N^o de projet :

N^o de dossier :

N^o de contrat :

Ministère client :

N^o de série de la modification :

Entrepreneur :

Modification définitive

Écart

1. Description de la modification et motifs :

Prix de revient total prévu :

Signature de l'entrepreneur : _______________________________________

Description de la modification et motifs Date :

2. Ministère client :

Approuvé : _______________________________________

Ministère client Date (AAAA-MM-JJ) :

3. Prix Globale de la modification :

Agent d'approvisionnement : _______________________________________

Prix Globale de la modification Date (AAAA-MM-JJ) :

4. Modification éventuelle du calendrier de livraison :

5. Valeur totale des modifications :

1. Renseignements supplémentaires :