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Volume : 29S3 • avril 2003
Conférence de concertation
sur la coqueluche
Conférence de
concertation sur la coqueluche
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Table des matières | Sommaire |
Contexte
Conférence de concertation
sur la coqueluche
TABLE DES MATIÈRES
SOMMAIRE
Coqueluche : manifestations cliniques et diagnostic
La coqueluche est plus grave chez les nourrissons, qui
peuvent présenter des complications telles qu'une pneumonie,
des convulsions ou une encéphalite et qui risquent davantage de décéder
des suites de cette maladie. Les symptômes sont plus modérés
chez les enfants plus âgés et les adultes, mais ils comprennent
malgré tout la toux paroxystique suivie de la reprise inspiratoire
sifflante (évoquant le chant du coq) caractéristique de la coqueluche
et parfois des vomissements. Il existe différentes méthodes
pour diagnostiquer la maladie : la culture, l'immunofluorescence
directe ou l'amplification par la polymérase (PCR) et l'analyse
sérologique. Auparavant, la culture constituait la méthode de
choix, mais de nombreux facteurs altèrent la sensibilité de
cette méthode. Selon certaines données, la PCR serait plus sensible,
mais il y a lieu de normaliser les méthodes de laboratoire utilisées.
Épidémiologie
Le nombre de cas signalés au Canada a augmenté
depuis le début des années 90, atteignant un pic tous les
4 ans. Les enfants de < 1 an présentent l'incidence
la plus élevée; ils sont suivis des enfants de 10 à 14 ans.
Selon des données épidémiologiques, la cohorte des enfants
et adolescents immunisés entre 1980 et 1992 au moyen du vaccin à
germes entiers adsorbé de Connaught courent actuellement un risque
accru de coqueluche, car ce vaccin n'a conféré qu'une
faible protection et aucune dose de rappel du vaccin anticoquelucheux
acellulaire n'a été administrée. La vulnérabilité
de la cohorte s'est traduite par une hausse graduelle de l'âge
des cas au fil du temps. La baisse de l'immunité est un autre
facteur qui touche ce groupe d'âge.
Le vaccin anticoquelucheux acellulaire semble avoir un
impact positif sur le nombre de cas signalés dans les provinces qui
l'ont intégré à leur programme de vaccination il y
a quelques années. En Colombie- Britannique, l'incidence de
la coqueluche et les taux d'hospitalisation chez les nourrissons
et les enfants d'âge préscolaire ont chuté depuis
l'introduction du vaccin en 1997. L'analyse des tendances relatives
à l'incidence dans cette province durant les années 90
fait ressortir une hausse du nombre de cas durant la période intermédiaire
de l'enfance. En 2000, une plus forte proportion des cas a été
enregistrée chez les 10 à 14 ans que chez les nourrissons
et les enfants d'âge préscolaire. La surveillance moléculaire
des souches de Bordetella pertussis en Alberta et au Québec
montre que de nouvelles souches sont en train d'apparaître dans
ces provinces et qu'on abandonne les «anciens» types de
vaccins.
Le nombre de cas déclarés de coqueluche a aussi
augmenté aux États-Unis durant la dernière décennie.
