Le contexte canadien

Le présent document a pour objet de donner un aperçu général des principales réalisations qui se sont produites dans le domaine de la violence et de la négligence à l'égard des aînés depuis la publication du premier document de travail, en 1989. À cette fin, nous réexaminons les problèmes relatifs à la définition de la violence et de la négligence; les questions concernant l'incidence et la prévalence de la violence; les progrès faits sur le front théorique et les problèmes afférents qui ont trait à la détermination des facteurs de risque de violence et de négligence. Nous étudions également les modifications apportées à la législation sur la protection des adultes et la recherche effectuée à cet égard, les progrès faits dans la création de protocoles de détection et d'intervention et les innovations survenues dans les programmes. Nous terminons l'étude en examinant quelques-unes des stratégies de prévention adoptées au Canada et en énonçant certaines idées pour la recherche de demain.

La recherche sur les mauvais traitements à l'égard des aînés¹ a connu une expansion considérable depuis la publication du premier document de travail fédéral, en 1989 (Gnaedinger, 1989). À cette époque, le problème venait juste d'être reconnu comme une autre forme de la violence familiale, à mettre au même rang que l'enfance maltraitée, « découverte » au cours des années 1960, ou la violence conjugale, définie au cours des années 1970. Bien que la première mention de la violence et de la négligence à l'égard des aînés ait été faite en Angleterre, au cours des années 1970 (Baker, 1975; Burston, 1975), c'est aux États-Unis, à la même époque, et au Canada, au cours des années 1980, que l'on a attaché la plus grande importance à cette question. Les premières études² de prévalence—effectuées par Bélanger (1981) et Grandmaison (1988), au Québec, par Shell (1982) et King (1984), au Manitoba, par la G. A. Frecker Association on Gerontology (1983), à Terre-Neuve, par Haley (1984), en Nouvelle-Écosse, par Stevenson (1985), en Alberta, et par le ministère des Services sociaux et communautaires (1985), en Ontario— permettaient de supposer qu'un pourcentage important d'aînés canadiens étaient maltraités aux mains des personnes qui les soignaient.
1 Lorsque qu'on a commencé à reconnaître l'existence de la violence et de la négligence à l'égard des aînés, on a d'abord parlé du problème des « vieillards maltraités », comme c'est encore le cas aujourd'hui dans la plupart des pays (Kosberg et Garcia, 1995b). Au Canada, au milieu des années 1990, plusieurs chercheurs et représentants de gouvernement ont décidé d'utiliser d'autres termes. Ils ont également consulté les aînés euxmêmes. Les nouveaux termes proposés ont été « violence et négligence à l'égard des aînés, ou des personnes âgées », ou encore « mauvais traitements à l'égard des aînés ». En effet, l'utilisation du terme « vieillards » risquait d'être stigmatisante et de concentrer l'attention sur les plus âgés des aînés (Spencer, 1995). Dans le présent document de travail, nous n'employons les anciens termes que lorsque nous citons les premières recherches, effectuées avec ces termes.

2 On entend ici par prévalence le nombre de cas survenus dans une vie.

Vers la fin des années 1980, le premier ouvrage canadien concernant la violence, rédigé par Schlesinger et Schlesinger (1988), a attiré l'attention du milieu sur certains problèmes alarmants auxquels devaient faire face les praticiens et les législateurs. Les auteurs ont trouvé près de deux cents documents nord-américains portant sur les mauvais traitements à l'égard des personnes âgées, et ils ont dressé la première bibliographie commentée du Canada. Au cours des années 1980, la nécessité de remédier au problème a entraîné un examen de la législation de la protection des adultes et une évaluation des avantages et des inconvénients de l'obligation de signaler les cas de violence. Les premiers débats, limités à un petit groupe de praticiens et d'universitaires, ont fourni l'impulsion nécessaire pour réformer le système de la tutelle des adultes et la législation de la protection des adultes—processus qui avait débuté en 1973 à Terre-Neuve, et en 1976 en Alberta. À la même époque, le gouvernement fédéral et les provinces du Canada commencèrent à financer différents projets de recherche, d'éducation et d'intervention, qui visaient tous à produire des preuves irréfutables de l'existence de la violence et de la négligence à l'égard des aînés.

En 1989, l'enquête nationale historique, effectuée par Elizabeth Podnieks, a révélé que 4 p. 100 des Canadiens âgés vivant dans des maisons privées subissaient une certaine forme de mauvais traitements (Podnieks, 1990). La publication de cette étude a apporté une conclusion favorable à la première période des recherches canadiennes dans le domaine. Un groupe limité mais néanmoins important de praticiens résolus, secondé par un groupe de chercheurs encore plus réduit, a réussi à attirer l'attention des Canadiens sur le problème social troublant de la violence et de la négligence à l'égard des personnes âgées.

Les années 1990 ont inauguré une nouvelle époque, caractérisée par un engagement croissant dans la recherche, l'éducation et l'intervention en faveur des aînés canadiens maltraités. Aujourd'hui, de nombreuses conférences nationales, provinciales et locales, qui s'adressent aux professionnels, au public et aux personnes âgées elles-mêmes, portent sur tout l'éventail des questions liées à la violence et à la négligence à l'égard des aînés (ex., La Voix, 1995; Santé et Bien-être social Canada, 1997). Une mine de documents éducatifs est produite régulièrement aux échelons local, national et gouvernemental, malgré des ressources réduites, en vue d'apporter des solutions novatrices au problème (ex., British Columbia Seniors Advisory Council, 1992; Coalition « Vieillir sans violence », 1991; Santé et Bien-être social Canada, 1992; Santé et Bien-être social Canada, 1993; Mackenzie, 1991; Seniors Education Centre, 1991; Wasylkewycz, 1993; Wigdor, 1991).

Définition de la violence et de la négligence à l'égard des aînés

2.1 Définitions proposées

Un éminent chercheur dans le domaine de la violence à l'égard des aînés a fait remarquer que, dès le début de la recherche scientifique sur la nature et les causes de la violence à l'égard des personnes âgées, les définitions ont constitué un problème important (Wolf, 1988, p. 758). L'absence d'une définition généralement acceptable a entraîné la création d'un large éventail de définitions de la violence et de la négligence, qui continuent encore aujourd'hui à susciter des controverses et des débats (Bennett, 1990; Council of Europe, 1992; Decalmer et Glendenning, 1993; Kozma et Stones, 1995; Sanchez, 1996; Wallace, 1996). Néanmoins, la plupart des chercheurs semblent d'accord pour retenir trois grandes catégories d'actes de violence ou de négligence : 1) la violence familiale à l'égard des aînés; 2) la violence institutionnelle; (3) la négligence de soi ou la violence envers soi. La majorité des chercheurs s'entendent aussi sur les principaux types de mauvais traitements—violence physique, violence psychologique et exploitation financière. Toutefois,
au-delà de cette classification, on s'entend peu (Decalmer et Glendenning, 1993; Hudson, 1994; Wolf, 1992).

Le choix des définitions est manifestement risqué. Aux fins du présent document, nous nous appuyons sur les définitions du National Centre on Elder Abuse (NCEA) des États-Unis, surtout parce qu'il existe un certain consensus quant à leur utilité. On entendra généralement par « violence familiale à l'égard des aînés » des mauvais traitements infligés à une personne âgée par quelqu'un qui a un lien particulier avec elle, par exemple un conjoint, un frère, une soeur, un enfant, un ami ou un soignant, dans le foyer même de la personne âgée ou dans celui de la personne soignante (NCEA, 1998). On parle de « violence familiale » parce que cette forme de mauvais traitements se produit au sein de la collectivité plutôt que dans une institution comme une maison de soins infirmiers. L'acte de violence peut causer un préjudice physique, psychologique ou matériel à la personne âgée, ce qui entraîne chez elle de la détresse et de la souffrance (Hudson, 1991; McDonald, 1996).

On entendra par « violence physique » l'utilisation de la force physique, laquelle peut entraîner des blessures corporelles, de la douleur physique ou une détérioration de la santé. La violence physique peut prendre diverses formes, entre autres : frapper (avec ou sans

On entendra par « violence sexuelle », lorsqu'elle n'est pas incluse dans la violence physique (McDonald, 1996), un contact sexuel sans consentement et de n'importe quel type avec une personne âgée. Tout contact sexuel avec une personne incapable de donner son consentement est également considéré comme de la violence sexuelle. La violence sexuelle prend diverses formes : des attouchements non désirés et des agressions ou sévices sexuels graves, comme le viol, la sodomie, la nudité forcée et la photographie sexuelle explicite (NCEA, 1998). Les signes et symptômes possibles de violence sexuelle sont résumés au tableau 1.

On entendra par « violence psychologique (ou morale) » le fait de causer de l'angoisse, de la douleur ou de la détresse par des actes verbaux ou non verbaux. Ce type de violence comprend, sans s'y limiter, les agressions verbales, les insultes, les menaces, l'intimidation, l'humiliation et le harcèlement. Sont à considérer également comme de la violence morale le fait de traiter une personne âgée comme un enfant en bas âge, de l'éloigner de sa famille et de ses amis, de lui interdire ses activités

régulières, de passer de longues périodes sans lui adresser la parole, et de la tenir isolée sur le plan social. Ce type de violence est difficile à déterminer, comme on peut le voir à l'examen des signes et des symptômes mentionnés au tableau 1.

L'« exploitation matérielle » ou « exploitation financière » est l'utilisation illégale ou abusive des fonds, des biens ou des actifs de la personne âgée. Font partie de ce type de mauvais traitements : l'encaissement des chèques de l'aîné sans son autorisation, la falsification de sa signature, l'utilisation abusive ou le vol de son argent ou de ses biens, le fait de lui faire signer un document (ex., un testament) en recourant à la force ou à la tromperie, et l'utilisation abusive d'une tutelle ou d'une procuration (Gordon, 1992; Santé et Bien-être social Canada, 1993; McDonald, 1996; NCEA, 1998). Les signes et symptômes d'exploitation financière sont résumés au tableau 1. Le vol, l'agression physique, le viol et le cambriolage lorsqu'ils sont commis par une personne n'ayant pas de relation de confiance avec la personne âgée ne sont habituellement pas considérés comme des actes de violence à l'égard de l'aîné mais plutôt comme des crimes. On retrouve parmi les crimes contre les personnes âgées certaines formes de violence à l'égard des aînés, mais pas toutes (Santé et Bien-être social Canada, 1993; McDonald, 1996).

La « négligence » est un comportement nuisible intentionnel ou non intentionnel de la part d'une personne qui dispense des soins bénévoles ou non bénévoles à l'aîné, et à qui l'aîné a accordé sa confiance. Il y a négligence non

La négligence de soi est le comportement d'une personne âgée qui menace sa propre santé et sa propre sécurité. On entend habituellement par ce terme le fait que l'aîné refuse, ou omet, de se procurer luimême les nécessités de la vie, énumérées plus haut. Cette nouvelle définition de la négligence de soi exclut les situations où une personne âgée mentalement capable prend sciemment la décision de commettre des actes qui menacent sa sécurité (NCEA, 1998). Les signes et symptômes de la négligence de soi sont semblables à ceux de la négligence, mais il y a lieu de se demander si la négligence de soi doit être incluse dans une étude sur les mauvais traitements à l'égard des aînés, étant donné qu'il n'intervient ici aucune violence de la part d'une personne chargée de fournir des soins à l'aîné.

• maladie vénérienne ou infections génitales inexpliquées

• saignement vaginal ou anal inexpliqué

• sous-vêtements déchirés, salis ou tachés de sang

• déclaration de la personne âgée selon laquelle on l'a agressée sexuellement ou violée

• meurtrissures, yeux au beurre noir, cicatrices, lacérations, traces de restriction par corde

• fractures d'os, fractures du crâne

• plaies ouvertes, coupures, perforations, blessures non traitées à divers stades de guérison

• entorses, dislocations et blessures ou saignements internes

• lunettes brisées, signes de contention

• découvertes en laboratoire de dose excessive de médicament ou de sous-utilisation de médicaments prescrits

• déclaration de l'aîné selon laquelle on le frappe, le gifle, lui donne des coups de pied ou le maltraite

• changement soudain de comportement chez l'aîné

• refus d'une personne soignante de permettre aux visiteurs de voir une personne âgée

• changements soudains dans le compte de banque ou dans les pratiques bancaires

• inclusion d'autres noms sur la fiche de signature bancaire de l'aîné

• retrait de fonds sans autorisation de l'aîné, au moyen de sa carte de guichet automatique

• modification soudaine du testament ou d'autres documents financiers

• disparition inexpliquée de fonds ou de biens précieux

• factures impayées malgré des fonds suffisants

• falsification manifeste de la signature de l'aîné

• transfert soudain et inexpliqué de biens de l'aîné à quelqu'un de la famille ou de l'extérieur

• déclaration de l'aîné selon laquelle il est victime d'exploitation financière

Violence morale
ou psychologique
• agitation sur le plan émotif

• aîné extrêmement distant, non communicatif, non réceptif

• comportement inhabituel attribué d'ordinaire à la démence (ex. sucer, mordre, se balancer)

• déclaration de l'aîné selon laquelle on le maltraite verbalement ou moralement

Abandon
• abandon de l'aîné à l'hôpital, dans une maison de soins infirmiers ou dans une institution

• abandon de l'aîné dans un centre commercial ou dans un autre endroit public

• déclaration de l'aîné selon laquelle on l'a abandonné

• problèmes de santé laissés sans soins ou sans traitement

• conditions de vie hasardeuses ou dangereuses (ex., mauvais câblage électrique, pas de chauffage)

• conditions de vie malsaines ou malpropres (odeurs)

• vêtements inappropriés ou insuffisants, manque d'aides médicales (ex. lunettes, appareil auditif)

• logement très inadéquat ou pas de logement

• déshydratation, malnutrition, plaies de lit non traitées, mauvaise hygiène personnelle

• problèmes de santé laissés sans soins ou sans traitement

• conditions de vie hasardeuses ou dangereuses (saleté, literie sale, odeurs)

Remarque : Adapté d'un document du National Centre on Elder Abuse, 1998.

Récemment, on a ajouté l'abandon à la liste des mauvais traitements. Il y a « abandon » quand une personne chargée de donner des soins à l'aîné ou d'assurer sa garde physique l'abandonne (NCEA, 1998). Les signes et symptômes les plus fréquents d'abandon sont énumérés au tableau 1.

2.2 Les débats concernant les définitions

De nombreux professionnels de la lutte contre les mauvais traitements à l'égard des personnes âgées sont las de la recherche constante de définitions de la violence et de la négligence. Cependant, la question demeure importante : les définitions déterminent qui est compris on non parmi les victimes de violence, qui est visé ou non par la législation, et
qui est admissible ou non aux services offerts. Elles permettent aussi de déterminer le type de traitement que l'on offrira et, enfin, dans quelle mesure ce traitement sera efficace. Bref, des définitions précises de la violence et de la négligence assurent l'exactitude du dépistage et de la classification, et le choix d'un traitement approprié.

En outre, les écarts entre les définitions rendent impossible de regrouper ou de comparer les données recueillies dans les différentes provinces du Canada ou par les divers organismes de services sociaux d'une même ville. Sans définitions normalisées de la violence et de la négligence, il est également hors de question d'établir des comparaisons entre les différentes parties du pays. Si le Canada devait effectuer une autre étude pour déterminer la prévalence de

Le « désordre des définitions » observé par Pillemer et Finkelhor (1988, p. 52) peut être attribué à un certain nombre de facteurs. L'une des difficultés manifestes est le fait que les définitions ont été élaborées selon différentes perspectives—celles de l'aîné maltraité, celle du proche qui le soigne, celle du professionnel de la santé, celle de l'avocat, celle de la police, celle du travailleur social et celle du décideur. Si le policier subit probablement l'influence des définitions du Code criminel, l'intervenant communautaire, lui, suit la ligne de conduite de son organisme, qui encourage très probablement l'utilisation d'une définition plus générale, susceptible de s'appliquer à tous les cas de violence qui se présentent dans la collectivité. Cette différence de perspective est facile à illustrer : ainsi, lors d'une étude canadienne, on a constaté qu'il existait un écart considérable entre l'opinion du public sur la violence physique et celle des professionnels qui sont en contact avec la violence (Gebotys, O'Connor et Mair, 1992). Les définitions juridiques de la violence et de la négligence varient également avec les provinces. Par exemple, à Terre-Neuve, la législation ne s'applique qu'aux adultes « négligés » et ne contient aucune disposition sur la violence, tandis qu'en ColombieBritannique, la législation donne une définition précise de la violence (Robertson, 1995).

