Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 26 (DCC-3)
1^er juillet 2000

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)* +

Déclaration sur la vaccination contre la maladie de Lyme (DCC-3)

Adobe Downloadable Document (197 KB)

PRÉAMBULE

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils courants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies du produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies du produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

INTRODUCTION

La maladie de Lyme est une zoonose provoquée par le spirochète Borrelia burgdorferi qui est transmis par une tique. Aux États-Unis, la maladie est surtout observée dans les États du nord-est, du centre de la  côte Atlantique et du Centre-Nord, et dans plusieurs comtés du nord-ouest de la Californie. Le nombre de cas de maladie de Lyme déclarés chaque année aux États-Unis est environ 25 fois plus élevé aujourd'hui qu'au début de la surveillance nationale en 1982. Entre 1993 et 1997, 12 500 cas ont été déclarés en moyenne chaque année par divers États aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis^(1-3). Au Canada, seulement 278 cas satisfaisant à la définition de cas de maladie de Lyme utilisée pour les fins de la surveillance au Canada ont été déclarés au Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) entre 1987 et 1996  (D^r P. Sockett, Bureau des maladies infectieuses, LLCM [Ottawa] : communication personnelle, 2000). Il faut cependant noter que la maladie de Lyme n'était pas une maladie à déclaration obligatoire dans toutes les provinces durant cette période, par conséquent, ce nombre est probablement inférieur à la réalité. En effet, entre 1984 et 1994, 205 cas de maladie de Lyme ont été signalés au ministère de la Santé de l'Ontario et, dans plus de la moitié de ces cas (n = 105), la maladie semble avoir été contractée localement⁽⁴⁾. Pratiquement tous les cas déclarés dans d'autres provinces ont pu être liés épidémiologiquement à des voyages ou une exposition dans des régions des États-Unis où la maladie est endémique (D^r P. Sockett, Bureau des maladies infectieuses, LLCM [Ottawa] : communication personnelle, 2000).

Des tiques appartenant au genre Ixodes (le vecteur), sont largement distribués dans les régions méridionales du Canada^(5-7) et la surveillance dans le sud de l'Ontario et du Québec a récemment permis d'établir qu'une faible proportion (< 10 %) de ces tiques est infectée par Borrelia burgdorferi (L. Trudel, Laboratoire de santé publique du Québec [Ste-Anne de Bellevue], D^r H. Artsob, Section des zoonoses, Bureau de microbiologie, LLCM [Winnipeg] : communications personnelles, 2000). À l'heure actuelle, on sait que les tiques vectrices sont établies dans deux régions localisées du sud du Canada : 1) Ixodes pacificus est présent dans les régions du delta du Fraser, les îles Gulf et l'île de Vancouver; et 2) des populations reproductrices de I. scapularis sont établies le long de la côte nord du lac Érié (Long Point, Pointe Pelée, parc provincial Rondeau)⁽⁶⁾. Bien que des tiques vectrices adultes (parfois infectées par B. burgdorferi) aient été trouvées dans le sud de la plupart des autres provinces, il est fort probable que ces isolements représentent des tiques transportées par des oiseaux migrateurs à partir de régions endémiques des États-Unis⁽⁴⁾. Même dans les régions des États-Unis où l'on observe des taux de transmission élevés de la maladie de Lyme (incidence > 1 %), la maladie continue de se produire dans des régions circonscrites et le risque d'infection varie grandement d'un comté à l'autre et même à l'intérieur d'un même comté⁽³⁾. Au Canada, il n'existe aucune région semblable où l'on observe une forte transmission de la maladie.

La maladie de Lyme se manifeste le plus souvent par une éruption caractéristique (érythème migrant) accompagnée de symptômes non spécifiques comme la fièvre, un malaise, de la fatigue, des céphalées, des myalgies et des arthralgies^(8-10). La période d'incubation entre l'infection et l'apparition de l'érythème migrant dure habituellement entre 7 et 14 jours, mais l'on a noté des durées extrêmes de 3 et 30 jours. L'érythème migrant est observé chez au moins 85 % des patients atteints d'une infection symptomatique⁽⁸⁾; toutefois, une faible proportion de personnes infectées n'ont aucune maladie clinique (infection asymptomatique diagnostiquée par une épreuve sérologique) ou ne présentent que des symptômes non spécifiques comme de la fièvre, des maux de tête, de la fatigue et des myalgies. Les personnes qui ont été exposées à des tiques dans les régions où la maladie est endémique et qui sont porteuses d'un érythème migrant seront fort probablement atteintes de la maladie de Lyme⁽⁸⁾. L'infection concomitante par Babesia sp. est parfois signalée étant donné que la tique Ixodes est le vecteur de ces deux organismes⁽⁷⁾.