En outre, depuis la fin des années 90, le nombre de décès
liés à la coqueluche est également en hausse, surtout chez
les nourrissons. Les groupes d'âge les plus affectés sont
les 10 à 19 ans et, à un degré moindre, les adultes
de 20 ans et plus. L'incidence s'est stabilisée vers
le milieu des années 90 parmi les nourrissons qui ont reçu
au moins deux doses du vaccin acellulaire. Dans un essai randomisé
contrôlé prospectif mené aux États-Unis, on a estimé
que l'incidence de la coqueluche chez les 15 à 65 ans se
situait entre 370 et 860 cas pour 100 000 personnes. Une
étude visant à évaluer l'incidence de la maladie chez
les adultes en France a donné des résultats semblables (884
pour 100 000). En France, on a observé un changement dans la
transmission de la coqueluche, soit d'adulte à nourrisson au
lieu d'enfant à enfant. La hausse du nombre de cas déclarés
au Royaume-Uni a particulièrement touché les < 3 mois,
mais on croit que la sous-déclaration est importante. Dans une étude
menée dans la collectivité auprès de patients âgés
de 5 à 92 ans présentant une toux durant > 3 semaines,
le taux d'incidence a été estimé à 330 pour 100 000,
alors que le taux de déclaration officiel pour cette période
était inférieur à 4 pour 100 000. Enfin, en Australie,
le nombre de décès liés à la coqueluche a grimpé
de 1986-1995 à 1996-2002. Les données d'hospitalisation
de 2001 révèlent que la majorité des cas graves étaient
âgés de < 8 semaines (c.-à-d. le groupe d'âge
non immunisé).
Immunisation
Bien qu'ils soient utilisés au Japon depuis plus
de 20 ans, les vaccins anticoquelucheux acellulaires n'ont été
intégrés que relativement récemment aux programmes de vaccination
des autres pays. Au Royaume-Uni, on utilise un vaccin à germes entiers
pour la première série de vaccins et une dose de rappel du vaccin
acellulaire a été ajoutée en 2001. En France, un vaccin
à germes entiers est également administré aux nourrissons,
mais on donne maintenant des doses de rappel du vaccin acellulaire entre
16 et 18 mois et entre 11 et 13 ans en raison de l'évolution
des profils épidémiologiques. En Suède, les doses de la
première série vaccinale et la dose de rappel (entre 6 et 10 ans)
renferment toutes le vaccin acellulaire. Le calendrier d'immunisation
au Canada consiste en une première série de vaccins à 2,
4 et 6 mois, suivie de doses de rappel à 18 mois et entre
4 et 6 ans. Les études de la réponse immunitaire aux vaccins
anticoquelucheux ont montré que même si les titres d'anticorps
diminuent progressivement avec le temps avant de s'élever à
l'administration de la dose de rappel, le nombre de lymphocytes T
augmente, demeurant élevé entre les doses. Les vaccins anticoquelucheux
acellulaires confèrent une immunité cellulaire plus longue et
plus efficace que les vaccins à germes entiers.
Des essais cliniques ont permis d'estimer à 85 %
l'efficacité du vaccin anticoquelucheux acellulaire actuellement
utilisé au Canada. Les données hospitalières du Programme
de surveillance de l'immunisation active (IMPACT) du Canada démontrent
l'efficacité supérieure du vaccin acellulaire : depuis
1998, année de l'introduction du vaccin, la proportion d'enfants
hospitalisés de < 3 mois a grimpé de façon spectaculaire
par rapport à celle des enfants de 6 à 12 mois (c.-à-d.
ceux qui ont reçu trois doses du nouveau vaccin). Les tendances observées
parmi les cas déclarés chez les enfants plus âgés
au Québec depuis 1998 témoignent aussi de l'efficacité
du vaccin. Lors d'essais internationaux, les vaccins acellulaires
comprenant au moins trois antigènes de la coqueluche se sont avérés
plus efficaces que ceux renfermant un ou deux antigènes, mais les
vaccins acellulaires n'ont pas toujours été supérieurs
aux vaccins à germes entiers sur le plan de l'efficacité.
En effet, bien qu'ils soient associés à moins d'événements
indésirables que les vaccins à germes entiers, les vaccins acellulaires
entraînent des réactions au point d'injection (p. ex.,
enflure et sensibilité) qui augmentent de façon marquée
à l'administration de la première dose de rappel, et encore
plus à la deuxième. On a même signalé des cas d'enflure
du membre entier.
