Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 24 (DCC-3)
15 août 1998

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*

DÉCLARATION SUR LE VACCIN CONTRE L'ENCÉPHALITE JAPONAISE

Introduction

L'encéphalite japonaise (EJ), surnommée «la peste de l'Orient», est la plus importante encéphalite virale transmise par les moustiques en Asie. Sur les 45 000 cas signalés par année, la plupart sont de jeunes enfants et des personnes âgées de > 65 ans^(1,2). La maladie est rare chez les voyageurs. Son incidence annuelle chez les résidents des régions d'endémie varie de 1 à 10 cas par 10 000 habitants⁽³⁾. On trouvera au tableau 1 la liste des pays où sévit la maladie⁽⁴⁾.

Tableau 1 Risque d'encéphalite japonaise par pays, par région, et par saison*

L'EJ est causée par un flavivirus transmis le plus souvent par Culex tritaeniorhynchus, un moustique qui pique la nuit⁽⁵⁾. Les taux d'infection chez les moustiques varient de < 1 % à 3 %^(3,6). Ces moustiques se reproduisent surtout dans les rizières, loin des habitations humaines, mais peuvent voler vers des zones habitées pour s'alimenter. Des cas d'EJ ont été signalés en régions urbaines^(1,3,7,8). Les animaux sauvages et domestiques, comme les porcs et les oiseaux, sont les principaux hôtes du virus. Les humains constituent un hôte «impasse», vu la courte durée et le faible titre de la virémie⁽¹⁾.

La plupart des infections ne se traduisent pas par la maladie. Le rapport des infections cliniques aux infections subcliniques se situe entre 1:30 à 1:50⁽¹⁾. Les enfants de < 15 ans sont les premiers touchés et, selon les études de séroprévalence, l'exposition serait presque universelle à l'âge adulte^(3,7,9,10). Le taux de mortalité de la maladie symptomatique varie entre 10 % et 25 %, selon la qualité des soins de soutien. Il n'y a aucun traitement connu^(1,7). De 33 % à 50 % des survivants environ présentent des séquelles psychologiques et neurologiques permanentes^(1,5,7). Le virus peut infecter le foetus par voie transplancentaire, provoquant un avortement au cours du premier ou du second trimestre^(1,7).

Transmission

Le virus peut être transmis toute l'année, mais les épidémies débutent habituellement pendant la saison des pluies, lorsque les populations de moustiques atteignent leur sommet⁽¹⁾. Dans les régions tempérées, la transmission a lieu en général entre mai et septembre; dans les régions subtropicales et tropicales, elle est corrélée à l'abondance des moustiques et des hôtes amplificateurs, qui varie selon la saison, le volume des précipitations et les comportements migratoires des oiseaux. L'irrigation agricole est également un facteur important, les rizières inondées constituant d'excellentes aires de reproduction⁽³⁾. L'incidence de l'EJ diminue en Chine, en Corée et au Japon, mais augmente au Bangladesh, au Myanmar, en Inde, au Népal, dans le nord de la Thaïlande et au Vietnam⁽¹⁾. Au nombre des mesures de lutte figurent le contrôle des vecteurs, la protection des réservoirs animaux par le dépistage dans les porcheries, la prévention des piqûres de moustique et la vaccination des animaux et des humains⁽⁷⁾. Même dans les pays où les taux d'immunisation sont élevés et les taux de morbidité faibles chez les résidents, le virus peut encore se transmettre aux voyageurs^(6,7). On donne au tableau 1 le risque d'EJ par pays, par région et par saison. Le risque de maladie que courent la majorité des voyageurs atteint à peine 1 par million de voyages de courte durée (< 4 semaines), selon divers facteurs comme la saison, le lieu et la durée du voyage⁽³⁾.

Le risque auquel sont exposées les personnes qui voyagent dans des zones d'endémie peut être extrapolé à partir des taux d'incidence dans l'ensemble de la population. Pour les personnes qui voyagent en région rurale pendant la saison de transmission, le taux par mois d'exposition est de 1 pour 5 000^(3,6,10). En 1969, au moins 10 000 Américains ont été infectés au Vietnam, et 57 cas d'encéphalite ont été déclarés^(5,7). Vingt-quatre cas d'EJ ont été signalés chez des voyageurs occidentaux entre 1978 et 1992⁽³⁾.

