Relevé des maladies transmissibles au Canada

Déclaration sur le vaccin trivalent inactivé (VTI) contre la grippe pour la saison 2010-2011

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation et à certains agents prophylactiques dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse ce document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu du ou des dépliants pertinents sur le produit. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit ou des dépliants établis par les fabricants du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait approuver les vaccins et ont démontré leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, et notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Remarque IMPORTANTE au sujet des lignes directrices pour les antiviraux et des recommandations concernant le vaccin monovalent anti-pH1N1 :

En raison de la complexité croissante des enjeux liés aux antiviraux, les recommandations relatives aux antiviraux seront élaborées, mises à jour, approuvées et diffusées dans le cadre d'un processus national distinct.

La présente déclaration du CCNI ne contient pas de recommandations relatives à l'usage du vaccin monovalent contre le virus H1N1; celles-ci sont affichées à l'adresse : http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/vaccine_vaccin-fra.php .

Table des matières

I. Introduction

II. Épidémiologie

III. Vaccin trivalent inactivé contre la grippe

IV. Recommandations relatives au vaccin antigrippal pour la saison 2010-2011

V. Stratégies visant à atténuer l'impact de la grippe

VI. Immunisation des travailleurs de la santé

VII. Références

I. Introduction

I.1 Aperçu et résumé des changements

La présente déclaration a pour objet d'examiner les recommandations du CCNI concernant l'immunisation au moyen du vaccin trivalent inactivé (VTI) contre la grippe saisonnière pour la saison 2010-2011 en tenant compte des données actuellement disponibles.

Le vaccin trivalent saisonnier pour 2010-2011 intègre la souche pandémique du virus de la grippe A (H1N1) (pH1N1) de 2009, une nouvelle souche de la grippe A (H3N2) et la même souche de la grippe B que celle de l'an dernier.

Les programmes de vaccination devraient cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Comme on s'attend à ce que le virus pH1N1 circule durant la prochaine saison, certains pensent qu'on devrait offrir le vaccin (VTI 2010-2011 contenant la souche pH1N1) aux personnes en santé qui peuvent ne pas être visées par le programme provincial habituel tout en continuant de cibler les sujets considérés comme à risque élevé de complications graves d'une infection par le pH1N1. Pour 2010-2011 le CCNI recommande que trois groupes additionnels qui ont présenté des taux d'incidence plus élevés de complications graves durant les deux vagues de la pandémie de grippe due au virus pH1N1 soient considérés comme des candidats prioritaires pour recevoir le vaccin antigrippal. Ces nouveaux groupes sont constitués des personnes atteintes d'obésité morbide, les Autochtones et les enfants de 2 à 4 ans.

La déclaration pour 2010-2011 renferme également des données épidémiologiques plus à jour sur la pandémie de 2009 due au virus pH1N1. On y présente des renseignements à jour sur les formulations vaccinales disponibles, notamment Agriflu^MD, qui a été approuvé récemment au Canada pour les personnes de 6 mois et plus. L'autre produit qui vient d'être autorisé, Intanza^MD, sera passé en revue ultérieurement par le CCNI. Ce dernier continue de recommander l'administration de deux doses du VTI aux enfants de moins de 9 ans qui n'ont jamais reçu de VTI ainsi que d'une dose de VTI par saison aux enfants qui ont déjà reçu une ou plusieurs doses de VTI. Cette recommandation s'applique que l'enfant ait reçu ou non le vaccin monovalent contre le pH1N1 en 2009-2010.

I.2 Contexte

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin trivalent inactivé (VTI) et la chimioprophylaxie, ou traitement par des médicaments antiviraux conçus expressément pour lutter contre la grippe. L'immunisation est la pierre angulaire de la prévention de la grippe et l'objet central de la présente déclaration du CCNI. Les recommandations relatives aux antiviraux ne sont plus du ressort du CCNI et seront élaborées dans le cadre d'un processus national distinct.

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après deux protéines de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). Trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2, et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) ont été identifiés parmi les virus de la grippe A qui ont causé une morbidité à grande échelle chez les humains. Depuis 1977, les sous-types de la grippe A humaine H3N2 et H1N1 ont contribué à la morbidité grippale à divers degrés chaque année. On ignore encore si cette tendance sera altérée par l'émergence du virus pandémique de 2009 [A/California/7/2009 (H1N1)]. L'immunité à l'égard des antigènes H et N réduit le risque d'infection et atténue la gravité de la maladie en cas d'infection.

Depuis le milieu des années 1980, les virus grippaux de type B ont évolué en deux lignées antigéniques distinctes, représentées par les virus apparentés à B/Yamagata/16/88 et ceux apparentés à B/Victoria/2/87. La majorité des souches isolées dans la plupart des pays de 1990 à 2001 étaient des virus de la lignée B/Yamagata. Aucun virus appartenant à la lignée B/Victoria n'a été détecté à l'extérieur de l'Asie entre 1991 et 2001, mais en mars 2001, des souches de cette lignée ont refait surface pour la première fois en une décennie en Amérique du Nord⁽¹⁾. Depuis, des virus appartenant à la lignée B/Yamagata ou à la lignée B/Victoria ont contribué de façon plus ou moins importante à la survenue annuelle de la grippe.

Le VTI est reformulé chaque année de façon à renfermer des quantités standard de la protéine H des souches de semence représentatives des deux sous-types du virus grippal humain A (H3N2 et H1N1) et d'une des deux lignées du virus B (Yamagata ou Victoria). Les anticorps sériques anti-H produits contre un sous-type de virus A ne devraient conférer qu'une protection légère ou aucune protection contre les souches appartenant à l'autre sous-type. Il faut effectuer des études plus détaillées pour déterminer si le vaccin peut stimuler une protection immunitaire contre l'ensemble des lignées B; cette protection peut aussi dépendre de l'âge du sujet ou de son exposition antérieure aux antigènes des deux lignées B^(2)-(6). Avec le temps, il se produit une variation antigénique (dérive antigénique) des souches à l'intérieur d'un sous-type de la grippe A ou d'une lignée B. Malgré cette dérive antigénique, une certaine protection croisée entre les souches appartenant au même sous-type A ou à la lignée B est probable, selon le degré de différence entre les souches. En raison de la dérive antigénique d'un ou de plusieurs composants du VTI, il faut élaborer une nouvelle formulation vaccinale chaque année.

Pour la saison 2010-2011 dans l'hémisphère Nord, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que le vaccin trivalent contienne une souche apparentée à A/California/7/2009(H1N1), une souche apparentée à A/Perth/16/2009(H3N2) et des antigènes apparentés à B/Brisbane/60/2008 (lignée Victoria)⁽⁷⁾. Le composant B est le même que celui inclus dans le VTI pour la saison 2009-2010, le composant A (H1N1) est dérivé du virus pandémique H1N1 de 2009, et le composant A (H3N2) est nouveau.

II. Épidémiologie

II.1 Surveillance nationale de la grippe durant la saison 2009-2010

II.1.1 Distribution de la maladie

Le Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses (CIMRI) de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) coordonne la surveillance nationale de la grippe. Le programme Surveillance de l'influenza recueille des données et des éléments d'information de cinq sources différentes afin de brosser un tableau national de l'activité grippale. La méthodologie détaillée utilisée dans le système Surveillance de l'influenza a été décrite dans un autre article⁽⁸⁾. L'information communiquée dans la présente déclaration pour la saison 2009-2010 repose principalement sur les données de surveillance pour la période allant du 30 août 2009 au 3 avril 2010, mais certains renseignements épidémiologiques provenant de la première vague de la pandémie due au H1N1 de 2009 sont également présentés ou des références sont fournies. Un résumé épidémiologique plus détaillé pour la première vague épidémique due au pH1N1 est présenté dans la déclaration du CCNI sur le vaccin contre la grippe pour la saison 2009-2010 (affiché à l'adresse : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/09vol35/acs-dcc-6/index-fra.php)⁽⁹⁾.

