![](dcc7_files/ccdrside.jpg) |
|
Relevé des maladies transmissibles
au Canada
Volume 28 • DCC-7
le 15 décembre 2002
Une déclaration d’un comité consultatif
(DCC)
Comité canadien de lutte antituberculeuse*†
RECOMMANDATIONS PORTANT SUR LE DÉPISTAGE ET
LA PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS
PAR LE VIH ET SUR LE DÉPISTAGE DU VIH CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS
DE TUBERCULOSE ET LEURS CONTACTS
Document Adobe télédéchargeable
(144 KB)
Préambule
Le Comité canadien de lutte antituberculeuse (CCLA) fournit
à Santé Canada des conseils courants, à jour et reposant
sur de solides bases scientifiques au sujet des stratégies et des
priorités à adopter à l'échelle nationale
pour prévenir la tuberculose et lutter contre cette maladie au
Canada. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations
figurant dans cette déclaration se fondent
sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les
plus récentes, et les diffuse dans le but d'informer les professionnels
de la santé appelés à prodiguer des soins aux personnes
atteintes de tuberculose et/ou infectées par le VIH ou atteintes
du sida.
Dépistage et prévention de la tuberculose chez les patients
infectés par le VIH
L'épidémie d'infection à VIH a eu des
répercussions catastrophiques sur les taux de tuberculose (TB)
et sur la lutte antituberculeuse dans les populations où sévissent
ces deux infections(1). L'infection à VIH, et en
particulier le stade avancé de l'infection (sida), est le
facteur de risque d'évolution vers la maladie clinique le
plus important pour les cas d'infection récente ou ancienne
par Mycobacterium
tuberculosis(2). Le VIH agit en détruisant les deux
types les plus importants de cellules immunitaires aptes à freiner
le bacille de la tuberculose (soit les macrophages et les lymphocytes
T à récepteurs CD4)(3). Chez les sujets infectés
par M. tuberculosis qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral
hautement actif (HAART), on estime que le risque de tuberculose évolutive
pour les patients ne présentant pas de facteur de risque connu
est de 170,0 dans les cas de sida et de 113,0 dans le cas d'infection
à VIH sans sida(2). Les cas de tuberculose ainsi
produits font augmenter le risque de transmission de M. tuberculosis
au sein de la collectivité, ce qui constitue un deuxième
mécanisme, indirect, par lequel l'infection à VIH accroît
la morbidité liée à la TB(4).
Au Canada, la tuberculose latente ou «dormante» frappe principalement
quatre groupes : les personnes nées dans des pays où la
TB est endémique, les Autochtones, les personnes défavorisées
et les sans-abri vivant dans les grandes villes, et les personnes âgées
(5). Il n'est pas rare que les personnes vivant dans les
grandes villes qui ont des antécédents d'utilisation
de drogues injectables présentent une co-infection TB-VIH(6).
Selon des données récentes, il semble que l'incidence
du VIH/sida soit à la hausse chez les Autochtones(6-8)
et chez les personnes nées dans des pays où la tuberculose
est endémique(9). On a constaté que le traitement
de la tuberculose latente réduit le risque d'évolution
vers la maladie clinique chez les sujets qui présentent une co-infection
TB-VIH(10,11). On recommande ce qui suit :
-
Chaque fois que l'on diagnostique un nouveau cas d'infection
à VIH, il faut rechercher la présence éventuelle
d'une TB évolutive. Il faut questionner le sujet pour
déterminer s'il présente des symptômes évocateurs
d'une TB évolutive (toux, surtout s'il s'agit
d'une toux productive ou accompagnée d'hémoptysie,
fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) et déterminer
s'il a des antécédents de TB ou s'il a déjà
été exposé, ou a pu être exposé,
à la TB. Si un patient a déjà reçu un
traitement pour une TB évolutive ou latente, il faut déterminer
si ce traitement était adéquat. Il faut également
procéder à un examen physique comprenant l'examen
des sièges extrapulmonaires de la maladie, comme les ganglions
lymphatiques(12), et effectuer une radiographie thoracique
pour rechercher des signes de TB actuelle ou passée. Le médecin
qui effectue l'examen doit être conscient que le tableau
clinique de la TB peut être différent en présence
d'une infection à VIH et que les caractéristiques
radiographiques peuvent être altérées ou absentes
en fonction du déficit immunitaire que présente le sujet(3).
Les sujets chez qui l'on soupçonne une TB évolutive
doivent fournir des échantillons d'expectorations, ou
autres échantillons appropriés, qui seront soumis à
une culture visant à détecter la présence de
bacilles acido- résistants (BAR).
-
Les travailleurs de la santé qui s'occupent de patients
infectés par le VIH doivent fortement soupçonner la
présence de TB chez ces personnes.