Une enquête sur les programmes de vaccination provinciaux
et territoriaux au Canada a révélé que toutes les provinces
et tous les territoires offraient un vaccin dT (antitétanique et
antidiphtérique) financé par l'État aux jeunes de
14 à 16 ans. Grâce à la nouvelle formulation du vaccin
anticoquelucheux acellulaire destiné aux adolescents et aux adultes
(DCaT), on espère que l'immunisation universelle -
peut-être combinée aux vaccins dT actuels - permettra
non seulement de réduire la morbidité dans ces groupes d'âge,
mais aussi d'accroître l'immunité collective et de
réduire la transmission aux nourrissons. Cependant, il reste encore
des questions à régler entourant le calendrier vaccinal et la
sécurité. Terre-Neuve et le Labrador ont incorporé le vaccin
anticoquelucheux pour adolescents à la dose de rappel contre le tétanos
et la diphtérie en 1999-2000; il est toutefois trop tôt pour
en évaluer l'impact.
Une étude de modélisation des coûts-avantages
de l'immunisation des adolescents a donné des résultats
favorables à l'utilisation du vaccin, mais en raison des réserves
concernant la méthodologie, il a été recommandé de
répéter l'étude. À l'aide d'un modèle
mathématique dynamique et de données épidémiologiques
du Québec, on a estimé que l'immunisation des adolescents
entraînerait une réduction globale de la maladie de l'ordre
de 15 %, principalement dans le groupe des 15 à 25 ans
plutôt que chez les nourrissons.
Prise en charge de la coqueluche
Au Canada, le traitement recommandé contre la coqueluche
consistait à administrer de l'érythro- mycine (40-50 mg/kg)
tous les jours durant 10 jours jusqu'à un maximum de 1 g.
Le traitement doit débuter dans les 3 semaines suivant l'apparition
de la toux. En raison des effets secondaires de l'érythromycine,
on s'est penché sur la possibilité de réduire la durée
du traitement ou d'utiliser d'autres macrolides; on a ainsi
observé qu'un traitement de 7 jours est aussi efficace
qu'un traitement de 14 jours (guérison bactériologique)
et entraîne moins d'effets indésirables. La clarithromycine
et l'azithromycine se sont toutes deux avérées aussi efficaces
que l'érythromycine tout en causant moins d'effets secondaires,
mais elles coûtent plus cher. Comme la coqueluche se transmet par
contact étroit avec les sécrétions respiratoires d'une
personne infectée, on soumet habituellement les contacts familiaux
à une chimioprophylaxie à l'érythromycine. Dans ce
milieu, ce traitement a une efficacité de 67 % en ce qui concerne
la prévention de cas secondaires confirmés bactériologiquement,
mais il ne prévient pas adéquatement les cas cliniques. De plus,
il est peu probable qu'il soit efficace à l'extérieur
d'un milieu fermé. La maîtrise des éclosions par la
chimioprophylaxie est entravée par le coût des antibiotiques
ainsi que par le manque de connaissances et d'interventions appropriées
des médecins praticiens, qui ne réalisent peut-être pas
que la coqueluche chez les adultes doit être prise au sérieux
pour différentes raisons.
Recommandations
À la suite de discussions en petits groupes, on a
élaboré une série de recommandations, qui ont été
soumises pour adoption en séance plénière. Ces recommandations
abordent divers aspects de la lutte contre la coqueluche : les objectifs
d'une stratégie de lutte contre la coqueluche, le diagnostic,
la surveillance, le traitement et la chimioprophylaxie ainsi que la prise
en charge des éclosions. Les recommandations complètes sont
présentées à la page 22.
CONTEXTE
La coqueluche est due à une infection aiguë des
voies respiratoires par Bordetella pertussis. Elle est principalement
caractérisée par une toux paroxystique se terminant par une
inspiration sifflante et des vomissements. La maladie peut entraîner
des complications graves chez les nourrissons; la plupart des décès
liés à la coqueluche se produisent dans ce groupe d'âge.
