Appendice

NOTA: Cette formule doit être utilisée en rapport avec les dispositions du contrat relatives à l'employeur qui succède.

1. Nom de l'entreprise :

2. Adresse :

3. N^o de tél. (999-999-9999) :

4. N^o de télécopieur (999-999-9999) :

5. Adresse du lieu de travail :

6. N^o du contrat :

Dressez la liste de tous les employés travaillant à cet endroit et donnez à chacun, dans la case 7, un numéro distinct. Joignez au besoin des feuilles supplémentaires pour n'importe lequel de ces items et faites mention du numéro distinct de l'employé et du numéro de l'item.

7. Nom de l'employé :

N^o de l'employé :

8. Adresse :

9. N^o de tél.(999-999-9999) :

10. Date d'embauche (AAAA-MM-JJ) :

11. Période d'emploi. :

De (AAAA-MM-JJ) :

Au (AAAA-MM-JJ) :

12. Taux de traitement $ :

13. Coût et période de chaque avantage $ :
Date :

14. Classification ou description des tâches. :

15. Nombre de semaines travaillées à cet endroit durant les 26 semaines précédant la date de la demande de renseignements.

16. Nombre d'heures travaillées dans une semaine régulière sans surtemps.

17. Si les heures de travail varient d'une semaine à l'autre, le nombre d'heures travaillées, excluant les heures supplémentaires, dans chacune des semaines travaillées au cours des 13 semaines précédant la demande de renseignements.

Semaine 1 :  

Semaine 2 :  

Semaine 3 :  

Semaine 4 :  

Semaine 5 :  

Semaine 6 :  

Semaine 7 :  

Semaine 8 :  

Semaine 9 :  

Semaine 10 :

Semaine 11 :

Semaine 12 :

Semaine 13 :

18. Déclaration (cochez s'il y a lieu)

1. l'employé est principalement employé à offrir des services à cet endroit mais ses tâches n'ont pas été exécutées principalement dans les locaux pendant les 13 semaines précédant immédiatement la date de demande de renseignements; Déclaration 1
2. l'employé ne fournit pas des services principalement dans les locaux et ses tâches n'ont pas exécutées principalement dans les locaux pendant ses 13 semaines les plus récentes d'emploi actif. Déclaration 2

19. Cochez une des cases s'il y a lieu :

Copie de la convention collective annexée.

Copie de l'accréditation syndicale annexée.

Copie de la (des) demande(s) d'adhésion syndicale annexée(s).

20. Les renseignements de la présente formule sont :

Originaux

Modifiés

En date du (AAAA-MM-JJ) :

21. Nom du représentant autorisé de l'entreprise. :

Signature :

Date (AAAA-MM-JJ) 2 :

1. TPSGC
2. Soumissionnaire(s)
3. Soumissionnaire retenu
4. Entrepreneur actuel