Formulaire d'inscription au dépôt direct au Canada

Formulaire d'inscription au dépôt direct [PDF - 321Ko]

Protégé « B » lorsque rempli.

Ce formulaire à remplir à l'écran a été conçu afin de faciliter votre inscription au dépôt direct. Veuillez noter que ce formulaire ne peut pas être sauvegardé sur votre ordinateur. Une fois rempli, veuillez l'imprimer, le signer et le poster. Vous avez également la possibilité d'imprimer et de remplir le formulaire à la main. Pour obtenir de l'aide ou de plus amples renseignements, vous pouvez :

Jusqu'à ce que vos informations de dépôt direct soient mises à jour, vous continuerez à être payé par chèque. Si vous mettez à jour votre information de dépôt direct, ne fermez pas votre ancien compte avant que le paiement soit déposé dans le nouveau compte. Pour changer votre information bancaire, veuillez compléter une nouvelle demande d'inscription au dépôt direct. Ne pas utiliser ce formulaire pour un changement d'adresse.

Veuillez lire notre énoncé de confidentialité.

Remarque

Si vous comptez remplir le formulaire à la main, veuillez inscrire les renseignements clairement et utiliser des lettres moulées dans toutes les sections.

Partie A : Renseignements d'identification

Partie B : Renseignements sur les paiements

Indiquer au moins un paiement pour lequel ce changement doit être appliqué. (obligatoire)

Agence du revenu du Canada

Remboursement d'impôt, crédit pour la taxe sur les produits et services/taxe de vente harmonisée (TPS/TVH), allocation canadienne pour enfants (ACE) et tous les versements de prestations provinciales ou territoriales connexes, les versements anticipés de la prestation fiscale pour le revenu de travail (PFRT), tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop, et tous les versements de prestations applicables pour les années précédentes. Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires fournis précédemment et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.

Service Canada

Je comprends que ces nouveaux renseignements bancaires remplacent les renseignements bancaires au dossier du ou des programmes de Service Canada que je choisis et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.

Veuillez remplir la partie C ou joindre un spécimen de chèque portant la mention « nul »

Un spécimen de chèque portant la mention « nul »

  1. Numéro de chèque – pas nécessaire
  2. Numéro de la succursale – 5 chiffres
  3. Numéro de l'institution – 3 chiffres
  4. Numéro du compte – comme il est indiqué sur votre chèque

Partie C : Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)

Partie D : Représentant légal

Important : Ne remplissez la partie D que si vous signez au nom du demandeur.

Un représentant légal est une personne ou une organisation autorisée en vertu d'un document juridique, comme une procuration, à agir au nom du client comme s'ils étaient les clients eux-mêmes. Il peut s'agir, sans s'y limiter, du détenteur d'une procuration, d'un exécuteur testamentaire, d'un tuteur légal ou d'un curateur public.

Partie E : Consentement

La transmission des renseignements personnels, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et 11 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques. Le receveur général utilisera et divulguera l'information aux institutions fédérales figurant dans la partie B et à votre institution financière, en vue d'effectuer des paiements au moyen du dépôt direct, mais ne divulguera pas votre NAS à votre institution financière. Vos renseignements personnels seront protégés, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, et tel que décrit dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 712 - Paiements du receveur général. En vertu de la Loi, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de les corriger, s'ils sont erronés ou incomplets.

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'Avis sur la protection des renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément à l'avis.

Date (AAAA-MM-JJ)
2020-02-10

Signature du demandeur ou du représentant légal

Important

N'utilisez pas ce formulaire pour faire un changement d'adresse.

S'il vous plaît vous assurer de signer le formulaire avant de le poster.

Pour s'assurer que votre information ne soit pas visible par les autres utilisateurs de cet ordinateur, veuillez « effacer les données » après avoir imprimé le formulaire.

Adresse postale

Postez votre formulaire rempli à :

Organisation :
Receveur général du Canada
Adresse :
CP 5000
Matane QC  G4W 4R6
Signaler un problème sur cette page
Date de modification :