Une déclaration d’un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI)*

DÉCLARATION SUPPLÉMENTAIRE POUR LA SAISON 2001-2002 : VACCIN ANTIGRIPPAL CHEZ LES PERSONNES SOUFFRANT DU SYNDROME OCULO-RESPIRATOIRE SUITE À UNE VACCINATION ANTIGRIPPALE ANTÉRIEURE

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Préambule

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils constants et à jour liés à l’immunisation dans les domaines de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d’information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d’utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu’il est utilisé selon la monographie du produit.

Aperçu

Durant la saison 2000-2001 d’immunisation contre la grippe, Santé Canada a reçu un total de 2 450 cas de réactions secondaires reliées au vaccin antigrippal, dont 1 735 (71 %) ont fait état de symptômes oculaires ou respiratoires. De ces cas, 960 (39 % du total) ont été classifiés comme répondant à la définition du nouveau «syndrome oculorespiratoire (SOR)»⁽¹⁾. Durant la saison 2000-2001, ce syndrome a été défini comme l’apparition d’une rougeur aux yeux et d’au moins un des symptômes respiratoires suivants : toux, sifflement, serrements de poitrine, difficultés à respirer, mal de gorge ou oedème facial survenant entre 2 à 24 heures après l’administration du vaccin antigrippal et se dissipant 48 heures plus tard.

Soixante-quatorze pour cent de ces cas étaient des femmes, et 71 % étaient âgées de 30 à 59 ans. Le syndrome s’avérait généralement léger et d’ampleur limitée, et environ 25 % de ces personnes ont rapporté des symptômes oculo-respiratoires d’une durée de > 48 heures. Vingt-quatre pour cent des cas ont consulté un dispensateur de soins de santé, et 11 cas (1 %) ont été hospitalisés. Aucun décès relié à ce syndrome n’a été rapporté.

Neuf cent vingt cinq (96 %) des cas de SOR sont survenus après l’administration du Fluviral^® S/F produit par BioChem Pharma (maintenant Shire Biologics, une division de Shire BioChem Inc.), et 12 (1 %) des cas sont survenus après l’administration du Fluzone^® ou du Vaxigrip^®, deux produits de Aventis Pasteur Limited. Dans 23 cas (2 %) le vaccin reçu était inconnu. Durant la saison grippale 2000-2001, 3 799 890 doses de Fluviral^® S/F ont été distribuées au Canada, 2 451 690 de Fluzone^®, et 5 951 750 de Vaxigrip^®. Le nombre réel de doses administrées est inconnu.

Bien que le nombre de cas d’événements indésirables rapporté soit plus élevé que dans le passé, des symptômes respiratoires et de conjonctivite par suite d’une immunisation antigrippale active ont déjà été rapportés au Canada, aux États-Unis et en Europe⁽¹⁾ . Avec le recul, on réalise que certains de ces cas correspondent à la définition actuelle du syndrome oculo-respiratoire, bien que les symptômes oculo-respiratoires reliés au vaccin n’étaient pas reconnus auparavant comme un syndrome. Un contrôle intensifié pour les événements indésirables a été mis en place une fois le SOR reconnu, et des mesures appropriées ont été prises pour informer les patients et le public. Ces facteurs doivent être pris en considération en comparant le nombre d’événements indésirables rapportés au cours des saisons antérieures de vaccination antigrippale⁽¹⁾. Il est possible que des cas de ce que nous dénommons à présent SOR n’aient pas été reconnus ou rapportés dans le passé.

Le mécanisme pathophysiologique sous-jacent au SOR demeure inconnu. Les trois vaccins sous licence au Canada durant la saison 2000-2001 utilisaient les même souches grippales et les mêmes souches de graines.

Le Fluviral^® S/F utilisait le désoxycholate pour fragmenter le virus, alors que le Fluzone^® et Vaxigrip^® ont utilisé le Triton X-100. Des études au microscope électronique ont révélé une plus grande proportion de virus non fragmenté (entier) (19,4 % selon les études Shire) et une plus grande proportion de particules de virus agrégées dans le Fluviral^® S/F par rapport aux deux autres vaccins⁽¹⁾, et aux années antérieures. On a énoncé l’hypothèse qu’il est possible que le désoxycholate n’ait pu engendrer suffisamment de fragmentations virales, et que les virus non fragmentés ou agrégés (ou les deux) dans le Fluviral^® S/F ont peut-être été étiologiquement associés au SOR⁽¹⁾. Cependant il n’existe jusqu’à présent aucune preuve concluante pour confirmer ou infirmer cette hypothèse.