L'examen des premiers ouvrages consacrés à la violence envers les aînés révèle que les chercheurs et les praticiens avaient tendance à élaborer des taxonomies ou des typologies (listes de types) de la violence et de la négligence à l'égard des aînés (Block et Sinnot, 1979; Chen et al, 1981; Hickey et Douglas, 1981; Lau et  Kosberg, 1979; McDonald et al, 1991; Pillemer et Finkelhor, 1988;
Rathbone-McCuan et Voyles, 1982; Sengstock et Hwalek, 1987; Sengstock et Liang, 1982; Steinmetz, 1990) ou à tenter d'élaborer des définitions conceptuelles générales et exhaustives, qui saisissent la nature multi-dimensionnelle de la violence (Filinson, 1989; Fulmer et O'Malley, 1987; Hudson, 1988; Johnson, 1986, 1991; O'Malley et al, 1979, 1983; Podnieks, 1985; Rathbone-McCuan, 1980; Wolf, 1988).

Le problème inhérent aux listes descriptives des différents types de violence est qu'il n'existe aucune uniformité, ni entre les catégories des experts, ni au sein de ces catégories. Par exemple, certains chercheurs incluent la violation des droits parmi les mauvais traitements, tandis que d'autres omettent cette catégorie (Lau et  Kosberg, 1979; Sengstock et  Hwalek, 1987). En outre, les catégories contiennent un éventail d'actes de violence si vaste qu'elles ont tendance à devenir inutilisables dans la pratique parce que tous les actes deviennent alors des actes de violence ou de négligence. Les définitions conceptuelles occasionnent également des problèmes. À titre d'exemplestypes, mentionnons la définition de Fulmer et O'Malley (1987) : les mauvais traitements

2.3 Les années 1990
et au-delà

Même si la terminologie de la violence et de la négligence est loin d'être définitivement établie, il y a eu au cours des années 1990 un effort concerté pour remédier à l'absence de consensus autour des définitions. Les chercheurs ont « étudié » les définitions elles-mêmes et ils ont obtenu certains résultats intéressants. Le chercheur canadien Michael Stones (1995) trouve trois approches de base dans les définitions de la violence et de la négligence que l'on retrouve dans les ouvrages professionnels. Il montre qu'il existe des définitions associatives, qui mettent l'accent sur les conséquences de la violence, comme les deux exemples ci-dessus, tirés de Johnson (1991) et de Fulmer et O'Malley (1987). Il existe aussi des définitions basées sur des critères structurels, qui
mettent en évidence les critères à utiliser pour déterminer si le comportement est violent. Stones (1995) renvoie à sa propre définition : une violation des normes reconnues, commise par une personne en qui l'aîné a des raisons d'avoir confiance (p. 114). La troisième approche consiste à utiliser des définitions dénotatives, comme ce que nous avons fait en dressant nos listes descriptives du tableau 2. Les exemples du tableau 2 découlent de la compilation d'un inventaire des actes de violence, produit à la suite de plusieurs séances dans le cadre desquelles des personnes âgées et des praticiens se sont mis d'accord sur les différents types de mauvais traitements (Stones, 1995).

Le cadre conceptuel de Stones projette un nouvel éclairage sur la question des définitions. Les efforts constants visant à faire participer les aînés et les personnes qui les soignent au processus de définition sont cruciaux si l'on veut que tous les Canadiens soient en mesure de reconnaître la violence (Beaulieu, 1992; Hudson, 1994; Johnson, 1995; Nandlal et Wood, 1997).

Certains chercheurs norvégiens, qui utilisent la science des significations (sémiologie) pour comprendre les actes de violence (Johns, Hydle et Aschem, 1991), ont élaboré un modèle selon lequel la violence et la négligence commises par d'autres adultes est un acte social, qui comporte un témoin ayant une vision claire et une évaluation morale de l'acte. Il s'agit d'un point de vue totalement différent des perspectives américaines, qui, récemment encore, ne s'arrêtaient pas aux aspects moraux de la violence.

Les années 1990 ont également été celles de la « découverte » d'un autre groupe de Canadiens vulnérables à la violence : les personnes handicapées, que certains cercles rangent avec les aînés victimes de violence en les regroupant sous la notion générale d'adultes vulnérables (Mickish, 1993; Roeher Institute, 1995; Santé et Bien-être social Canada, 1997; Sobsey, 1994). On justifie cette classification en expliquant qu'un nombre croissant de personnes handicapées se rendent jusqu'à la vieillesse et qu'elles partagent un grand nombre de besoins et d'intérêts avec les aînés victimes de violence. En outre, on se dit qu'en fusionnant les deux groupes, il devient plus facile de maximiser les résultats étant donné les ressources limitées dont on dispose pour lutter contre le problème dans l'un et l'autre groupes (Santé et Bien-être social Canada, 1997). Certes, la combinaison des ressources profitera sans aucun doute aux deux groupes; mais il reste à voir comment cette fusion sera perçue par les personnes handicapées et par les aînés, et comment les deux groupes réagiront à l'attribution du statut commun d'« adultes vulnérables »—
une autre expression qui appelle une définition.

Le défi du prochain siècle consistera donc à perfectionner les définitions de la violence et de la négligence, à continuer de chercher un terrain d'entente sur les définitions entre praticiens, universi-taires, législateurs et décideurs, à

La violence et la négligence à l'égard des aînés en
milieu familial

De nombreuses études ont permis de documenter l'existence et la nature de la violence et de la négligence à l'égard des aînés, mais ce n'est que dans quelques-unes que l'on a recueilli des données sur la prévalence (nombre de cas dans toute une vie) et l'incidence (nombre de nouveaux cas au cours d'une période donnée) du problème parmi les aînés hors établissement. Il s'est révélé difficile d'obtenir des données exactes, non seulement parce que les définitions de la violence et de la négligence varient mais aussi parce que les méthodes employées pour traiter ce sujet très délicat diffèrent et que les échantillons étudiés ne représentent pas complètement ni exactement les personnes âgées (Decalmer et Glendenning, 1993; McDonald, 1996). La violence est un problème caché que, parfois, les personnes âgées n'osent pas signaler (McDonald et al, 1991) et les cas signalés ne représentent probablement que « la partie émergée de l'iceberg ». Vu ces difficultés, il n'est pas facile d'interpréter les taux de prévalence déclarés, lesquels varient de taux aussi bas que de un à trois p. cent en Australie, en Norvège et aux États-Unis, de quatre p. 100 au Canada et cinq p. 100 en Finlande, jusqu'à un taux aussi élevé que 17 p. 100 en Suède et un taux maximal signalé de 20 p. 100 en France (Compton, Flanagan et Gregg,
1997; Dunn, 1995; Hugonot, 1990; Johns et Hydle, 1995; Kivelä, 1995; Kurrle, Sadler et Cameron, 1992; Kurrle et al, 1997; Pillemer et Finkelhor; 1988; Podnieks, 1992).

L'étude la plus largement citée a été effectuée en 1985-1986 aux
États-Unis (Pillemer et Finkelhor, 1988). L'étude de la région métropolitaine de Boston, basée sur un échantillon représentatif de 2 020 personnes, toutes âgées de 65 ans ou plus, a permis de constater que 3,2 p. 100 de celles-ci avaient subi un certain type de violence. Environ 2 p. 100 des personnes de l'échantillon avaient subi de la violence physique, 1,1 p. 100 avaient subi de la violence verbale chronique et environ 0,4 p. 100 avaient été négligées. On n'a pas pris en considération l'exploitation financière dans cette recherche, ce qui a donné un taux de prévalence généralement plus faible que ceux déclarés au Canada et en Grande-Bretagne. Cette recherche a montré que la violence envers le conjoint était plus prévalente (58 p. 100) que la violence exercée par les enfants adultes (24 p. 100); elle a aussi montré qu'un nombre égal d'hommes et de femmes étaient victimes de violence et que la situation financière et l'âge n'étaient pas liés au risque de violence (McDonald, 1996).

Bien qu'il n'y ait pas eu d'autres études de prévalence nationales au Canada, il y a eu, en Colombie-Britannique, une étude appelée Notary Study, laquelle a projeté un nouvel éclairage sur l'exploitation financière, la forme la plus commune d'exploitation au pays (Spencer, 1996). Dans un échantillon aléatoire de deux cents personnes âgées choisies sur une liste de recensement provinciale, on a constaté qu'environ un sur 12, soit 8 p. 100, des répondants avaient subi de l'exploitation financière depuis qu'ils avaient 60 ans. Les hommes et les femmes âgés étaient également susceptibles de subir de l'exploitation, habituellement de la part
de membres de la famille, et les filles étaient les plus susceptibles d'exercer cette exploitation. Les principaux types d'exploitation étaient, entre autres, l'abus des procurations et des transactions immobilières, par exemple la cession du droit de propriété d'une maison. Dans cette étude, les personnes âgées exploitées n'étaient pas plus susceptibles d'être physiquement dépendantes de la personne exerçant l'exploitation que les personnes non exploitées mais, si elles l'étaient, l'exploitation avait tendance à être de nature plus grave. La dépendance physique était également associée à une forte probabilité que les autres formes de violence se produisent en même temps (Spencer, 1996). Fait assez intéressant, les personnes qui subissaient l'exploitation n'avaient pas moins d'expérience financière que celles qui n'en étaient pas victimes (Spencer, 1996). Une autre forme de violence était associée aux deux tiers des situations d'exploitation financière
(Spencer, 1996).

L'étude britannique a été effectuée dans le cadre d'une enquête régulière qui est effectuée tous les mois par la section « omnibus », chargée des recensements de l'Office of Population (Bennett et Kingston, 1993; Ogg et Bennett, 1992). Les rapports, basés sur un sous-échantillon de 593 personnes âgées, provenant d'une enquête nationale britannique effectuée en 1992 et portant sur 2 130 personnes, ont indiqué que cinq p. 100 des personnes de l'échantillon étaient victimes de violence verbale de la part d'un membre de leur famille, que deux p. 100 étaient victimes de violence physique et que deux  p. 100 subissaient de l'exploitation

Les résultats de ces études nationales de prévalence ne peuvent pas se comparer directement en raison des différences dans leurs méthodes et procédures; toutefois, les trois enquêtes révèlent que la plupart des personnes âgées ne sont pas victimes de violence et de négligence. Les taux de prévalence de cinq p. 100 ou moins sont relativement bas mais ils peuvent également être trompeurs. Bien que ces études représentent les meilleures études de prévalence à l'heure actuelle, elles souffrent toutes de lacunes dans leur conception et dans leur mise en oeuvre; elles sont sujettes à des différences culturelles et contextuelles et, très probablement, elles fournissent de faibles estimations parce que les personnes qui présentent des déficiences cognitives ont été exclues des recherches (McDonald, 1996, p. 2).

Les taux d'incidence de violence à l'égard des personnes âgées sont encore presque inconnus dans la plupart des pays, dont le Canada. Aux États-Unis, une étude nationale d'incidence effectuée entre 1994 et 1997 vient de se terminer, mais les données ne sont pas encore prêtes pour la publication. Cette étude, effectuée par le NCEA, a permis de recueillir des données sur la violence familiale à l'égard des aînés. Ces données provenaient des services de protection des adultes, des bureaux régionaux s'occupant du vieillissement
et de « sentinelles » (personnes effectuant la collecte de données qui sont formées spécialement pour cette étude) en poste dans des organismes ne s'occupant pas exclusivement du vieillissement. Cette approche, que l'on a utilisée pour les études d'incidence et de prévalence de violence à l'égard des enfants, fournira des renseignements sur des cas signalés et non signalés de violence à l'égard des personnes âgées (NCEA, 1998; Wolf, 1997).

Dans l'intervalle, le National Aging Resource Centre on Elder Abuse, aux États-Unis, a tenté d'estimer les taux d'incidence sur la base de deux enquêtes des organismes d'État chargés du service de protection des adultes et des unités d'État qui s'occupent du vieillissement à la grandeur des États-Unis. En 1986, 117 000 rapports motivés de violence en milieu familial ont été soumis, contre 128 000 en 1987, 140 000 en 1988, 211 000 en 1990 et 227 000 en 1991. Il y a eu 227 000 rapports en 1993 et 241 000 en 1994 (NCEA, 1998). La négligence semble être la forme de mauvais traitements la plus répandue, allant de 47 p. 100, en 1990, à 58,5 p. 100, en 1994. Les rapports de violence physique sont tombés de 20,2 p. 100 de l'ensemble des rapports à 15,7 p. 100, en 1994. Au cours de la période de quatre ans, l'exploitation financière est tombée de 17,3 p. 100 à 12,1 p. 100, tout comme la violence émotive, laquelle est tombée de 11,7 p. 100 de l'ensemble des rapports, en 1990, à 8,1 p. 100, en 1994. Les rapports de violence sexuelle ont semblé demeurer constants au cours des quatre années, représentant environ 0,5 p. 100 des cas (NCEA, 1998).

Au Canada, nous n'avons aucun moyen de savoir si le problème diminue ou s'il
empire, parce que nous n'avons que des données sur la prévalence—un bref instantané en 1989—et absolument pas de données sur l'incidence. Au moment où nous nous préparons à l'avenir, il serait utile de connaître l'ampleur réelle du problème afin de pouvoir nous assurer que nos stratégies d'intervention et d'éducation sont établies de façon à répondre aux besoins actuels. Un suivi auprès des répondants à l'étude Ryerson nous aiderait à atteindre cet objectif d'une façon relativement peu coûteuse. De même, une étude d'incidence, comparable à l'Étude nationale sur l'incidence de la violence envers les enfants (Santé Canada), nous aiderait à planifier l'avenir, au moment où les membres de la génération du
baby-boom prennent de l'âge.

La violence et la négligence à l'égard des aînés en milieu institutionnel

4.1 Définitions
et catégories

Les Canadiennes et les Canadiens ont été assez lents à effectuer des recherches sur la violence et la négligence à l'égard des personnes âgées en milieu institutionnel, bien que Podnieks ait exprimé des préoccupations au sujet de ce type de violence dès 1983. Le terme « institution » renvoie d'ordinaire à un large éventail d'établissements, comme les hôpitaux et les établissements de soins prolongés, lesquels comprennent les maisons de soins infirmiers et les foyers pour personnes âgées (McDonald, 1996). En 1994_1995, le gouvernement fédéral, en partenariat avec un groupe consultatif national de professionnels s'occupant de la violence à l'égard des personnes âgées, a produit trois publications sur la violence
et la négligence à l'égard des aînés en milieu institutionnel (Beaulieu et Tremblay, 1995; Spencer et Beaulieu, 1994). Reconnaissant que la violence en milieu institutionnel est « un concept élusif »³, selon ces rapports, on entend par violence et négligence en milieu institutionnel  «… tout acte ou omission concernant un pensionnaire d'une institution qui cause un préjudice à cette personne ou qui la prive injustement de son indépendance. » (Spencer, 1994,
p. 19). En élargissant cette définition, l'auteur lui ajoute une nouvelle dimension que n'ont pas la plupart des autres définitions⁴, notamment qu'un auteur de violence en milieu institutionnel pourrait être une autre personne se trouvant dans une situation de confiance, par exemple un membre de la famille ou un ami (Spencer, 1994).

4 La définition employée pour la violence en milieu institutionel par le National Centre on Elder Abuse est semblable à celle concernant la violence et la négligence en milieu familial; sauf que les auteurs d'actes de violence en milieu institutionnel sont habituellement des personnes qui ont l'obligation légale ou contractuelle de fournir aux personnes âgées les soins et la protection. Cette définition est axée sur l'aspect juridique de la relation de personne soignante et met moins l'accent sur les conséquences de la violence, si on la compare à la définition canadienne.