La première vague de la pandémie de 2009 due au H1N1 au Canada a débuté à la mi-avril 2009. Elle se caractérisait par une augmentation de l'activité grippale (c.-à-d. syndromes grippaux, détections en laboratoire et éclosions) à un moment où cette activité devait normalement faiblir et où la saison grippale 2008-2009 devait prendre fin. L'activité grippale due au virus pH1N1 a continué de s'intensifier dans tout le pays et a atteint un point culminant dans les trois premières semaines de juin 2009. Elle s'est ensuite estompée tout au long de l'été 2009 et a commencé à reprendre de la vigueur dans tout le pays à partir de la mi-septembre, marquant ainsi le début de la seconde vague de la pandémie de 2009 due au H1N1. La seconde vague a atteint son sommet entre la fin d'octobre et la mi-novembre, puis une baisse abrupte a été observée à la mi-décembre. En général, l'activité grippale depuis le début de 2010 a été relativement faible et sporadique dans la plupart des régions du pays. L'ampleur de la seconde vague pandémique a été beaucoup plus importante, quatre à cinq fois plus d'hospitalisations et de cas mortels ont été enregistrés que durant la première vague ^(9a)

Les virus de la grippe A ont prédominé dans tout le pays durant la saison 2009-2010, représentant 99,95 % des 38 966 isolats pour la période s'étendant du 30 août 2009 au 19 mars 2010, seulement deux provinces (le Québec et l'Ontario) ayant détecté des cas de grippe B (0,05 % ou 19). Le sous-type était connu dans 86,2 % des 38 947 cas positifs de grippe A, et de ce nombre, 99,8 % (33 494) étaient des virus H1N1 de la pandémie de 2009 (pH1N1), 0,0 3% ⁽¹¹⁾ étaient des virus saisonniers H1 et 0,15 % ⁽⁵²⁾ étaient des virus H3. La majorité (84,6 % ou 44) des souches isolées de grippe A (H3) provenaient du Québec.

Le Laboratoire national de microbiologie (LNM) a effectué la caractérisation antigénique de 852 virus grippaux isolés entre le 30 août 2009 et le 19 mars 2010 qui ont été transmis par les laboratoires hospitaliers et de santé publique sentinelles : 98,1 % (836) étaient similaires sur le plan antigénique à la souche pandémique A/California/07/2009 (H1N1); 0,4 % ⁽³⁾ étaient analogues à A/Brisbane/59/2007 (H1N1) (provenant du Québec et de l'Alberta); 0,9 % ⁽⁸⁾ étaient apparentés à A/Perth/16/2009 (H3N2) (provenant du Québec, de l'Alberta et de la Colombie-Britannique); 0,2 % ⁽²⁾ étaient apparentés à A/Brisbane/10/2007 (H3N2) (provenant du Québec et de la Colombie-Britannique); 0,2 % ⁽²⁾ étaient apparentés à B/Brisbane/60/2008 (lignée Victoria) (provenant de l'Ontario); et 0,1 % ⁽¹⁾ étaient analogues à B/Florida/04/2006 (lignée Yamagata) (provenant du Québec). Le vaccin anti-pH1N1 était très bien assorti à presque tous les virus grippaux qui circulaient cette saison.

Du début de septembre à la fin de novembre 2009, les taux hebdomadaires de consultation pour un syndrome grippal (SG) étaient supérieurs aux niveaux de base pour cette période de l'année et ont atteint un taux maximal de 112 consultations pour 1 000 visites de patients à la semaine 43 (fin octobre). Durant les saisons non pandémiques, le pic hebdomadaire des consultations pour un SG variait entre 31 et 149 pour 1 000 visites de patients. Depuis la semaine 49 (début à la mi-décembre), les taux sont demeurés inférieurs aux niveaux de base (entre 10 et 21 pour 1 000), sauf à la semaine 51 (taux = 28 pour 1 000), où le taux se situait à l'intérieur des valeurs de base. Durant la plupart des semaines depuis le début de la saison, les taux de consultation pour un SG étaient les plus élevés dans le groupe des 5 à 19 ans et les plus faibles chez les 65 ans et plus.

Sur les 2 769 éclosions de grippe ou de SG qui ont été signalées, 31 (1,1 %) se sont déclarées dans des hôpitaux, 56 (2,0 %) dans des établissements de soins de longue durée, 2 641 (95,4 %) dans des écoles et 41 (1,5 %) dans d'autres établissements. (À noter que la saison 2009-2010 était la première durant laquelle des éclosions de SG en milieu scolaire ont été signalées par toutes les provinces et tous les territoires.) Cinquante-quatre pour cent (1 492/2 769) des éclosions se sont produites à l'intérieur d'une période de deux semaines entre la fin d'octobre et le début de novembre, alors que 87 % (2 422/2 769) des éclosions sont survenues dans un laps de cinq semaines entre la mi-octobre et la mi-novembre.

Pour des renseignements plus détaillés sur l'épidémiologie de la grippe, voir les rapports hebdomadaires Surveillance de l'influenza à l'adresse : http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/index-fra.php.

II.1.2 Facteurs de risque de maladie grave

En plus de disposer des indicateurs habituels fournis par Surveillance de l'influenza, on a amélioré le système de surveillance durant la période pandémique. Une surveillance a été exercée en milieu hospitalier dans toutes les provinces et tous les territoires pour recueillir des renseignements personnels sur tous les cas hospitalisés, les cas admis dans une unité de soins intensifs (USI) et les cas mortels causés par le virus pH1N1. Les principales observations résumées ci-dessous sont tirées des données communiquées entre le 12 avril 2009 et le 3 avril 2010 et englobent l'information sur la première et la seconde vague d'épidémie due au pH1N1. Des renseignements détaillés sur le risque de complications graves au cours de la première vague ont déjà été publiés⁽¹⁰⁾.

En tout, 8 678 cas confirmés en laboratoire d'infection à pH1N1 ont été hospitalisés, dont 1 473 (17,0 %) ont été admis dans une USI et 428 (4,9 %) sont décédés. Des renseignements plus détaillés sur l'âge, le sexe, l'origine ethnique, les affections sous-jacentes et la grossesse ont été recueillis pour 8 277 cas hospitalisés et sont résumés ci-dessous ^(9a)

• Durant les deux vagues pandémiques, les taux d'hospitalisation ont été les plus élevés chez les enfants de moins de 5 ans. Dans ce groupe d'âge, les enfants de < 2 ans présentaient un taux d'hospitalisation plus de deux fois supérieur à celui des enfants de 2 à 4 ans. Les taux bruts d'admission dans une USI étaient les plus élevés chez les enfants de < 2 ans (6,3 pour 100 000 durant la seconde vague). Les taux bruts les plus élevés de décès ont été recensés chez les personnes de 65 ans et plus (1,9 pour 100 000 pendant la seconde vague), qui étaient suivies de près par celles de 45 à 64 ans (1,7 pour 100 000 durant la seconde vague). Le tableau 1 expose en détail les taux de complications graves selon le groupe d'âge et la vague pandémique.
• Les distributions étaient similaires d'un sexe à l'autre, la proportion chez les femmes étant la suivante : hospitalisations (50,0 %), admissions dans une USI (51,0 %) et décès (49,6 %).