Études récentes

Pour assurer la sécurité du nouveau vaccin Fluviral^® S/F, Santé Canada a demandé des études spéciales avant d’émettre l’autorisation d’exercer. Les résultats de ces études ont été rendus disponibles pour fins de révision par le Comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI), avec la permission des fabricants. Pour la saison 2001-2002, Shire Biologics a produit un nouveau vaccin, le Fluviral^® S/F qui utilise comme agent de fragmentation le sodium désoxycholate et le Triton X-100. Les études au microscope électronique ont révélé un pourcentage inférieur de virus non fragmenté (1,1 %) semblable à celui rapporté pour le Fluviral^® S/F produit en 1999.

Santé Canada n’a pas exigé des études spéciales sur la sécurité du Fluzone^® ou Vaxigrip^®, qui évaluent les risques de SOR associés au vaccin avant d’accorder l’autorisation d’exercer pour la saison grippale 2001-2002. Tel que mentionné plus haut, une minorité de cas de SOR reliée à l’usage de ces vaccins a été rapportée durant la saison 2000-2001. Le taux de récurrence des SOR avec l’usage répétitif de ces vaccins est inconnu.

Les études relatives au Fluviral^® S/F ont été faites en août, septembre et octobre 2001, à Québec, Winnipeg, Calgary et Vancouver. L’objectif de la première étude (intitulée «01») a été de déterminer la sécurité du nouveau vaccin Fluviral^® S/F administré à des adultes sans antécédents de SOR. L’étude était aléatoire, effectuée en aveugle, avec placebo et schéma expérimental en chassé-croisé. Deux injections ont été administrées à 1 semaine d’intervalle. Les sujets ont été observés durant les 30 minutes qui ont suivi la vaccination, et ils ont répondu 24 heures plus tard à un questionnaire téléphonique structuré, et encore durant la période de suivi. Des examens cliniques ont été prévus le cas échéant. Aux fins de l’étude, le SOR a été défini comme l’apparition d’une rougeur aux yeux ou de symptômes respiratoires (toux, sifflement, serrements de poitrine, difficultés à respirer, difficultés à avaler, enrouement ou mal de gorge) ou oedème facial survenant de 2 à 24 heures suivant le vaccin antigrippal.

Six cent trente et un adultes âgés de 30 à 59 ans ont été randomisés et immunisés dans l’étude 01. Des SOR se sont développés chez 6,3 % de ceux qui ont reçu le Fluviral^® S/F et chez 3,5 % de ceux qui ont reçu le placebo, donnant un risque de SOR attribuable au vaccin de 2,8 % (avec un taux de certitude de 95 % et un écart type de 0,5 % à 5,1 %). Aucun sujet n’a souffert d’anaphylaxie ou d’autre symptôme allergène. La plupart des cas de SOR rapportés s’avéraient légers. Nul n’a communiqué avec son médecin, n’a visité une clinique médicale et/ou une salle d’urgence et n’a été hospitalisé. Le seul symptôme, non relié au SOR, a été une légère douleur au point d’injection, et relié le plus souvent à l’injection qu’au placebo.

Une deuxième étude (intitulée «02») aléatoire, effectuée en aveugle, avec placebo et schéma expérimental en chassé-croisé, a été faite aux mêmes endroits dans le but d’évaluer la sécurité du nouveau vaccin Fluviral^® S/F chez les adultes qui ont souffert de SOR associé au vaccin Fluviral^® S/F durant la saison 2000-2001. Comme dans l’étude précédente, deux injections ont été données à 1 semaine d’intervalle. Les sujets ont été observés pendant les 30 minutes qui ont suivi la vaccination, ont répondu par téléphone à un questionnaire structuré le soir de l’immunisation, 24 heures plus tard, et encore durant la période de suivi. Le SOR a été défini comme dans la première étude. Le programme de recrutement visait 150 personnes âgées de > 19 ans. Cependant conformément au protocole, il a fallu rapidement mettre fin à l’étude une fois que les risques de SOR attribuables aux vaccins ont excédé 10 %. Au moment de la terminaison de l’étude, 61 sujets avaient été recrutés et avaient reçu une seule dose de vaccin ou de placebo. Les SOR ont fait leur apparition chez 10 des 32 personnes qui ont reçu le Fluviral^® S/F, et chez une des 29 personnes qui ont reçu le placebo, résultant en un risque de SOR attribuable au vaccin de 27,8 % (avec un taux de certitude de 95 % et un écart type de 10,4 % à 45,2 %).