Comme on pouvait s'y attendre, les personnes intéressées s'entendent peu sur les définitions de la violence et de la négligence en milieu institutionnel, pour bon nombre des mêmes raisons que dans le cas de la violence familiale : des perspectives professionnelles différentes; des valeurs et des croyances personnelles divergentes et des différences de culture et de perspective entre la personne soignante et la personne victime de violence (Bennet et Kingston, 1993; Spencer, 1994)⁵. Malgré cette absence de consensus, on semble acquérir graduellement une compréhension de plus en plus complète et complexe de la violence en milieu institutionnel. Dans l'une des études canadiennes, Beaulieu (1992) décrit la façon dont les opinions des gestionnaires d'établissements publics ont changé avec le temps. Dans son étude, les gestionnaires ont déclaré qu'ils avaient modifié leur compréhension de la violence en l'espace de quelques années, passant d'un point de vue sur la violence limité aux mauvais traitements physiques à l'inclusion de formes plus subtiles de violence à l'égard des personnes âgées,

4.2 L'incidence et la prévalence des actes de violence et de négligence à l'égard des aînés en milieu institutionnel

La violence en milieu institutionnel a été étudiée beaucoup moins que la violence familiale, peut-être à cause du fait que si peu de personnes âgées vivent en institution (seulement environ sept pour cent des personnes âgées vivent dans les maisons de soins infirmiers au Canada) (Beaulieu et Bélanger, 1995; Spencer, 1994). Un chercheur de Grande-Bretagne soutient que l'on n'a accordé presque aucune attention à la violence en milieu institutionnel parce que cette violence a été assimilée à une forme de violence familiale; cela empêche l'étude de la violence en milieu institutionnel (Phillipson, 1993).

Toutefois, il existe suffisamment de preuves anecdotiques que le comportement violent est un aspect répandu et régulier de la vie en milieu institutionnel. Il y a eu des rapports d'exploitation matérielle, y compris le vol des fonds du patient et des frais de thérapie et de pharmacie frauduleux; de violence physique, y compris des mauvais traitements médicaux comme la contrainte chimique et la contention physique; de violence psychologique, dont l'isolement social (Beaulieu et Tremblay, 1995; Gilleard, 1994;
Halamandris, 1986; Meddaugh, 1993; Middleton et Forbes, 1993; Paton, Huber et Netting, 1994; Payne et Cikovic, 1995; Spencer, 1994).

L'étude la plus fidèle de la violence dans les maisons de soins infirmiers a été effectuée aux États-Unis (Pillemer et Moore, 1989, 1990). Dans une enquête fondée sur un échantillon aléatoire de 577 infirmières et infirmiers et aides de soins infirmiers, effectuée en 1989, on a demandé aux membres du personnel de signaler les actes de violence commis par d'autres personnes ainsi que leurs propres actes de violence. On n'a pris en considération que la violence physique et psychologique. Les chercheurs ont constaté que, dans l'ensemble, 36 p. 100 des personnes de l'échantillon avaient été témoins d'au moins un incident de violence physique au cours de l'année précédente. Le type le plus fréquent de violence physique observé par le personnel était la contention excessive des malades. Un total de 81 p. 100 des personnes visées par l'enquête avaient été témoins d'au moins un incident de violence psychologique au cours de l'année précédente. Le type le plus fréquent de violence psychologique observé par le personnel était le fait de se mettre en colère et de crier à un malade (70 p. 100). Dix pour cent des infirmières ont déclaré qu'elles avaient elles-mêmes commis un ou plusieurs actes de violence physique, le plus fréquent étant l'utilisation excessive de moyens de contention (six p. 100). Quarante pour cent des infirmières ont reconnu avoir commis des actes de violence psychologique, dont la forme la plus fréquente consistait à crier à un malade (33 p. 100).

Exploitation financière
Violence médicale
Négligence
• réaction thérapeutique diminuée ou absente

• piètre documentation des dossiers médicaux

• administration inappropriée de médicaments

• aucune raison donnée pour le traitement

• manque de nécessités de la vie ou de menus articles de confort

• utilisation sans permission de l'argent ou des biens du pensionnaire par d'autres personnes

• disparition des biens du pensionnaire

• modification inexpliquée d'un contrat ou d'un testament

• moyens inadéquats de protection des biens du pensionnaire

• le pensionnaire manque toujours d'argent pour s'acheter de menus articles de confort

• absence de comptabilisation de la façon dont les sommes ont été dépensées

• déshydraté, mal nourri

• prothèse dentaire, lunettes, appareils auditifs manquants

• manque d'hygiène, vêtements inappropriés

• problèmes médicaux non traités

• mauvais état de la peau

• malade laissé sans soins ou attaché à un lit ou à une chaise

• omission de surveiller les malades soumis à la contention

• omission de permettre des services extérieurs, aucun rendez-vous médical extérieur

Violation des droits
• difficulté de rendre visite à la personne âgée, de l'appeler ou de communiquer avec elle

• la personne âgée n'a pas la permission de gérer ses propres affaires financières

• le pensionnaire n'a pas beaucoup de choix dans la vie

• le pensionnaire manque d'intimité

• le pensionnaire n'a pas la permission de participer à la prise de décision concernant ses propres affaires

• il existe un manque de confidentialité dans l'utilisation des dossiers de soins médicaux

Violence psychologique ou morale
• sentiments de crainte, de passivité, de honte, de culpabilité

• passivité et comportement de retrait extrêmes

• symptômes de dépression

• exclusion des activités et de la famille

• utilisation ou menace de punition

• décisions prises pour le pensionnaire

Violence physique
• blessures inexpliquées, fractures, meurtrissures

• chutes inexpliquées

• utilisation sans autorisation ou utilisation inappropriée de moyens de contention

• retard dans la recherche et l'obtention d'un traitement

Violence sexuelle
• douleur, enflure, saignement dans la zone génitale

• crainte de personnes particulières ou crainte de rester seul avec elles

• maladie transmise sexuellement

• réflexe de recul pour se soustraire aux attouchements

L'une des lacunes de cette étude est le caractère limité des instruments qui ont servi à évaluer la violence physique et psychologique. Pour prendre connaissance d'une critique plus détaillée de cette enquête, veuillez vous reporter à Kozma et Stones (1995) et à Middleton et Forbes (1993).

Au Canada, il n'y a pas eu d'études nationales de la prévalence ou de l'incidence de la violence et de la négligence dans les institutions. En fait, il n'existe réellement qu'une seule étude provenant de l'Ontario, laquelle donne une image rudimentaire de la nature et de l'étendue de la violence en milieu institutionnel. Un sondage téléphonique par échantillon aléatoire de 804 infirmières et infirmiers accrédités et de 804 infirmières et infirmiers auxiliaires immatriculés a été effectué en Ontario dans le but de déterminer l'étendue, les circonstances et le type de la violence dont ils avaient été témoins ou dont ils avaient entendu parler au cours de leur travail (Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario, 1993). Près de la moitié des répondants avaient été témoins d'un ou plusieurs incidents de violence et la violence verbale avait été le type le plus fréquent (37 p. 100 des répondants), suivi de la violence physique (32 p. 100 des répondants). Quatre-vingt-cinq pour cent des membres du personnel infirmier ont nommé les hôpitaux comme étant le milieu où la violence s'était produite, tandis que 36 p. 100 ont nommé les maisons de soins infirmiers ou les foyers pour personnes âgées. Il est important de noter que les répondants estimaient que les incidents avaient tendance à être isolés et que les infirmières et les infirmiers n'étaient pas plus susceptibles
4.3 La compréhension de la violence et de la négligence en milieu institutionnel

On n'a proposé que peu de théories pour expliquer la violence à l'égard des aînés dans les institutions. Tout comme dans l'analyse de la violence familiale, plusieurs chercheurs nord-américains ont cerné un certain nombre de facteurs qui, selon eux, contribuent à la violence du personnel des institutions à l'égard des pensionnaires âgés. Ces facteurs sont, entre autres, l'absence de lignes de conduite complètes et cohérentes à l'égard des personnes âgées infirmes; le fait que le système de soins prolongés se caractérise par des encouragements

Un chercheur américain a élaboré un modèle des causes possibles de la violence à l'égard des personnes âgées dans les maisons de soins infirmiers (Pillemer et Moore, 1989). Ce modèle comprend des facteurs liés à l'environnement socioéconomique de l'institution, tels que la fourniture de lits de soins infirmiers et le taux de chômage local, et aux caractéristiques de l'établissement, comme le mode de propriété, la taille, le ratio employés-malades et le taux de roulement du personnel; les caractéristiques du personnel, comme l'âge, l'éducation, le sexe et le degré d'épuisement professionnel, et les caractéristiques des pensionnaires, comme la santé des malades, leur degré d'isolement social et leur sexe.
Au cours d'un essai partiel de ce modèle, les chercheurs ont trouvé des preuves que le mauvais traitement des malades dans les maisons de soins infirmiers semblait, dans une certaine mesure, être une réaction aux conditions de travail très stressantes plutôt qu'une conséquence des caractéristiques de la maison de soins infirmiers, comme la taille ou le mode de propriété de l'institution. Les employés qui présentaient de l'épuisement professionnel et qui subissaient de l'agression de la part des malades étaient les plus susceptibles de devenir violents à l'égard de leurs malades âgés (Pillemer et Bachman-Prehn, 1991).

4.4 La lutte contre la violence et la négligence en
milieu institutionnel

Au cours des années 1990, on a fait un effort sérieux dans les institutions canadiennes pour s'attaquer à la violence et à la négligence en établissant des protocoles de détection, d'intervention et de prévention au moyen de la législation⁶, par l'éducation du personnel, des pensionnaires et de leurs familles, et par des modifications aux lignes de conduite et à la structure organisationnelle de l'institution (Beaulieu et Bélanger, 1995; Beaulieu et Tremblay, 1995; Spencer, 1994; Watson et al, 1995). Bien que ces initiatives auraient dû être prises depuis longtemps, nous n'avons aucune idée du

Comme c'était le cas au cours des années 1980, nous n'avons simplement pas d'études d'incidence ou de prévalence de la violence et de la négligence dans les institutions du Canada. En conséquence, les lignes de conduite, les protocoles, les interventions et les mesures de prévention sont élaborées, à l'heure actuelle, sur la base de renseignements anecdotiques, s'ils ont une base quelconque. Certaines personnes soutiendraient que cela n'a pas d'importance. Cependant, aux époques de réductions considérables des soins de santé, les ressources limitées doivent être utilisées avec encore plus de prudence, si l'on veut qu'elles aient même un effet minime sur la violence et la négligence (Braun et al, 1997; McDonald et Wigdor, 1995).

Il est donc nécessaire d'effectuer des études de prévalence pour savoir combien de personnes âgées sont victimes de violence ou de négligence dans les institutions à un moment donné ou durant une période de temps donné. Les études de prévalence indiquent l'étendue du problème de violence actuel et, par la suite, nous permettent de déterminer plus précisément où et comment les ressources limitées devraient être utilisées pour l'éducation et l'intervention. Les études d'incidence nous fourniraient des renseignements sur le nombre de personnes qui ont été
victimes de violence pour la première fois durant une période de temps donnée. Ce type de renseignement aide à déterminer les causes de la violence en milieu institutionnel et améliore notre capacité d'évaluer l'efficacité des programmes de prévention que les institutions ont mis en place. Étant donné que les études d'incidence peuvent aussi servir à estimer combien de cas de violence et de négligence en milieu institutionnel nous pouvons prévoir pour l'avenir, elles aideraient aussi le Canada à se préparer au vieillissement des membres de la génération du baby-boom et à leur utilisation des institutions au cours du prochain siècle.

De même, il est nécessaire d'effectuer davantage d'études qui répondent aux préoccupations et aux sentiments des personnes âgées qui se trouvent dans des institutions, aux expériences de leurs familles et aux opinions des employés qui fournissent les soins. Si l'on prenait en considération les employés des institutions, il serait important d'étudier la question de savoir qui commet réellement des actes de violence à l'égard de qui (c'est-à-dire d'examiner la nature interactionnelle de la violence) et de découvrir les « expériences vécues » des employés aux époques de ressources limitées. Les histoires de familles qui sont obligées d'acheter, en plus des services infirmiers, des services qu'elles ont à peine les moyens de payer, parce que les ressources des institutions sont insuffisantes, doivent aussi faire l'objet d'enquêtes. Les opinions des pensionnaires des maisons de soins infirmiers au sujet de la violence et de la négligence doivent également être entendues. Enfin, les conséquences de

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Mauvais traitements et négligence à l'égard des aînés : document de travail

Caractéristiques des victimes et des auteurs d'actes de violence et de négligence

La première vague de recherche sur la violence à l'égard des personnes âgées, laquelle a commencé vers la fin des années 1970 aux États-Unis, a conclu que la victime type était âgée de plus de 75 ans, qu'elle était une femme présentant des déficiences physiques et psychologiques débilitantes et qu'elle était dépendante d'une personne soignante de sa famille, habituellement une fille (Douglass, Hickey et Noel, 1980; Hwalek, 1989; Kosberg, 1988; O'Malley et al, 1983; Rathbone-McCuan, 1980; Sengstock et Liang, 1983; Shell, 1982; Stevenson, 1985; Wolf, 1986;). Les recherches effectuées à la fin des années 1980, lesquelles étaient fondées sur de meilleures méthodes et une expérience clinique plus vaste, ont jeté certains doutes sur les premières observations et ont indiqué que la situation était beaucoup plus compliquée qu'on ne l'avait supposé à l'origine (McDonald, 1996). Le centre d'intérêt s'est déplacé de la classification des victimes à la classification des auteurs de violence et aux profils des différentes combinaisons de victimes, d'auteurs d'actes de violence et de types de violence (Bendik, 1992; Hocking, 1994; Homer
et Gilleard, 1990; Pillemer, 1993; Spencer, 1995; Wolf, Godkin et Pillemer, 1986). De nos jours, de plus en plus de chercheurs découvrent les aspects interactifs de la violence à l'égard des personnes âgées et les distinctions qui existent entre la violence dirigée vers le malade, la violence provenant du malade et la violence mutuelle (Coyne, Reichmann et Berbig, 1993; Grafstrom, Nordberg et Winblad, 1993; Homer et Gilleard, 1990; Nolan, 1993; Pillemer et Suitor, 1992).

Une décennie et demie de recherche peut se résumer en quatre observations principales :

1) Les victimes de violence psychologique et physique ont habituellement une santé physique assez bonne, mais elles souffrent de problèmes psychologiques. Les personnes qui les violentent ont des antécédents de maladie psychiatrique ou d'abus d'alcool et de drogues, vivent avec la victime et dépendent d'elle sur le plan financier (Anetzberger, Korbin et Austin, 1994; Bristowe et Collins, 1989; Cooney et Mortimer, 1995;

Bien que l'on ait fait certains progrès dans la détermination des caractéristiques des victimes de violence, dans les recherches actuelles, on met davantage l'accent sur un examen des aspects interactionnels de la violence. Cette approche semble présenter certaines promesses pour la détermination précise de la violence. Les chercheurs qui concentrent actuellement leurs efforts sur la personne âgée victime de violence sont aussi plus intéressés aux conséquences
Greenberg, McKibben et Raymond, 1990; Homer et Gilleard, 1990; Paveza et al, 1992).

(2) Les malades souffrant de démence, qui présentent un comportement perturbateur et qui vivent avec des personnes soignantes de leur famille, sont plus susceptibles d'être victimes de violence physique. Les personnes soignantes qui commettent les actes de violence peuvent souffrir d'une faible estime d'elles-mêmes et d'une dépression clinique (Compton, Flanagan et Gregg, 1997; Coyne, 1991; Coyne et al, 1993, 1995; Homer et Gilleard, 1990; Paveza et al, 1992; Pillemer et Suitor, 1992).

(3) Il se peut qu'il n'y ait pas de victime « type » d'exploitation financière, cependant, lorsque la personne victime de l'exploitation est dépendante de l'auteur de celle-ci, l'exploitation peut-être plus grave (Rowe et al, 1993; Spencer, 1996).

(4) Les victimes de négligence ont tendance à être très âgées et à présenter des déficiences cognitives et physiques. Leur dépendance
vis-à-vis des personnes qui les soignent constitue une source de stress (Bennett et Kingston, 1993; Wolf, 1992).