-
À l'exception des sujets ayant des antécédents
de TB évolutive ou qui ont déjà subi un test
cutané à la tuberculine (TCT) pour lequel les résultats
étaient bien documentés et positifs, toute personne
infectée par le VIH doit subir un TCT faisant appel à
un dérivé protéinique purifié et administré
par la méthode de Mantoux, qui sera interprété
48 à 72 heures plus tard par un travailleur de la santé
ayant de l'expérience dans la lecture des résultats
des TCT.
-
Le TCT doit être administré le plus tôt possible
après le diagnostic d'infection à VIH car la fiabilité
du TCT peut diminuer à mesure que le nombre de lymphocytes
CD4 diminue.
-
Chez les sujets appartenant à des groupes dont les taux d'infection
élevés justifient des tests annuels, il faut envisager
l'administration d'un TCT de référence en
deux étapes(2).
-
Une induration de gt;=5 mm à la suite d'un TCT doit
être considérée comme un signe d'infection
tuberculeuse(2,3).
-
Il n'est pas recommandé de procéder systématiquement
à des tests pour déterminer la présence d'une
anergie(13,14). Le recours à un traitement prophylactique
de la TB chez les sujets infectés par le VIH présentant
une anergie ne s'est pas révélé utile ou
rentable en l'absence de toute autre indication (voir ci-dessous)(15-17).
-
Lorsque des patients ayant obtenu des résultats négatifs
au TCT présentent des signes de lésions anciennes et
cicatrisées de TB à la radiographie thoracique, et en
particulier lorsqu'ils ont des antécédents d'exposition
à la TB, il faut envisager un traitement prophylactique après
avoir exclu la présence d'une tuberculose évolutive.
On peut envisager de répéter le TCT après avoir
entrepris un traitement anti-rétroviral et constaté
des signes d'une reconstitution immunitaire(3).
-
À moins que cela ne soit spécifiquement contre-indiqué,
il faut encourager fortement le traitement prophylactique des sujets
infectés par le VIH qui a) ont obtenu un résultat positif
au TCT (induration >=5 mm), b) qui n'ont pas déjà
été traités pour une infection tuberculeuse et
c) qui ont obtenu des résultats excluant la présence
d'une TB évolutive(1,18-20). Le traitement
prophylactique est indiqué même si la date de l'infection
décelée par le TCT ne peut être déterminée.
À cause du risque très élevé d'évolution
vers la maladie clinique chez les sujets présentant une co-infection
TB-VIH, il faut trouver des moyens créatifs de favoriser l'observance
du traitement, par exemple, par une prophylaxie directement suivie,
surtout si l'on a des doutes sur la faculté du patient
à respecter le traitement. Les différents traitements
prophylactiques et systèmes de surveillance de la tuberculose
sont décrits dans la 5e édition des Normes canadiennes
pour la lutte antituberculeuse, qu'on peut consulter à
l'adresse suivante : www.lung.ca/tb/TBStandards_Fr.pdf.
-
Les contacts étroits infectés par le VIH des sujets
présentant une tuberculose infectieuse doivent être traités
comme s'ils étaient atteints d'une tuberculose latente,
même si le TCT répété, après le
contact, n'évoque pas la présence d'une infection
latente(20). Étant donné la possibilité
d'une réinfection, il faut parfois traiter de nouveau
un sujet qui a déjà subi un traitement.
-
Il est recommandé d'administrer un traitement prophylactique
aux femmes enceintes infectées par le VIH qui ont obtenu un
résultat positif au TCT ou qui ont des antécédents
récents d'exposition à un cas de tuberculose évolutive,
après avoir exclu la présence d'une tuberculose
évolutive.
-
Il faut procéder à des examens périodiques
des sujets infectés par le VIH qui sont candidats à
un traitement prophylactique contre la TB, mais qui n'en reçoivent
pas, pour rechercher les symptômes de TB évolutive, dans
le cadre du traitement qui leur est dispensé pour l'infection
à VIH. Les cliniciens devraient les sensibiliser aux symptômes
de la TB et leur conseiller de consulter immédiatement un médecin
si ces symptômes apparaissent.
-
L'administration du vaccin BCG à des patients infectés
par le VIH est contre-indiquée car cela pourrait favoriser
la diffusion de la maladie.
-
Il faut avertir les patients infectés par le VIH que certaines
activités ou certains emplois peuvent faire augmenter leurs
risques d'exposition à la TB. Parmi ceux-ci, mentionnons
le bénévolat ou le travail dans des établissements
de santé, des établissements carcéraux et des
refuges pour les sans-abri, ainsi que les voyages dans des pays où
la TB est endémique.
