Annexe E : Listes de vérification et formulaires du Programme de gestion de la lutte contre la Legionella (PGLL)

• PGLL-1 : Liste de vérification de l'installation du programme de gestion de la lutte contre la Legionella
• PGLL-2 : Liste des Liste des coordonnées du programme de gestion de la lutte contre la Legionella
• PGLL-3 : Inventaire des systèmes qui sont vulnérables à la Legionella du programme de gestion de la lutte contre la Legionella
• PGLL-4 : registre d'analyses bactériennes du programme de gestion de la lutte contre la Legionella
• PGLL-5 : Liste des produits chimiques et des substances du programme de gestion de la lutte contre la Legionella
• PGLL-6 : Formulaire d'évaluation des risques et dangers propres à un système du programme de gestion de la lutte contre la Legionella

PGLL-1 : Liste de vérification de l'installation du programme de gestion de la lutte contre la Legionella

Information sur l'installation :

• Nom :
• Adresse :
• Entité qui gère l'installation :
• Gestionnaire de l'installation :  
• Date :
• Signature :

Article	Mesures requises	Documents d'orientation	Formulaires requis	Achevé (O/N)
1	Déterminer les systèmes renfermant de l'eau du bâtiment qui sont susceptibles d'être contaminés par la Legionella et en tenir un inventaire.	IM 15161-2013	PGLL-3
2	Préparer une liste des coordonnées des personnes­ressources, y compris celles du gestionnaire de l'installation, du personnel d'entretien, des entrepreneurs en services et des représentants des fabricants du matériel pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste.	IM 15161-2013	PGLL-2
3	Effectuer une évaluation des risques et dangers propres à chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste.	IM 15161-2013	PGLL-6
4	Préparer un schéma unifilaire pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste. Les schémas doivent être préparés et signés par un ingénieur accrédité.	IM 15161-2013	S.O.
5	Déterminer toutes les listes de vérification de l'entretien nécessaires pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste.	IM 15161-2013	Consulter les listes de vérification du SGBI
6	Déterminer tous les manuels d'exploitation et d'entretien nécessaires pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste.	IM 15161-2013	S.O.
7	Déterminer tous les protocoles d'essai nécessaires pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste.	IM 15161-2013	Annexe D du document IM 15161
8	Tenir un registre des essais des systèmes et du résultat de ceux­ci pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste.	IM 15161-2013	PGLL-4
9	Dresser une liste de tous les produits chimiques et substances utilisés pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste.	IM 15161-2013	PGLL-5
10	Conserver des exemplaires papier et électroniques des articles 1 à 9 dans l'installation.	IM 15161-2013	S.O.

S'applique à toutes les installations gérées par Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC) ou ses fournisseurs de services.

PGLL-2 : Liste des coordonnées du programme de gestion de la lutte contre la Legionella

Information sur l'installation :

• Nom :
• Adresse :
• Date :
• Signature :

Poste/Responsabilité	Nom (Prénom, Nom)	Employeur	Téléphone		Courriel
			Bureau	Cellulaire

Instructions :

Fournir les coordonnées du gestionnaire de l'installation, du personnel d'entretien, des entrepreneurs en services et des représentants des fabricants du matériel pour chaque système compris dans le programme de gestion de la lutte contre la Legionella.

PGLL-3 : Inventaire des systèmes qui sont vulnérables à la Legionella du programme de gestion de la lutte contre la Legionella

Information sur l'installation :

• Nom :
• Adresse :
• Date :
• Signature :

Numéro du système	Type de système	Description du système	Niveau de risque du système

Instructions :

Préparer une liste de tous les systèmes vulnérables à la Legionella qui sont présents dans l'installation. Ces systèmes comprennent les tours de refroidissement, les systèmes à eau libre (p. ex. les fontaines, les bassins), les autres systèmes renfermant de l'eau (p. ex. réseaux d'eau domestique, humidificateurs, bacs de récupératon des condensats). Consulter le document IM 15161 pour plus d'information sur les systèmes vulnérables à la Legionella.

• Niveau de risque de l'installation : Consigner le niveau de risque de l'installation relativement à la legionella (faible, moyen, élevé) en fonction du niveau de risque des systèmes qui s'y trouvent. consulter la section sur l'évaluation des risques et dangers liés à la legionella du document IM 15161-2013 pour plus de renseignements.
• Numéro du system : Consigner les données d'identification du système.
• Type de système : Indiquer le type de système (p. ex. tour de refroidissement, eau chaude domestique, eau froide domestique, composant de CVCA, système à eau libre).
• Description du système : Inscrire une description du système (p. ex. capacité, âge, utilisation).
• Niveau de risque du système : Inscrire le niveau de risque (faible, moyen, élevé) pour le système, comme déterminé dans l'évaluation des risques propres au système (PGLL-6).