La race et l'origine ethnique sont deux « nouveaux » facteurs de risque pris en considération dans les ouvrages concernant la violence à l'égard des personnes âgées, mais la plupart des études sont fondées sur de la spéculation (Bergin, 1995; Browne,

Mauvais traitements et négligence à l'égard des aînés : document de travail
6

La compréhension de la violence et de la négligence à l'égard des aînés

6.1 Théories concernant la violence et la négligence
âgées ne font pas de distinctions essentielles entre les explications théoriques et les facteurs de risque individuels liés à la violence (McDonald, 1996; McDonald et al, 1991). Habituellement, une théorie fournit une explication générale et systématique de la façon dont fonctionnent certaines parties d'un univers. Dans les ouvrages sur la violence à l'égard des personnes âgées, un facteur de risque particulier, comme le stress, est souvent traité comme étant l'explication théorique même si le stress ne représente qu'un seul facteur et pourrait être subsumé sous un certain nombre de théories divergentes. Les relations entre les divers facteurs de risque et la violence à l'égard des personnes âgées devraient, en fait, constituer l'échafaudage crucial à partir duquel on élabore les théories.

Au cours de la brève histoire de la violence au moins quatre perspectives théoriques distinctes, toutes « empruntées » à d'autres disciplines et domaines d'étude, habituellement, avec quelques modifications que l'on effectuait lors du transfert au domaine de la violence à l'égard des personnes âgées.

Un examen des ouvrages concernant la violence à l'égard des personnes âgées ne révèle que peu de faits nouveaux sur le front théorique (McDonald et Widgor, 1995; McDonald, 1996). Comme nous l'avons fait remarquer
ci-dessus, une étude d'incidence constituerait le mécanisme le plus efficace pour examiner les causes de la violence et de la négligence à l'égard des aînés. Puisqu'il existe si peu d'études d'incidence n'importe où au monde, il n'est pas étonnant que l'on ait fait peu de progrès dans l'élaboration de la théorie. Sans nouvelles données, la plupart des professionnels se fient encore aux mêmes théories, comportant les mêmes lacunes. Les très rares progrès théoriques qui se font résultent d'une approche axée sur l'économie politique (Biggs et al, 1995) et de l'influence croissante du postmodernisme sur tous les aspects de la gérontologie (Katz, 1996).

Au départ, il est important de faire remarquer que la plupart des ouvrages sur la violence à l'égard des personnes

La première et la plus largement acceptée des perspective sur la cause de la violence à l'égard des personnes âgées est le modèle axé sur les situations, lequel prend racine dans les perspectives dominantes concernant la violence envers les enfants et la violence familiale (McDonald et al, 1991; Phillips, 1986). Une prémisse bien connue du modèle axé sur les situations est que les situations stressantes font que la personne soignante violente la personne âgée, laquelle est habituellement considérée comme étant la source du stress en raison de sa déficience physique ou mentale. Cette approche suppose que les mauvais traitements sont une réaction irrationnelle à des situations stressantes. Les variables situationnelles que cette théorie associe à la violence comprennent des facteurs liés à la personne soignante, à la personne âgée et aux conditions sociales et économiques des deux personnes (McDonald, 1996). Une personne soignante au chômage qui a un problème d'alcool peut violenter un parent âgé qui possède la sécurité financière mais est mentalement incapable. Les interventions fondées sur cette perspective tentent de réduire le stress de la personne soignante en lui fournissant davantage de services de soutien et de groupes de soutien (Scogin et al, 1992).

Une lacune importante de cette perspective consiste en ce qu'elle ne tient pas compte du fait que certaines personnes soignantes, qui éprouvent les mêmes stress que les auteurs d'actes de violence, ne violentent pas les personnes

âgées. Cette perspective a aussi été critiquée parce qu'elle jette presque le blâme sur la victime en reconnaissant la personne âgée comme la source du stress. Il ne s'agit pas là d'une critique oiseuse, si l'on se rappelle que, lors d'une étude, sept infirmières sur dix percevaient le malade comme étant la principale cause de la violence (Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario, 1993). On pourrait aussi se demander pourquoi la théorie générale du stress n'est pas conçue de façon à élargir ce modèle (Kahana et Young, 1990). Plus précisément, des études par comparaison de cas plus rigoureuses ont produit peu de preuves concluantes à l'appui de ce modèle (voir Pillemer, 1993, pour prendre connaissance de revues de ces études). Le manque de preuves à l'appui de ce modèle conduit Pillemer (1993) à s'étonner devant sa persistance dans les ouvrages sur la violence à l'égard des personnes âgées. Au Canada, Pittaway et Westhues (1995), dans une analyse secondaire de données provenant de fournisseurs de services de santé et de services sociaux à London (Ontario), ont trouvé un modeste appui pour ce modèle comme moyen de prévoir la violence physique. Cependant, leur étude est affaiblie par les contraintes d'une analyse de données secondaires, au cours de laquelle, inévitablement, on ne dispose pas de tous les renseignements nécessaires.

6.3 La théorie de l'échange social

La théorie de l'échange social est basée sur les hypothèses selon lesquelles « ... l'interaction sociale comporte un échange de récompenses et de punitions entre au moins deux personnes, et

Cette perspective présente de nombreuses difficultés dont l'une des plus importantes est son hypothèse âgiste : les personnes ne deviennent pas automatiquement dépendantes et impuissantes à mesure qu'elles vieillissent. En fait, plusieurs chercheurs ont soutenu et ils ont montré par la suite que la dépendance peut résider ailleurs (Pillemer et Wolf, 1986). Au cours d'un certain nombre de recherches, on a constaté que l'abuseur était dépendant de la personne âgée; c'est le sentiment d'impuissance de l'abuseur qui le conduit à exercer les mauvais traitements (Homer et Gilleard, 1990; Pillemer et Suitor, 1992; Pillemer et Wolf, 1986). Les interventions fondées sur une analyse de l'échange social devraient d'abord permettre de reconnaître la personne dépendante. Si l'on détermine que la personne âgée est
dépendante, il faudrait alors lui fournir des services de nature à accroître son indépendance, tandis que l'enfant adulte dépendant pourrait avoir besoin d'aide de la part des services de santé mentale ou nécessiter une formation professionnelle ou des services de placement afin de pouvoir devenir autonome (McDonald, 1996).

6.4 L'approche axée sur l'interaction symbolique

L'approche axée sur l'interaction symbolique a été adoptée à partir des ouvrages sur la violence familiale et elle est axée sur les processus interactifs entre la personne âgée et la personne soignante. Cette perspective met l'accent non seulement sur les comportements de la personne âgée et de la personne soignante mais aussi sur les interprétations symboliques que les deux personnes font de ces comportements. Une telle analyse de la violence à l'égard des personnes âgés est axée sur les différentes significations que les personnes attribuent à la violence et sur les conséquences qu'ont ces significations dans certaines situations (McDonald, 1996). Un exemple de cette approche est la conclusion de Steinmetz (1988) selon laquelle une interprétation suggestive du stress par la personne soignante est un meilleur moyen de prédire le fardeau qu'elle devra supporter que le poids réel du fardeau. Le fait que de nombreux chercheurs aient été incapables de trouver une association entre le degré de déficience cognitive de la personne violentée et l'intensité de la violence (Cooney et Mortimer, 1995) peut simplement résulter de ce que l'on

L'apprentissage social, ou modélisation, fait partie de cette perspective : la théorie énonce comme postulat que les auteurs d'actes de violence apprennent comment être violents en étant témoins d'actes de violence ou en en subissant et que les victimes, en subissant des actes de violence, apprennent à les accepter davantage. Le traitement fondé sur cette approche serait axé sur des valeurs et des normes familiales changeantes concernant la violence et tenterait de modifier les interprétations de la situation. La difficulté de cette approche consiste en ce qu'elle ne prend pas en considération les facteurs sociaux ou économiques qui pourraient influer sur le processus de violence; elle ne tient pas compte non plus du fait que les personnes soignantes qui ont subi de la violence au cours de leur enfance ne violentent pas toutes les personnes âgées. En fait, au cours d'une recherche récente dans laquelle on a comparé les auteurs d'actes de violence envers les enfants et les auteurs d'actes de violence à l'égard des personnes âgées, on a constaté que les parents qui maltraitent leurs enfants sont plus susceptibles que les auteurs d'actes de violence à l'égard des personnes âgées d'avoir subi de graves sévices au cours de leur enfance (Korbin, Anetzberger, Thomason et Austin, 1995). Les auteurs concluent que la violence familiale transmise de génération en génération peut s'appliquer davantage dans le contexte de la violence envers les enfants.

6.5 Les modèles féministes

Les études de prévalence actuelles indiquent que la violence à l'égard du conjoint constitue une dimension importante de la violence à l'égard des personnes âgées (McDonald et al, 1997; Podnieks, 1992). Malgré les conclusions de la recherche, les experts en matière de violence à l'égard des personnes âgées se sont accrochés au modèle axé sur les situations; en conséquence, on n'a fait que des progrès théoriques limités dans l'explication de ce type de violence (Aronson, Thornewell et Williams, 1995; McDonald et Widgor, 1995). La plupart des chercheurs ont supposé que la violence à l'égard du conjoint constitue une forme « vieillie » de violence à l'égard de l'épouse. Pour cette raison, elle a été considérée par quelques chercheuses féministes comme l'une des conséquences du patriarcat familial, qui est montré comme l'une des principales sources de violence à l'égard des femmes dans la société (Jack, 1994; Pittaway et Gallagher, 1995a; Vinton, 1991). Certains chercheurs se sont demandé tardivement si la violence à l'égard du conjoint pouvait être la première violence au cours de la vieillesse (Eckley et Vilakazi, 1995; Knight, 1994; Neysmith, 1995).

Un patriarcat est considéré comme ayant deux éléments de base : une structure dans laquelle les hommes ont plus de pouvoir que les femmes et une idéologie qui légitimise ce pouvoir (Miller, 1994). La famille est considérée comme étant l'unité de patriarcat la plus fondamentale de la société et les attentes traditionnelles en matière de

L'application des théories féministes à toutes les formes de violence à l'égard du conjoint est une question fortement débattue dans les ouvrages concernant la violence familiale en général (Miller, 1994; Renzetti, 1994). Le bagage de recherche restreint mais croissant sur la violence au sein des ménages d'homosexuels et de lesbiennes a jeté un doute sérieux sur les théories de la violence entre partenaires qui sont fondées sur le sexe (Coleman, 1994; Letellier, 1994), tout comme l'ont fait les données croissantes qui révèlent que
les femmes utilisent la violence contre les hommes (Gelles et Loseke, 1993). Le problème réel, soutient-on, est le déséquilibre du pouvoir entre les partenaires (Jack, 1994; Miller, 1994). Par conséquent, si l'on développe le thème des déséquilibres du pouvoir, les théories féministes pourraient être élargies de manière à expliquer à la fois la violence envers le conjoint exercée par la femme et par l'homme. Ces données pourraient aussi expliquer, dans une certaine mesure, la violence sexuelle qui, selon une étude britannique, est surtout exercée par les fils, les maris, les gendres et les petits-fils à l'égard des femmes âgées dont l'auteur de la violence est dépendant (Holt, 1993). Dans un échantillon de commodité, aux États-Unis, Ramsey-Klawsnik a obtenu des résultats semblables, sauf que les femmes âgées victimes de violence étaient dépendantes de l'auteur de la violence (Ramsey-Klawsnik, 1991).

Au moment où les années 1990 sont sur le point de se terminer, la plupart des chercheurs ont compris qu'il existe de nombreuses manifestations de la violence et de la négligence à l'égard des aînés et cela, à de nombreux plans, et ils en sont venus à mettre en doute la recherche d'une explication complète et exhaustive du phénomène (Pillemer, 1993). La plupart des théories ont été élaborées à l'échelon individuel, non pas à celui de la société, et la plupart ne tiennent pas compte de l'histoire des relations dans le temps, telle qu'on la retrouverait dans un aperçu de toute une vie de la violence à l'égard des personnes âgées (Tindale, 1994).

À l'avenir, dans les nouvelles théories sur la violence à l'égard des aînés, on

7
Mauvais traitements et négligence à l'égard des aînés : document de travail

Les facteurs de risque de violence

7.1 L'étude des facteurs de risque

génération en génération, la dépendance, le stress et les facteurs sociaux structurels comme l'âgisme _ qui pourraient tous être subsumés sous n'importe quelle des quatre théories décrites ci-dessus.

7.2 Les traits de personnalité de l'abuseur

Ce facteur, aussi appelé dynamique intra-individuelle ou psychopathologie de l'abuseur, est basé sur des observations provenant d'un certain nombre d'études, au cours desquelles on a découvert qu'une proportion anormalement élevée d'entre eux avaient des antécédents de maladie psychiatrique et de problèmes de drogues et d'alcool (Anetzberger, Korbin et Austin, 1994; Bristowe et Collins, 1989; Cooney et Mortimer, 1995; Greenberg, McKibben et Raymond, 1990; Homer et Gilleard, 1990; Paveza, 1992; Wolf, Godkin et Pillemer, 1984, 1986).

Comme dans les ouvrages concernant la violence familiale, il existe une certaine controverse entourant cette hypothèse, surtout parce que la psychopathologie n'a pas été liée directement et d'une façon causale à la violence (Pillemer, 1993). Dans le domaine du vieillissement, c'est une source de
La recherche effectuée au sujet des facteurs particuliers que l'on suppose associés à la violence et à la négligence à l'égard des aînés continue de se limiter à quelques études (Godkin et al, 1989; Pillemer et Suitor, 1992). L'accent mis sur les facteurs de risque découle sans aucun doute de la demande des protocoles nécessaires pour dépister les personnes vulnérables, pour évaluer la nature de la violence et de la négligence et pour choisir les interventions appropriées (McDonald et al 1991). Ces facteurs de risque sont devenus le fondement de ces protocoles dont bon nombre ont été élaborés à la fois au sujet de la violence familiale et de la violence en milieu institutionnel. Malheureusement, les facteurs de risque sont difficiles à étudier : ils peuvent avoir un effet tardif; ils peuvent être si rares ou si fréquents qu'ils sont difficiles à dépister; ils peuvent être communs à d'autres états et ils peuvent dépendre de la présence d'autres facteurs. En conséquence, toute la recherche sur les facteurs de risque souffre de difficultés méthodologiques et elle doit être interprétée avec une certaine prudence.

Les principaux facteurs qui ont été associés à la violence sont, entre autres, les traits de personnalité de l'auteur de celle-ci, la violence transmise de

7.3 La violence transmise de génération en génération

Il existe certaines données qui semblent indiquer que les enfants apprennent parfois, au moyen de l'observation et de la participation, que la violence est une réaction acceptable contre le stress. Ayant appris un comportement violent, un nombre considérable d'enfants sont violents envers leurs propres enfants et leurs conjoints à l'âge adulte (Hotaling et Sugarman, 1986). Cette transmission du comportement violent peut être renforcée par une sous-culture familiale qui accepte et tolère la violence. Bien qu'il s'agisse là d'une hypothèse populaire dans les ouvrages sur la violence familiale, très peu d'études sur la violence à l'égard des personnes âgées ont réellement permis de trouver
des preuves à l'appui de l'idée que les enfants qui ont été maltraités par leurs parents ont ensuite violenté ces derniers plus tard dans leur vie. En fait, plusieurs études ont clairement montré que cette hypothèse n'avait aucun fondement (Anetzberger, 1987; Anetzberger, Korbin et Austin, 1994; Ogg et Munn-Giddings, 1993). Il semble alors qu'il faudra effectuer d'autres recherches pour vérifier cette hypothèse.

7.4 La dépendance

Il existe deux opinions opposées dans les ouvrages sur la dépendance (Ogg et Munn-Giddings, 1993). L'une de ces opinions est que, en raison de déficiences physiques ou cognitives ou les deux, la personne âgée devient de plus en plus dépendante de la personne soignante pour le soutien psychologique, physique et matériel. Cette dépendance représente un lourd fardeau pour la personne soignante et peut engendrer du ressentiment et du stress chez cette dernière. Un manque de ressources et de services de soutien adéquats pour la personne soignante peut alors exacerber la situation jusqu'au point où il peut se produire de la violence à l'égard de la personne âgée (Steinmetz, 1988, 1993). L'opinion de rechange est que la violence n'est pas causée par la dépendance de la personne âgée mais est une conséquence de la dépendance de l'auteur des actes de violence
vis-à-vis de cette personne (Pillemer, 1993). Pillemer (1993) n'a pas pu trouver une seule étude à l'appui de la notion selon laquelle la violence à l'égard des aînés résulte de la dépendance de la personne âgée.

