiers ténors de la perspective écologique ont valorisé l’idée de cohérence entre les systèmes écologique, biologique et socio-comportemental (Rappaport, 1968; Vayda, 1969; Alland, 1970). Plus exactement,  le postulat de base a consisté à dire que l’émergence de nouveaux paramètres écologiques oblige les populations humaines à mettre en place des réponses adaptatives (réponses biologiques et anthropiques) pour répondre aux contraintes environnementales. Les phénomènes sociaux ont été représentés dans cette conception hiérarchique de l’adaptation comme une réponse aux besoins plus fondamentaux de l’adaptation écologique (Milton, 1993).

[...] the missing factor in the ecology-nutrition-disease calculus could well be not so much the consequences of tropical or warm temperate climate directly but their combination with an exploitative situation where the foods produced by a people are consumed by others. On other words, there may be a correlation between these climates and imperialist domination, so that the amount and nutritionnal quality of food produced is not a measure of the amount and quality of food consumed by the food-producers, since they are drained off by economically more powerful forces.

8C’est donc avec une préoccupation marquée pour les dimensions économiques et politiques qui s’imposent à une échelle globale que la perspective écologique a pris au cours des années quatre-vingt dix un nouvel essor. Ceci n’est pas sans rapport avec le fait que les débats internationaux qui ont eu cours lors de la dernière décennie ont imposé un momentum;celui-ci positionnant avec force les enjeux environnementaux à une échelle planétaire.

9C’est donc avec la volonté de pouvoir conjuguer à des échelles différentes les situations de crises environnementales que se tourne aujourd’hui les auteurs revendiquant une allégeance à la perspective écologique. C’est dans cette lancée que l’on amorce l’étude des situations de crises environnementales en terme de dépossession culturelle. Le postulat consiste à dire que l’ampleur des perturbations écologiques oblige de plus en plus les collectivités à déployer des stratégies nouvelles d’affiliations avec le territoire perdu ou détérioré. Les procédures juridiques de demandes de réparation dans le domaine de « l’écologie », la re-localisation forcée des populations, la désaffection progressive de celles-ci de leur terroir, tout comme les mesures visant à émigrer pour paradoxalement assurer la survie du milieu d’origine (le phénomène croissant des diasporas) font en sorte de décloisonner les collectivités de leur contexte écologique (Hircsh, et O’Hanlon, 1995; Descola et Gísli, 1996; Peet et Richard, 1996 ; Gezon, 1999; Kirsch, 2001).

10Dans une démarche similaire qui vise tout particulièrement à transcender l’aire écologique, des travaux mettent en évidence la multiplicité des systèmes écologiques dans lesquels participent les collectivités. Fairhead et Leach (1994, p. 12) illustrent cette tendance lorsqu’ils abordent l’hétérogénéité des contextes et des pratiques au sein d’un même cadre de vie et les représentations diverses (selon les catégories sociales, économiques, etc.) qui en découlent :

Les études sur l’utilisation de l’environnement et les modalités de son exploitation en Afrique introduisent souvent des typologies distinguant de manière radicale cultures permanentes ou itinérantes, terrains humides ou secs, cultures pluviales ou irriguées, systèmes intensifs ou extensifs, agro-écosystèmes de forêt ou de savane. De même, l’exploitation des différents types de ressources naturelles tels que les arbres, eau et animaux est fréquemment étudiée séparément. Cependant, un trait distinctif des approches locales est que ces différences sont souvent considérées comme faisant partie d’un continuum et de processus pensés et gérés de manière globale. De nombreux paysans exploitent simultanément des champs de façon plus ou moins intensive, et selon des degrés de pente et de contrôle des eaux variables. (...) Les approches africaines de l’environnement assimilent donc des processus écologiques qui intègrent des paysages et des espèces végétales et animales variés, permettant aux populations d’orienter ces processus dans leur intérêt propre. (...)  Il apparaîtra clairement que les différences sociales et politiques au sein des communautés africaines de même qu’entre ces communautés et les décideurs extérieurs, sont souvent reflétées par les diverses interprétations des questions environnementales.

11Tout ceci pour dire qu’une nouvelle génération de chercheurs critique l’idée des attributs fixes qui conduisent à considérer les populations comme homogènes et soumises à un seul type d’environnement (Deléage, 1991). Les conditions multiples de subsistance sur un territoire donné tout comme les mouvements de population créent en soi une multiplicité d’expériences et donc, une multiplicité de processus écologiques dans un cadre que l’on tente tant bien que mal de définir.

12Face à cela, il nous importe de vérifier les nouvelles bases de la perspective écologique à la lumière des observations que nous avons faites en Guinée concernant les formes d’affiliation nouvelles des collectivités avec leur environnement et l’impact de celles-ci sur les itinéraires thérapeutiques utilisés pour faire face au problème du paludisme.

Quelques repères au sujet de l’affiliation des collectivités avec leur environnement

13Dans le contexte de la région de la Moyenne Guinée (figure 1), les communautés villageoises qui sont majoritairement de l’ethnie peule exercent des activités agropastorales caractérisées par l’exploitation du fonio (photo 1) et de l’élevage d’espèces ovines et bovines. Toutefois, même si ces activités configurent le paysage de la région, il est trompeur de voir celles-ci comme étant déterminantes au plan socio-économique pour un bon nombre de familles. En effet, la Moyenne Guinée démontre des signes révélateurs d’une importante dégradation environnementale qui se révèle par le truchement des problèmes de maintenance des activités de subsistance.