• Des renseignements sur les affections sous-jacentes ont été obtenus pour 4 673 cas hospitalisés, 1 193 admissions dans des USI et 364 décès. Sur les cas hospitalisés, 2 622 (56,1 %) présentaient au moins une affection sous-jacente comparativement à 845 (70,8 %) des cas admis dans une USI et à 302 (83,0 %) des cas décédés. Les taux bruts cumulatifs d'hospitalisation (85,2 pour 100 000), d'admission dans une USI (17,9) et de mortalité (6,1) chez les personnes qui souffraient d'au moins une affection sous-jacente étaient plus élevés que chez les sujets n'ayant aucun problème de santé sous-jacent (13,2, 1,5 et 0,3 pour 100 000 respectivement). Au nombre des affections sous-jacentes les plus souvent signalées figuraient les maladies respiratoires (p. ex. asthme), suivies du diabète, des cardiopathies, de l'immunodépression, des néphropathies et des maladies neurologiques.
• Parmi les cas hospitalisés, 607 étaient d'origine autochtone, dont 115 (18,9 %) ont été admis dans une USI et 30 (4,9 %) sont décédés. Environ 71 % des cas étaient membres des Premières nations, 18 % étaient des Inuits, 8 % des Métis et dans 3 % des cas, on ne connaissait pas l'origine autochtone particulière. Alors que durant la première vague, la majorité des cas chez les Autochtones provenaient du Manitoba et du Nunavut, pendant la seconde vague, des cas ont été signalés par 10 provinces et territoires, dont environ 50 % par l'Alberta. Les taux bruts cumulatifs d'hospitalisation (69,3 pour 100 000), d'admission dans des USI (12,7) et de mortalité (3,3) chez les sujets d'origine autochtone étaient environ deux fois plus élevés que chez les non-Autochtones (24,5, 4,1 et 1,2 pour 100 000, respectivement). Cette tendance a été observée chez les Autochtones vivant tant dans les réserves que hors réserve. Il convient de noter que le risque relatif de complications graves chez les Autochtones a diminué considérablement entre la première et la seconde vague. Deux provinces (l'Ontario et la Nouvelle-Écosse) où résident environ 23 % de la population autochtone n'ont pas précisé l'origine autochtone des cas. Le nombre de cas signalés chez les Autochtones constitue donc une sous-estimation. Les taux basés sur la population et les risques relatifs se fondent uniquement sur les données provenant des provinces et des territoires qui ont communiqué des renseignements.
• On a dénombré 1 300 hospitalisations, 257 admissions dans une USI et 50 décès chez les femmes en âge de procréer (âgées entre 15 et 44 ans). À noter que 266 (20,5 %) de ces femmes hospitalisées étaient enceintes. Les données disponibles sur le trimestre de gestation de 134 (50 %) des femmes enceintes hospitalisées ont montré que 10 % d'entre elles en étaient au premier trimestre, 26 % au deuxième trimestre, 61 % au troisième trimestre et 3 % venaient d'accoucher. Parmi les 24 femmes enceintes admises dans une USI dont on connaissait le trimestre de gestation, 4 % étaient rendues au premier trimestre, 29 % au deuxième trimestre et 67 % au troisième trimestre. Alors que 4 décès sont survenus chez des femmes enceintes au cours de la première vague (toutes rendues à leur troisième trimestre), aucun décès n'a été signalé durant la seconde vague. Le taux brut d'hospitalisation chez les femmes enceintes s'élevait à 91,7 pour 100 000, comparativement à 16,5 chez les femmes non enceintes en âge de procréer. Les risques courus par les femmes enceintes ont diminué considérablement durant la deuxième vague par rapport à la première.

Entre le 26 avril 2009 et le 15 mai 2010, un total de 1 322 enfants ont été hospitalisés pour une grippe selon les données du Programme canadien de surveillance active de l'immunisation (IMPACT), dont 368 au cours de la première vague et 954 au cours de la deuxième. En tout, 96,9 % des hospitalisations ont été causées par le pH1N1. D'après les données disponibles recueillies sur 342 patients durant la première vague (du 1er avril 2009 au 29 août 2009), la durée médiane de séjour (DMS) chez les enfants de < 5 ans était de 3 jours comparativement à 4 jours chez ceux de ≥5 ans. Pendant la première vague, des antibiotiques ont été administrés à 290 patients (85 %) et des antiviraux à 163 patients (48 %). Un résumé des résultats chez les enfants a été publié pour la première vague⁽¹¹⁾. Des données préliminaires pour la seconde vague montrent que l'usage d'antiviraux était beaucoup plus fréquent (89 %) que pendant la première vague (48 %). La prise d'antibiotiques n'a pas varié d'une vague à l'autre (84 %).

Le Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) a exercé une surveillance en laboratoire des cas confirmés de grippe chez les patients de 16 ans et plus hospitalisés dans certains centres de soins tertiaires sentinelles disséminés au pays. Entre le 1er juin 2009 et le 5 février 2010, le PCSIN a recueilli de l'information sur 385 cas hospitalisés infectés par le pH1N1. Environ 75 % de tous les cas hospitalisés ont été traités par des antibiotiques et 88 % par des antiviraux. La durée moyenne de séjour (DMS) était de 9 jours pour tous les cas hospitalisés, de 16 jours pour ceux admis dans une USI et de 13 jours dans le cas des personnes qui sont décédées.

En résumé, bien que la plupart des maladies causées par le virus H1N1 de 2009 aient été aiguës et aient évolué spontanément vers la guérison, un certain nombre de complications graves ont été signalées. Les taux d'hospitalisation étaient le plus élevés chez les enfants de moins de 5 ans, mais le taux de mortalité a atteint un sommet chez les adultes de 45 ans et plus. La présence d'au moins une affection sous-jacente augmentait significativement le risque d'hospitalisation, d'admission dans une USI et de décès. La grossesse ou l'origine autochtone étaient associées à une augmentation du risque d'hospitalisation. Ces résultats sont conformes aux tendances et aux facteurs de risque de maladies graves observées dans d'autres pays⁽¹²⁾.

Pour obtenir des renseignements plus détaillés sur l'épidémiologie de la grippe au Canada, prière de consulter le site http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/index-fra.php.

Définitions des éclosions de SG/grippe pour la saison 2009-2010

Écoles : taux d'absentéisme dû fort probablement à un SG qui est supérieur à 10 % n'importe quel jour de la semaine.

Hôpitaux et établissements résidentiels : deux cas ou plus de SG au cours d'une période de sept jours, notamment au moins un cas confirmé en laboratoire. Les éclosions en établissement devraient être signalées dans les 24 heures suivant la détection. Les établissements résidentiels incluent entre autres les établissements de soins de longue durée (ESLD), les prisons.

Autre : deux cas ou plus de SG à l'intérieur d'une période de sept jours, notamment au moins un cas confirmé en laboratoire; p. ex. milieu de travail, communautés fermées.

II.2 Surveillance internationale de la grippe

Entre septembre 2009 et janvier 2010, le virus grippal a été actif partout dans le monde. La principale souche en circulation était le virus pH1N1, qui a fait son apparition en mars 2009. Les virus saisonniers de la grippe A (H1N1), A (H3N2) et B ont circulé cependant à des niveaux très faibles dans bien des pays entre septembre 2009 et janvier 2010. Dans de nombreuses régions, une activité très étendue a été signalée en dehors de la saison grippale habituelle, la plupart des pays tempérés de l'hémisphère Nord faisant état d'une activité grippale pandémique qui a culminé entre la fin octobre et la fin novembre 2009. L'activité grippale a persisté dans plusieurs autres régions, en particulier l'Afrique du Nord, et des parties de l'Asie du Sud et de l'Est à la fin de janvier. Entre février et juin 2010, les zones où l'activité grippale était la plus intense se sont déplacées de l'Asie de l'Est à l'Afrique centrale et de l'Ouest et finalement à l'Amérique centrale, à la zone tropicale de l'Amérique du Sud et des Antilles. En date de juin 2010, le virus pH1N1 continuait également de circuler en Malaisie, à Singapour et, dans une moindre mesure, dans des parties de l'Inde, du Bangladesh et du Bhoutan.