7.5 Le stress

La piste de recherche sur le stress la plus fructueuse a consisté à examiner des personnes qui s'occupaient de personnes âgées présentant des déficiences cognitives. Les études antérieures sur le stress des personnes qui s'occupent de malades âgés mentalement incapables étaient de nature descriptive et n'établissaient pas habituellement de diagnostic de démence (Block et Sinnot, 1979; Lau et Kosberg, 1979; Wolf, Godkin et Pillemer, 1984). Les plus récentes études sur des malades atteints de démence, comme ceux qui souffrent de la maladie d'Alzheimer, ont montré que le lien entre les déficiences cognitives et la violence est accentué par les problèmes d'interaction quotidiens qui se présentent entre le malade et la personne soignante.

Dans les dyades malade-personne soignante, dans lesquelles on avait évalué cette dernière comme souffrant de dépression clinique, le risque de violence physique grave était trois fois plus grand que dans le cas des dyades où la personne soignante n'était pas déprimée (Paveza et al, 1992).

Dans cette étude, les victimes de la maladie d'Alzheimer qui vivaient avec leurs familles mais cela, sans qu'un conjoint soit présent, étaient trois fois plus susceptibles de subir de la violence grave que les malades qui avaient organisé leur vie autrement (Paveza et al, 1992). Coyne, Reichman et Berdig (1993) ont obtenu des résultats semblables parmi les personnes qui soignaient des malades atteints de démence dans des logements communautaires. Les personnes soignantes qui commettaient des actes de violence, en comparaison de celles qui n'en commettaient pas, fournissaient des soins depuis un plus grand nombre d'années, fournissaient ces soins durant un plus grand nombre d'heures par jour, s'occupaient de malades qui se trouvaient à des niveaux de fonctionnement plus faibles et présentaient des niveaux élevés de fardeau et de dépression (Coyne, Reichman et Berdig, 1993). Les personnes soignantes qui s'occupaient de malades ayant un comportement violent étaient plus susceptibles d'avoir un comportement semblable à l'égard de ces malades. Au cours d'une autre étude, effectuée en Grande-Bretagne, on a constaté que les personnes soignantes qui commettaient des actes de violence manifestaient plus de dépression et que les adultes victimes de violence étaient classés comme étant plus dérangés sur le plan social (Homer et Gilleard, 1990). Bien que ces nouvelles recherches présentent des lacunes méthodologiques et exigent une confirmation plus poussée, la nature interactionnelle de la relation entre le stress et la violence, observée pour la première fois par Steinmetz, est appuyée par des preuves, au moins dans le cas des personnes âgées

7.6 Les facteurs structurels

On a concentré la recherche sur les personnes victimes de violence et sur les auteurs d'actes de violence aux dépens de l'analyse des implications plus vastes de l'âge, du sexe, de la race, de l'origine ethnique et de la classe sociale, qui influent toutes sur la position des personnes dans la structure sociale et sur leurs chances dans la vie (Ogg et Munn-Giddings, 1993). Par exemple, les personnes âgées peuvent souffrir d'attitudes et d'actes discriminatoires qui sont basés sur des perceptions négatives au sujet de leur âge chronologique. Les experts ont exprimé l'avis que ces attitudes âgistes à l'égard des personnes âgées peuvent contribuer au développement de la violence à l'égard de ces dernières (Quinn et Tomita, 1986). Les idées fausses et les conceptions erronées au sujet de la vieillesse déshumanisent les personnes âgées, ce qui les rend plus susceptibles d'être des victimes et rend plus facile pour l'abuseur de ne ressentir aucun ou presque aucun remords. De même, les personnes âgées peuvent même considérer leurs mauvais traitements comme mérités, étant donné qu'elles aussi peuvent avoir adopté des attitudes sociales négatives. En outre, les modèles féministes fournissent une explication des facteurs structurels; le sexe détermine un ensemble de positions dans la société qui facilitent et même justifient la violence à l'égard des femmes (Aronson, Thornwell et Williams, 1995). Les autres facteurs cruciaux dont on sait qu'ils influent sur le processus du vieillissement, par exemple
la race, l'origine ethnique et la situation socioéconomique, ne font que commencer à attirer une attention modeste, surtout en Grande Bretagne (Biggs, Phillipson et Kingston, 1995).

7.7 Les mêmes questions

Il n'est pas judicieux de supposer que nous pouvons maintenant prédire qui sera victime de violence et qui sera victime de négligence, quel que soit le nombre et la complexité de nos protocoles de détection. Le domaine ne connaît aucun progrès théorique et la recherche concernant les facteurs de risque est limitée. Par exemple, nous ne savons pas encore clairement qui est le plus susceptible de subir de l'exploitation financière, bien que ce soit là la forme d'exploitation la plus répandue au Canada. Notre compréhension de la façon dont les différents types de violence sont liés (Mendonca, Velamoor et Sauve, 1996) ou de la question de savoir si les facteurs de risque changent selon la communauté ethnoculturelle est encore limitée. La compréhension du stress de la personne soignante, soit le moyen de prédiction du risque de violence utilisé le plus souvent, nous échappe encore, problème grave étant donné que nos moyens de résoudre le problème
(c'est-à-dire les services de santé et les services sociaux) diffèrent beaucoup de ceux qui existent aux États-Unis, où la majeure partie de la recherche a déjà été effectuée.

Qui plus est, les Canadiennes et les Canadiens, qui font face à l'une des cohortes du babyboom les plus considérables au monde, peuvent devoir faire face à des défis imprévus. Le

8. Protocols

Les protocoles

8.1 La détection

La détection de la violence et de la négligence à l'égard des aînés demeure une tâche extrêmement complexe et manifestement difficile, souvent compliquée par le déni chez la personne âgée et chez la personne qui la soigne (Groupe de travail canadien sur l'examen médical périodique, 1994). Les personnes âgées qui ont été victimes de violence omettent souvent de le signaler, en raison de sentiments de honte et de stigmatisation, de la crainte de représailles ou de la crainte d'être placées dans une institution (Fulmer, 1989; Mulligan, 1990). Lors d'une étude préliminaire, aux États-Unis, on a constaté que beaucoup plus de victimes d'auteurs d'actes de violence du sexe masculin que de victimes d'auteurs d'actes de violence du sexe féminin refusaient le service offert. La tendance à ne pas signaler la violence était plus répandue dans les rapports parent-enfant que dans les rapports entre conjoints (Vinton, 1991). En outre, les personnes âgées sont moins susceptibles de participer régulièrement aux activités de la collectivité, ce qui rend les actes de violence plus difficiles à déceler pour les autres personnes.

Au cours des 10 à 15 dernières années, une énergie considérable a été investie dans l'élaboration d'instruments
permettant de reconnaître les personnes âgées susceptibles de subir de la violence ou de la négligence. L'élaboration de ces techniques de dépistage a été manifestement motivée par des facteurs comme les suivants : la reconnaissance du fait que la violence constituait un problème social important, la reconnaissance du fait qu'il existait un manque élémentaire de sensibilisation à ce problème « caché », parmi les travailleurs de première ligne (Kosberg, 1988), et le désir d'intervenir précocement et de désamorcer les problèmes avant que ne soit causé un préjudice grave (Breckman et Adelman, 1988).

Le personnel des services d'urgence (Fulmer et al, 1992) et les infirmières des soins aigus et des établissements communautaires (Havilland et O'Brien, 1989; Ordre des infirmières et des infirmiers du Canada, 1992; Smelters, 1991; VanderMeer, 1992) ont depuis longtemps assumé la direction des efforts, comprenant qu'ils se trouvaient dans une position idéale pour déceler la violence et la négligence. Cependant, ces dernières années, d'autres groupes professionnels, dont les dentistes (Galan et Mayer, 1992; Holtzman et Bromberg, 1991; Jorgensen, 1992; Kelly, Grace et Wisnom, 1992; McDowell, 1990; Vaughn, 1993), les avocats et les notaires (Blunt, 1991;

À l'heure actuelle, de nombreux moyens de dépistage sont offerts dans les ouvrages (Bloom, Ansell et Bloom, 1989; Fulmer et O'Malley, 1987; Johnson, 1991; Kosberg, 1988; Neale et al, 1991; Pillemer, 1986; Quinn et Tomita, 1986; Reis, Nahmiash et Schrier, 1993; Sengstock et Hwalek, 1986). La plupart de ces moyens comportent des éléments qui orientent la recherche vers les caractéristiques de la personne âgée, vers les caractéristiques de la personne soignante et, selon le point de vue théorique de l'auteur, vers les caractéristiques du système familial (McDonald et al, 1991). Ces instruments s'appuient habituellement fortement sur les impressions subjectives des employés des services de santé et des services sociaux et sur les rapports verbaux des informateurs et des personnes âgées victimes de violence (Bloom, Ansell et Bloom, 1989; Stones et Kozma, 1995; Reis, Nahmiash et Schrier, 1993). En outre, la plupart de ces moyens ne tiennent pas compte des questions liées à la sensibilité et la spécificité des mesures.

Trois des moyens canadiens de dépistage du risque les plus connus
sont : l'échelle QUALCARE (Bravo et al, 1995), le Brief Abuse Screen of the Elderly (BASE) et le Caregiver Abuse Screen (CASE) (Reis, Nahmiash et Schrier, 1993). La version originale de l'échelle QUALCARE a été élaborée par Phillips et ses collègues (1990) pour évaluer la qualité des soins donnés par une personne soignante à une personne âgée. L'instrument a été conçu pour quantifier la mesure dans laquelle la personne soignante satisfait les besoins du bénéficiaire. L'échelle QUALCARE est conçue pour être remplie par une infirmière après sa visite de la personne âgée au domicile de celle-ci. Les sources de renseignements sont, entre autres, les observations personnelles, les données recueillies durant une entrevue semi-structurée avec la personne âgée et la personne soignante et tous les autres renseignements d'évaluation disponibles. En 1995, Bravo et ses collègues ont tenté de valider davantage cette échelle en évaluant son utilité au moyen de la détermination du mauvais traitements des personnes âgées par les familles. Les résultats de cette étude semblent indiquer qu'une mesure de la qualité des soins constitue un indicateur valide du risque de mauvais traitement. Cependant, la possibilité de reproduire cette échelle s'est révélées insuffisante. Par conséquent, bien que ce travail représente un important pas en avant, ces conclusions doivent être interprétées avec prudence.
Le BASE et le CASE ont tous deux été élaborés à Montréal, en réponse aux préoccupations croissantes exprimées par les prestataires de services locaux au sujet d'un accroissement perçu des cas de violence soupçonnés. Le BASE consiste en un questionnaire d'une page,

Le CASE sert de complément efficace au dépistage effectué par le BASE. Les auteurs recommandent le CASE en tant qu'instrument utile de « première alerte » pour la pratique immédiate. Il consiste en huit questions qui permettent de dépister la violence ou la négligence actuelle physique et psychologique et l'exploitation financière. Il est conçu pour être utilisé avec tous les clients qui sont des personnes soignant les personnes âgées, que de la violence soit soupçonnée ou pas. En plus de « signaler » la violence actuelle, les auteurs affirment que les réponses que les personnes soignantes donnent au CASE peuvent révéler des tendances et des stress qui pourraient conduire à de la violence ultérieure (Reis et Nahmiash, 1995b). Les auteurs ont constaté que le CASE permettait d'établir une distinction entre les groupes qui commettaient des actes de violence et ceux qui n'en commettaient pas et que les cotes les plus élevées coïncidaient avec les cotes les plus élevées des mesures indépendantes de la violence et de l'agression (Reis et Nahmiash, 1995b).

À l'heure actuelle, il semble que le BASE et le CASE soient les seuls instruments canadiens de dépistage qui aient fait l'objet d'un examen psychométrique. Les conclusions initiales concernant la fiabilité et la validité de ces instruments semblent prometteuses. Si ces résultats peuvent être reproduits dans un échantillon suffisamment représentatif de violence et de négligence, alors le BASE et le CASE seront des instruments bien accueillis par les praticiens (Kozma et Stones, 1995; McDonald, 1996).

Une limite importante de ces outils de dépistage est le fait que les indicateurs sur lesquels ils s'appuient proviennent de la recherche existante sur les facteurs de risque qui, comme nous l'avons fait observer ci-dessus, est loin d'être satisfaisante. En conséquence, bon nombre des protocoles favorisent encore le stéréotype selon lequel les personnes âgées ne sont violentées que par leurs enfants adultes. Ils ne prévoient aucune disposition concernant la violence entre conjoints, la violence sexuelle et, plus souvent qu'autrement, l'exploitation financière. Certains instruments de dépistage ne semblent pas tenir compte des aspects interactionnels de la violence, même lorsqu'ils appliquent le modèle axé sur les situations. L'omission d'évaluer les facteurs interactionnels représente un oubli important dans le domaine. Par conséquent, à l'heure actuelle, les personnes vulnérables peuvent facilement échapper aux protocoles existants et la possibilité de déclarer à tort des personnes comme auteurs ou comme victimes d'actes de violence

Un grand nombre des protocoles d'évaluation en usage à l'heure actuelle sont fondés sur les hypothèses que l'on retrouve dans les ouvrages sur la violence familiale; par conséquent, ils contiennent plusieurs lacunes qui ont pour origine les définitions, l'élaboration de théories et les méthodes de recherche inadéquates que l'on retrouve dans ce domaine (McDonald et al, 1991; Phillips et al, 1990). Tout comme les instruments de dépistage, bon nombre de ces protocoles d'évaluation ne font appel qu'à un seul modèle, par exemple le modèle axé sur les situations, et ne tiennent pas compte des autres facteurs qui ont été associés à la violence. Ils ne tiennent pas compte non plus des aspects interactionnels de la violence, dont nous avons parlé
ci-dessus. Fait important, très peu de ces instruments ou protocoles d'évaluation ont fait l'objet d'essais cliniques; en conséquence, il n'existe aucune preuve qu'ils facilitent réellement la précision dans la détermination ou la « découverte de cas ». Un problème lié à la détection et au dépistage de la violence et de la négligence à l'égard des aînés est la question de la prestation
parce qu'ils « correspondent au profil » demeure très réelle (McDonald et al, 1991; Sprey et Matthews, 1989).

8.2 L'évaluation

Les outils d'évaluation apportent une preuve que de mauvais traitements sont survenus ou non ou qu'ils sont en train de survenir (Johnson, 1991) et les évaluations, d'une façon générale, sont la base à partir de laquelle on élabore des stratégies d'intervention. Deux enquêtes récentes parrainées par le gouvernement et concernant les programmes à l'intention des Canadiennes et des Canadiens âgés victimes de violence (Santé et Bien-être social Canada, 1992; Pittaway et Ganagher, 1995b) ont permis de constater la rareté des protocoles, des politiques et des procédures d'intervention officiels par rapport à la pratique immédiate. Il existe cependant quelques exceptions remarquables. Au cours de la dernière décennie, un certain nombre d'initiatives surtout locales, lancées par les hôpitaux, les organismes de services sociaux, les institutions et les programmes communautaires, au Canada et aux États-Unis, ont permis d'élaborer des procédures pour faire face à la violence et à la négligence à l'égard des clients âgés.

Ces protocoles élaborés indépen-damment à partir d'évaluations non systématiques qui s'appuient sur le jugement professionnel plutôt que sur des données objectives (Rathbone-McQuan et Voyles, 1982) à des listes de vérification des indicateurs de risque de violence et de négligence (Fulmer, 1989; Podnieks, 1988; Sengstock et al, 1986). Ces listes de vérification peuvent comprendre ou ne pas comprendre des examens du soutien

Tant les instruments de dépistage que les instruments d'évaluation profiteraient aussi d'une plus grande attention aux différents types de violence et de négligence. Dans les ouvrages existants, il semble y avoir, dans le contenu, un biais manifeste en faveur des questions liées à la violence et à la négligence physiques. Les fréquences des rubriques concernant les différents types de violence et de négligence sont loin d'être égales (Kozma et Stones, 1995; Sengstock et Hwalek, 1987); celles qui concernent la violence et la négligence physiques sont surreprésentées, tandis que celles qui sont conçues pour analyser les questions relatives à la violence psychologique et à l'exploitation financière, ainsi qu'à la violation des droits de la personne, restent sous-représentées (McDonald et al, 1991; Sengstock et Hwalek, 1987). En conséquence, les instruments qui sont utilisés dans les milieux cliniques de nos jours peuvent vraisemblable-ment, au mieux, dépister seulement un faible pourcentage de tous les cas de violence.