Tous les sujets de l’étude étaient âgés de > 19 ans. Quatre des 10 personnes qui ont souffert de SOR dans l’étude 02 ont décrit leurs symptômes antérieurs ayant survenu durant la saison 2000-2001 comme intenses et sévères, trois comme modérés et trois comme légers. L’étude définissait les symptômes sévères comme ceux qui empêchent de vaquer aux activités quotidiennes, les symptômes modérés comme ceux qui interfèrent avec les activités quotidiennes, et les symptômes légers comme ceux qui s’endurent facilement. Durant l’étude 02, huit personnes sur 10 ayant souffert de SOR ont décrit leurs symptômes comme d’intensité légère, une personne a décrit ses symptômes entre modérés et légers, et une personne comme modérés. Les 10 sujets ont rapporté que leurs symptômes étaient soit de la même intensité soit plus légers que ceux associés à leur vaccination de la saison précédente. Nul n’a eu recours à des soins médicaux pour soulager ses symptômes, n’a visité une clinique médicale et/ou une salle d’urgence ni n’a été hospitalisé. Nul n’a souffert d’anaphylaxie ou d’autre symptôme allergène. Le niveau de représentativité ou de non représentativité des sujets de l’étude 02 (en termes démographiques, et selon la comorbidité et sévérité des symptômes) par rapport aux personnes ayant souffert de SOR durant la saison de vaccination 2000-2001 est imprécis pour l’instant.

Pour mieux distinguer la pathophysiologie du SOR qui demeure pour l’instant inconnue, des recherches plus poussées sont essentielles.

Recommandations du CCNI pour la saison 2001-2002

Le CCNI a conclu que chez ceux qui n’ont jamais été immunisés par le vaccin antigrippal et ceux qui n’ont jamais subi le SOR par suite d’une immunisation contre la grippe, celle-ci devrait se poursuivre comme prévu avec la formule habituelle de consentement éclairé, et utiliser n’importe quel vaccin antigrippal autorisé⁽²⁾. Chez ceux qui ont éprouvé le SOR par suite d’une immunisation contre la grippe, une évaluation des risques/avantages, conformément à l’algorithme illustré à la figure 1 (avec les notes explicatives de bas de page) devrait être faite avant de procéder à l’immunisation contre la grippe. L’information relative au consentement éclairé est fournie dans les notes des algorithmes. Comme au cours des années précédentes, le processus d’obtention du consentement éclairé pour la vaccination antigrippale implique une discussion équilibrée des risques et complications de la grippe, ainsi que de l’efficacité et de la sécurité du vaccin.

Aucune étude n’a été faite avec le vaccin Vaxigrip^® ou Fluzone^® chez les sujets qui ont développé antérieurement le SOR après avoir pris le vaccin Fluviral^® S/F. Cependant, le CCNI recommande qu’une fois prise la décision d’offrir un vaccin antigrippal à ceux qui ont développé auparavant le SOR après l’administration du Fluviral^® S/F (utilisant les directives énumérées dans l’algorithme), les travailleurs de la santé devraient offrir initialement le Vaxigrip^® ou le Fluzone^® si l’un de ces vaccins est disponible. Si aucun des deux n’est disponible, il faut offrir le Fluviral^® S/F.

Un programme de surveillance améliorée des événements indésirables associés aux vaccins antigrippaux est prévu par Santé Canada durant la saison 2001-2002. Les dispensateurs de soins de santé et ceux qui reçoivent le vaccin antigrippal devraient continuer à faire preuve de vigilance en rapportant à l’autorité sanitaire locale tout effet secondaire inattendu associé au vaccin.

Au Canada, la grippe demeure une cause majeure de morbidité et de mortalité⁽²⁾. La vaccination de personnes présentant un risque élevé de complications grippales, ainsi que de celles pouvant transmettre le virus aux personnes figurant dans les catégories à risque élevé continuent à s’imposer comme la mesure la plus efficace pour réduire l’impact de la grippe. Le CCNI et Santé Canada sont engagés à réduire la morbidité et la mortalité reliées à la grippe par le maintien d’un programme de vaccination national sécuritaire et efficace.

Figure 1 : Algorithme décisionnel pour l'immunisation contre la grippe pour les personnes atteintes du syndrome oculo-respiratoire (SOR) après une immunisation contre la grippe

*Notes relatives aux algorithmes :

(1) Syndrome oculo-respiratoire (SOR) : Apparition de rougeur aux yeux ou de symptômes respiratoires (toux, sifflement, serrements de poitrine, difficultés à respirer, difficultés à avaler, enrouement ou mal de gorge) ou oedème facial survenant dans les 24 heures qui suivent le vaccin antigrippal.

(2) SOR léger, modéré ou sévère : Auto-évaluation du sujet sur l’intensité de son SOR par le biais de réponses au questionnaire du dispensateur de soins de santé et évaluation de ce dernier sur la sévérité du SOR.

Léger : aisément tolérable (présent mais ne présentant pas de problèmes).

Modéré : interfère avec les occupations quotidiennes (inconforts, nécessite des changements dans les activités et peut-être des médicaments).

Sévère : empêche de vaquer aux occupations quotidiennes (incapable de travailler ou de dormir).

