Renonciation aux prestations

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Protégé « B » lorsque rempli

PWGSC-TPSGC 2092 - Renonciation aux prestations

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) afin de renoncer aux prestations en vertu de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC) ou de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada (LPRGRC). Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, les employés ont le droit d'exiger qu'on leur communique les renseignements personnels les concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels fournis au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence
Langue de préférence

Payables aux termes de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC) ou de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada (LPRGRC).

Nota : à être remplie par les bénéficiaires de pensions mensuelles ou par des personnes qui n'ont pas reçu le remboursement de leurs cotisations à la LPRFC ou à la LPRGRC ou qui n'y sont pas admissibles.

Nota : Bureau de paye (BP), Liste de paye (LP) et Ministère (Min) peuvent être trouvés au coin supérieur gauche de votre talon de chèque de paye.

Lorsque rempli, conservez une copie et envoyez l'original à la :

Direction des services de pension de retraite
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
1451, avenue Coldrey
Ottawa ON K1A 0S5

À l'attention de la Division des services spécialisés des Forces canadiennes

OU

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada – GRC
Centre des pensions du gouvernement du Canada – Service du courrier
150 Boulevard Dion
CP 8500
Matan QC G4W 0E2

1. Par la présente, je choisis conformément au paragraphe 39 (6) de la Loi sur la pension de la fonction publique de renoncer à toute rente allocation annuelle ou prestations auxquelles j'ai droit aux termes de la droit aux termes de la
2. Je choisis en outre de payer pour la période de service qui comptait comme ouvrant droit à pension conformément aux lois précitées.
$
3. Je choisis en outre de payer le montant demandé au paragraphe 39(7) de la Loi sur la pension de la fonction publique, comme remboursement de pension, s'il y a lieu, de la façon suivante :
$

Nota au LPRFC/LPRGRC : Original doit être transmis au Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier par l'administrateur du plan LPRFC/LPRGRC.

À L'usage du bureau seulement

PWGSC-TPSGC 2092 (09/2009)