8.3 L'intervention

Les décisions quant à savoir comment et quand intervenir en faveur des victimes de violence et de négligence sont parmi certaines des plus difficiles que doivent prendre les prestataires de services (Groupe de travail canadien sur l'examen médical périodique, 1994). Sur le plan conceptuel, deux types de protocoles d'intervention ont été
élaborés en Amérique du Nord : soit les types propres aux organismes et les types communautaires. Les premiers définissent le mandat d'un organisme particulier et les procédures qu'il suit pour intervenir dans les cas de violence et de négligence, tandis que les seconds se concentrent sur la coordination et le regroupement des efforts des organismes de services communautaires et sociaux (Santé et Bien-être social Canada, 1997). Au cours des années 1990, sur le plan des services immédiats, les protocoles d'intervention reçoivent toujours moins d'attention dans les ouvrages que les protocoles de dépistage et d'évaluation. Ce déséquilibre traduit peut-être l'incapacité des experts du domaine à définir convenablement la violence à l'égard des personnes âgées ou à en cerner les causes. Les protocoles d'intervention qui existent représentent différentes approches et comprennent habituellement des éléments juridiques, thérapeutiques et éducationnels, et des éléments se rattachant à la défense des droits (Breckman et Adelman, 1988; Fulmer et O'Malley, 1987; Quinn et Tomita, 1986; Reis et Nahmiash, 1995). Certains protocoles énumèrent les options en matière d'intervention (Podnieks, 1985; Quinn et Tomita, 1986), tandis que d'autres fournissent des « arbres de décision » à l'intention des prestataires de services de première ligne (Basu, 1992; Braun et al, 1993; Fulmer et O'Malley, 1987).

Ces dernières années, un certain nombre de faits intéressants et importants se sont produits à l'échelon de la collectivité, à la grandeur des États-Unis et du Canada. Plus précisément, il s'est produit un mouvement vers l'établissement de

Un grand nombre de provinces et de collectivités canadiennes sont fières de disposer de protocoles d'intervention élaborés sur place. Ces protocoles comprennent, sans s'y limiter, les Centres locaux de services commu-nautaires (CLSC) comme ceux de NDG et de Montréal Ouest et les CLSC René Cassin, à Montréal, l'Advocacy Centre for the Elderly, à Toronto, l'Elder Abuse Resource Centre, à Winnipeg, le Kerby Centre, à Calgary, et les North Shore Community Services, à Vancouver Nord (McKenzie et al, 1995). Plus récemment, le Haldimand-Norfolk Steering Committee on the Abuse of Older Adults in Ontario s'est vu accorder une subvention de trois ans pour importer et mettre en place un modèle de réseau d'intervention communautaire élaboré en Colombie-Britannique (Chapman, 1994; Vancouver Elder Abuse Network, 1994; Zannatta et Sagi, 1995).

Au cours de la dernière décennie, le Canada a manifestement pris une
initiative considérable dans l'élaboration de protocoles d'intervention locaux et communautaires. C'est peut-être parce que les interventions sont si récentes que l'on en a rarement évalué l'efficacité; au lieu de cela, les évaluations se sont appuyées sur des rapports anecdotiques présentés par les praticiens (Spencer, 1995). Ainsi, bon nombre des limites des moyens de dépistage et d'évaluation actuels peuvent aussi se retrouver dans les stratégies d'intervention. McDonald et ses collègues (1991) formulent trois observations critiques au sujet des protocoles existants : ces protocoles supposent un modèle de violence qui est axé sur les situations et dans lequel intervient une personne soignante, modèle qui persiste malgré des preuves à l'effet contraire qui commencent à figurer dans les ouvrages; ils ne contiennent pas de définitions adéquates d'indicateurs donnant les stratégies que l'on devrait utiliser et indiquant avec qui et dans quelles circonstances on devrait les mettre en oeuvre; en outre, ils ne peuvent faire état d'aucune ou de presque aucune preuve de l'efficacité des traitements et des interventions.

8.4 Les choix difficiles

Les problèmes d'élaboration de protocoles valables et fiables pour le dépistage, l'évaluation et l'intervention sont toujours présents (Kozma et Stones, 1995; McDonald et Wigdor, 1995). Ce fait a été mis en évidence lorsque le Groupe de travail canadien sur l'examen médical périodique (1994) a conclu qu'il n'y avait pas de preuves suffisantes pour permettre d'appuyer ou d'exclure les conclusions des cas. L'examen et la critique effectués par le groupe laissaient entendre que l'on n'avait présenté aucune combinaison de

La discussion des protocoles acquiert une toute nouvelle dimension lorsque l'origine ethnique est prise en considération. À l'heure actuelle, quelques études offrent de la documentation et une description de la violence et de la négligence telles qu'elles se manifestent au sein de différents groupes ethnoculturels. Ces recherches concernent, entre autres, la collectivité autochtone (American Indian Law Centre Inc., 1990; Association des infirmières et infirmiers autochtones du Canada, (AIIAC) 1992; Dunn, 1992; Maxwell et Maxwell, 1992; Spencer, 1996), la communauté afro-américaine
(Griffin, 1994; Griffin et Williams, 1992; Njeri et Nerenberg, 1993) et la communauté asiatique (Moon et Williams, 1993; Tomita, 1994), ainsi qu'un éventail de collectivités ethnoculturelles (Bergin, 1995). La conclusion la plus manifeste qui ressort de ce travail est que les connaissances dans ce domaine sont encore rudimentaires. À l'heure actuelle, on doit s'occuper d'un certain nombre de questions élémentaires et fondamentales. Les modèles occidentaux d'évaluation, de diagnostic et d'intervention dans les cas de violence à l'égard des aînés sont-ils applicables à d'autres groupes? Dans le cas contraire, comment devrait-on modifier les méthodes existantes? Les différences ethnoculturelles influent-elles sur les définitions de ce qui constitue de la violence et de la négligence? Et, enfin, existe-t-il des facteurs ethnoculturels qui contribuent à la violence et à la négligence (Pittaway et Gallagher, 1995a; Tomita, 1994)? Si la recherche dans ces domaines révèle des différences importantes par rapport aux modèles de violence à l'égard des aînés utilisés par la majeure partie de la société, il faudra concevoir de nouveaux protocoles.

9. Programs and Services

Les programmes et les services

9.1 Considérations générales

Un programme fournit un plan détaillé de prestation des services; il établit des ressources et il coordonne la prestation des services par le gouvernement et les organismes privés et publics (McDonald et al,1991). On a élaboré quatre principaux types de programmes pour faire face à la violence à l'égard des aînés : les programmes réglementaires des services de protection des adultes, les programmes basés sur le modèle de la violence familiale, les programmes de défense des droits des aînés et un modèle intégré.

9.2 Les programmes de protection des adultes

9.2.1 Les approches législatives

Un certain nombre de recours légaux sont à la disposition des Canadiennes
et des Canadiens qui désirent faire face au problème de la violence et de la négligence à l'égard des aînés. Les garanties juridiques générales que l'on retrouve dans le Code criminel ont trait à la violence, à l'agression et à la négligence physiques. Les procurations ont trait à l'exploitation financière et les lois sur la tutelle de toutes les provinces
prévoient la nomination d'un tuteur qui agira au nom d'une personne qui est mentalement incapable de gérer ses propres affaires ou de prendre soin de sa personne. Toutes ces lois ont été vertement critiquées en raison des interventions insuffisantes qu'elles permettent pour réagir contre la violence et la négligence à l'égard des personnes âgées (voir Carbonell, 1992; Coughlan et al, 1995; Gordon, 1995; Gordon et Verdun-Jones, 1992; Harbison et al, 1995a, 1995b; Robertson, 1995; Spencer, 1996), mais aucune disposition juridique n'a attiré autant d'attention critique que la législation sur la protection des adultes.

Les cinquante États américains et quatre provinces canadiennes ont réagi contre le problème de la violence et de la négligence à l'égard des personnes âgées en adoptant une législation spéciale sur la protection des adultes (Robertson, 1995; Wolf, 1992). L'approche législative, fortement influencée par les modèles relatifs au bien-être de l'enfance, se caractérise par des pouvoirs judiciaires d'enquête, d'intervention et de déclaration obligatoire (Robertson, 1995). Un examen de ces programmes aux États-Unis et au Canada semble indiquer que les interventions réelles varient

Les programmes des services de protection combinent habituellement des services juridiques, sanitaires et sociaux afin de permettre le plus large éventail possible d'interventions. Ils exigent une coordination et un travail d'équipe interdisciplinaire considérable. Au Canada, avec l'adoption de la législation concernant la protection des adultes dans les provinces de l'Atlantique, les services de protection ont été assurés par les ministères provinciaux des services sociaux.

9.2.2 La Nouvelle-Écosse

La Nouvelle-Écosse a mis sur pied une Unité des services de protection des adultes, au sein du ministère des services sociaux de la province, en 1986, à la suite de l'adoption de sa Loi sur la protection des adultes. Cette unité a pour but d'« assurer la protection contre la violence physique, la violence sexuelle, la cruauté mentale et la négligence à l'égard des personnes âgées de 16 ans ou plus qui sont incapables de prendre convenablement soin d'elles-mêmes ». Les rapports obligatoires font partie de la législation et les rapports sur les cas de violence font l'objet d'enquêtes de la part des travailleurs de la protection des adultes en poste à la grandeur de la province. À l'heure actuelle, l'Unité des services de protection des adultes semble s'occuper surtout d'intervention en cas de crise. On met l'accent sur la prestation de
services à domicile (McDonald et al, 1991). Les victimes sont dirigées vers les ressources communautaires sur une base volontaire. L'intervention prescrite par les tribunaux n'a lieu qu'en dernier ressort et seulement lorsque la victime est réputée incapable de prendre une décision éclairée (Santé et Bien-être social Canada, 1992).

La Loi sur la protection des adultes de la Nouvelle-Écosse a récemment été critiquée parce qu'elle traite non pas de la violence mais de négligence de soi et que, fondamentalement, elle ne s'occupe pas de la personne âgée compétente victime de violence. Selon l'une des revues, la déclaration obligatoire devrait être remplacée par la déclaration volontaire (Harbison et al, 1995a, 1995b).

9.2.3 L'Île-du-Prince-Édouard

La Loi sur la protection des adultes de l'Île-du-Prince-Édouard (1988) fait en sorte que les personnes qui sont incapables de se protéger elles-mêmes contre la violence bénéficient d'une protection. Cela doit se faire de la façon la moins intrusive possible et, dans la mesure du possible, de façon à respecter les désirs des personnes. Des quatre provinces, l'Île-du-Prince-Édouard possède la législation qui ressemble le moins au modèle relatif au bien-être de l'enfance (Gordon, 1995). La législation a été établie sur le modèle de la Loi de la Nouvelle-Écosse mais elle n'inclut pas la déclaration obligatoire (Santé et Bien-être social Canada, 1992). Elle contient un plan de mise en oeuvre en 68 étapes qui prévoit une intervention multidisciplinaire dans les cas de violence signalés. À l'heure actuelle, il n'existe pas de services spécialisés pour les aînés victimes de

9.2.4 La Colombie-Britannique

À la suite de l'adoption de l'Adult Guardianship Act, S.B.C. 1993, la Colombie-Britannique a lancé une nouvelle initiative concernant le soutien et l'aide aux aînés victimes de violence et de négligence (Robertson, 1995). Cette loi représente une refonte complète de la loi sur la protection des adultes vulnérables. Gordon (1995) soutient que la loi de la Colombie-Britannique représente une nouvelle tendance au Canada à incorporer les dispositions de protection dans des lois « omnibus » refondues concernant la tutelle des adultes (Gordon, 1995). L'inclusion de dispositions concernant la protection des adultes dans le corps plus vaste de la loi sur la tutelle des adultes peut entraîner l'utilisation régulière de la tutelle ordonnée par les tribunaux, au lieu de mesures moins gênantes (Gordon, 1995).

Semblable à la législation des provinces de l'Atlantique, la loi accorde des pouvoirs d'enquêtes étendus à certains organismes, y compris le pouvoir de s'adresser aux tribunaux pour obtenir la prestation de services aux personnes jugées incapables (Robertson, 1995). Sur le plan des programmes, un certain nombre de faits importants se sont produits. Dans une tentative de découvrir des moyens moins restrictifs et moins intrusifs de réagir contre la violence et la négligence, le Programme d'autonomie des aîné(e)s (PAA) du
gouvernement fédéral a financé la mise sur pied de Community Resource Networks (CRN) dans un certain nombre de collectivités de la Colombie-Britannique. Les CRN consistent en des organismes locaux de services de santé, de services sociaux et de services juridiques qui regroupent leurs ressources afin d'intervenir d'une façon intégrée et coopérative dans les cas de violence et de négligence. Les objectifs des réseaux consistent à fournir une série de services aux adultes victimes de violence, à servir de ressource aux prestataires de services et à offrir un service fiable et régulier à leurs clients (Zannatta et Sagi, 1994).

9.2.5 Les critiques

Une controverse considérable perdure au sujet de la législation et des programmes de protection des adultes. Leurs défenseurs laissent entendre que ces interventions signifient que les droits de la personne adulte sont finalement garantis et que l'on peut faire des tentatives pour améliorer le niveau de fonctionnement d'une personne tout en la protégeant contre la violence (McDonald et al, 1991). Les adversaires de cette approche axée sur l'application de la loi contestent vigoureusement ces affirmations. Par exemple, ils soutiennent que tout système de soins qui est modelé sur la législation protectionniste visant le bien-être de l'enfance doit inévitablement infantiliser les personnes âgées et violer leur droit à l'indépendance (Groupe Conseil ARA Inc., 1991). Sur le plan pratique, on déclare souvent que les travailleurs de la protection des adultes sont « prompts à la détente » lorsqu'ils demandent une tutelle afin de placer les personnes âgées dans des institutions

Plusieurs études canadiennes soulignent certaines des lacunes de la législation sur la protection des adultes et de sa mise en oeuvre. Bond, Penner et Yellen (1995) ont fait un sondage auprès des professionnels canadiens et américains au sujet de l'efficacité de la législation sur la protection des adultes. La plupart des personnes interrogées estimaient qu'elle était inefficace—mais elles s'inquiétaient aussi du fait qu'il n'y avait pas suffisamment de fonds pour administrer le programme et pour fournir les services aux personnes âgées victimes de violence—et qu'en outre, ce problème existait même avant que les gouvernements ne commencent à réduire les budgets.

Poirier (1992) a comparé l'application de la législation sur la protection des adultes en Nouvelle-Écosse et au Nouveau-Brunswick et il a constaté que, malgré de nombreuses similitudes, l'interprétation de cette législation au Nouveau-Brunswick était très influencée par les normes de la
profession du travail social. En conséquence, au Nouveau-Brunswick, on ne faisait que des interventions moins intrusives et peu de cas étaient soumis aux tribunaux. Toutefois, en Nouvelle-Écosse, Poirier a pu constater que le système judiciaire sert à appliquer la législation six à douze fois plus souvent qu'au Nouveau-Brunswick. Dans une autre étude, Poirier (1992) a examiné les conséquences pour les clients soumis à la législation sur la protection des adultes au Nouveau-Brunswick. Il a constaté que le facteur le plus important lorsqu'il s'agit de déterminer si l'on a ordonné ou pas des mesures de protection consistait à savoir si la personne était représentée par un avocat. Les clients ayant un avocat étaient mieux protégés. Il a aussi constaté que la philosophie juridique du juge avait une énorme influence sur la décision, ce qui représente un danger si le juge est en faveur des aspects gênants de la législation.