Le virus grippal B a été peu actif dans différentes parties de l'Asie et de l'Europe et est maintenant présent en Amérique centrale; c'était par contre la souche prédominante cette saison en Asie de l'Est. En date de juin 2010, les virus grippaux saisonniers de type B continuaient d'être faiblement actifs dans toute l'Asie et, dans une moindre mesure, dans différentes parties de l'Afrique et de l'Amérique du Sud.

Des virus grippaux saisonniers H3N2 ont été détectés en Asie du Sud et en Asie du Sud-Est et, de façon sporadique, dans certains pays de l'Afrique centrale et de l'Ouest et de l'Europe de l'Est. En juin 2010, ils continuaient de circuler en Afrique de l'Est⁽¹³⁾.

II.2.1 Hémisphère Sud

Les pays tempérés de l'hémisphère Sud présentent un intérêt particulier, car ils seront les premiers à connaître une deuxième saison grippale hivernale après l'émergence du pH1N1. Les données de surveillance provenant de l'Australie, de la Nouvelle-Zélande et de l'Amérique du Sud aideront le Canada à se préparer à la saison grippale 2010-2011 qui vient. À la fin de juin 2010, les systèmes de surveillance en Australie et en Nouvelle-Zélande faisaient état de faibles niveaux d'activité grippale, des cas sporadiques de grippe pH1N1 continuant d'être signalés sans qu'il y ait cependant de transmission communautaire soutenue. Certains isolats de la grippe A/H3N2 et B ont également été recensés récemment en Australie^(13)-(15).  En Amérique du Sud, un certain nombre de pays, dont le Pérou, le Brésil et le Chili, ont signalé une activité grippale régionale à la fin juin, et un petit nombre de cas dus au pH1N1 ont été détectés au Chili et en Uruguay. D'autres pays ont indiqué que les maladies respiratoires aiguës étaient en hausse, mais d'autres virus respiratoires (surtout le IRA) circulent également dans certains pays^(13),(16). Une surveillance continue de l'activité épidémiologique dans l'hémisphère Sud devrait être exercée à mesure que la saison grippale évolue.

II.2.2 Europe

En Europe, l'activité grippale (y compris les souches détectées en laboratoire et les taux de consultation pour un SG/une infection respiratoire aiguë (IRA) a culminé entre le milieu et la fin de novembre 2009 environ et est demeurée faible depuis février 2010. Durant la plupart des semaines depuis le début de la saison, les taux de consultation ont été les plus élevés dans le groupe des 0 à 14 ans. Plus de 99 % des virus grippaux isolés dans les cas d'infection respiratoire aiguë grave (IRAG) depuis le début de la saison étaient des souches de pH1N1. Le virus de la grippe A a dominé en Europe : 99,5 % des isolats appartenaient à ce type, et 0,5 % au type B. Parmi les isolats de la grippe A qui ont été caractérisés, 99,9 % appartenaient au sous-type pH1N1. Sur les 3 228 isolats grippaux qui avaient fait l'objet d'une caractérisation plus approfondie au 13 juin 2010, 3 172 (98,3 %) étaient apparentés à A/California/7/2009(H1N1), 26 (0,8 %) étaient apparentés à A/Perth/16/2009(H3N2), 6 (0,2 %) étaient analogues à A/Brisbane/10/2007(H3N2), 19 (0,6 %) étaient analogues à B/Brisbane/60/2008 (B/lignée Victoria) et 5 (0,1 %) étaient apparentés à B/Florida/4/2006 (B/lignée Yamagata)⁽¹⁷⁾.

II.2.3 États-Unis

L'activité grippale aux États-Unis dépassait les niveaux de base au début de la saison (30 août 2009) et a continué de s'intensifier tout au long du mois de septembre, pour atteindre un sommet entre le milieu et la fin d'octobre, puis a diminué et est demeurée faible jusqu'à présent en 2010. Depuis le début de la saison, le virus pH1N1 a été la souche prédominante. Sur un échantillon de 1 895 isolats qui ont fait l'objet d'une caractérisation antigénique, 97,5 % étaient des virus pH1N1 (apparentés à A/California/07/2009), 0,1 % étaient des virus saisonniers de la grippe A (H1N1), 0,7 % étaient des virus grippaux A (H3N2) et 1,7 % étaient des virus grippaux de type B. Les deux virus saisonniers de la grippe A (H1) étaient apparentés au composant A (H1N1) du vaccin pour la saison 2009-2010 (A/Brisbane/59/2007) et tous les virus grippaux A (H3) étaient apparentés à la souche A (H3N2) incluse dans le vaccin pour la saison 2010-2011 (A/Perth/16/2009). Sur les 32 virus de la grippe B testés, 84,4 % appartenaient à la lignée B/Victoria et étaient apparentés à la souche vaccinale (B/Brisbane/60/2008) de 2009-2010 et de 2010-2011 et 15,6 % appartenaient à la lignée B/Yamagata⁽¹⁸⁾.

II.2.4 Grippe aviaire

Entre le 1er septembre 2009 et le 8 juin 2010, 59 cas humains de grippe A (H5N1) (dont 33 cas mortels) ont été confirmés en Égypte, en Indonésie, au Vietnam, au Cambodge et en Chine. C'est en Égypte et en Indonésie que le plus grand nombre de cas a été signalé (24 chacun). Bon nombre de ces cas avaient été exposés à des volailles malades ou mortes. Depuis 2003, 499 cas humains d'infection et 295 décès ont été confirmés dans 15 pays. Jusqu'à maintenant, aucune donnée ne permet de conclure à l'existence d'une transmission interhumaine de la grippe aviaire⁽¹⁹⁾.

II.3 Résistance aux antiviraux

Les détails des profils de résistance aux antiviraux des souches grippales en circulation établis dans le cadre du programme de surveillance régulière du Laboratoire national de microbiologie (LNM) sont communiqués par le programme Surveillance de l'influenza. Nous fournissons ici un bref résumé des données sur la résistance aux antiviraux pour la saison 2009-2010.

Entre le 30 août 2009 et le 6 mai 2010, le LNM a testé 1 165 isolats du virus de la grippe A (24 H3N2 et 1 141 H1N1) pour déterminer la résistance à l'amantadine. Tous les isolats A (H3N2) et tous les isolats pH1N1 (n = 1 136) étaient résistants à l'amantadine. La plupart des isolats du virus saisonnier A (H1N1) (80 %, 4/5) étaient sensibles à l'amantadine.

Le LNM a analysé 1 087 isolats du virus grippal (6 virus saisonniers A (H1N1), 13 A (H3N2), 4 B et 1 079 pH1N1) pour détecter une résistance à l'oseltamivir (Tamiflu^MD). Tous les isolats A (H3N2) et B étaient sensibles à l'oseltamivir. Tous les isolats du virus saisonnier A (H1N1) étaient résistants à l'oseltamivir. La majorité des isolats pH1N1 (98,9 %, 1 067/1 079) étaient sensibles à l'oseltamivir. Les 12 cas d'infection à pH1N1 résistant à l'oseltamivir provenaient de la Colombie-Britannique ⁽¹⁾, de l'Alberta ⁽³⁾, du Manitoba ⁽¹⁾, de l'Ontario ⁽⁴⁾, du Québec ⁽²⁾ et du Nouveau-Brunswick ⁽¹⁾. Tous les isolats résistants étaient associés à un traitement ou à une prophylaxie par l'oseltamivir. Jusqu'à maintenant, les 1 076 isolats canadiens du virus de la grippe (1 057 pH1N1, 2 A (H1N1), 13 A (H3N2) et 4 B) qui ont été analysés pour détecter une résistance au zanamivir sont tous sensibles au zanamivir.