Les spirochètes qui causent la maladie de Lyme se disséminent à partir du site d'inoculation par les voies cutanée, lymphatique et sanguine. Les signes d'une infection disséminée précoce se manifestent habituellement entre quelques jours et quelques semaines après l'apparition d'une lésion d'érythème migrant unique. Outre des lésions d'érythème migrant multiples (secondaires), l'infection disséminée précoce peut s'accompagner de manifestations neurologiques, musculosquelettiques ou cardiaques^(8-10). Les manifestations neurologiques englobent une méningite lymphocytaire, une neuropathie des nerfs crâniens (en particulier une paralysie faciale) et une polyradiculonévrite. Quant aux manifestations musculosquelettiques, elles peuvent englober des douleurs articulaires et musculaires migratoires avec ou sans signes objectifs d'inflammation articulaire. Les manifestations cardiaques sont rares, mais peuvent englober des blocs auriculo-ventriculaires transitoires de degrés divers.

Si elle n'est pas traitée, l'infection due à B. burgdorferi progresse habituellement vers la maladie disséminée tardive quelques semaines à quelques mois après l'infection^(8-10). La manifestation la plus courante de la maladie de Lyme disséminée tardive est une arthrite intermittente d'une ou de plusieurs articulations - habituellement de grosses articulations portantes comme les genoux. Quelquefois, les patients développent une polyneuropathie axonale ou une encéphalopathie chronique, laquelle se manifeste par des troubles cognitifs légers, des troubles du sommeil, de la fatigue et des changements de personnalité. Dans certains cas, la maladie de Lyme peut être sévère, chronique et débilitante, en particulier si elle n'est traitée que tardivement^(8-10). Au cours des premiers stades, la maladie peut être guérie facilement par une antibiothérapie orale. Cependant, une infection non traitée ou traitée de façon inadéquate peut évoluer et donner lieu à des complications rhumatologiques ou neurologiques tardives nécessitant une thérapie plus intensive. La maladie de Lyme est rarement sinon jamais fatale. Un syndrome post-infectieux mal défini semble survenir chez certaines personnes après le traitement de la maladie de Lyme^(10-12).

On croit que la plupart des infections dues à B. burgdorferi sont attribuables à une exposition aux tiques pendant des travaux d'entretien autour de la maison ou des activités de loisir ou de détente dans des régions où les tiques sont endémiques^(3,13). Aussi, les personnes qui vivent ou travaillent dans des zones résidentielles entourées de boisés ou de broussailles denses infestés de tiques vectrices risquent-elles de contracter la maladie de Lyme. En outre, les personnes qui prennent part à des activités récréatives comme la randonnée, le camping, la pêche et la chasse dans des habitats où l'on trouve des tiques ou qui travaillent en plein air (aménagement paysager, débroussaillage, foresterie ou gestion de la faune et des parcs) dans des régions d'endémicité risquent de contracter la maladie^(3,14).

PROTECTION PERSONNELLE

La meilleure façon de se protéger contre la maladie de Lyme et les autres maladies transmises par des tiques consiste à éviter les habitats infestés par ces acariens, à appliquer des mesures protectrices, comme l'utilisation d'un insectifuge et le port de vêtements protecteurs, à s'examiner la peau et à enlever les tiques qui s'y sont fixées^(3,15). Les chemises et les pantalons qui se referment aux chevilles et aux poignets (ou qui sont rentrés dans les chaussettes et les gants de travail) peut représenter des barrières efficaces. De plus, le port de vêtements clairs (p. ex., chemises, pantalons et bas) peuvent faciliter la détection des tiques qui ne sont pas encore fixées sur la peau. Il est conseillé de porter un chapeau dans les endroits où il est impossible d'empêcher le contact avec la végétation (p. ex., boisés denses, herbes longues ou broussailles).

Enfin, il est possible de se protéger contre les tiques en portant un insectifuge contenant du N,N-diéthyl-m-toluamide (DEET). Bien qu'on trouve sur le marché de nombreux produits à base de DEET dont la  concentration varie de 15 % à 100 %, ce sont les produits qui contiennent environ 30 % de DEET qui sont les plus efficaces. Mais pour être vraiment efficaces, ces insectifuges doivent être appliqués souvent (toutes les heures ou aux deux heures) et sont moins efficaces en cas de sudation profuse ou si la peau est mouillée. Les applications fréquentes et abondantes d'insectifuge contenant du DEET peuvent provoquer des troubles neurologiques sévères chez les enfants (p. ex., troubles convulsifs)⁽¹⁶⁾. Notons toutefois que de tels incidents sont rares et que le risque est faible si le produit est utilisé selon les instructions qui figurent sur l'étiquette du produit⁽¹⁷⁾. Les insectifuges devraient être appliqués seulement sur la peau exposée et intacte. Ils ne doivent surtout jamais être appliqués sur une peau lésée non plus que sur le visage ou les mains des enfants. On recommande de laver la peau avec de l'eau et du savon le plus tôt possible après avoir quitté la zone à risque. La perméthrine (un pyréthroïde synthétique) est vendue en atomiseur dans les animaleries pour application sur les vêtements et les tissus (p. ex., sur les moustiquaires des tentes) seulement. La perméthrine tue les tiques au moindre contact. L'examen quotidien de la peau pour y déceler la présence de tiques est également une mesure de protection importante. Des études animales semblent indiquer que la transmission de B. burgdorferi par des tiques infectées ne survient qu'après un délai de 24 à 48 heures^(18,19). Par conséquent, une inspection quotidienne et le retrait des tiques fixées peuvent prévenir la transmission.

