PWGSC-TPSGC 2069 - Questionnaire relatif à un emploi ouvrant droit à pension

Protégé « B » lorsque rempli

Questionnaire relatif à un emploi ouvrant droit à pension

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) afin d'exercer une option de rachat en vertu de la LPFP pour une période de service antérieur ouvrant droit à pension avec un employeur à l'extérieur de la fonction publique. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, les employés ont le droit d'exiger qu'on leur communique les renseignements personnels les concernant et de faire corriger les données incomplétes ou erronées. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, aprés quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Selon la Loi sur la pension de la fonction publique, un employé peut choisir de compter comme service ouvrant droit à pension toute période d'emploi avec votre organisme qu'il aurait pu compter en devenant participant à votre régime de pension.

Si votre bureau ne conserve pas les dossiers de pension, remettre ce formulaire à l'administrateur du régime de pension.

1. Formulaire d'autorisation de l'employé

Période d'emploi

Je vous autorise par la présente à divulguer au Centre des pensions de la fonction publique de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, les renseignements demandés dans le présent formulaire concernant la date et la durée de mon emploi antérieur avec votre organisme et le fait qu'il ouvrait droit à pension ou non. J'autorise aussi la divulgation des renseignements conservés par l'administrateur du régime de pension.

2. Détails relatifs à l'emploi

Si non, passez à la section 5.

3. Donner le titre officiel de votre régime de pension.

4. Veuillez insérer les dates exactes de la période d'emploi et du service ouvrant droit à pension ou à des prestations en vertu de votre régime de pension de retraite qui était en vigueur à la date de cessation d'emploi de cet employé. Inclure toute période d'admissibilité qui est achetée ou automatiquement portée au crédit de l'employé (c.-à-d. sans frais pour lui) quand il devient participant à votre régime.

3. Détails sur les prestations de pension au moment de la cessation

Si une partie de la prestation est toujours au crédit de l'employé, veuillez remplir la section B ci-aprés.

Indiquer la période de service correspondant à chaque type de prestations.

Période de service Ligne 1

Période de service Ligne 2

Période de service Ligne 3

C. Si la prestation était d'un genre décrit en 3A(a), (b) ou (c), a-t-elle été transférée à un :

D. Indiquer les gains ouvrant droit à pension et les facteurs d'équivalence pour le service rendu après 1989.

4. Renseignements sur le régime

Veuillez noter que vous devez fournir des renseignements sur votre régime de pension, dans la présente section, ces questions ne concernent en rien l'employé, sauf en ce qui a trait aux dispositions du régime en vigueur au moment où l'employé a cessé d'y participer.

Lorsque l'employé a cessé de cotiser, le régime de pension en vigueur prévoyait-il une prestation de pension :

5. Attestation

Les renseignements fournis dans le présent questionnaire sont certifiés conformes

À L'usage du bureau seulement

PWGSC-TPSGC 2069 (09/2009)