Aux États-Unis, la majorité des virus pH1N1 (98,7 %) testés étaient sensibles à l'oseltamivir, mais 67 cas de résistance à l'oseltamivir ont été confirmés⁽¹⁸⁾. Dans le monde, 298 cas d'infection à pH1N1 résistant à l'oseltamivir ont été signalés à l'OMS, dont 12 cas en provenance du Canada. Tous les cas sauf un présentaient une substitution H275Y et on présume qu'ils demeurent sensibles au zanamivir⁽²⁰⁾.

III. Vaccin trivalent inactivé contre la grippe

III.1 Préparations homologuées au Canada

Pour le moment, cinq vaccins trivalents contre la grippe ont été homologués au Canada. Dans la présente déclaration, nous décrirons les quatre vaccins qui sont formulés pour une injection intramusculaire. Un cinquième produit, Intanza^MD (sanofi pasteur), est une nouvelle préparation intradermique destinée aux adultes et aux personnes âgées; il sera examiné dans une déclaration supplémentaire ultérieure.

Pour obtenir plus de détails sur la composition de chaque vaccin et une brève description du processus de fabrication, le lecteur est prié de se reporter à la monographie du produit. Certains détails pertinents et certaines différences d'un produit à l'autre sont cependant mis en lumière ci-dessous. Dans chacun des produits intramusculaires décrits, une dose de 0,5 mL contient 15 µg d'hémagglutinine de chacune des trois souches du virus grippal (deux de type A et une de type B). Aucun des vaccins trivalents pour la saison 2010-2011 ne renferme d'adjuvant. Ils sont tous fabriqués à l'aide d'une méthode de culture dans des œufs embryonnés de poule et peuvent ainsi contenir une infime quantité de résidus de protéines d'œuf.

Deux des produits (Fluviral^MD, Vaxigrip^MD) sont des vaccins à virion fragmenté dont la réactogénicité est réduite comparativement aux vaccins grippaux originaux à virus entier.

• Fluviral^MD (GlaxoSmithKline) est approuvé pour les adultes et les enfants de 6 mois ou plus. Il est vendu en flacons multidoses de 5 mL et renferme du thimérosal comme agent de conservation. Aucun antibiotique n'est utilisé dans la fabrication de Fluviral^MD.
• Vaxigrip^MD (sanofi pasteur) est approuvé pour les adultes et les enfants de 6 mois ou plus. Il est vendu en ampoules unidoses ou en seringues préremplies et en flacons multidoses de 5 mL. La forme multidose contient du thimérosal comme agent de conservation. Vaxigrip^MD renferme des traces de néomycine.

Deux produits (Agriflu^MD, Influvac^MD) sont des vaccins sous-unitaires inactivés constitués d'antigènes de surface du virus de la grippe.

• Agriflu^MD (Novartis) vient d'être homologué au Canada en 2010. Il est approuvé pour les adultes et les enfants de 6 mois ou plus. Il est présenté en seringue préremplie contenant une seule dose et est exempt de thimérosal. De la kanamycine et de la néomycine sont utilisées dans la fabrication du produit.
• Influvac^MD (Abbott) est approuvé pour les personnes de ≥ 18 ans. Il se présente en seringue préremplie contenant une seule dose et est exempt de thimérosal. Ce vaccin renferme des traces de gentamicine.

Les programmes publics utiliseront en 2010-2011 les vaccins Fluviral^MD et Vaxigrip^MD.

III.2 Immunogénicité et efficacité

L'administration intramusculaire du vaccin inactivé contre la grippe entraîne la production d'anticorps circulants de classe IgG dirigés contre l'hémagglutinine et la neuraminidase virales ainsi qu'une réponse plus limitée des lymphocytes T cytotoxiques. On croit que les réponses humorale et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre la grippe. La production des anticorps après la vaccination dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la personne vaccinée, son exposition antérieure et subséquente aux antigènes et la présence éventuelle d'une immunodéficience. Les titres d'anticorps humoraux, qui sont en corrélation avec la protection vaccinale, sont généralement atteints deux semaines après la vaccination, mais une certaine protection peut être acquise avant cette date.

Les personnes qui ont reçu le vaccin anti-pH1N1 avec adjuvant ont généralement produit des titres d'anticorps très élevés. On ne dispose pas encore de données complètes, cependant, sur la durée de la protection assurée par ce vaccin avec adjuvant.

Comme les virus de la grippe changent au fil du temps, on ne peut s'attendre à ce que l'immunité conférée au cours d'une saison protège contre une infection par une souche ayant subi une dérive antigénique. C'est pourquoi les composants antigéniques des vaccins changent d'une année à l'autre, d'où l'importance de la vaccination annuelle.

Rien n'indique que l'administration annuelle répétée du vaccin antigrippal nuise à la réponse immunitaire contre le virus de la grippe.

De multiples études montrent que le vaccin antigrippal est efficace, et l'est davantage contre la grippe confirmée en laboratoire que contre la maladie clinique non confirmée en laboratoire⁽²¹⁾. Lorsque les composants du vaccin sont bien assortis, la vaccination antigrippale prévient la maladie chez environ 70 % à 90 % des enfants et des adultes en santé^(22)-(26) et chez environ la moitié des personnes âgées^(27)-(28). Une méta-analyse récente a permis de déterminer que le vaccin antigrippal était efficace à 50 % (IC à 95 % : 27 %-65 %) durant certaines saisons où il y avait un défaut de concordance entre le vaccin et les souches en circulation, bien que le terme défaut de concordance soit relatif et qu'on s'attende à ce que le degré de protection croisée varie^{(26),(29),(30)}.

Il ressort également de recensions systématiques que le vaccin antigrippal entraîne une baisse de l'incidence de la pneumonie, des hospitalisations et de la mortalité chez les personnes âgées^(31)-(32) et qu'elle atténue les exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique chez les sujets qui en sont atteints⁽³³⁾. Selon des études d'observation, l'immunisation est associée à une diminution du nombre de consultations chez le médecin, d'hospitalisations et de décès chez les personnes à haut risque de < 65 ans⁽³⁴⁾, du nombre d'hospitalisations consécutives à une cardiopathie ou à un accident vasculaire cérébral chez les personnes âgées⁽³⁵⁾, et d'hospitalisations et de décès chez les personnes atteintes de diabète sucré⁽³⁶⁾. On souligne de plus en plus la nécessité d'user de prudence lorsqu'on interprète les résultats des études d'observation qui sont basées sur des résultats cliniques non spécifiques et qui ne tiennent pas compte des différences dans l'état fonctionnel ou les comportements liés à la santé^(37)-(42). Il serait nécessaire de mener d'autres études pour évaluer la protection que confère le vaccin contre la grippe confirmée en laboratoire et ses complications graves.

Les enfants de < 9 ans qui n'ont jamais été vaccinés contre la grippe doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal pour être protégés^(43)-(45). Plusieurs études ont examiné si ces deux doses initiales devraient ou non être administrées pendant la même saison.

Allison et coll.⁽⁴⁶⁾ ont évalué l'efficacité du vaccin eu égard aux consultations externes pour un SG en novembre et décembre 2003 chez les enfants âgés de 6 à 21 mois qui avaient reçu deux doses de VTI durant des saisons distinctes (automne 2002 et automne 2003) ou deux doses durant la même saison (automne 2003). Les composants vaccinaux n'avaient pas changé d'une année à l'autre. L'efficacité des vaccins contre le SG s'établissait à 62 % (IC à 95 % : 49 %-72 %) pour la vaccination au cours de deux saisons distinctes et à 82 % (IC à 95 % : 77 %-86 %) pour la vaccination durant la même saison, respectivement. Bien que la différence entre ces deux résultats soit significative, ces estimations de l'efficacité vaccinale sont élevées si l'on considère le résultat clinique non spécifique qui a été utilisé (syndrome grippal) et le fait que la concordance entre le vaccin et les virus circulant en 2003-2004 était sous-optimale. Les résultats de cette étude sur le calendrier de vaccination à deux doses sont donc difficiles à interpréter lorsqu'une même saison ou des saisons différentes sont en cause.

