Canada
Province ou territoire de.

se rapportant au contrat n^o daté du (insérer le jour du contrat) jour de (insérer le mois contrat) (insérer l'année contrat) entre sa majesté la reine du chef du Canada et (Nom de l'entrepreneur au complet) ci-après appelé "l'entrepreneur", pour (Description et emplacement des travaux) , et se rapportant à (au) (cocher la case appropriée - √)

à savoir :

Je, (Dactylographier ou inscrire en lettres moulées le nom du déclarant) , de Adresse (Adresse du déclarant) déclare solennellement :

(1) que je suis (Dactylographier ou inscrire en lettres moulées le titre ou le poste du déclarant chez l'entrepreneur, ou indiquer que le déclarant est l'entrepreneur) et que, à ce titre, je suis personnellement au courant dudit contrat ainsi que des faits et affaires mentionnés aux présentes;

(2) (cocher la case appropriée - √ )

Les obligations légales – date de réclamation proportionnelle que, jusqu'à la date de la réclamation proportionnelle ci-jointe, l'entrepreneur s'est acquitté de toutes ses obligations légales aux termes des Conditions de travail, a rempli toutes ses obligations légales envers les ouvriers relativement aux travaux de ce contrat et a rempli toutes ses obligations légales envers ses sous-traitants et ses fournisseurs, exception faite des montants dûs, dont le total s'élève à $ (Si le montant est nul, inscrire « néant ». Un état détaillé des montants dûs, y compris tout montant faisant l'objet d'un litige, doit être annexé à cette déclaration.); ou

Les obligations légales – date d'entrée en vigueur du certificat d'achèvement substantiel que, jusqu'à la date d'entrée en vigueur du certificat d'achèvement substantiel, l'entrepreneur s'est acquitté de toutes ses obligations légales aux termes des Conditions de travail, a rempli toutes ses obligations légales envers les ouvriers ainsi qu'envers ses sous-entrepreneurs et fournisseurs relativement aux travaux de ce contrat de même que, dans le cas d'un entrepreneur non résidant, envers les autorités provinciales en ce qui concerne le paiement de tous les impôts provinciaux applicables découlant de l'exécution des travaux de ce contrat ou qui y sont associés exception faite des montants dûs, dont le total s'élève à $ (Si le montant est nul, inscrire « néant ». Un état détaillé des montants dûs, y compris tout montant faisant l'objet d'un litige, doit être annexé à cette déclaration.); ou

Les obligations légales – date du certificat d'achèvement que, jusqu'à la date du certificat d'achèvement, l'entrepreneur s'est acquitté de toutes ses obligations légales aux termes des Conditions de travail, a rempli toutes ses obligations légales envers les ouvriers ainsi qu'envers ses sous-entrepreneurs et fournisseurs et a fait droit à toutes les réclamations légales contre lui découlant de l'exécution des travaux de ce contrat, exception faite des montants dûs, dont le total s'élève à $ (Si le montant est nul, inscrire « néant ». Un état détaillé des montants dûs, y compris tout montant faisant l'objet d'un litige, doit être annexé à cette déclaration.).

(3) que les montants totaux équivalent à  $ (Si le montant est nul, inscrire « néant ») ont été retenus en raison de différend légitime pour le quel une déclaration est jointe à la présente, dans laquelle les raisons du différend sont exposées en détails et qui identifie la ou les parties desquelles le paiement a été retenu.

Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment et sous l'empire de la loi de la preuve au canada.

déclaré devant moi à (insérer le lieu) ce (insérer le jour) jour de (insérer le mois) ,(insérer l'année)

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(Signature de la personne devant laquelle la déclaration est faite)

(En lettres moulées, inscrire le nom de la personne devant laquelle la déclaration est faite)

Notaire public, commissaire, etc.
(Indiquer clairement l'autorité en vertu de laquelle les déclarations solennelles sont reçues. Les notaires doivent apposer leur sceau.)

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(Signature du déclarant)