Depuis l'introduction du vaccin anticoquelucheux au Canada à
la fin des années 40, le nombre de cas déclarés de
coqueluche a chuté, passant de 160 pour 100 000 (juste avant
l'intro-duction du vaccin) à < 20 pour 100 000 durant
les années 80. Cependant, l'incidence déclarée
de la coqueluche a remonté durant les années 90. On a aussi
observé une tendance émergente, évidente dans plusieurs
provinces (ainsi que dans d'autres pays), consistant en une croissance
du fardeau de la maladie chez les enfants plus âgés (10
à 14 ans) et les adultes. De plus, il y a tout lieu de croire
que la sous-déclaration de la coqueluche est considérable chez
les adultes, qui constituent une source importante de transmission de
l'infection aux nourrissons et aux enfants.
Le vaccin anticoquelucheux acellulaire, introduit au Canada
en 1997-1998, a remplacé l'ancien vaccin à germes entiers.
Le calendrier d'immunisation prévoit une première série
de vaccins à 2, 4 et 6 mois, suivie de doses de rappel à
18 mois et entre 4 et 6 ans. La préparation vaccinale acellulaire
destinée aux adolescents et aux adultes a une teneur en antigène
plus faible, et elle est recommandée pour la dose de rappel des adolescents
(Guide canadien d'immunisation, 2002).
La dernière conférence de concertation sur la
coqueluche a eu lieu en 1993. En raison de l'évolution de l'incidence
de la coqueluche au cours de la dernière décennie, il pourrait
être nécessaire de modifier la stratégie de lutte contre
la maladie pour améliorer l'efficacité des interventions.
Cette réunion sur invitation, organisée par l'Association
canadienne de santé publique et le Centre de prévention et de
contrôle des maladies infectieuses (Santé Canada), visait à
définir des objectifs nationaux en matière de prévention
et de lutte contre la coqueluche. Le présent rapport est un compte
rendu de la réunion.
Après avoir écouté des exposés d'experts
de différents secteurs, les participants ont formé des petits
groupes pour aborder des questions précises entourant la coqueluche,
y compris les objectifs d'une stratégie de lutte contre la coqueluche,
le diagnostic, la surveillance, le traitement et la chimioprophylaxie
ainsi que la gestion des éclosions. Les recommandations qui ont résulté
de ces délibérations ont été soumises pour discussion
à l'ensemble des participants. Elles ont ensuite été
adoptées par consensus (accord d'au moins 90 % des participants).
Ces recommandations ne sont pas nécessairement appuyées par
Santé Canada, l'Association canadienne de santé publique
ni les gouvernements provinciaux et territoriaux.
Cette réunion a été rendue possible en partie
par des subventions éducatives sans restrictions d'Aventis Pasteur
Inc. et de GlaxoSmithKline.
MOT D'OUVERTURE
Dre Arlene King
La première mention de la coqueluche dans les annales
médicales remonte à 1540. La première épidémie
a été signalée en 1578; des épidémies d'envergure
ont suivi au 17e et au 18e siècles.
La principale caractéristique de la maladie, la reprise inspiratoire
sifflante (évoquant le chant du coq), se produit après une quinte
de toux paroxystique qui entrave l'inspiration, laquelle est accompagnée
d'un bruit particulier. Au Canada, un vaccin anti- coquelucheux à
germes entiers a été mis au point dans les années 40
et, depuis cette époque, le nombre annuel de cas déclarés
a diminué de 71 %. Le vaccin acellulaire a été introduit
en 1997.
Les participants seront appelés à évaluer
un certain nombre de questions nouvelles à l'égard de la
coqueluche (p. ex., administration du vaccin acellulaire aux enfants
et aux nourrissons, administration de la nouvelle préparation vaccinale
contre le tétanos, la coqueluche [acellulaire] et la diphtérie
destinée aux adolescents et aux adultes qui remplace la dose de rappel
de dT, évolution de l'incidence au cours de la dernière
décennie). Toutes ces questions auront des répercussions sur
les objectifs de la lutte contre la coqueluche, les stratégies d'immunisation
et de surveillance, le traitement et la prophylaxie.
[Prochaine]
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