La TB chez un sujet infecté par le VIH est une maladie donnant
lieu à la définition de sida. Tant les cas de TB que ceux
de sida doivent être déclarés au Département
de santé publique(21).
Dépistage du VIH chez les patients atteints de tuberculose
et leurs contacts
Les patients atteints de TB constituent une importante population «sentinelle»
pour le dépistage du VIH. Dans certains pays d'Afrique où
la prévalence de la TB est élevée, la prévalence
de l'infection à VIH est de > 50 % chez les patients atteints
de TB(22). Entre 1985 et 1992, les patients atteints de TB
aux États-Unis étaient 204 fois plus nombreux à être
atteints du sida que les membres de la population générale(23).
Le dépistage des cas d'infection à VIH jusque-là
non décelés représente des avantages considérables;
en effet, cela permet de prévenir la transmission future du VIH,
tout en fournissant au patient la possibilité de bénéficier
des bienfaits indéniables que peut lui apporter un traitement antirétroviral(3).
Le fait de savoir qu'un patient atteint de TB est séropositif
pour
le VIH peut également influer sur le cours de son traitement antituberculeux(17).
Il existe un risque accru d'effets indésirables provoqués
par les médicaments antituberculeux même chez les patients
qui ne reçoivent pas de traitement antirétrovireral(24).
Étant donné que les sujets infectés par le VIH sont
exposés à un risque de neuropathie périphérique,
il peut être judicieux d'associer de la pyridoxine à
l'isoniazide.
Chez certains patients atteints de TB et infectés par le VIH, on
a signalé une malabsorption de leurs médicaments antituberculeux;
il peut donc être nécessaire de mesurer les concentrations
sériques des médicaments si l'on
constate une mauvaise réponse au traitement(3). On recommande
ce qui suit :
-
Il faut encourager fortement tous les patients chez qui l'on
vient de diagnostiquer une TB de subir un test sérologique
de dépistage du VIH, selon les lignes directrices établies(25,26).
-
Il faut envisager de procéder à un dépistage
du VIH chez les contacts des cas de TB infectieuse si ces personnes
sont à risque pour le VIH(27,28).
-
Les patients pour qui le dépistage du VIH est recommandé,
ainsi que les autres patients vus dans le cadre de programmes antituberculeux,
devraient avoir à leur disposition des ressources supplémentaires
qui pourraient leur fournir de l'information au sujet du VIH.
Les soignants, les administrateurs et les responsables des programmes
de lutte antituberculeuse doivent promouvoir la prestation de soins coordonnés
pour les patients atteints de TB et infectés par le VIH, et chercher
à améliorer l'échange d'information entre
les programmes de lutte antituberculeuse et les programmes de lutte contre
le VIH/sida.
Remerciements
Les auteurs désirent remercier le Centre de prévention
et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de santé publique du Canada, Santé
Canada, la Société canadienne de thoracologie et la Société
canadienne des maladies infectieuses, pour l'examen critique qu'ils
ont fait de ces recommandations et leur approbation finale. Ils remercient
également Susan Falconer pour le soutien fourni à la rédaction
de cet article.
Références
-
Cantwell MF, Binkin NJ. Tuberculosis in sub-Saharan Africa: a
regional assessment of the impact of the human immunodeficiency virus
and National Tuberculosis Control Program quality. Tubercle Lung
Dis 1996;77:220-25.
-
Menzies D, Pourier L. Le diagnostic de la tuberculose-infection
et de la
tuberculose-maladie. Dans : Long R, éd. Normes canadiennes
pour la lutte antituberculeuse, 5e éd. Ottawa : Santé
Canada et l'Association pulmonaire, 2000 : 47-69.
-
Houston S, Schwartzman K, Brassard P et coll. La tuberculose
et le virus de l'immunodéficience humaine. Dans :
Long R, éd. Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse,
5e éd. Ottawa : Santé Canada et l'Association pulmonaire,
2000 : 151-62.
-
Narain JP, Raviglione MC, Kochi A. HIV-associated tuberculosis
in developing countries: epidemiology and strategies for prevention.
Tubercle Lung Dis 1992;73:311-21.
-
Long R, Njoo H, Hershfield E. Tuberculosis: 3. The epidemiology
of the
disease in Canada. Can Med Assoc J 1999;160:1185-90.
-
Blenkush MF, Korzeniewska-Kozela M, Elwood RK et coll. HIV-related
tuberculosis in British Columbia: indications of a rise in prevalence
and a change in risk groups. Clin Invest Med 1996;19:271-78.
-
Calzavara LM, Bullock S, Myers T et coll. Sexual partnering and
risk of HIV/STD among Aboriginals. Can J Public Health 1999;90:186-91.
-
Santé Canada. Actualités en épidémiologie
VIH/sida. Le VIH et le sida chez les peuples autochtones du
Canada : une question pressante. Division du VIH/sida, Centre
de prévention et de contrôle des maladies infectieuses,
Santé Canada, mai 2001.