Il faudrait accorder une attention particulière aux enfants et aux zones exposées et poilues du corps où les tiques se fixent souvent (p. ex., tête, nuque). On doit avoir soin de ne pas écraser les tiques en les extirpant. La meilleure façon de les retirer consiste à utiliser une pince à épiler fine qu'on applique fermement le plus près possible de la surface de la peau et à tirer avec un mouvement ferme et constant sans rotation. Il ne faut pas utiliser les doigts pour extraire les tiques. S'il est impossible de faire autrement, il est recommandé de porter des gants ou de laver la peau exposée avec de l'eau et du savon immédiatement après avoir extirpé la tique.

PRÉPARATIONS VACCINALES

Les chercheurs ont récemment mis au point deux vaccins contre la maladie de Lyme contenant la lipoprotéine de surface A recombinante de B. burgdorferi (rOspA) comme immunogène (LYMErix^MC, SmithKline Beecham Pharma; ImuLyme^MC, Aventis Pasteur Limitée). À l'heure actuelle, seul LYMErix^MC a été homologué par la Direction générale de la protection de la santé pour usage au Canada, et la présente déclaration s'applique uniquement à ce vaccin. Chaque dose de ce vaccin contient 30 µg de lipoprotéine OspA recombinante exprimée par Escherichia coli adsorbée sur de l'hydroxyde d'aluminium (0,5 mg). D'autres déclarations seront émises lorsque de nouveaux vaccins contre la maladie de Lyme seront homologués.

Mode d'action

La protection conférée par les vaccins contre la maladie de Lyme qui sont actuellement sur le marché dépend de la réponse immunitaire humorale à la lipoprotéine rOspA⁽²⁰⁾. Ces anticorps sont ingérés par la tique durant le repas sanguin chez l'hôte immunisé et agissent contre les spirochètes de type Borrelia dans l'intestin de la tique. L'expression d'OspA par la bactérie responsable de la maladie de Lyme diminue rapidement après le repas sanguin⁽²¹⁾. Par conséquent, la protection conférée par le vaccin dépend entièrement de l'afflux de titres élevés d'anticorps préformés dans l'intestin d'une tique infectée pendant le repas sanguin.

On observe des différences antigéniques dans la lipoprotéine OspA parmi les espèces de B. burgdorferi sensu lato (p. ex., B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii) tant en Amérique du Nord qu'en Europe. Bien qu'on ait documenté une vaste gamme de mutations, de déphasages et de recombinaisons dans les lipoprotéines OspA et OspB, la plus grande diversité est observée dans les souches européennes; les isolats nord-américains sont plus homogènes⁽²²⁾. Le vaccin LYMErix^MC ne confère pas une protection fiable contre les souches européennes.

Efficacité

Essai comparatif avec répartition aléatoire (phase III) de LYMErix^MC : L'efficacité du vaccin LYMErix^MC a été évaluée dans le cadre d'un essai clinique avec répartition aléatoire de 10 936 sujets âgés de 15 à 70 ans recrutés à 31 endroits en Nouvelle-Angleterre, dans les régions centrales de la côte Atlantique et les régions du Centre-Nord des États-Unis⁽²³⁾. La capacité du vaccin de prévenir efficacement la maladie de Lyme «avéré» (érythème migrant ou manifestations neurologiques, musculosquelettiques ou cardiovasculaires objectives de la maladie de Lyme et confirmation en laboratoire de l'infection par culture, détection au moyen de l'amplification par la polymérase ou sérologie IgG par Western blot [WB]) chez la cohorte vaccinée après deux doses s'établissait à 49 % (IC à 95 % = 15 % à 69 %) et atteignait 76 % (IC à 95 % = 58 % à 86 %) après trois doses. (L'efficacité du vaccin qui est indiquée sur l'étiquette du vaccin LYMErix^MC diffère légèrement de celle qui est présentée dans les résultats publiés de l'étude clinique⁽¹⁴⁾ en raison de la reclassification de cas durant la revue effectuée par la FDA. Selon l'étiquette du produit, le vaccin aurait une efficacité de 50 % après deux doses et de 78 % après trois doses pour ce qui est de prévenir la maladie de Lyme avérée). Quand au taux de protection contre l'infection asymptomatique (aucun symptôme reconnu, mais présence d'anticorps de type IgG par WB dans le sérum au cours de la première ou la deuxième année), il s'établissait à 83 % (IC à 95 % = 32 % à 97 %) au cours de la première année et à 100 % (IC à 95 % = 26 % à 100 %) au cours de la deuxième année.

