PWGSC-TPSGC 2265 - Divulgation de renseignements sur les pensions

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Protégé « B » lorsque rempli

Divulgation de renseignements sur les pensions

La collecte des renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale, est requise en vertu de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, et elle sera utilisée à des fins d'administration de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Les renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale, seront communiqués entre les administrateurs du Régime de pensions du Canada (RPC), de la Régie des rentes du Québec (RRQ), et du Régime de pension de retraite de la fonction publique pour confirmer que le retraité ne reçoit pas une pension d'invalidité et pour calculer une pension réduite, si nécessaire. Si vous refusez de fournir les renseignements personnels demandés ou si vous fournissez des renseignements incorrects, vous risquez de perdre des avantages, et/ou de causer des retards dans le traitement d'estimations de pension, d'avantages ou de relevés. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCE 702, Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections.

Remarque

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Nom

Code d'identification de dossier personnel (CIDP)

Prénom

n^o de pension

Date de naissance (AAAAMMJJ)

Langue de préférence

Anglais

Français

n^o de téléphone de préférence (999‑999‑9999)

Adresse du domicile

n^o d'app.

Ville

Province

Code postal

Pays

Adresse électronique (facultative)

Déclaration d'engagement

Je certifie par la présente que : A.

Je ne reçois pas de prestations au titre du RPC ou de la RRQ. Si je deviens admissible à des prestations d'invalidité ou de retraite au titre du RPC ou de la RRQ, avant ou après ma fin d'emploi de la fonction publique, j'enverrai une copie de la lettre d'admissibilité ou j'aviserai le Centre des pensions du gouvernement du Canada.

B. Je bénéficie des prestations suivantes au titre du RPC ou de la RRQ, excluant les prestations au survivant :

Prestations de retraite au titre du RPC ou de la RRQ (65 ans);

Prestations de retraite anticipée au titre du RPC ou de la RRQ;

Prestations d'invalidité au titre du RPC ou de la RRQ.

J'ai présenté une demande de présentation au titre du RPC ou de la RRQ. Si je deviens admissible à des prestations d'invalidité ou de retraite, j'enverrai une copie de la lettre d'admissibilité ou j'aviserai le Centre de pensions du gouvernement du Canada.

Important (Lire attentivement)

D. Si vous avez reçu votre avis de droit aux prestations en vertu du RPC ou de la RRQ, veuillez en envoyer une copie au Centre des pensions du gouvernement du Canada.

E. Vous devrez rembourser tout paiement reçu en trop de votre prestation de pension de la fonction publique si, au titre du RPC ou de la RRQ, vous touchez des prestations d'invalidité ultérieures ou avec effet rétroactif.

Autorisation

J'ai lu les restrictions et je comprends la nature et la portée de cette autorisation à communiquer les renseignements dans ce formulaire à l'administration des pensions nommée dans la présente.

Je suis le participant au régime

Je suis le représentant légal

Signature

Date (AAAAMMJJ)

n^o d'assurance sociale du participant au régime

À l'usage du bureau seulement

n^o de formulaire

n^o de cas

À L'usage du bureau seulement CIDP

À L'usage du bureau seulement n^o de pension

Restrictions

Les renseignements ne seront divulgués que si

L'administration des pensions garantit de façon jugée satisfaisante au RPC ou à la RRQ que les renseignements ne seront transmis à aucun créancier ou personne non autorisée.
Le signataire est le participant au régime ou son représentant légal.

Ce formulaire doit être rempli lorsque la pension mensuelle de la fonction publique devient payable.

Le formulaire complété doit être envoyé à l'adresse ci-dessous. Vous devriez garder un exemplaire pour vos dossiers.

Centre des pensions du gouvernement du Canada
Service du courrier
150 Boul Dion
CP 8000
Matane QC G4W 4T6

PWGSC-TPSGC 2265 (2016-03)

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