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Relevé des maladies transmissibles
au Canada
Vol. 23 (DCC-1)
1er avril 1997
Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages
(CCMTMV)
LA FIÈVRE CHEZ LES VOYAGEURS INTERNATIONAUX
LIGNES DIRECTRICES POUR L'ÉVALUATION INITIALE
Introduction
1. L'approche diagnostique initiale face à un voyageur
de retour au pays qui présente une maladie fébrile aiguë
2. Les services de santé publique et de quarantaine,
et les documents relatifs à la lutte internationale contre les maladies
Annexe
Références
Introduction
La fièvre est un signe cardinal de maladie (1,2) , mais
un signe si peu spécifique qu'il n'est guère utile, considéré isolément,
dans la détermination des causes de la maladie ou l'établissement du diagnostic.
Une anamnèse détaillée, faisant notamment état de tous les voyages antérieurs,
et un examen physique rigoureux constituent une entrée en matière indispensable.
On fera ensuite une utilisation judicieuse des analyses de laboratoire.
Ces étapes sont essentielles à la détermination de la cause de la fièvre
chez les voyageurs internationaux. Il convient de souligner qu'il sera
sans doute impossible de découvrir l'origine tropicale de la fièvre, avec
les conséquences graves que cela risque d'avoir pour le patient fébrile,
si l'on ne s'est pas enquis des maladies auxquelles ce dernier a été exposé
au cours de ses voyages antérieurs(3,4) . Il faut demander
à tous les patients fébriles s'ils ont fait un voyage. Si le patient a
été exposé au paludisme, on doit tenir pour acquis qu'il est atteint de
cette maladie, jusqu'à preuve du contraire.
Nous aborderons ici, sous deux angles différents, le problème de
la fièvre chez les voyageurs internationaux :
-
l'approche diagnostique initiale face à un voyageur de retour
au pays qui présente une maladie fébrile aiguë; et
-
les services de santé publique et de quarantaine, et les documents
relatifs à la lutte internationale contre les maladies.
* Membres : Dr W. Bowie; Dr L.S. Gagnon;
Dr S. Houston; Dr K. Kain; Dr D. MacPherson
(président); Dr V. Marchessault; Dr H. Onyett; Dr
R. Saginur; Dr D. Scheifele (CCNI); Dr F. Stratton;
Mme R. Wilson (CUSO).
Membres d'office : LCdr. D. Carpenter (MDN); Dr E.
Gadd (DGPS); Dr B. Gushulak (secrétaire); Dr H.
Lobel (CDC); Dr A McCarthy (LLCM et MDN); Dr S.
Mohanna (DGSM); Dr M. Tipple (CDC).
[Début de la page]
1. L'approche diagnostique initiale
face à un voyageur de retour au pays qui présente une maladie fébrile
aiguë
Si l'on est en droit de soupçonner une maladie importée inhabituelle
chez un malade qui rentre de voyage, les maladies non tropicales, comme
les infections virales, la pneumonie et les infections urinaires, demeurent
courantes. On trouvera au Tableau 1 deux listes des causes de fièvre chez
des voyageurs de retour au pays, fondées sur les diagnostics posés dans
des cliniques de médecine tropicale. Il y a lieu de rappeler que le paludisme
est, de loin, la maladie tropicale qui est le plus souvent responsable
de la fièvre : entre 30 % et 40 % des cas de fièvre chez des voyageurs
de retour au pays sont dus à cette maladie. Dans les cas de paludisme,
de méningite et de fièvre hémorragique virale, il faut poser immédiatement
un diagnostic et prendre sur-le-champ des mesures pour protéger la santé
du malade ainsi que la collectivité. Le lecteur intéressé lira avec profit
des articles portant expressément sur l'évaluation des voyageurs malades
à leur retour au pays (5-8) .
Tableau 1 Causes déclarées de la fièvre chez des voyageurs de retour au pays
Diagnostic
|
1er rapport(31)
(n=587)
%
|
2e rapport(32)
(n=195)
%
|
Paludisme
Maladie respiratoire*
Diarrhée
Hépatite
Dengue
Infection urinaire
Fièvres entériques
Tuberculose
Méningite
Infection aiguë à VIH
Divers
Non diagnostiquée
|
32
11
4,5
6
2
4
2
1
1
0,3
11,3
25
|
42
2,5
6,5
3
6
2,5
2
2
1
1
8
24,5
|
*comprend les infections des voies respiratoires supérieures, la
bronchite et la pneumonie.
|
La prise en charge d'un cas de fièvre chez un voyageur doit débuter
par un interrogatoire fouillé sur les voyages antérieurs. Il faut notamment
s'enquérir des dates de départ et d'arrivée, des pays visités, de la nature
de l'exposition à l'étranger, des vaccins reçus avant l'exposition et
de la prise de médicaments antipaludiques et d'autres agents antimicrobiens.