PGLL-4 : registre d'analyses bactériennes du programme de gestion de la lutte contre la Legionella

Information sur l'installation :

• Nom :
• Adresse :
• Numéro du système :
• Type de système :
• Niveau de risque du système :
• Date :
• Signature :

Date de l'échantillon (jj/mm/aaaa)	Lieu de prise d'échantillon	Échantillonneur	Type d'analyse	Résultats de l'analyse		Facteur qui peuvent influer sur le résultat
				Quantité	Unités

Instructions :

Préparer une liste de tous les systèmes vulnérables à la Legionella qui sont présents dans l'installation. Ces systèmes comprennent les tours de refroidissement, les systèmes à eau libre (p. ex. les fontaines, les bassins), les autres systèmes renfermant de l'eau (p. ex. réseaux d'eau domestique, humidificateurs, bacs de récupératon des condensats). Consulter le document IM 15161-2013 pour plus d'information sur les systèmes vulnérables à la Legionella.

• Numéro du système : Consigner le numéro d'étiquette du système.
• Type de système : Indiquer le type de système (p. ex. tour de refroidissement, eau domestique, humidificateur, etc.).
• Niveau de risque du système : Inscrire le niveau de risque (faible, moyen, élevé) pour le système, comme déterminé dans l'évaluation des risques propres au système (PGLL-6).
• Date de l'échantillon : Inscrire la date à laquelle l'échantillon a été pris.
• Lieu de prise d'échantillon : Indiquer l'endroit d'où l'échantillon a été prélevé.
• Échantillonneur : Indiquer le nom et l'organisation de la personne qui a pris l'échantillon.
• Type d'analyse : Indiquer le type d'analyse (lame gélosée, culture bactérienne, PCR, oxydants résiduels).
• Résultats de l'analyse : Inscrire la mesure relevée et l'unité de mesure.
• Facteur qui peuvent influer sur le résultat : indiquer les facteurs propres à l'environne­ ment ou au système qui pourraient avoir eu une incidence sur le résultat (p. ex., modifica­ tions récentes au système, décontamination récente, modifications du programme de produits chimiques, modification de la température de réglage, entretien récent, modifica­ tions saisonnières qui peuvent augmenter la quantité de matériaux organiques présents dans le système).

PGLL-5 : Liste des produits chimiques et des substances du programme de gestion de la lutte contre la Legionella

Information sur l'installation :

• Nom :
• Adresse :
• Date :
• Signature :

Article	Nom du produit	Type de produit	Fabricant du produit	Systèmes qui utilisent le produit
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Instructions :

Completer un inventaire de tous les produits chimiques et de toutes les substances utilisés pour limiter la croissance de Legionella ou pour assurer la qualité de l'eau dans les systèmes vulnérables à la Legionella qui se trouvent dans l'installation.

• Nom du produit : Indiquer le nom du produit.
• Type de produit : Indiquer le type de produit (produit chimique, biocide, etc.).
• Fabricant du produit : Indiquer le nom du fabricant du produit.
• Systèmes qui utilisent le produit : Indiquer les systèmes de l'installation où le produit doit être utilisé.

PGLL-6 : formulaire d'évaluation des risques et dangers propres à un système du programme de gestion de la lutte contre la Legionella

Information sur l'installation :

• Nom :
• Adresse :
• Numéro du système :
• Type de système :
• Niveau de risque du système :
• Date :
• Signature :

Numéro du risque	Caractéristiques de risques liés à la Legionella du système	Niveau de risque de la caractéristique
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Instructions :

Préparer une évaluation des risques et dangers propres à tous systèmes vulnérables à la Legionella qui sont présents dans l'installation. Ces systèmes comprennent les tours de refroidissement, les systèmes à eau libre (p. ex. les fontaines, les bassins), les autres systèmes renfermant de l'eau (p. ex. réseaux d'eau domestique, humidificateurs, bacs de récupération des condensats). Consulter le document IM 15161-2013 pour plus d'information sur les systèmes vulnérables à la legionella et sur les exigences propres à l'évaluation des risques et dangers.

• Numéro du système : Consigner le numéro d'étiquette du système.
• Type de système : Indiquer le type de système (p. ex. tour de refroidissement, eau domestique, humidificateur, etc.).
• Niveau de risque du système : Inscrire le niveau de risque (faible, moyen, élevé) pour la caractéristique présentant le plus haut niveau de risque lié à la legionella qui a été décelé
• Caractéristiques de risques liés à la Legionella du système : Déterminer les caractéristiques du système qui présentent un risque lié à la legionella et les décrire. Consulter la section sur l'évaluation des risques et dangers liés à la Legionella du document IM 15161 pour plus de renseignements
• Niveau de risque de la caractéristique : Inscrire le niveau de risque (faible, moyen, élevé) pour chaque caractéristique de risque lié à la Legionella.