Vaccination

Le vaccin contre l'EJ approuvé au Canada est un vaccin inactivé dérivé du cerveau de souriceaux nouveau-nés infectés⁽³⁾. Il est autorisé au Japon depuis 1954 et au Canada, depuis mars 1994. Fabriqué par The Research Foundation for Microbial Diseases de l'Université Osaka (Biken), et il est distribué au Canada par les Laboratoires Connaught Ltée⁽³⁾. Son administration ne change rien au taux d'infection, mais protège contre la maladie symptomatique⁽⁸⁾.

Dans des essais randomisés et contrôlés contre placebo menés auprès d'enfants Thaï d'âge scolaire en 1984, l'efficacité du vaccin a été de 91 % (intervalle de confiance à 95 %, 70% à 97 %) après deux doses, sans effets secondaires majeurs^(1,7). Un vaste essai sur le terrain mené à Taiwan en 1965 a révélé que deux doses donnaient une efficacité de 80 %, et qu'une dose unique n'avait aucune efficacité démontrable⁽³⁾. Il faut trois doses du vaccin pour obtenir des titres protecteurs d'anticorps neutralisants chez les vaccinés non immuns^(2,3).

La série vaccinale primaire comporte trois doses, administrées à la naissance, puis de 7 à 14 jours et de 28 à 30 jours après la première dose⁽¹⁾. La dose du vaccin pour les enfants de >= 3 ans et les adultes est de 1,0 mL par voie sous-cutané. Les enfants de 1 à 2 ans reçoivent la moitié de la dose adulte (soit 0,5 mL). On peut appliquer un schéma accéléré (trois doses à J0, J7 et J14) lorsque le temps manque, mais le vaccin assure une meilleure protection quand les trois doses sont administrées sur 30 jours plutôt qu'en 2 semaines^(2,3). Pour procurer une réponse immunitaire suffisante et permettre un traitement médical en cas de réaction indésirable retardée⁽¹⁾, la dernière dose devrait être administrée au moins 10 jours avant le voyage.

Une étude récente a conclu que l'anticorps neutralisant le virus de l'EJ persistait pendant au moins 3 ans après la série vaccinale primaire de trois doses. Dans cette petite étude, 94 % des vaccinés présentaient toujours des anticorps détectables après 3 ans^(8,11). Des doses de rappel peuvent être administrées tous les 3 ans si le risque persiste⁽⁴⁾. La dose de rappel est de 1,0 mL pour les adultes et de 0,5 mL pour les enfants de 1 à 2 ans.

Effets secondaires

On a signalé une sensibilité au toucher, une rougeur, une tuméfaction et d'autres effets locaux chez environ 20 % des vaccinés. On a par ailleurs signalé des effets secondaires généraux (p. ex., fièvre, céphalées, malaises, éruptions, frissons, étourdissements, myalgies, nausées, vomissements et douleurs abdominales) chez environ 10 % des vaccinés^(3,6). Quelques rares manifestations neurologiques, comme l'encéphalite et l'encéphalopathie, ont été recensées à raison d'environ 1 à 2,3 cas par million dans le cadre de la surveillance exercée au Japon entre 1965 et 1973⁽³⁾. Depuis 1989, un nouveau type de réactions indésirables a été signalé en Australie, en Europe et en Amérique du Nord, caractérisé par l'urticaire et un oedème de Quincke des extrémités, du visage et de l'oropharynx. La plupart de ces effets ont été traités avec succès au moyen d'antihistaminiques ou de stéroïdes oraux, mais quelques patients ont dû être hospitalisés pour recevoir un traitement stéroïdien par voie parentérale. Des réactions sont apparues 12 heures (médiane) après la première dose et 3 jours (médiane) et parfois même jusqu'à 2 semaines après la deuxième dose⁽³⁾. Une étude cas-témoins effectuée auprès de militaires américains a relevé une association entre les réactions au vaccin contre l'EJ et des antécédents d'urticaire après une piqûre d'hyménoptères, la prise de médicaments, une agression physique ou autre, et d'origine idiopathique⁽³⁾.