(3) Les personnes présentant un risqué élevé de complications grippales comprennent :

• Enfants et adultes atteints de troubles cardiaques ou troubles pulmonaires chroniques assez sérieux pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers;

• Personnes de tout âge qui résident dans des centres de soins infirmiers et établissements de soins de santé chroniques;

• Personnes âgées de >= 65 ans;

• Enfants et adultes atteints d’autres états chroniques;

• Enfants et adolescents présentant des conditions traitées pendant de longues périodes avec de l’acide (acétyloxy) benzoïque;

• Personnes présentant un risque élevé de complications grippales voyageant dans des pays où une épidémie grippale est probable.

(4) Les personnes risquant de transmettre la grippe à celles qui présentent des risques élevés de complications grippales/autres incluent :

• Travailleurs de la santé et autre personnel ayant des contacts importants avec les personnes figurant dans les groupes à risque élevé précités;

• Contacts au foyer (comprenant les enfants) de gens à risque élevé qui ne peuvent être vaccinés ou qui risquent de présenter des effets secondaires à la vaccination;

• Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels;

• Personnes en santé, y compris les femmes enceintes en santé.

(5) Offrir l’immunisation antigrippale : Le consentement éclairé doit inclure les risques/avantages reliés à la grippe et à l’immunisation contre la grippe, l’information sur le SOR, l’absence de données sur le taux de récurrence du SOR chez ceux qui ont reçu le Vaxigrip^® (ou le Fluzone^®) cette année, l’information sur la récurrence du SOR chez ceux qui ont reçu le Fluviral^® S/F cette année, et les recommandations du CCNI relativement à l’utilisation du Vaxigrip^® ou du Fluzone^®, si disponible, chez ceux qui ont souffert du SOR les années précédentes. Pour ceux qui ont refusé l’immunisation, considérer d'autres mesures de réduction de risque^† durant les épidémies de grippe.

(6) Considérer les analyses d’experts sur les risques/avantages : L’évaluation devrait inclure les risques/avantages reliés à la grippe et à l’immunisation contre la grippe, l’information sur le SOR, l’absence de données sur le taux de récurrence du SOR chez ceux qui ont reçu le Vaxigrip^® ou le Fluzone^® cette année, l’information sur les récurrences du SOR chez ceux qui ont reçu le Fluviral^® S/F cette année, et les recommandations du CCNI relativement à l’utilisation du Vaxigrip^® ou du Fluzone^®, chez ceux qui ont subi le SOR les années précédentes. Pour ceux à qui l’immunisation n’est pas offerte, considérer des mesures de réduction de risque^† durant les épidémies de grippe.

(7) Conseiller de différer le vaccin antigrippal durant la saison 2001-2002 et offrir des solutions de rechange : Considérer les mesures de réduction de risque^† durant les épidémies de grippe.

† Les mesures de réduction de risque peuvent inclure l’immunisation prophylactique, les mesures de contrôle d’infection et/ou un diagnostic précoce et le traitement approprié. Pour les conseils et l’information relatifs à l’immunisation contre la grippe et les mesures de réduction de risque, veuillez vous référer à votre médecin du service de santé local et au Relevé des maladies transmissibles au Canada, volume 27, ACS-4, août 2001, Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2001-2002. Le document est disponible sur le site Web de Santé Canada :  <http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/01vol27/27sup/dcc4.html>.

Remerciements

Le CCNI remercie vivement les personnes suivantes pour leur collaboration dans la préparation de ce document : D^re Arlene King, D^re Eleni Galanis et D^r Laszlo Palkonyay.

Références

1. Comité consultatif national sur l’immunisation. Déclaration supplémentaire sur la vaccination antigrippale : utilisation continue du vaccin antigrippal Fluviral^® pour la saison 2000-2001. RMTC 2001;27(DCC-1,2):1-3.

2. Comité consultatif national sur l’immunisation. Déclaration sur le vaccin antigrippal pour la saison 2000-2001. RMTC 2001;27(DCC-4):1-24.
   

* Membres : D^r V. Marchessault (président)), D^r J. Spika (secrétaire général), J. Brousseau (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r S. Dobson, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^r J. Langley, D^re M. Naus, D^re P. Orr, D^r B. Ward, A. Zierler.

Représentants de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACSP), D^r V. Lentini (DDN),D^re M. Douville-Fradet (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r R. Massé (CCMOH), K. Pielak (CNCI), D^r J Salzman (CCMTMV), D^r L. Samson, (SCP), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^r M. Wharton (CDC), D^re A. McCarthy (SCMI).

Représentants d’office : D^re A. King (CPCMI), D^r L. Palkonyay (DPBTG), D^r P. Riben (DGSPNI).

Cette déclaration a été préparée par la D^re Pamela Orr et approuvée par le CCNI.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]