14L’une des difficultés les plus importantes concernent la manifestation de nombreuses maladies épidémiques qui affectent de façon tangible les ressources du terroir : les arbres fruitiers (en raison du virus de la cercosporiose qui attaque les agrumes) tout comme les espèces ovines. Aussi, comme autre difficulté, les terres démontrent des signes importants d’érosion sans compter le phénomène de déforestation qui affecte de façon croissante la région.

17Toutefois, depuis le début des années quatre-vingt dix, les réseaux migratoires se sont étendus et encouragent non plus seulement les individus de descendance noble. Aussi, les réseaux migratoires ne se limitent plus aux seuls pays limitrophes de la Guinée (Côte d’Ivoire, Sénégal,…) ou à l’ancienne métropole française. Ces réseaux se sont développés tous azimuts de telle sorte que les ressortissants des villages peuls de la Moyenne Guinée se retrouvent installés en Australie, dans plusieurs pays de l’Asie, dans l’ensemble de l’Europe et depuis peu, en Amérique (la ville de New York étant jusqu’à tout récemment prisée).

L’impact des réseaux migratoires sur les itinéraires thérapeutiques

22Ainsi donc, les activités de soins en marge du réseau officiel sont initiées autant par les hommes du village qui envoient à leur famille respective les médicaments venant de l’étranger (la Gambie et le Sénégal étant privilégiés) que par certains médecins qui proposent aussi des alternatives de soins à partir du secteur privé.

Le diagnostic au niveau périphérique doit être clinique et la tâche du programme antipaludique est de fournir les principes directeurs adaptés à la situation locale qui aideront les agents à administrer de la chloroquine aussi efficacement que possible sans procéder à des examens microscopiques. Toutefois, la propagation de la chloroquino-résistance rend de plus en plus impératif la nécessité de procéder à des analyses microscopiques dès le premier niveau de recours.

24L’inadéquation entre d’une part, l’expression locale des problèmes de santé et d’autre part, la réponse uniforme qu’offre les services publics en Guinée dépasse le seul problème de la dispensation de la chloroquine (sans test clinique). En effet, la donation réduite de médicaments (par les autorités préfectorales de santé) et ce, à un chef de centre de santé qui ne rentabilise pas son service est une tactique qui vise à accroître chez ce dernier sa clientèle et sa vente de médicaments. Or, elle ne fait que mettre en confrontation les services de première ligne de santé avec leurs autorités préfectorales et nationales surtout lors de la saison des pluies – période connue pour le paludisme mais aussi pour les difficultés économiques que vivent les communautés villageoises en attentes des nouvelles récoltes.

26D’où notre argumentation qui est de dire que la rigidité du système de soins fait selon nous partie intégrante des conditions qui fragilisent les populations en regard au paludisme. Nos résultats révèlent la nécessité de prendre en compte ces conditions déficientes qui sont tout à fait rattachées aux réalités écologiques de celles-ci.

27C’est pourquoi, ces dernières signifient de par leurs choix socio-économiques l’impuissance de leur localité et de leurs administrateurs à leur offrir des services de qualité. Paradoxalement, les intervenants locaux de santé réitèrent ce point de vue de par le choix qu’ils ont fait de résorber le problème d’inefficacité de certains traitements tout en cherchant à combler, dans leur service même, le manque d’effectif de leur clientèle.

28Somme toute, les formes de soutien et de recours aux soins en rapport au paludisme sont liées à l’emprise que peuvent démontrer les familles et les autorités publiques à pouvoir gérer cette maladie. Or, cette emprise doit être comprise à la lecture des possibilités qu’ont les familles de se détacher de leur environnement immédiat pour obtenir à l’extérieur de leur village un appui assuré et plus efficace pour combler les besoins entourant leur quotidien. Il va s’en dire que les appuis provenant des hommes constituent une forme de pouvoir permettant aux familles de répondre à leurs épisodes de paludisme, dans le quotidien de leur vie.

Conclusion

30Il serait inopportun de croire que notre propos vise à encourager dans le contexte africain le recours à des services privés de santé. Loin de là notre intention. Ce que nous voulons surtout souligner par l’entremise de cet article concerne le fait que l’engagement discontinue des instances internationales en matière de développement ainsi que les faiblesses du secteur public à pouvoir répondre aux besoins des collectivités constituent des paramètres importants faisant en sorte de décourager ces dernières à entreprendre des actions dirigées vers l’amélioration de leur environnement. N’y a t-il pas lieu de croire que le phénomène dont nous témoignons ici engage un bon nombre de collectivités dans les pays en voie de développement et doit être sérieusement traité au plan de l’analyse?  

31L’éclatement géographique des pratiques de subsistance qui modulent du même coup les itinéraires thérapeutiques nous sert de signal nous démontrant le paradoxe de la maintenance d’un environnement donné : il faut s’en dégager pour assurer sa survie et sa propre santé.

32Les assises actuelles de la perspective écologique orientées sur les relations d’interface entre les collectivités et leur environnement permettent de dépasser l’idée que les dimensions macro-économiques et macro-politiques ont une influence sur un environnement donné. En d’autres termes, par rapport au phénomène que nous avons traité ici, il ne peut être décrypté à partir d’une analyse fondée sur des mécanismes d’influences. Plutôt, il fait appel à la mise en place de relations nouvelles qu’ont les collectivités avec leur environnement immédiat. Et ce rapport configure de plus en plus les pratiques de soins dans les pays en voie de développement, tel qu’en Guinée. C’est donc à ce genre de questions que nous désirons apporter une contribution pour autant soi peu, faire de la perspective écologique, une perspective d’avenir.