Dans deux rapports provenant de cliniques de voyage en Australie et au Canada, ces réactions d'hypersensibilité sont survenues à raison de 50 à 104 cas pour 10 000 vaccinés⁽³⁾. Les programmes de surveillance en vigueur au Danemark, en Australie, au Royaume-Uni et en Suède signalent des taux de 0,7 à 12 cas pour 10 000 vaccinés, alors que les taux déclarés aux États-Unis sont de 15 à 62 cas pour 10 000⁽³⁾. Dans le cadre d'une étude effectuée récemment dans le Marine Corps des États-Unis, 14 249 sujets ayant reçu 36 850 doses du vaccin contre l'EJ ont été examinés⁽¹²⁾. Les taux d'effets secondaires pour les doses 1, 2 et 3 ont été respectivement de 16,1, 16,3 et 2,0 pour 10 000 doses. Parmi les sujets qui ont réagi, 68 % ont eu de l'urticaire, 29 % un prurit seul, et 2,6 % une respiration sifflante seule. Aucune de ces réactions n'a mis la vie des sujets en danger. Les variables associées à une probabilité accrue d'effet indésirable au vaccin contre l'EJ étaient les antécédents d'urticaire, de rhinite, d'asthme et d'allergies quelconques. Vu la faible probabilité de réaction, les antécédents d'allergie devraient être considérés comme une contre-indication relative à la vaccination⁽¹²⁾. Les composantes du vaccin qui sont à l'origine de ces incidents indésirables n'ont pu être identifiées⁽¹²⁾.

Pendant l'administration du vaccin, il faudrait avoir à portée de main de l'adrénaline ou d'autres modes de traitement de l'anaphylaxie. Il faut surveiller les vaccinés pendant les 30 minutes qui suivent la vaccination et les aviser de ne pas quitter le pays pour les 10 jours suivants. Il faudrait aussi prendre soin d'aviser les patients ayant des antécédents d'allergies d'être attentifs à tout signe et symptôme de réaction allergique. Aucune donnée n'étaye l'efficacité d'une prophylaxie aux antihistaminiques. Comme ce vaccin est produit sur des cerveaux de souris, il ne doit pas être administré aux personnes présentant une hypersensibilité confirmée ou présumée aux protéines des rongeurs ou d'origine neurale, ni aux sujets allergiques au thimérosal.

On ne possède aucune information spécifique sur l'innocuité du vaccin pendant la grossesse. La vaccination est recommandée lorsque le risque posé par l'infection de la mère et du foetus dépasse le risque théorique du vaccin⁽³⁾.

On ne possède non plus aucune donnée sur l'innocuité et l'efficacité du vaccin chez les nourrissons âgés de < 1 an⁽¹⁰⁾.

On possède peu de données sur l'utilisation du vaccin chez des sujets immunosupprimés. Une petite étude portant sur 139 enfants n'a révélé aucun changement en ce qui concerne les effets indésirables ou la réponse immunitaire après la vaccination^(3,6).

On ne possède enfin aucune donnée sur les effets de l'administration simultanée d'autres vaccins, médicaments ou produits biologiques sur l'innocuité et l'immunogénicité du vaccin contre l'EJ. D'après certaines données limitées, l'immunogénicité ne serait pas compromise par l'administration simultanée du vaccin antidiphtérique, anticoquelucheux et antitétanique⁽³⁾. Le vaccin doit être conservé à une température située entre 2 ºC et 8 ºC, et ne jamais être congelé. Il doit être utilisé dans les 8 heures suivant sa reconstitution⁽⁶⁾.

Recommandations pour la vaccination

Le tableau 2 donne les catégories utilisées en médecine fondée sur des preuves⁽¹³⁾ pour décrire la fermeté et la qualité des preuves pour chacune des recommandations qui suivent.

Tableau 2 Fermeté et qualité des données - tableau récapitulatif

1. Les mesures de protection personnelles visant à prévenir les piqûres de moustiques (p. ex., s'enduire d'un insectifuge contenant du DEET, utiliser une moustiquaire de lit traitée, demeurer dans les endroits protégés par des moustiquaires, porter des vêtements de couleur pâle couvrant tout le corps, éviter les parfums et les produits de toilette parfumés) sont fort efficaces pour prévenir les maladies transmises par les arthropodes et sont recommandées à toutes les personnes qui voyagent dans les zones d'endémie ou d'épidémie d'EJ (AI).

