Renseignements nécessaires au versement de paiements par échange de données informatisées

1. Dénomination sociale de l'autorité taxatrice (municipalité, commission scolaire, province ou gouvernement de Première nation) :
2. Numéro d'entreprise - approvisionnement réservé aux PERI, conformément à la Loi sur les paiements versés en remplacement d'impôts :
3. Renseignements sur l'institution financière de l'autorité taxatrice :
   1. Nom de l'institution financière :
   2. Numéro de la succursale :
   3. Numéro de l'institution financière :
   4. Numéro de compte :
   5. Nom du titulaire du compte :
   6. Cachet de l'institution financière :
4. Représentant autorisé de l'autorité taxatrice :
   1. Nom :
   2. Titre :
   3. Numéro de téléphone :
   4. Numéro de télécopieur :
   5. Adresse électronique :

Une fois complétées, veuillez retourner le formulaire au Gestionnaire régional, Paiements en remplacement d'impôts, Travaux publics et Services gouvernementaux Canada À l'adresse appropriée :

Région de l'Atlantique
1713 Bedford Row
Casier Postal 2247
Halifax (Nouvelle-Ecosse)
B3J 3C9
Télécopieur : 902-496-5323

Région du Québec
Place Bonaventure
800 rue de la Gauchetière Ouest, Bureau 7300
Montréal (Québec)
H5A 1L9
Télécopieur : 514-496-3766

Secteur de la Capitale nationale
191 Promenade du Portage, 6^ième étage
Gatineau (Québec)
K1A 0S5
Télécopieur : 819-956-7490

Région de l'Ontario
4900 rue Yonge, 10^ième étage
Toronto (Ontario)
M2N 6A6
Télécopieur : 416-512-5553

Région de l'Ouest
10025 avenue Jasper, 5^ième étage, Suite 1000
Edmonton (Alberta)
T5J 1S6
Télécopieur : 780-497-3802

Région du Pacifique
641-800 rue Burrard, 15^ième étage
Vancouver (Colombie-Britannique)
V6Z 2V8
Télécopieur : 604-775-9364