Les professionnels de la santé et les directeurs de laboratoires doivent savoir que les anticorps anti-rOspA induits par le vaccin donnent régulièrement des résultats faussement positifs au dosage immuno-enzymatique pour la maladie de Lyme⁽²⁴⁾ et modifient l'apparence des immunotransferts. On peut quand même avoir recours à l'immunotransfert (WB) pour distinguer l'infection due à B. burgdorferi d'une immunisation antérieure avec la lipoprotéine rOspA, étant donné que la plupart des patients ne développent pas d'anticorps anti-OspA après l'infection naturelle et que ces anticorps ne font pas partie des critères de diagnostic de l'infection par B. burgdorferi lorsque les procédures recommandées sont suivies⁽²⁵⁾. La présence d'anticorps anti-OspA n'empêche pas l'élaboration de réponses sérologiques à d'autres antigènes de B. burgdorferi chez les personnes qui contractent la maladie de Lyme malgré le fait qu'elles ont été vaccinées⁽²⁶⁾.

Dans le sud-ouest du Canada, la présence de B. hermisii (l'agent étiologique d'une fièvre récurrente causée par des tiques) chez des tiques peut venir compliquer le diagnostic de la maladie de Lyme⁽²⁷⁾. Le tableau clinique variable de la maladie de Lyme⁽⁸⁾ et les complexités inhérentes aux analyses de laboratoire font que la borréliose de Lyme est difficile à diagnostiquer même dans les endroits où la maladie est endémique. Dans les régions qui présentent peu sinon aucun risque, c'est-à-dire à peu près tout le Canada, la maladie peut être extrêmement difficile à diagnostiquer et il pourrait être justifié d'adresser les patients à une clinique spécialisée⁽²⁸⁾.

Innocuité

Au cours de l'essai de phase III, 5 469 sujets ont reçu des doses de 30 µg de vaccin contenant l'antigène rOspA avec un adjuvant et 5 467 sujets ont reçu des injections de placebo lors du recrutement et 1 et 12 mois plus tard⁽²³⁾. On a pu obtenir des informations sur des effets indésirables qui ont été considérés comme liés ou potentiellement liés à  l'injection auprès de 4 999 sujets de chaque groupe. La sensibilité au point d'injection était la manifestation indésirable le plus souvent observée (24,1 % des sujets vaccinés contre 7,6 % du groupe placebo, p < 0,001). La rougeur et l'enflure au point d'injection ont été signalées par < 2 % des sujets des deux groupes mais étaient beaucoup plus fréquentes chez les vaccinés que dans le groupe placebo. Les myalgies, les symptômes pseudogrippaux, la fièvre et les frissons ont été observés plus souvent chez les sujets vaccinés que chez ceux à qui l'on avait administré un placebo, mais aucun de ces effets n'a été rapporté par > 3,2 % des sujets. Il n'y avait pas de différences significatives dans le nombre de cas d'arthrite entre les sujets vaccinés et ceux du groupe placebo, mais les premiers étaient plus nombreux à signaler des arthralgies et des myalgies transitoires après chaque dose de vaccin (SmithKline Beecham, LYMErix^MC, monographie du produit). On n'a pas noté de différences statistiquement significatives entre le groupe de vaccinés et celui qui a reçu le placebo pour ce qui est de l'incidence d'effets indésirables sérieux ou tardifs et l'on n'a observé aucun épisode d'hypersensibilité immédiate parmi les vaccinés⁽²³⁾.

Dans le même essai de phase III⁽²³⁾, les vaccinés qui ont déclaré avoir des antécédents de maladie de Lyme avaient un taux plus élevé de manifestations musculosquelettiques dans les 30 jours suivant la vaccination que les vaccinés qui n'avaient pas d'antécédents de maladie de Lyme (SmithKline Beecham, LYMErix^MC, monographie du produit). Cette différence n'a pas été observée chez les sujets qui ont reçu le placebo. Il n'y avait pas de différences significatives dans le taux de manifestations musculosquelettiques > 30 jours suivant l'administration du vaccin entre le groupe de vaccinés et le groupe placebo (SmithKline Beecham, LYMErix^MC, monographie du produit).