-
Santé Canada. Actualités en épidemiologie
VIH/sida. Le sida et l'appartenance ethnique au Canada.
Division du VIH/sida, Centre de prévention et de contrôle
des maladies infectieuses, Santé Canada, mai 2002.
-
Wilkinson D, Squire SB, Garner P. Effect of preventive treatment
for tuberculosis in adults infected with HIV: a systematic review
of randomized placebo controlled trials. BMJ 1998;317:625-28.
-
Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH et coll. Isoniazid prophylaxis
for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis of randomized controlled
trials. AIDS 1999;13:501-508.
-
Korzeniewska-Kosela M, FitzGerald MJ, Vedal S et coll. Spectrum
of tuberculosis in patients with HIV infection in British Columbia:
report of 40 cases. Can Med Assoc J 1992;146:1927-34.
-
CDC. Anergy skin testing and tuberculosis preventive therapy
for HIV-infected persons: revised recommendations. MMWR 1997;46(RR-15):1-10.
-
Slovis BS, Plitman JD, Haas DW. The case against anergy testing
as routine adjunct to tuberculin skin testing. JAMA 2000;283:2003-2007.
-
Whalen CC, Johnson JL, Okwera A et coll. A trial of three regimens
to prevent tuberculosis in Ugandan adults infected with human immunodeficiency
virus. N Engl J Med 1997;337:801-808.
-
Gordin FM, Matts JP, Miller C et coll. A controlled trial of
isoniazid in persons with anergy and human immunodeficiency virus
infection who are at high risk for tuberculosis. N Engl J Med
1997;337:315-20.
-
CDC. Prevention and treatment of tuberculosis among patients
infected with human immunodeficiency virus: principles of therapy
and revised recommendations. MMWR 1998;47(RR-20):1-51.
-
CDC. USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic
infections in persons infected with human immunodeficiency virus.
MMWR 1997;46(RR-12):1-46.
-
DeRiemer K, Daley CL, Reingold AL. Preventing tuberculosis among
HIV-infected persons: a survey of physicians' knowledge and practices.
Prev Med 1999;28:437-44.
-
American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment
of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(supplement):S221-S247.
-
Brassard P, Remis RS. Incidence of tuberculosis among reported
AIDS cases in Quebec from 1979 to 1996. Can Med Assoc J 1999;160:1838-42.
-
Dye C, Scheele S, Dolin P et coll. for the WHO Global Surveillance
and Monitoring Project. Global burden of tuberculosis: estimated
incidence, prevalence and mortality by country. JAMA 1999;282:677-86.
-
Cantwell MF, Snider DE, Cauthen GM et coll. Epidemiology of tuberculosis
in the United States, 1985 through 1992. JAMA 1994;272:535-39.
-
Ungo JR, Jones D, Ashkin D et coll. Antituberculosis drug induced
hepatotoxicity: the role of hepatitis C and the human immunodeficiency
virus. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1871-76.
-
Assocation médicale canadienne. Counselling guidelines
for HIV testing. Ottawa: CMA, 1995.
-
Rowan MS, Toombs M, Bally G et coll. Qualitative evaluation of
the Canadian Medical Association's counselling guidelines for
HIV serologic testing. Can Med Assoc J 1996;154:665-71.
-
CDC. Missed opportunities for prevention of tuberculosis among
persons with HIV infection - selected locations, United States,
1996-1997. MMWR 2000;49 (30):685-87.
-
Marks SM, Taylor Z, Qualls NL et coll. Outcomes of contact investigations
of infectious tuberculosis patients. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:2033-38.
* Membres : Dr V. Hoeppner (président); Dr M. Baikie; Dr
C. Balram; Mme P. Bleackley; Mme C. Case; Dr E. Ellis (secrétaire
général); R.K. Elwood (ancien président); Mme P.
Gaba; Dr B. Graham; Dr B. Gushulak; Mme C. Helmsley; Dr E.S. Hershfield;
Mme R. Hickey; Dr A. Kabani; Dr B. Kawa; Dr R. Long; Dre F. Stratton;
Mme N. Sutton; Dr L. Sweet; Dr T.N. Tannenbaum.
† Cette déclaration a été rédigée
par les Drs R. Long, S. Houston et E.S. Hershfield. Elle a été
approuvée par le Comité canadien de lutte antituberculeuse,
la Société canadienne de thoracologie de l'Association
pulmonaire du Canada, la Société canadienne des maladies
infectieuses et le Centre de prévention et de contrôle des
maladies infectieuses, Agence de santé publique du Canada, Santé Canada.
[Relevé des
maladies transmissibles au Canada]
|