9.3 Les programmes concernant la violence en milieu familial

L'intervention contre la violence familiale, en cas de violence et de négligence à l'égard des aînés, a pris un élan considérable en Amérique du Nord, parce qu'elle ne viole pas les droits civils des personnes et qu'elle n'exerce aucune discrimination fondée sur l'âge (Crystal, 1987; Finkelhor et Pillemer, 1984; McDonald et al, 1991). Cette intervention en cas de violence à l'égard des aînés consiste en une approche à multiples volets qui comprend les services d'intervention en cas de crise, comme les lignes rouges; un rôle accru pour la police dans le

À l'heure actuelle, il existe un certain nombre de programmes individuels et collectifs pour les victimes de violence à l'égard des personnes âgées. Au Canada, l'Elder Abuse Resource Centre, un programme de Perspective des aînés, mis en place à Winnipeg, et le Centre Kerby à Calgary, correspondent vaguement à l'approche axée sur la violence familiale. Par exemple, l'Elder Abuse Resource Centre intervient dans les situations de violence soupçonnée à l'égard de personnes âgées de 60 ans ou plus. Ce centre a été conçu pour coordonner les services communautaires dans les cas de violence et de négligence à l'égard des personnes âgées, pour fournir l'éducation et pour assurer la consultation des organismes ainsi que pour offrir des services de counseling aux personnes âgées victimes de violence (McKenzie et al, 1995). Le Centre Kerby, d'autre part, combine une équipe multidisciplinaire et une
approche axée sur les systèmes familiaux. Les cliniciens traitent les cas de violence à l'égard des aînés dans le cadre d'un continuum de questions concernant la violence familiale et ils croient que les efforts qu'ils font pour résoudre les problèmes de violence à l'égard des aînés devraient tenir compte de l'ensemble de l'unité familiale (Groupe Conseil ARA Inc., 1991). Plusieurs États américains disposent aussi de refuges à l'intention des personnes âgées victimes de violence (Cabness, 1989) et de nombreux refuges de femmes existants hébergent maintenant des femmes âgées victimes de violence (Vinton, 1991). Au Canada, Montréal a ouvert le premier refuge pour les personnes âgées victimes de violence et un certain nombre d'autres collectivités envisagent d'établir de tels refuges⁷ ou d'adapter les refuges existants afin de pouvoir héberger quelques femmes âgées.

Le modèle axé sur la violence familiale n'est pas sans ses critiques (McDonald et al, 1991; Phillips, 1986), qui sont prompts à en signaler les lacunes. Les problèmes concernant l'intervention de la police et les ordonnances restrictives, les refuges mal gérés et un manque de services de suivi ne sont que
quelques-uns des problèmes. Les gérontologues ont également fait une mise en garde contre l'utilisation unique de l'intervention en cas de crise, étant donné que les problèmes auxquels font face les personnes âgées ont tendance à être complexes, multiples et interdépendants; on peut avoir besoin de beaucoup de temps pour les régler et

9.4 Les programmes de défense des droits des aînés

La défense des droits comprend tous les actes que l'on exécute au nom d'une personne ou d'un groupe afin de s'assurer que leurs besoins sont satisfaits et que leurs droits sont respectés. Tout comme dans le modèle axé sur la violence familiale, une approche axée sur la défense des droits reconnaît que la personne âgée peut être vulnérable et qu'elle peut se trouver dans une situation dangereuse. Dans les programmes de défense des droits des personnes victimes de violence, on tient pour acquis que les interventions les moins restrictives et les moins intrusives doivent s'appliquer à la situation de la personne âgée.

Il peut y avoir deux types de défenseurs, officiels et officieux. Les défenseurs officieux sont habituellement des bénévoles, comme les amis ou les membres de la famille, qui ne participent pas à un programme structuré; les défenseurs officiels⁸ sont des professionnels, lesquels sont rémunérés pour leurs services dans le cadre d'un programme structuré. En pratique, les défenseurs informent les clients de leurs droits et des services de rechange qui sont à leur disposition et ils peuvent les aider à exécuter des plans convenus. La
caractéristique la plus importante de la défense des droits est l'indépendance du défenseur par rapport à n'importe quel système de prestations officielles; cette distance permet au défenseur d'établir une relation positive avec la personne âgée.

Trois programmes de défense des droits bien connus illustrent cette indépendance. Dans le Senior Advocacy Volunteer Project, à Madison, Wisconsin, on forme des bénévoles afin qu'ils servent de défenseurs, sur une base individuelle, aux victimes de violence à l'égard des aînés. Les bénévoles se voient confier des affectations d'un an pour fournir un éventail d'aide, y compris une visite hebdomadaire, aider à effectuer les tâches comme la négociation avec les systèmes de services de santé et de services sociaux, la gestion des ressources financières, l'aide au déménagement et la tâche de tenir compagnie à la personne âgée (Wolf, 1992). L'Advocacy Centre for the Elderly de Toronto (Ontario) est un exemple de programme de défense juridique officiel. Établi en 1984, à titre de service d'aide juridique spécialisé pour les résidants de Toronto, son principal mandat est la défense juridique, y compris la prestation de conseils juridiques aux personnes âgées, ainsi que la représentation devant les cours et les tribunaux (Gordon et al, 1986). Les North Shore Community Services, à Vancouver Nord, ont également élaboré un modèle de défense : cet organisme sert de guichet

La défense des droits des aînés joue sans doute un rôle important dans la protection et la promotion des intérêts des adultes vulnérables. Un examen étendu de ces services aux États-Unis fournit la preuve que lorsque les victimes ont des défenseurs, elles signalent moins d'isolement social, sont mieux reliées aux services de la collectivité, atteignent un plus grand nombre de leurs objectifs et sont moins susceptibles d'être victimes de violence (Filinson, 1993). Cependant, deux questions exigent une plus ample considération. Comme McKenzie et ses collègues (1995) le font remarquer à juste titre, connaître ses droits est une chose, les défendre en est une autre. Les personnes qui peuvent s'affirmer sont plus susceptibles d'obtenir l'attention des autres. Malheureusement, de nombreuses personnes âgées ont un grand besoin d'aide mais, en raison de leur incapacité ou de leur isolement, elles n'obtiennent pas l'assistance qu'elles méritent.

9.5 Le modèle intégré

Une tendance observable à l'échelon de la collectivité a été la mise sur pied d'équipes multidisciplinaires, constituées de travailleurs provenant d'un vaste éventail d'organismes qui représentent l'ensemble des programmes décrits
ci-dessus. Ces équipes ou ces comité axés sur la collectivité donnent des consultations sur les cas de violence atypiques et difficiles, ils aident à résoudre les désaccords entre les organismes et ils fournissent des services comme des consultations juridiques et médicales, que l'on ne trouve pas facilement dans la collectivité (Wolf, 1992). Dans les situations comportant de la violence à l'égard des aînés, les chercheurs et les décideurs préconisent souvent la coordination des soins de santé et des services sociaux, dans le processus de détection et d'intervention (Decalmer et Marriot, 1993; Santé et Bien-être social Canada, 1993; Pittaway et Gallagher, 1995a, b). Bien que l'on ait fait peu de recherche pour évaluer l'efficacité des équipes multidisciplinaires, de nombreuses personnes croient que ces équipes améliorent la qualité et la quantité des services (Santé et Bien-être social Canada, 1993; Watson et al, 1995).

Aux États-Unis, deux programmes valent la peine d'être mis en évidence. L'État de l'Illinois a ordonné à tous les organismes qui fournissent des services en cas de violence à l'égard des aînés à une assiette de population supérieure à 7 200 personnes de mettre sur pied des équipes multidisciplinaires comprenant des représentants des services comme

Au Canada, le Projet Care (Reis et Nahmiash, 1995) semble être un prolongement du modèle intégré; il incorpore plusieurs des services que Wolf (1992) a désignés comme constituant les approches selon les meilleures pratiques. Le Projet Care, financé par la Division de la prévention de la violence familiale, Direction générale des programmes et des services de santé, Santé Canada, a été conçu pour élaborer un programme d'intervention global permettant aux professionnels et aux bénévoles d'intervenir efficacement dans les cas de violence et de négligence. Les auteurs décrivent plusieurs éléments principaux
de leur modèle d'intervention : le « Tool Package », pour signaler les cas de violence; une « équipe de soins à domicile », laquelle est dotée de professionnels d'organismes multidisciplinaires et de paraprofessionnels, qui ensemble fournissent le service de première ligne; l'« équipe multidisciplinaire », un petit groupe consultatif qui surveille tous les cas de violence et conseille les membres de l'équipe de soins à domicile sur des cas particuliers; l'équipe d'experts consultants, un autre groupe consultatif mis sur pied à l'extérieur de l'organisme d'intervention pour fournir des conseils spécialisés; les « Volunteer Buddies », des bénévoles formés qui rencontrent régulièrement les personnes âgées victimes de violence; un groupe d'habilitation à l'intention des victimes de violence et un groupe de soutien des personnes soignantes, qui offre un soutien et fournit des stratégies de résolution de problèmes aux personnes qui ont commis des actes de violence, et le Community Senior Advisory Committee, qui concentre son attention sur la prévention de la violence et la sensibilisation de la collectivité.

Les évaluations initiales de cette approche de la prestation des services se sont révélées très positives : les prestataires de services se familiarisent les uns avec les autres, les ressources sont organisées et réparties dans le cadre d'une initiative unique et des plans de soins plus complets sont établis. La principale lacune est que les équipes consacrent plus de temps à chaque cas que les professionnels qui agissent seuls (McDonald, 1996).

9.6.1 L'évaluation de la pratique

Il faut formuler quelques commentaires au sujet du manque flagrant d'évaluations des programmes dans le domaine de la violence à l'égard des aînés. Comme Spencer (1995) l'a fait remarquer, la recherche américaine dans ce domaine a, jusqu'à récemment, été rudimentaire et le travail canadien dans ce domaine est inexistant. Jusqu'à présent, même les questions les plus fondamentales concernant les types de services qui sont efficaces, leurs bénéficiaires et les circonstances dans lesquelles on fournit les services restent sans réponse (Stein, 1991). L'évaluation des programmes est importante pour un certain nombre de raisons : elle fournit aux praticiens de première ligne des renseignements au sujet de ce qui est efficace; elle permet aux organismes de comparer les objectifs des programmes et les résultats réels; elle indique quels sont les aspects des programmes qui sont désuets et inefficaces et, enfin, elle fournit la preuve de la pertinence d'interventions particulières, laquelle, par la suite, peut servir à justifier des demandes de maintien de financement (Pittaway et Gallagher, 1995a,b; Spencer, 1995). Il est réconfortant de voir qu'un grand nombre des programmes d'intervention canadiens les plus prestigieux relatifs à la violence à l'égard des aînés ont répondu au défi de Stein (1991) d'améliorer la façon dont les résultats de la recherche sont conçus et utilisés. Des projets comme l'Elder Abuse Resource Centre à Winnipeg, le Victoria Elder Abuse Project, le Projet Care et Synergy. II ont tous incorporé un éventail de
mesures dans leur conception. Considérés dans leur ensemble, les résultats de ces études fourniront des renseignements précieux au sujet de l'efficacité de ces approches; il est à espérer que d'autres personnes seront encouragées à se joindre à la « révolution des résultats ».

L'évaluation des programmes dépend, bien sûr de la façon dont l'« efficacité » est conceptualisée. McDonald et ses collègues (1991) ont été les premiers à faire observer que la question de savoir si une intervention est réputée utile ou pas est affaire de perspective. Par exemple, pour un clinicien, « le retrait de la personne âgée d'une situation de violence » peut constituer un succès tandis que la victime peut considérer cela comme un échec (Kozak, 1994). Par conséquent, des discussions entre les cliniciens, les chercheurs et les personnes âgées au sujet de la meilleure façon de mesurer l'efficacité seraient un exercice utile dans ce cas. Wolf et Pillemer (1989) et Spencer (1995) ont commencé cette discussion en proposant l'étude de questions comme : l'intervention fait-elle cesser la violence ou en réduit-elle la gravité? Se produit-il un changement du nombre d'actes de violence à la suite de l'intervention? La victime estime-t-elle qu'il y a eu une amélioration de la situation?

9.6.2 Les obstacles aux services

Trois documents gouvernementaux récents fournissent des aperçus des obstacles existants à la prestation des services aux personnes âgées qui sont victimes de violence (Groupe Conseil ARA Inc., 1991; Santé et Bien-être social Canada, 1993). Ces obstacles se classent actuellement dans trois catégories : certains sont associés à des

L'obstacle le plus considérable à une intervention efficace a trait à la répugnance des victimes elles-mêmes à communiquer avec les services et à s'engager auprès d'eux, comme on l'a fait remarquer ci-dessus (Pittaway et Gallagher, 1995b). Les prestataires de services immédiats ont aussi contribué au problème. Il arrive parfois que les prestataires de services ne savent pas exactement ce qui constitue de la violence et de la négligence; ils peuvent manquer de connaissances au sujet des services appropriés et des ressources communautaires auxquelles on peut faire appel pour faciliter la résolution du problème. Ce qui est encore plus préoccupant est la répugnance générale à intervenir. Considérés dans leur ensemble, les trois documents gouvernementaux semblent indiquer fortement qu'il faudrait accorder la priorité à sensibiliser davantage aux services les personnes âgés et les praticiens et accroître leurs connaissances à cet égard. (McDonald, Pittaway et Nahmiash, 1995).

Sur le plan des systèmes, un certain nombre d'obstacles ont également été mis en évidence. Ces obstacles sont, entre autres, le fait que les mandats des organismes ne visent pas expressément la violence à l'égard des aînés, le financement inadéquat des ressources appropriées et un manque général de coordination entre les services existants. Par exemple, Podnieks et ses collègues (1990) ont cerné un certain nombre de lacunes dans les services canadiens et ils
ont souligné un important manque de soins de relève adéquats et abordables, de groupes de soutien aux personnes soignantes, de groupes d'entraide et de refuges d'urgence. Bien que, dans certains programmes, on ait tenté de combler certaines de ces lacunes cernées (p. ex., le Centre Kerby, le Projet Care), il subsiste d'importants déficits dans les programmes et dans les services.

Enfin, bien que la coordination ait été désignée comme étant un élément important de la prestation des services, on en parle plus souvent qu'on ne la réalise. On cite les différences dans les styles de leadership et de prise de décision, dans les philosophies, dans les principes et dans les valeurs comme étant des obstacles réguliers à l'élaboration d'un système de soins coopératif et sans faille (McDonald, Pittaway et Nahmiash, 1995; Pittaway et Gallagher, 1995b). Par conséquent, ce dont on a besoin est une intervention générale de la collectivité dans la résolution des problèmes de violence et de négligence. Les services doivent être disponibles, accessibles, abordables, connus et perçus comme appropriés par les personnes auxquelles ils sont destinés (McDonald, Pittaway et Nahmiash, 1995).

9.6.3 Les questions multiculturelles

Un rapport récent présenté par le Research Study Group on Elder Abuse (Chappell, 1993), qui portait sur les collectivités des Premières nations et sur les collectivités chinoises, a été parmi les premiers à contenir une déclaration énergique au sujet de la nécessité de réfléchir à la question de la violence et de la négligence selon une perspective plus pertinente sur le plan culturel. Ce

Il existe déjà des preuves considérables confirmant que la violence à l'égard des personnes âgées est un problème parmi de nombreux groupes ethnoculturels différents. Pour cette raison, il s'est présenté deux questions pressantes concernant la prestation des services. D'abord, les services à l'intention de la population générale répondent-ils d'une façon convenable aux besoins des personnes âgées provenant de milieux divers? Et, dans la négative, comment pourrait-on modifier les approches existantes?

La réponse à la première question semble être un non retentissant. Par exemple, au cours d'une étude, les personnes âgées provenant de différents milieux ethnoculturels ont fait état de problèmes concernant la communi-cation, le transport et les ressources financières (Roche et Doumkou, 1990). La prestation de services à cette population est étroitement liée à la présence de racisme systémique.
Certains auteurs (McDonald, Pittaway et Nahmiash, 1995) ont exprimé l'avis que les prestataires de services ont besoin d'examiner de façon critique leurs croyances et leurs attitudes afin de déterminer si, d'une certaine façon, ils ne sabotent pas eux-mêmes l'inter-vention dans les cas de violence et de négligence.

L'étude de l'ACTTS et Pittaway et Gallagher (1995a,b) résument les questions culturelles qui posent des défis dans la prestation des services dans les cas de violence à l'égard des aînés. Ces questions comprennent, entre autres, l'effet des différences culturelles sur la définition de ce qui constitue de la violence et, peut-être, l'influence de ces différences sur le comportement de recherche d'aide; la nécessité d'avoir des interprètes dénués de préjugés; le manque de brochures et d'autres documents traduits, le besoin de modèles créatifs de prestation des services qui soient acceptables sur le plan culturel; la nécessité de former les prestataires de services afin qu'ils aient une plus grande sensibilité aux diverses cultures, et le besoin de liens plus étroits entre les organismes de la majorité qui servent les personnes âgées et les chefs des collectivités et les ressources directement liées aux différentes communautés ethnoculturelles.