Englund et coll.⁽⁴⁷⁾ ont effectué une étude randomisée sur des enfants de 6 à 23 mois pour comparer le calendrier à deux doses de VTI administrées soit durant des saisons distinctes ou durant la même saison. Selon les auteurs, l'immunogénicité était comparable que les deux doses aient été administrées pendant la même saison ou deux saisons différentes lorsque la formulation n'avait pas changé d'une saison à l'autre. Dans un essai non randomisé⁽⁵⁾, les mêmes chercheurs ont à nouveau comparé le calendrier à deux doses de VTI chez les enfants de 6 à 23 mois administrées durant des saisons différentes (groupe 1 : automne 2003 + automne 2004) avec la série de deux doses administrées durant la même saison (groupe 2 : automne 2004 + automne 2004). Les taux de séroprotection contre le composant H3N2 (modification mineure de la souche vaccinale) et le composant H1N1 (aucune modification du vaccin) n'étaient pas significativement différents d'un groupe à l'autre. Cependant, seulement 27 % des nourrissons et bambins en santé du groupe 1 avaient un taux d'anticorps qui assurait une séroprotection contre le composant B du vaccin de 2004-2005 comparativement à 86 % dans le groupe 2. Les formulations de VTI ont subi un changement antigénique majeur (lignée) au niveau du composant B entre 2003-2004 (B/Victoria) et 2004-2005 (B/Yamagata). Des résultats similaires ont été obtenus dans un essai randomisé portant sur des enfants de 6 à 23 mois qui a été mené par le même groupe de recherche à l'aide des mêmes préparations vaccinales pour 2003-2004 et 2004-2005⁽⁴⁾.

On a interprété auparavant ces données sur l'immunogénicité selon que les doses étaient administrées durant la même saison ou durant des saisons différentes. Une autre interprétation est cependant possible : les enfants de 6 à 23 mois immunisés contre une lignée B pourraient ne pas être assez sensibilisés pour répondre à une seule dose de l'autre lignée B. Après avoir pris en considération l'ensemble des données, le CCNI penche en faveur de cette dernière interprétation, mais estime qu'une évaluation plus poussée est nécessaire.

Le vaccin peut être moins efficace dans certaines populations (p. ex. personnes immunodéprimées, personnes âgées) que chez les adultes bien portants. Toutefois, cette possibilité ne devrait pas empêcher la vaccination des personnes à risque élevé de morbidité associée à la grippe, puisqu'il est probable qu'elles seront tout de même protégées. La vaccination antigrippale peut induire la production d'anticorps à un taux protecteur chez une bonne partie des adultes et des enfants immunodéprimés, notamment chez les greffés, les personnes atteintes d'une maladie proliférative des systèmes hématopoïétique ou lymphatique et les personnes infectées par le VIH^(48)-(52). Selon la plupart des études, l'administration d'une deuxième dose du vaccin antigrippal chez les personnes âgées ou d'autres personnes dont la réponse immunitaire est altérée ne stimule pas l'immunité de façon cliniquement significative^{(51),(53)-(56)}.

III.3 Administration du vaccin antigrippal : posologie et calendrier

Comme nous l'avons indiqué précédemment, cette déclaration porte sur les quatre produits actuellement homologués qui sont administrés par voie IM. Fluviral^MD, Vaxigrip^MD et Agriflu^MD sont approuvés pour les adultes et les enfants de six mois ou plus alors qu'Influvac^MD est approuvé pour les personnes de ≥ 18 ans. Une dose de 0,5 mL de chaque vaccin renferme 15 µg d'hémagglutinine de chaque antigène. La posologie recommandée est présentée au tableau 2.

Il n'est pas recommandé d'administrer les vaccins antigrippaux actuellement disponibles aux nourrissons de < 6 mois.

Les enfants de < 9 ans qui n'ont jamais été vaccinés contre la grippe doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal. Cette recommandation s'applique que l'enfant ait reçu ou non le vaccin monovalent anti-pH1N1 en 2009-2010.

Comme il est moins probable que les enfants de 6 à 23 mois n'ayant jamais été vaccinés aient déjà été sensibilisés au virus de la grippe par suite d'une exposition et comme ils reçoivent une plus faible dose de VTI par injection, il faut prendre toutes les mesures nécessaires pour s'assurer que deux doses leur sont administrées.

Jusqu'à ce que d'autres données soient disponibles, les enfants admissibles de < 9 ans auxquels on a administré adéquatement une dose ou plus de VTI dans le passé devraient recevoir une dose par saison les années suivantes. Le CCNI encourage la recherche dans ce domaine, en particulier concernant la réponse au composant B.

Bien que les résultats doivent être corroborés, des études récentes laissent croire que lorsqu'un composant vaccinal fait l'objet d'une modification antigénique majeure (lignée B) entre des saisons successives (B/Victoria par rapport à B/Yamagata), il faudrait peut-être envisager d'administrer deux doses aux enfants de 6 à 23 mois la deuxième saison^(4),(5). D'autres études seront nécessaires pour déterminer dans quelle mesure il y a lieu d'étendre cette mesure aux enfants plus vieux.

L'administration intramusculaire est privilégiée. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de ≥ 12 mois et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons de 6 à 12 mois.

*Les enfants de < 9 ans qui n'ont jamais été vaccinés doivent recevoir deux doses de VTI, à un intervalle minimal de 4 semaines entre les doses. Les enfants admissibles de < 9 ans auxquels on a administré adéquatement une dose ou plus de VTI dans le passé devraient recevoir une dose par saison les années suivantes. Cette recommandation s'applique que l'enfant ait reçu ou non le vaccin monovalent anti-pH1N1 en 2009-2010.

III.4 Conditions d'entreposage

Le vaccin contre la grippe doit être conservé à une température de +2 °C à +8 °C et ne doit pas être congelé.

III.5 Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre la grippe peut être donné en même temps que d'autres vaccins, administrés de préférence dans des membres opposés. Si les injections sont administrées dans le même membre, il faut choisir des points différents. On doit utiliser des aiguilles et des seringues différentes.

Il y a un chevauchement considérable des groupes pour lesquels le vaccin contre la grippe et le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque sont recommandés. Lorsqu'ils administrent le vaccin antigrippal, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner contre le pneumocoque les personnes admissibles conformément au Guide canadien d'immunisation⁽⁵⁷⁾.

III.6 Événements indésirables

La vaccination contre la grippe ne peut causer la maladie parce que le vaccin ne contient pas de virus vivant. Une sensibilité au point d'injection, qui peut durer jusqu'à 2 jours, est fréquente chez les adultes mais nuit rarement aux activités quotidiennes. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en santé ayant reçu le VTI comparativement à ceux ayant reçu un placebo.

Les vaccins contre la grippe sont sûrs et bien tolérés chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes, surtout une sensibilité au point d'injection, sont observées chez = 7 % des enfants en santé de < 3 ans. Une fièvre peut se produire après la vaccination chez = 12 % des enfants vaccinés âgés de 1 à 5 ans.

Plusieurs vaccins antigrippaux actuellement vendus au Canada contiennent d'infimes quantités de thimérosal, qui est utilisé comme agent de conservation^(58),(59). Des études de cohortes de grande envergure dans des bases de données sur la santé ont montré qu'il n'existe aucune association entre l'administration durant l'enfance de vaccins contenant du thimérosal et des troubles neurodéveloppementaux, notamment les troubles du spectre autistique⁽⁶⁰⁾. D'importantes études similaires n'ont pas abordé en particulier la question de l'exposition prénatale à des vaccins contenant du thimérosal pendant la grossesse. Malgré l'absence de données à l'appui d'un risque quelconque associé à un tel vaccin, les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada s'efforcent actuellement de produire et de commercialiser des vaccins antigrippaux sans thimérosal. Trois vaccins antigrippaux sans thimérosal sont maintenant vendus au Canada : Agriflu^MD, Influvac^MD et la formulation monodose de Vaxigrip^MD.

Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin, notamment aux infimes quantités de résidus de protéines d'œuf.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) a été diagnostiqué chez des adultes à la suite de l'administration du vaccin contre la grippe porcine en 1976, et des données montrent l'existence d'une relation causale entre le vaccin et le SGB durant cette saison⁽⁶¹⁾. Dans le cadre d'un vaste survol des études publiées depuis 1976, l'Institute of Medicine des États-Unis a conclu qu'on ne disposait pas de suffisamment de données pour confirmer ou infirmer l'existence d'une relation causale entre le syndrome de Guillain-Barré chez les adultes et les vaccins contre la grippe administrés après le programme de vaccination contre la grippe porcine en 1976⁽⁶²⁾.

Dans une étude canadienne, l'incidence de base du SGB attribuable à n'importe quelle cause a été estimée à 2,02 cas pour 100 000 personnes-années en Ontario et à 2,30 cas pour 100 000 personnes-années au Québec⁽⁶³⁾. Divers agents infectieux, dont Campylobacter jejuni, le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae⁽⁶⁴⁾ et, plus rarement, le virus grippal lui-même⁽⁶⁵⁾, ont été associés au SGB. Un constat ressort systématiquement des séries de cas, à savoir la survenue d'une infection dans les 6 semaines précédant le diagnostic de SGB chez environ les deux tiers des patients⁽⁶⁴⁾.

D'après une étude rétrospective des campagnes américaines de vaccination antigrippale en 1992-1993 et 1993-1994, le risque relatif ajusté de SGB associé à la vaccination était de 1,7 (IC à 95 % : 1,0-2,8, p = 0,04)⁽⁶⁶⁾. Ce constat rejoint les conclusions d'une étude plus récente réalisée au Canada sur une série de cas auto-appariés tirés de la base de données sur les soins de santé de l'Ontario pour la période 1992-2004. Selon cette étude, le risque relatif estimatif d'hospitalisation consécutive à un syndrome de Guillain-Barré dans les 2 à 7 semaines par rapport à une période de 20 à 43 semaines suivant la vaccination antigrippale était de 1,45 (IC à 95 % : 1,05-1,99, p = 0,02)⁽⁶⁷⁾. D'après ces études, le risque absolu de syndrome de Guillain-Barré au cours de la période suivant la vaccination contre la grippe saisonnière serait d'environ 1 cas pour 1 million de sujets vaccinés de plus que le taux de syndrome de Guillain-Barré de base. Une analyse préliminaire des données de surveillance du SGB après la vaccination anti-pH1N1 aux États-Unis a produit une estimation similaire : excédent de 0,8 cas de SGB par million de doses administrées⁽⁶⁸⁾. Il faut soupeser les avantages potentiels de la vaccination antigrippale par rapport à ce très faible risque.

L'étude ontarienne a également évalué l'incidence du syndrome de Guillain-Barré dans l'ensemble de la population ontarienne depuis 2000, année où un programme universel d'immunisation antigrippale a été mis en place dans cette province : aucune hausse statistiquement significative des hospitalisations consécutives à un syndrome de Guillain-Barré n'a été observée. Deux études semblent indiquer que le vaccin antigrippal peut exercer un effet protecteur contre le SGB. Tam et coll.⁽⁶⁹⁾ ont effectué une étude cas/témoins nichée dans une cohorte en utilisant les données de la United Kingdom General Practice Research Database pour la période 1991-2001. Les auteurs ont relevé des associations positives entre le SGB et l'infection par Campylobacter, le virus Epstein-Barr et le syndrome grippal au cours des deux mois précédents, de même que des preuves d'un effet protecteur de la vaccination antigrippale. Stowe et coll.⁽⁷⁰⁾ ont utilisé une méthode de série de cas auto-contrôlés pour examiner la relation entre le SGB et le vaccin antigrippal et le syndrome grippal à l'aide de cas enregistrés dans la United Kingdom General Practice Research Database entre 1990 et 2005. Les auteurs ont observé une réduction du risque (non significative) de SGB après l'administration du vaccin saisonnier contre la grippe plutôt qu'une augmentation du risque, mais le risque était grandement accru après un syndrome grippal, ce qui donne à penser qu'une infection respiratoire antérieure pourrait agir comme déclencheur.

Durant la saison grippale 2000-2001, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a reçu un nombre accru de rapports de cas de symptômes et de signes associés au vaccin, qui ont par la suite été décrits comme un syndrome oculo-respiratoire (SOR)⁽⁷¹⁾. La définition de cas est la suivante : apparition d'une rougeur oculaire bilatérale et/ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer ou à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou œdème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination contre la grippe. Le mécanisme physiopathologique qui sous-tend le SOR n'a pas été élucidé, mais est considéré comme distinct de l'allergie médiée par les IgE.

De 5 % à 34 %, environ, des patients qui ont déjà présenté un SOR peuvent connaître une récidive à la suite de la vaccination. La plupart des épisodes sont toutefois moins graves que l'épisode initial, et les vaccinés disent être prêts à se faire revacciner les années suivantes^(72),(73). Les personnes revaccinées chez lesquelles il y a récidive du SOR ne connaîtront pas nécessairement d'autres épisodes de SOR lors d'une vaccination ultérieure. Rien dans les données sur les effets secondaires importants sur le plan clinique n'indique qu'il faille accorder la préférence à un vaccin plutôt qu'à un autre lorsqu'on revaccine une personne qui a déjà présenté un SOR.

Les personnes qui ont reçu le vaccin anti-pH1N1 avec adjuvant ont produit en général des titres d'anticorps très élevés. Des études sont prévues sur l'immunogénicité et l'innocuité du VTI 2010-2011 chez les adultes et les enfants ayant reçu une dose antérieure du vaccin anti-pH1N1 avec adjuvant, mais les résultats ne devraient pas être disponibles à temps pour qu'on puisse modifier le programme de vaccination à l'automne 2010-2011. Le CCNI surveillera les résultats de ces études et des premiers rapports de pharmacovigilance de façon à pouvoir formuler au besoin des recommandations additionnelles.

Veuillez consulter le Guide canadien d'immunisation⁽⁵⁷⁾ pour obtenir d'autres renseignements sur la vaccination et la prise en charge des effets secondaires.

III.7 Contre-indications et précautions

Le vaccin contre la grippe ne devrait pas être administré aux personnes qui ont déjà présenté une réaction anaphylactique à une dose antérieure ou à l'un ou l'autre des composants vaccinaux. Pour obtenir plus de renseignements sur l'innocuité des vaccins et l'anaphylaxie, consulter le Guide canadien d'immunisation.

Les personnes qui présentent une hypersensibilité connue aux œufs médiée par les IgE (se manifestant par de l'urticaire, un œdème de la bouche et de la gorge, une difficulté à respirer, de l'hypotension ou un état de choc) ne devraient pas se faire vacciner chaque année contre la grippe. Les personnes allergiques aux œufs qui présentent un risque de complications grippales devraient être évaluées par un allergologue, car la vaccination pourrait être possible après une évaluation soignée, des tests cutanés et une provocation par doses progressives ou une désensibilisation. Si une telle évaluation est impossible, il faut soupeser le risque de réaction allergique au vaccin par rapport au risque associé à la grippe. Les recommandations pour les personnes qui ont une hypersensibilité aux œufs se retrouvent dans le Guide canadien d'immunisation à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p02-04-fra.php. L'importance de pouvoir vacciner les personnes allergiques aux œufs a été mise en lumière durant la pandémie de 2009 due au H1N1, et des protocoles modifiés en vue de pouvoir immuniser ces personnes ont été examinés^(74),(75). Des études portant sur le vaccin monovalent anti-H1N1 avec adjuvant ont montré que la plupart des personnes allergiques aux œufs pourraient recevoir ce vaccin en toute sécurité, mais la quantité d'antigène (3,8 µg) dans ce vaccin était beaucoup plus faible que les 45 µg d'antigène dans une dose de VTI. D'autres évaluations du VTI sont en cours. La Société canadienne d'allergie et d'immunologie clinique a publié à l'automne 2009 une méthode révisée d'administration du vaccin anti-H1N1 et saisonnier contre la grippe aux personnes allergies aux œufs pour appuyer les efforts de vaccination durant la pandémie⁽⁷⁶⁾.