Environ 10 % des adultes et 5 % des enfants souffrant d'arthrite de Lyme développent une arthropathie inflammatoire chronique qui ne répond pas au traitement contre B. burgdorferi^(29,30). Ces personnes expriment plus souvent certains allèles HLA-DR4 et ont généralement des titres élevés d'anticorps dirigés contre OspA dans le sérum et le liquide synovial⁽³¹⁾. Certains auteurs ont avancé l'hypothèse qu'une réaction auto-immune pourrait se produire à l'intérieur des articulations de ces personnes par suite d'un mimétisme moléculaire entre le site antigénique dominant d'OspA sur les lymphocytes T et l'antigène hLFA-1 (human leukocyte function associated antigen 1)⁽³²⁾. Plus récemment, des cas d'arthrite destructrice sévère ont été signalés chez des hamsters vaccinés avec la protéine de surface A et par la suite soumis à une provocation par B. burgdorferi⁽³³⁾. L'essai de phase III n'a pas mis en évidence des différences dans l'incidence des troubles neurologiques ou rhumatologiques entre les vaccinés et les témoins du groupe placebo au cours d'une période d'observation post-thérapeutique de 2 ans⁽²³⁾. Cependant, en raison du lien entre l'immunoréactivité à l'OspA et l'arthrite de Lyme résistante au traitement, il convient de ne pas administrer le vaccin aux personnes ayant des antécédents d'arthrite de Lyme résistante au traitement (SmithKline Beecham, LYMErix^MC, monographie du produit).

Persistance de la réponse immunitaire à l'immunisation

Bien que les facteurs liés à l'immunité contre la maladie de Lyme soient inconnus, le vaccin qu'on trouve sur le marché n'a pas été conçu pour imiter une réponse immunitaire «normale». Plutôt, des anticorps sont produits contre un antigène présent chez la tique et ne protègent contre l'infection que dans l'intestin de celle-ci⁽²⁰⁾. Ce mode d'action unique donne à penser que des taux élevés d'anticorps préformés doivent être présents au moment de la morsure par la tique infectée pour conférer une protection contre l'infection. Les chercheurs ont étudié l'élaboration et la durabilité des anticorps anti-OspA après des périodes de 2, 12, 13 et 20 mois chez un sous-ensemble de sujets adultes participant à l'essai clinique de phase III du vaccin LYMErix^{MC (23)}. À 2 mois, soit un 1 mois après la deuxième injection, la moyenne géométrique des titres (MGT) s'établissait à 1 227 unités ELISA par millilitre. Dix mois plus tard, la MGT avait chuté à 116 unités ELISA/mL. À 13 mois, soit 1 mois après la troisième injection, une réponse anamnestique marquée a donné une MGT de 6 006 unités ELISA/mL. Après 20 mois, la réponse moyenne avait chuté à 1 991 unités ELISA/mL (SmithKline Beecham, LYMErix^MC, monographie du produit). Une analyse limitée des titres d'anticorps et du risque de contracter la maladie de Lyme indique que des titres > 1 200 unités ELISA/mL sont protecteurs⁽²³⁾.

RECOMMANDATIONS POUR L'USAGE DU VACCIN CONTRE LA MALADIE DE LYME

Note 1

Le vaccin contre la maladie de Lyme ne protège pas tous les vaccinés contre l'infection par B. burgdorferi et n'offre aucune protection contre la maladie de Lyme contractée à l'extérieur de l'Amérique du Nord⁽²²⁾ non plus que contre d'autres maladies transmises par des tiques (p. ex., babésiose, erlichiose, rickettiose)^(7,27,34). Le vaccin devrait être considéré comme un complément aux mesures de protection personnelle contre les tiques de même qu'au diagnostic et au traitement précoces des infections transmises par des tiques. Les décisions concernant l'usage du vaccin doivent être fondées sur l'évaluation individuelle du risque d'exposition à des tiques infectées et sur une analyse soigneuse des risques et des avantages de la vaccination par rapport à d'autres mesures de protection, dont le diagnostic et le traitement précoces de la maladie de Lyme.

Note 2

Aux États-Unis, l'évaluation des risques est effectuée comté par comté. La classification du risque (élevé, modéré, faible, négligeable/inexistant) est fondée sur des données épidémiologiques détaillées, dont la présence des tiques vectrices (I. scapularis, I. pacificus), la prévalence prévue de l'infection chez ces tiques et l'incidence de la maladie clinique^(2,3). Bien que des populations de tiques qui pourraient agir comme vectrices de cette infection soient présentes dans de nombreuses régions du sud du Canada et qu'on ait documenté des taux d'infection des tiques adultes atteignant 10 % (L. Trudel, Laboratoire de santé publique du Québec [Ste-Anne de Bellevue], D^r H. Artsob, Section des zoonoses, Bureau de microbiologie, LLCM [Winnipeg] : communications personnelles, 2000), il n'y a pas de région au Canada qui pourrait être classée comme à risque «élevé», et très peu de régions s'approcheraient même de la catégorie de risque «modéré».