Le diagnostic différentiel sera facilité si l'on connaît la durée d'incubation,
la répartition mondiale et le mode de transmission des maladies tropicales.
Plusieurs publications indiquent avec précision la répartition des maladies
dans le monde (9-11) . Des rapports épidémiologiques mis à
jour régulièrement sont en outre consacrés à certaines maladies, comme
le paludisme (12-16) , la poliomyélite (17-19) et
la tuberculose (20,21) . Le Tableau 2 fait état des périodes
d'incubation habituelles des maladies tropicales courantes.
Dans une récente étude prospective des cas de fièvre, réalisée auprès
de 1 572 sujets volontaires, 123 (10,4 %) des 1 187 voyageurs qui ont
retourné leur questionnaire ont indiqué avoir présenté de la fièvre (22)
. La majorité des patients avaient écarté la possibilité d'un diagnostic
de paludisme. Seulement six de ces 123 voyageurs avaient pris des médicaments
au cas où ils seraient atteints de paludisme. Une évaluation approfondie
de la cause de la fièvre chez ces six voyageurs a mis en évidence les
diagnostics suivants : trois cas d'infection virale (un cas de dengue),
un cas de gastrite, un cas d'amibiase et un cas de paludisme (espèce non
précisée). Parmi les autres voyageurs, 14,2 % avaient été malades ou avaient
eu un accident, mais n'avaient pas souffert de fièvre, tandis que 73,5
% des répondants ont dit n'avoir souffert d'aucune maladie pendant leur
voyage ou au cours du mois suivant leur retour. La fièvre est courante
chez les voyageurs, mais il est rare que l'on soupçonne une maladie grave
et que l'on prenne les mesures voulues. Il y a lieu d'améliorer les conseils
dispensés aux futurs voyageurs concernant les conséquences de la fièvre
pendant ou après un voyage international, de manière à les inciter à consulter
plus rapidement un médecin et à les renseigner sur les maladies tropicales.
Tableau 2 Périodes d'incubation de certaines infections tropicales (33)
Infection
|
Période d'incubation
|
Paludisme
|
P.falciparum
|
7 jours (minimum) à 12 semaines (maximum habituel)
|
P.spp.
|
De quelques semaines à plusieurs années
|
Dengue
|
Entre 3 et 14 jours
|
Hépatite A
|
Entre 15 et 50 jours
|
Hépatite B
|
Entre 45 et 180 jours
|
Fièvres entériques
|
Entre 3 jours et 3 mois (généralement 1 à 3 semaines)
|
Fièvre typhoïde
|
Campylobacter
|
Entre 1 et 10 jours (généralement 2 à 5 jours)
|
Shigella
|
Entre 12 et 96 heures
|
Fièvres hémorragiques virales
|
Entre 2 et 21 jours
|
Au cours de l'examen physique, il faut tenter de répondre à deux questions
:
-
La fièvre a-t-elle une cause évidente?
-
Observe-t-on des signes de septicémie, de choc ou d'hémorragie?
Les observations cliniques peuvent aider à déterminer la cause la plus
probable de la fièvre chez les voyageurs internationaux, même s'il faut
généralement procéder à des analyses de laboratoire pour confirmer le
diagnostic. Ainsi, en présence d'une escarre causée par une tique, on
soupçonnera un typhus; des taches roses feront soupçonner une fièvre typhoïde
et une jaunisse pourra indiquer une hépatite.
Les analyses de laboratoire initiales (Tableau 3) devraient être orientées
vers la cause la plus probable de la fièvre. Si le patient a séjourné
dans une zone impaludée, il faut effectuer de toute urgence des frottis
sanguins, qui seront examinés par des personnes compétentes dans la recherche
des parasites responsables du paludisme. Si les frottis sanguins ne peuvent
être examinés rapidement par une personne compétente, il faut les transmettre
le plus vite possible à un centre en mesure de procéder à cet examen ou
y adresser le patient (23) . L'urgence de l'examen des frottis
sanguins varie selon que le patient a ou non subi un traitement antipaludique
à action chimiosuppressive. C'est au cours des 12 semaines suivant la
dernière exposition potentielle à un moustique infecté que le patient
risque le plus de présenter des signes cliniques d'infection à Plasmodium
falciparum. Il peut s'avérer nécessaire d'effectuer de nouveaux frottis
sanguins, même si les premiers étaient négatifs.