2. Le vaccin contre l'EJ assure une protection très efficace contre l'encéphalite causée par le virus de l'EJ (AI).
   
   Ce vaccin est indiqué pour

• les voyageurs qui doivent passer >=1 mois dans les régions rurales des zones d'endémie durant une période de transmission^(3,10) (CIII), et
• les personnes voyageant < 1 mois, mais qui doivent visiter des zones où la transmission est épidémique et qui s'adonneront à des activités à l'extérieur dans des régions rurales⁽³⁾ (CIII).

3. Ces facteurs spéciaux doivent être pris en considération lorsqu'on donne des conseils aux voyageurs. Le grand âge pourrait être un facteur de risque de développement de la maladie symptomatique. L'infection contractée pendant la grossesse peut se transmettre au foetus et provoquer la mort foetale⁽¹⁰⁾ (BII).

4. Le risque auquel sont exposées les personnes qui ne font que de court voyages (< 1 mois) et celles qui ne visitent que des régions urbaines et des lieux de villégiature est extrêmement faible. Ces personnes ne devraient pas être systématiquement vaccinées (CIII).

Références

1. Vaughn D, Hoke C. The epidemiology of Japanese encephalitis: prospects for prevention. Epidemiol Rev 1992;14:197-221.

2. Poland JD, Cropp CB, Craven RB et coll. Evaluation of the potency and safety of inactivated Japanese encephalitis vaccine in U.S. inhabitants. J Infect Dis 1990;161:878-82.

3. CDC. Inactivated Japanese encephalitis virus vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1993;42(RR-1):1-15.

4. CDC. Specific recommendations for vaccination and prophylaxis, Japanese encephalitis. Dans : Health information for international travel 1996-97. Atlanta, GA : National Center for Infectious Diseases, Division of Quarantine, CDC, U.S. Department of Health and Human Services, 1996:112-16.

5. Monath P. Japanese encephalitis - a plague of the Orient. N Engl J Med 1988;10:641-43.

6. Fanning WL. Japanese encephalitis virus vaccine. J Travel Med 1996;3:57-59.

7. Thisyakora U, Thisyakora C, Wilde H. Japanese encephalitis and international travel. J Travel Med 1995;2:37-40.

8. Kozarsky P. Japanese encephalitis vaccine - for whom? Travel Med Advisor Update 1995;5:21-22.

9. Organisation mondiale de la Santé. Encéphalite japonaise. Relevé hebdomadaire épidémiologie 1994;69:113-120.

10. Keystone JS. Japanese encephalitis. Travel Med Advisor Update 1992;2;13-16.

11. Gambel JM, De Fraites R, Hoke C et coll. Japanese encephalitis vaccine: persistance of antibody up to 3 years after a three dose primary series. J Infect Dis 1995;171:1974.

12. Berg SW, Mitchell BS, Hanson RK et coll. Systemic reactions in U.S. Marine Corps personnel who received Japanese encephalitis vaccine. Clin Infect Dis 1997;24:265-66.

13. MacPherson DW. Une approche de la médecine fondée sur les preuves. RMTC 1994;20:145-47.

Membres : D^r K. Kain (président); H. Birk; M. M. Bodie-Collins (secrétaire général); D^re S.E. Boraston; D^r H.O. Davies; D^r K. Gamble; D^r L. Green; D^r J.S. Keystone; D^re K.S. MacDonald; D^r J.R. Salzman; D^re D. Tessier.

Membres d'office : D^re E. Callary (SC); R. Dewart (CDC); D^r E. Gadd (SC); D^r C.W.L. Jeanes; D^r H. Lobel (CDC); D^re A. McCarthy (MDN).

Représentants de liaison : D^r R. Birnbaum (SCSI); D^re S. Kalma (CUSO); D^r V. Marchessault (SCP); D^re H. Onyett (SCMI); D^r R. Saginur (ACSP); D^re F. Stratton (CCE); D^r B. Ward (CCNI).

Notre mission est d'aider les Canadiens et les Canadiennes à maintenir et à améliorer leur état de santé.

Santé Canada

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]