Personnes à risque élevé

Les personnes à risque élevé d'infection à B. burgdorferi sont celles qui vivent ou séjournent dans des endroits à risque élevé ou modéré et participent à des activités (p. ex., loisirs, entretien domestique, travail), qui entraînent une exposition fréquente ou prolongée à un habitat infesté par des tiques. Le vaccin contre la maladie de Lyme ne devrait être envisagé que pour les personnes âgées de > 15 ans étant donné qu'il n'est pas actuellement homologué pour les enfants de < 15 ans.

Personnes à risque modéré

Les personnes à risque modéré d'infection due à B. burgdorferi sont celles qui habitent ou séjournent dans des régions à risque élevé ou modéré et qui sont exposées à un habitat infesté par des tiques, mais dont l'exposition n'est ni fréquente ni prolongée. Dans le cas des personnes à risque modéré d'infection par B. burgdorferi, le vaccin contre la maladie de Lyme peut être envisagé, mais il n'est pas certain que les avantages de la vaccin nation l'emportent sur ceux qui sont offerts par les mesures de protection de base ou par le diagnostic et le traitement précoces de l'infection.

Personnes à faible risque ou non à risque

Les personnes chez qui le risque d'infection due à B. burgdorferi est faible ou inexistant sont celles qui habitent dans des régions où il n'y a que peu sinon aucun risque de même que celles qui habitent ou séjournent dans des régions où le risque est modéré ou élevé mais qui ne sont pas ou qui sont rarement exposées aux tiques vectrices de la maladie de Lyme (I. scapularis, I. pacificus). Le vaccin contre la maladie de Lyme n'est pas recommandé pour ces personnes. On considère que la grande majorité des Canadiens ont un risque faible ou nul de contracter la maladie de Lyme.

Schéma vaccinal

Dans l'essai de phase III, des doses uniques de 30 µg de vaccin ont été administrées à des intervalles de 0, 1 et 12 mois⁽²³⁾. Le calendrier de vaccination a été établi de manière à assurer la protection maximale pendant la période de pointe de transmission de l'infection par les tiques, qui, dans les régions endémiques, correspond au printemps et au début de l'été. Le vaccin devrait être administré selon ce calendrier afin que les deuxième et troisième doses soient injectées plusieurs semaines avant le début de la saison de transmission de B. burgdorferi 2 années consécutives. Des données plus récentes semblent indiquer qu'un schéma accéléré prévoyant l'administration de doses à 0, 1 et 6 mois permet également d'obtenir d'excellents titres d'anticorps⁽³⁵⁾.

Doses de rappel

On ne sait pas si l'immunité protectrice durera > 1 an après la dernière dose administrée à 12 mois. Les données publiées sur les taux d'anticorps contre le site antigénique protecteur d'OspA durant une période de 20 mois après la première injection de LYMErix^MC donnent à penser que des doses de rappel pourraient être nécessaires pour maintenir une immunité à long terme^(23,36). En outre, la protection contre l'infection ne dépend pas de la réponse immunitaire secondaire chez l'hôte humain, mais de l'activité de l'anticorps contre Borrelia dans l'intestin de la tique durant le repas sanguin⁽²⁰⁾. À l'heure actuelle, on ne dispose d'aucune donnée attestant de l'efficacité ou de l'innocuité d'une dose de rappel avec l'antigène rOspA.

Administration concomitante d'autres vaccins

L'innocuité et l'efficacité de l'administration simultanée de vaccins à base de rOspA et d'autres vaccins n'ont pas été établies. S'il faut absolument administrer le vaccin LYMErix^MC en même temps que d'autres vaccins, chaque vaccin devrait être administré avec une seringue distincte et à un point d'injection différent.

AUTRES CONSIDÉRATIONS

Antibioprophylaxie contre les piqûres de tiques

L'administration systématique d'antibiotiques à des fins prophylactiques en cas de piqûre confirmée par une tique n'est pas recommandée. Même dans les régions de forte endémicité (il n'existe aucune région semblable au Canada), la majorité (70 % à 80 %) de ces tiques ne sont pas infectées par B. burgdorferi⁽³⁷⁾ et le risque d'infection après une telle piqûre a été estimé à environ 1,4 %⁽³⁸⁾. Presque toutes les personnes qui contractent une infection par suite d'une piqûre de tique développeront un érythème migrant qui est facilement reconnaissable et traitable. Le risque de développer des séquelles tardives de la maladie de Lyme en l'absence d'un érythème migrant après une morsure reconnue par une tique serait extrêmement faible⁽³⁹⁾. Chez les personnes qui, malgré ces données,  s'inquiètent toujours, on peut avoir recours à des sérums couplés (p. ex., 6 à 8 semaines) pour confirmer l'absence de séroconversion.