La prévention

10.1 Les initiatives en matière d'éducation

On croit que l'éducation et la sensi-bilisation du public sont des éléments critiques dans n'importe quelle approche globale de la violence et de la négligence à l'égard des aînés. L'édu-cation ne concerne pas seulement l'acquisition de nouveaux renseigne-ments : elle a trait à la modification des attitudes, des comportements et des valeurs. Pour cette raison, l'éducation constitue une stratégie de prévention fondamentale (Gallagher et al, 1993; Greene et Anderson, 1993; Podnieks et Baillie, 1995; Podnieks et al, 1990).

Au Canada, le Réseau canadien des aînés La Voix a assumé un rôle clé dans l'élaboration d'un plan d'action coordonné concernant la violence subie par les personnes âgées à la grandeur du Canada. Une initiative importante et récente de ce groupe concerne la fourniture aux collectivités d'outils qui leur permettront d'élaborer une intervention coordonnée en cas de violence à l'égard des aînés. À cette fin, La Voix a adopté une approche axée sur le développement communautaire et elle a élaboré une « trousse d'inter-vention » que les personnes âgées pourront utiliser pour trouver des solutions aux problèmes de violence. Cette trousse contient toute la documentation nécessaire pour soutenir les efforts de défense des droits des personnes âgées qui désirent répondre aux besoins des aînés victimes de violence dans leurs collectivités respectives.

Aux États-Unis, l'American Association of Retired Persons (AARP) a assumé un rôle de chef de file dans la poursuite d'un effort national visant à sensibiliser davantage le public à la violence à l'égard des aînés. Cette association a mis l'accent sur la prévention et l'habilitation. Son programme unique appelé « Toward the Prevention of Abuse  » enseigne aux personnes âgées la façon de prévoir le risque et de se
10.2 L'éducation des aînés

On ne saurait trop insister sur l'importance d'éduquer les personnes âgées au sujet de la violence et de la négligence et de leur fournir des renseignements sur les endroits où elles peuvent trouver de l'aide (Podnieks et Baillie, 1995). La connaissance est le pouvoir et elle peut servir à aider les personnes à s'aider elles-mêmes. Elle permet aux victimes (ou aux victimes éventuelles) de se protéger et de protéger leurs droits. Par la suite, cela contribue à leur donner un plus grand sentiment de contrôle et d'efficacité personnelle (Reis et Nahmiash, 1995).

Récemment, les praticiens en sont venus à comprendre que les renseignements, fournis isolément, ne sont pas suffisants. En conséquence, il est apparu, aux États-Unis et au Canada, un mouvement visant à élaborer des interventions de soutien et de résolution de problèmes, lesquelles s'ajouteront aux programmes d'éducation. On a supposé que ces services supplémentaires non seulement offrent une protection contre la violence mais contribuent aussi à réduire l'isolement (British Columbia Seniors Advisory Council, 1992).

Au Canada, le Projet Care, à Montréal (Reis et Nahmiash, 1995), offre un excellent exemple de programme d'intervention qui incorpore à la fois le soutien individuel et le soutien de groupe dans une tentative d'habilitation des clients. Dans le cadre d'un réseau de soins plus vastes, les « Volunteer Buddies » rencontrent régulièrement les personnes âgées victimes de violence sur une base individuelle. Ces bénévoles contribuent à réduire l'isolement et ils informent les clients de leurs droits. En outre, leur « groupe d'habilitation » se réunit chaque semaine pour aider les victimes à discuter de leurs impressions et trouver, au moyen de séances de remue-méninges, des façons de faire face aux problèmes particuliers qui se présentent. Aux États-Unis, un exemple remarquable de cette approche est le Victim Support Group, au Mt. Sinai Centre for Elder Abuse (Wolf et Pillemer, 1994). Ce groupe fournit un soutien permanent, un encouragement et des conseils aux aînés victimes de
violence et il les prémunit contre le sentiment d'être pris comme victimes.

Une variante remarquable de ces approches individuelles et collectives est la consultation entre pairs, qui rapproche les victimes sur une base individuelle. La consultation entre pairs, comme les deux autres approches, existe dans les organismes de personnes âgées et dans les organismes de services sociaux à la grandeur du Canada et des États-Unis (Podnieks et Baillie, 1995).

La participation active des Canadiennes et des Canadiens âgés à la résolution des problèmes de violence est un mouvement bienvenu dans le domaine. De plus en plus, les organismes de service de santé et de services sociaux comprennent que les besoins de soins concernent les clients et sont axés sur ceux-ci. Bon nombre des programmes bien établis concernant la violence à l'égard des aînés au Canada ont fait de ces derniers des participants actifs à l'élaboration et au fonctionnement quotidien de leurs services (p. ex., l'Elder Abuse Resource Centre, à Winnipeg, les CRN, en Colombie-Britannique, le Projet Care, à Montréal). Cependant, il reste encore à effectuer un travail considérable dans ce domaine. Il existe un certain nombre de façons de faire participer les personnes âgées à la lutte visant à réduire la violence, à savoir : la reconnaissance par les professionnels des apports des personnes âgées, la collaboration entre les personnes âgées et les profession-nels, la prise de moyens pour susciter l'intérêt et la participation des personnes âgées et pour faire de cette participation une expérience valable, le recours aux

10.3 L'éducation des professionnels

Il est particulièrement important pour les professionnels d'être capables de déterminer les cas où les personnes âgées sont victimes de violence et d'intervenir d'une façon constructive et appropriée. L'éducation des cliniciens dans ce domaine est un élément critique de l'acquisition des connaissances et des compétences et elle constitue le fondement nécessaire de l'offre de services. Une première étape importante consiste à trouver des moyens de montrer aux cliniciens à réfléchir au sujet de leurs propres attitudes et croyances sur le vieillissement et la violence en général (Johnson, 1995). Malheureusement, les sources des préjugés et de la discrimination sont souvent profondément cachées (Pittaway et Gallagher, 1995a,b). Il est impératif de susciter des occasions de prise de conscience, afin que les particuliers, les organismes et les collectivités puissent réfléchir d'une façon critique à leurs systèmes de croyances et déterminer de quelle façon ceux-ci influent sur leurs interventions dans les cas de violence à l'égard des aînés. Une tentative canadienne digne de mention, laquelle visait à fournir ce genre de renseignements, a été faite au Centre « Deer Lodge » à Winnipeg. Cet établissement de soins prolongés a élaboré une façon innovatrice d'encourager ses employés à examiner les répercussions des attitudes et des comportements âgistes (Podnieks et
Baillie, 1995). Grâce à un programme intitulé Aging Game (« le jeu du vieillissement »), on sensibilise les employés au processus du vieillissement et aux répercussions qu'un traitement inapproprié des personnes âgées a sur toutes les personnes concernées. En outre, pour compléter ce programme, le Centre « Deer Lodge » fournit une formation en cours d'emploi régulière au sujet des origines du comportement violent.

Les ouvrages portant sur la violence à l'égard des aînés décrivent souvent la honte, la culpabilité et la crainte de représailles qu'éprouvent les victimes de violence et la façon dont ces sentiments peuvent entraîner le déni de la violence. Ce que les ouvrages ne font pas de façon substantielle, cependant, est de dissiper les craintes et le déni des travailleurs sociaux (Baron et Welty, 1996). Le travail avec les victimes de violence constitue un défi aux meilleurs des moments. Les sentiments puissants que les victimes et les auteurs d'actes de violence suscitent chez les cliniciens doivent faire l'objet d'une formation et d'une supervision. La spécialiste britannique de la formation, Annie Zlotnick, résume le mieux cela lorsqu'elle déclare qu'« une approche purement didactique du sujet de la violence à l'égard des aînés est inappropriée en raison de la nature intense des questions où les émotions jouent un rôle central » et que la « cruauté de la violence peut facilement estomper les questions qui se présentent, même dans l'approche la plus rationnelle de la meilleure pratique et de la prise de décision » (Zlotnick, 1993). Une prémisse semblable sous-tend le programme de formation en matière de violence à l'égard des aînés

Au cours de la dernière décennie, on a fait de grands pas vers une sensibili-sation accrue des professionnels dans la collectivité dans son ensemble, au moyen de séances de formation et de séminaires concernant la violence. De plus en plus, la violence à l'égard des aînés a été à l'ordre du jour des réunions, des conférences et des ateliers éducatifs et scientifiques portant sur la gérontologie (Podnieks et Baillie, 1995). En conséquence, le domaine s'élargit à la grandeur du Canada et l'on est en train d'élaborer de nombreux exemples impressionnants de programmes de formation et de trousses de ressources (Hoff, 1994; McGregor, 1995; Pay, 1993). L'éducation et la formation des professionnels constituent un effort de prévention d'importance critique. La combinaison de l'éducation et de l'expérience est précieuse dans la lutte contre la violence à l'égard des aînés.

10.4 L'éducation des personnes soignantes

Le stress des personnes soignantes est entré en ligne de compte en tant que facteur qui accroît la probabilité de violence et de négligence (McDonald et al, 1991; Zarit et Toseland, 1989). Pour cette raison, les programmes
d'éducation et de formation à l'intention de ces personnes jouent une rôle vital dans la prévention. Les groupes de soutien des personnes soignantes ont une histoire longue et distinguée, en tant que ressources visant à faciliter le soin des personnes âgées. Présents dans la plupart des collectivités du Canada et des États-Unis, ils offrent habituellement un soutien mutuel, une réduction du stress et des stratégies de résolution des problèmes. L'hypothèse sous-jacente est que la combinaison du soutien social, de l'éducation et de la formation contribuera à réduire la probabilité d'émergence de la colère, de l'agression et du conflit dans la relation de prestation de soins (Podnieks et Baillie, 1995).

Une ramification innovatrice de cette approche traditionnelle est mentionnée plusieurs fois dans les ouvrages. En 1992, Scogin et ses collègues ont décrit un programme de formation élaboré pour aider les personnes soignantes qui commettaient des actes de violence. Les participants ont suivi un programme de présentations didactiques, de discussions en groupe, de jeux de rôles et de pratique guidée. Ils ont ensuite été comparés aux personnes soignantes qui n'avaient pas reçu la formation et, cela, selon quatre variables : la santé mentale générale, l'inventaire des actes de colère, l'estime de soi et le degré d'importance du fardeau. Les résultats ont indiqué que le programme de formation avait eu peu d'effet sur la colère et l'estime de soi. Toutefois, les personnes soignantes ont constaté une certaine réduction du coût personnel associé à la prestation de soins. La conclusion la plus importante a été que le groupe qui n'avait pas reçu de traitement a connu une augmentation

Le Projet Care (Reis et Nahmiash, 1995) offre aussi un groupe de soutien à celles des personnes soignantes qui ont déjà commis des actes de violence. Ce groupe se réunit chaque semaine et il offre un soutien, des renseignements sur les ressources et des moyens de résolution des problèmes afin d'implanter des modes de comportement non violents. Le programme de Scogin et ses collègues (1992) et le Projet Care sont deux des très rares programmes d'intervention systématique qui tentent de répondre aux besoins de l'abuseur. Étant donné la dynamique relationnelle entre les auteurs d'actes de violence et les victimes, aucune solution au problème de la violence à l'égard des aînés ne sera suffisante sans une adaptation satisfaisante de l'abuseur (Baron et Welty, 1996).

10.5 L'éducation du public

En plus de former les professionnels, il est essentiel de promouvoir la sensibilisation du public à la violence à l'égard des aînés. Il incombe à tous de prendre des mesures contre ce crime caché et d'apporter un soutien aux victimes d'une façon qui les encourage à demander de l'aide. Les campagnes de sensibilisation du public devraient être axées sur les personnes âgées victimes de violence et sur celles qui sont en mesure de reconnaître la violence lorsqu'elle se produit (Podnieks et Baillie, 1995).

Tant au Canada qu'aux États-Unis, on a élaboré un grand nombre d'outils, de programmes et d'ouvrages excellents d'éducation du public. Ces moyens comprennent, sans être limités à cela, une grande diversité de brochures sur le sujet, d'activités visant à accroître les ressources, d'activités de pression, de médias publics et de conférences locales et nationales. Au Canada, par exemple, le Conseil sur le vieillissement (1988) a conçu une monographie dans le cadre d'un projet pilote visant à accroître la sensibilisation à la violence à l'égard des aînés, aux échelons de la collectivité et des institutions. En outre, le Seniors' Education Centre de l'Université de Regina a élaboré un manuel de formation complet qui donne des instructions sur la façon de diriger un atelier, des renseignements sur le rôle de facilitateur, des orientations concernant les activités de groupe et des acétates à l'appui (Podnieks et Baillie, 1995). Aux États-Unis, le New York DFTA a lancé, à l'automne de 1993, une campagne d'extension. Des présentations ont eu lieu dans des centres pour personnes âgées. Des affiches et des services d'assistance ont été installés. La réponse à ce programme d'éducation du public a été considérable; on signale que le DFTA a reçu plus de 200 nouveaux appels visant à signaler de la violence à l'égard des aînés au cours de ce seul mois (Baron et Welty, 1996). Des programmes semblables ont aussi été mis en place ailleurs aux États-Unis,
p. ex., en Floride (Vinton, 1991), en Ohio (Anetzberger, 1993) et dans le Rhode Island (Filinson, 1993).

D'autres efforts dignes de mention sont les tentatives récentes faites par plusieurs collectivités canadiennes pour élaborer des programmes de prévention qui enseignent aux enfants tôt dans la vie
à respecter les aînés et qui créent des possibilités de relations entre les générations (Podnieks et Baillie, 1995).

La violence et la négligence à l'égard des aînés sont un problème collectif. Elles ne doivent pas demeurer un secret partagé par la victime et l'auteur des actes de violence. On ne peut pas compter sur un organisme social pour le résoudre étant donné que c'est seulement grâce à l'éducation de la collectivité et du grand public que nous pourrons assurer la sécurité des personnes âgées. Pour cette raison, on doit accorder la priorité à ce domaine (McDonald et al, 1991).

11
Mauvais traitements et négligence à l'égard des aînés : document de travail

Regard vers l'avenir

les Canadiennes. Dans ce cadre, on pourrait entreprendre des programmes nationaux de recherche et une action coordonnée; grâce à la collaboration et au ciblage stratégique, ces programmes pourraient être en vigueur à la grandeur du Canada.

La recherche qui reste à faire sera coûteuse mais cela, seulement à court terme. La recherche est nécessaire pour faciliter la répartition de ressources limitées entre les interventions, les services et la prévention en en montrant l'efficacité relative. Ainsi, pour faire quelque progrès que ce soit, nous avons besoin d'une étude d'incidence de la violence, d'une étude de prévalence de la violence dans les institutions, d'une étude de contrôle des cas pour déterminer les facteurs de risque de violence, d'essais continus d'instruments de dépistage et d'évaluation et, plus que jamais, d'évaluations de la pratique, de la nouvelle législation « omnibus » et de nos programmes de prévention. Un élément critique à prendre en considération dans tous les domaines de la recherche sera la nécessité de s'occuper de la diversité ethnique.

Il n'est pas possible de proposer ici une stratégie d'action nationale. Une telle stratégie doit être déterminée par toutes les personnes intéressées, dont les plus importantes sont les Canadiennes et les
Si l'on considère les réalisations canadiennes dans la lutte contre la violence et la négligence à l'égard des aînés, il est encourageant de constater les progrès que l'on a faits durant la dernière décennie. Cela ne veut pas dire, cependant, que rien ne reste à faire ou que les défis seront moins énormes au cours du prochain siècle. Nous faisons l'expérience d'un contexte de ressources rares : les emplois continuent à disparaître, les dollars consacrés à la recherche s'évaporent, les programmes sont annulés et la concurrence est à l'ordre du jour.

Dans ce contexte, les chercheurs, les praticiens et les gouvernements du Canada font face à un ordre du jour décourageant. Au cours de la dernière décennie, la majeure partie des progrès ont été réalisés au chapitre de l'intervention et de la prévention, habituellement à un échelon régional et l'on n'a enregistré que de modestes gains dans le domaine de la recherche. La prochaine étape logique pour le Canada serait la mise sur pied d'un organisme national qui se consacrerait à la lutte contre la violence et la négligence à l'égard des aînés, qui rassemblerait les volets de la pratique, de l'éducation et de la recherche dans tout le Canada et qui les regrouperait dans un ensemble complet qui pourrait profiter à tous les Canadiens et à toutes

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