Tableau 3 Liste des analyses de laboratoire initiales recommandées
en présence de fièvre chez un voyageur de retour au pays
- Hémogramme complet, formule leucocytaire et numération plaquettaire
- Frottis sanguins (gouttes minces et épaisses) pour l'identification
des parasites responsables du paludisme
-
Hémocultures
- Transaminases hépatiques et de dosage de la bilirubine
- Analyse d'urine
- Radiographie thoracique (si indiquée sur le plan clinique)
- Conserver un aliquot de sérum (considéré comme un «sérum de
phase aiguë», en vue de tests sérologiques ultérieurs)
|
Les signes de septicémie, d'état de choc ou d'hémorragie font craindre
une septicémie d'origine bactérienne (p. ex. une fièvre entérique, une
méningococcémie), une forme grave et compliquée du paludisme et une fièvre
hémorragique virale (p. ex. cas graves de dengue, d'infection à virus
Ebola ou à virus de Lassa, etc.). Il faut effectuer des hémocultures,
des cultures d'urine et, éventuellement, de liquide céphalo-rachidien.
Un traitement présomptif devrait être envisagé dans les cas d'infection
grave ou potentiellement mortelle. Si le diagnostic ou le traitement soulève
des problèmes, il y a lieu de consulter dès que possible un spécialiste
des maladies tropicales ou des maladies infectieuses.
Conseil au praticien
La démarche diagnostique doit débuter par un interrogatoire détaillé sur
les voyages antérieurs. Jusqu'à preuve du contraire, le voyageur fébrile
qui a été exposé au paludisme est atteint de cette maladie.
Première recommandation
Lors de toute évaluation d'un patient fébrile, il faut s'enquérir des
expositions et des voyages antérieurs. Après avoir obtenu ces renseignements,
il convient de procéder à une évaluation approfondie afin de déterminer
s'ils permettent d'expliquer l'épisode fébrile.
Catégorie A (24)
On dispose de données suffisantes pour appuyer la recommandation selon
laquelle il faudrait avoir recours à cette intervention.
Grade III
Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l'expérience
clinique, études descriptives ou rapports de comités d'experts.
2. Les services de santé publique
et de quarantaine, et les documents relatifs à la lutte internationale
contre les maladies
Il incombe aux services municipaux, provinciaux et fédéraux de santé
publique et de quarantaine de procéder à la surveillance, au dépistage
et aux interventions visant à protéger les Canadiens contre les maladies
transmissibles. Des événements récents, notamment les épidémies internationales
de peste en Inde (25) , d'infection à virus Ebola au Zaïre
(26) et de dengue dans l'ensemble des tropiques (27)
ont fait ressortir l'importance de ces services.
Des documents détaillés sont maintenant consacrés aux questions entourant
la santé internationale et la menace éventuelle d'une maladie importée
inhabituelle et dangereuse. Dans ces documents, qui portent sur la prise
en charge des cas suspects de maladies infectieuses virulentes, on reconnaît
le fait que la surveillance est le maillon le plus faible du système de
défense contre l'importation de maladies infectieuses émergentes ou en
recrudescence (28-30) . Vu la rapidité des déplacements internationaux,
il est possible que même des sujets atteints d'une maladie infectieuse
transmissible ayant une courte période d'incubation aient le temps de
franchir plusieurs frontières internationales avant de présenter les premiers
signes cliniques de la maladie. Lorsque le patient consulte enfin un médecin,
il est parfois loin de la région endémique, ce qui rend difficile l'établissement
rapide d'un diagnostic exact précoce. La nouvelle frontière où l'on est
confronté à des patients atteints de maladies transmissibles importées
est fort probablement la salle d'urgence ou le cabinet d'un médecin de
soins primaires; cela peut donc se produire n'importe où au pays.
Il y a tout lieu de croire que le recours à des énoncés de politique
pour empêcher l'importation de maladies transmissibles virulentes aura
un succès très mitigé si on ne retrouve pas, parallèlement, une capacité
de :
-
faire en sorte que les professionnels de la santé dispensant des
soins primaires dans l'ensemble du pays aient accès aux lignes directrices
régissant la pratique; et
-
communiquer l'information en cas d'apparition d'une nouvelle maladie
potentiellement «importable».
Cette situation a une incidence sur la surveillance et la prise en charge
des maladies sévissant à l'échelle internationale, ainsi que des maladies
émergentes à l'échelle locale, comme les maladies dues à des |