Administration du vaccin aux femmes enceintes ou qui allaitent

Rien n'indique que la grossesse augmente le risque de maladie de Lyme ou sa gravité. La maladie de Lyme aiguë pendant la grossesse répond bien à l'antibiothérapie et l'on n'a pas observé d'effets nocifs sur le foetus chez les femmes qui reçoivent le traitement standard⁽⁸⁾. Étant donné que l'innocuité des vaccins à base de rOspA administrés durant la grossesse n'a pas été établie, la vaccination des femmes enceintes n'est pas recommandée. En outre, à moins qu'il n'existe un risque important d'infection, l'immunisation devrait être reportée dans le cas des femmes qui allaitent.

Personnes qui présentent un déficit immunitaire

Les personnes ayant un déficit immunitaire ont été exclues du seul essai de phase III sur l'innocuité et l'efficacité de grande envergure sur le vaccin⁽²³⁾ et l'on ne dispose d'aucune donnée sur l'usage du vaccin contre la maladie de Lyme dans ce groupe.

Personnes ayant des antécédents de maladie de Lyme

S'il est vrai que les personnes qui ont des antécédents de maladie de Lyme pourraient avoir une incidence plus élevée de troubles musculosquelettiques au cours du premier mois suivant la vaccination que ceux qui n'ont pas d'antécédents semblables, leur risque de troubles musculosquelettiques ou d'autres effets secondaires tardifs du vaccin ne semble pas important. Il faudrait envisager la vaccination pour les personnes ayant des antécédents d'arthrite de Lyme non compliquée qui sont toujours à risque élevé⁽³⁾. Les personnes qui ont des antécédents de maladie de Lyme résistant au traitement ne devraient pas recevoir le vaccin en raison du lien entre cet état et une immunoréactivité anormale à l'antigène OspA^(29-32).

Enfants

À l'heure actuelle, l'immunisation contre B. burgdorferi n'est pas recommandée pour les enfants âgés de < 15 ans.

Références

1. Dennis DT. Epidemiology, ecology, and prevention of Lyme disease. Dans : Rahn DW, Evans J, éds. Lyme disease. Philadelphia : American College of Physicians 1998;7-34.

2. CDC. Lyme disease - United States. MMWR 1997;46:531-35.

3. CDC. Recommendations for the use of Lyme disease vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999;48:1-25.

4. Banerjee SN, Christensen CI, Scott JD. Isolement de Borrelia burgdorferi en Ontario (partie continentale). RMTC 1995;21:85-6.

5. Lindsay LR, Barker JK, Surgeoner GA et coll. Survival and development of Ixodes scapularis (Acari: Ixodidae) under various climatic conditions in Ontario, Canada. J Med Entemol 1995;32:143-52.

6. Lindsay LR, Artsob H, Barker I. Distribution de Ixodes pacificus et de Ixodes scapularis relativement à la babésiose et la maladie de Lyme concomitantes. RMTC 1998;24:121-22.

7. dos Santos C, Kain K. Babésiose et maladie de Lyme concomitantes en Ontario. RMTC 1998;24:97-101.

8. Nadelman RB, Wormser GP. Lyme borreliosis. Lancet 1998;352:557-65.

9. Loggian EL, Kaplan RF, Steere AC. Chronic neurologic manifestations of Lyme disease. N Engl J Med 1990;323:1438-44.

10. Shadick NA, Phillips CB, Logigian EL et coll. The long-term clinical outcomes of Lyme disease. Ann Intern Med 1994;121:560-67.

11. Gaudino EA, Coyle PK, Krupp LB. Post-Lyme syndrome and chronic fatigue syndrome. Neuropsychiatric similarities and differences. Arch Neurol 1997;54:1372-76.

12. Bujak DI, Weinstein A, Dornbush RL. Clinical and neurocognitive features of the post Lyme syndrome. J Rheumatol 1996;23:1392-97.

13. Lane RS, Manweiler SA, Stubbs HA et coll. Risk factors for Lyme disease in a small rural community in northern California. Am J Epidemiol 1992;136:1358-68.

14. Smith PF, Benach JL, White DJ et coll. Occupational risk of Lyme disease in endemic areas of New York State. Ann N Y Acad Sci 1988;539:289-301.

15. American Academy of Pediatric, Committee on Infectious Diseases. Prevention of Lyme disease. Pediatrics 2000;105:142-47.

16. CDC. Seizures temporally associated with use of DEET insect repellent: New York and Connecticutt. MMWR 1989;38:678-80.

17. Fradin MS. Mosquitos and mosquito repellents; a clinician's guide. Ann Intern Med 1998;128:931-40.

18. Piesman J. Dynamics of Borrelia burgdorferi transmission by nymphal Ixodes dammini. J Infect Dis 1993;167:1082-85.

19. Piesman J, Mather TN, Sinsky RJ et coll. Duration of tick attachment and Borrelia burgdorferi transmission. J Clin Microbiol 1987;25:557-58.

20. Da Silva AM, Telford SR III, Burnet LR et coll. Borrelia burgdorferi OspA is an arthropod-specific transmission-blocking Lyme disease vaccine. J Exp Med 1996;183:271-75.

21. Schwan TG, Piesman J, Golde WT et coll. Induction of outer surface protein on Borrrelia burgdorferi during tick feeding. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92:2909-13.

22. Wormser GP. Lyme disease vaccine. Infection 1996;24:203-07.

23. Steere AC, Sikand VK, Meurice F et coll. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. N Engl J Med 1998;339:209-16.

24. Zhang YQ, Mathiesen D, Kolbert CP et coll. Borrelia burgdorferi enzyme-linked immunosorbent assay for discrimination of OspA vaccination from spirochete infection. J Clin Microbiol 1997;35:233-38.

25. Tugwell P, Dennis DT, Weinstein A et coll. Clinical guideline 2: laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. Ann Intern Med 1997;127:1109-23.

26. Aguero-Rosenfeld ME, Roberge J, Carbonaro CA et coll. Effects of OspA vaccination on Lyme disease serologic testing. J Clin Microbiol 1999;37:3718-21.

27. Dworkin MS, Anderson DE Jr, Schwan TG et coll. Tick-borne relapsing fever in the northwestern United States and southwestern Canada. Clin Infect Dis 1998;26:122-31.

28. Burdge DR, O'Hanlon DP. Experience at a referral center for patients with suspected Lyme disease in an area of nonendemicity: first 65 patients. Clin Infect Dis 1993;16:558-60.

29. Steere AC, Levin RE, Molloy PJ et coll. Treatment of Lyme arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:878-88.

30. Gerber MA, Zemel LS, Shapiro ED. Lyme arthritis in children: epidemiology and long-term outcomes. Pediatrics 1998;102:905-08.

31. Kalish RA, Leong JM, Steere AC. Association of treatment-resistant chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and antibody reactivity to OspA and OspB of Borrelia burgdorferi. Infect Immun 1993;61:2774-79.

32. Gross DM, Forsthuber T, Tary-Lehmann M et coll. Identification of LFA-1 as a candidate autoantigen in treatment-resistant Lyme arthritis. Science 1998;281:703-06.

33. Croke CL, Munson EL, Lovrich SD et coll. Occurrence of severe destructive arthritis in hamsters vaccinated with outer surface protein A and subsequently challenged with Borrelia burgdorferi. Infect Immun 2000;68:658-63.

34. Spach DH, Liles WC, Campbell GL et coll. Tick-borne diseases in the United States. N Engl J Med 1993;329:936-47.

35. Van Hoecke C, Lebacq E, Beran J et coll. Alternative vaccination schedules (0, 1 and 6 months versus 0, 1 and 12 months) for a recombinant OspA Lyme disease vaccine. Clin Infect Dis 1999;28:1260-64.

36. Parenti DL, Gollet M, Sennewald E et coll. Correlate of protection for Lyme disease (LD) using LYMErix^TM recombinant adjuvanted Borrelia burgdorferi outer surface lipoprotein A (L-OspA) vaccine. Program and abstracts of the 36th annual meeting of the Infectious Diseases Society of America; November 12-15, 1998, Denver, CO. Abstrait 704.

37. Shapiro ED, Gerber MA, Holabird NB et coll. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for Lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med 1992;327:1769-73.

38. Warshafsky S, Nowakowski J, Nadelman RB et coll. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of Lyme disease. J Gen Intern Med 1996;11:329-33.

39. Fix AD, Strickland GT, Grant J. Tick bites and Lyme disease in an endemic setting: problematic use of serologic testing and prophylactic antibiotic therapy. JAMA 1998;279:206-10.

* Membres : D^r V. Marchessault (président), D^r J. Spika (secrétaire général), N. Armstrong (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r P. DeWals, D^r S. Dobson, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^re M. Naus, D^re P. Orr, D^r B. Ward, A. Zierler.

Représentants de liaison : D^r J. Carsley (ACSP), D^r G. Delage (SCP), D^re M. Douville-Fradet  (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r J. Livengood (CDC), D^re A.E. McCarthy (DN), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^re L. Samson (SCMI), D^r J. Waters (CCMOH).

Représentants d'office : D^r J. Calver (BPBR), D^re A. King (LLCM), D^r P. Riben (DGSM).

+ Cette déclaration a été préparée par le D^r B. Ward et approuvée par le CCNI.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]