Il faudrait demander à un expert d'évaluer les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà manifesté des symptômes graves des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination antigrippale, une réaction allergique apparente au vaccin ou tout autre symptôme (p. ex. constriction de la gorge, dysphagie) suscitant des craintes quant aux dangers de la revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d'autres experts en maladies infectieuses, en allergologie/immunologie ou en santé publique.

Les sujets qui ont souffert d'un syndrome oculo-respiratoire (SOR), notamment ceux qui ont présenté des symptômes graves (rougeur bilatérale des yeux, toux, mal de gorge, voix rauque, œdème facial), mais sans symptômes des voies respiratoires inférieures, peuvent être revaccinés sans danger. Les personnes atteintes d'un SOR accompagné de symptômes des voies respiratoires inférieures devraient être évaluées par un expert, tel que décrit dans le paragraphe précédent. Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a déjà présenté un SOR ou a eu une réaction d'hypersensibilité médiée par les IgE devraient demander conseil. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité considérables associées à la grippe, un diagnostic d'allergie au vaccin contre la grippe ne devrait être posé qu'après confirmation (possiblement au moyen d'un test cutané) par un spécialiste en allergologie ou en immunologie.

En général, les patients atteints d'une maladie fébrile aiguë grave ne devraient pas être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Ceux qui souffrent d'une maladie fébrile bénigne (p. ex. une infection bénigne des voies respiratoires supérieures) peuvent recevoir le vaccin. On ne devrait pas perdre l'occasion d'immuniser une personne à cause du report indu de la vaccination.

On ignore s'il existe une association causale entre la vaccination antigrippale et le risque accru de récidive du SGB chez les personnes ayant des antécédents de cette maladie, quelle qu'en soit la cause. Il semble prudent pour le moment d'éviter de vacciner contre la grippe les personnes qui ont déjà présenté un SGB dans les 8 semaines suivant une vaccination antérieure.

Bien que le vaccin contre la grippe puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas révélé l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes qui reçoivent le vaccin antigrippal.

Le traitement par un bêtabloquant n'est pas une contre-indication de la vaccination antigrippale. Les sujets allergiques à des substances qui n'entrent pas dans la composition du vaccin ne présentent pas de risque accru d'allergie au vaccin contre la grippe.

IV. Recommandations relatives au vaccin antigrippal pour la saison 2010-2011

IV.1 Considérations générales

Le but national du programme de vaccination contre la grippe au Canada est de prévenir les infections grippales graves et leurs complications, y compris le décès⁽⁷⁷⁾. Par conséquent, le CCNI recommande que, pour le VTI contre la grippe saisonnière, la priorité soit accordée aux personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, à celles qui pourraient leur transmettre la grippe et à celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Il encourage néanmoins tous les Canadiens pour lesquels il n'existe aucune contre-indication à se faire vacciner chaque année.

Le choix des souches virales à inclure dans le vaccin élaboré annuellement se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et des souches émergentes du virus grippal. L'OMS recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2010-2011 dans l'hémisphère Nord contienne des virus apparentés, sur le plan antigénique, à A/California/7/2009 (H1N1), à A/Perth/16/2009 (H3N2) et à B/Brisbane/60/2008 (lignée Victoria)⁽⁷⁾. Les fabricants de vaccins peuvent préférer utiliser des souches équivalentes sur le plan antigénique en raison de leurs propriétés de croissance.

Tous les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada ont confirmé à la Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques de Santé Canada que les vaccins qui seront commercialisés au Canada pendant la saison grippale 2010-2011 contiendront les trois souches antigéniques recommandées par l'OMS.

Plusieurs caractéristiques du vaccin trivalent contre la grippe recommandé pour 2010-2011 doivent être notées. La souche B est le seul composant vaccinal qui est demeuré inchangé par rapport au VTI saisonnier de 2009-2010. Le composant A (H1N1) est dérivé du virus pandémique H1N1 de 2009 et le composant A (H3N2) est nouveau.

Le vaccin contre la grippe doit être administré chaque année pour offrir une protection optimale. En raison de la dérive antigénique continuelle d'un ou de plusieurs virus grippaux prédominants, une nouvelle formulation du VTI – modifiée chaque année en fonction des souches les plus courantes en circulation – permet d'offrir une protection optimale contre de nouvelles infections. Des titres d'anticorps protecteurs sont généralement atteints deux semaines après la vaccination. Bien que la production initiale d'anticorps contre certains composants du vaccin antigrippal puisse être plus faible chez les personnes âgées, une recension récente des écrits n'a pas permis d'établir que le déclin des titres d'anticorps était plus rapide chez les personnes âgées que dans les groupes plus jeunes⁽⁷⁸⁾.

Il faut aussi prendre en considération pour la saison 2010-2011 que le virus pH1N1 continuera de circuler⁽⁷⁹⁾ et que ses caractéristiques épidémiologiques particulières pourraient perdurer. Des études de pandémies antérieures ont montré que le déplacement de la mortalité des personnes âgées aux adultes plus jeunes, l'une des caractéristiques d'une pandémie, a persisté pendant plusieurs années après l'introduction initiale de la nouvelle souche⁽⁸⁰⁾. Il s'ensuit qu'on devrait envisager d'offrir le vaccin (VTI de 2010-2011 contenant la souche pH1N1) aux personnes en santé qui peuvent ne pas être visées par le programme provincial habituel, tout en continuant de cibler celles qui sont considérées à risque élevé de complications graves dues au pH1N1. La modélisation indique que grâce aux taux élevés d'immunité obtenus par l'infection naturelle et les programmes de vaccination de masse, le retour à des tendances saisonnières normales peut se faire de façon plus rapide que dans le passé, en l'espace de 12 à 24 mois⁽⁸¹⁾. Les autorités sanitaires devraient consulter les résultats de l'enquête sérologique canadienne sur le pH1N1 dès qu'ils seront connus en vue d'identifier les groupes d'âge qui peuvent devoir faire l'objet d'efforts promotionnels spéciaux visant à les protéger contre le pH1N1, si celui-ci revient en force.

Les dispensateurs de soins de santé pourront offrir le VTI contre la grippe saisonnière dès qu'il sera disponible, étant donné que l'activité grippale saisonnière peut commencer dès le début de novembre dans l'hémisphère Nord. La décision concernant le moment exact de la vaccination dans un endroit ou une région géographique donnés devrait être prise en fonction des facteurs épidémiologiques locaux (activité grippale, moment et intensité), des moments opportuns pour la vaccination ainsi que des considérations liées aux programmes. Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination antigrippale, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Même s'il est préférable de donner le vaccin avant le début de la saison grippale, on peut quand même administrer ce vaccin jusqu'à la fin de la saison. Les travailleurs de la santé (TS) doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même après l'observation d'une activité grippale dans la collectivité.

Les risques et avantages de la vaccination antigrippale devraient être abordés avant la vaccination, de même que les risques associés au fait de ne pas se faire vacciner.

IV.2 Personnes pour qui le vaccin est recommandé

Les vaccins antigrippaux actuels homologués au Canada sont immunogènes, sûrs et comportent des effets secondaires minimaux. Le vaccin contre la grippe peut être administré à toute personne de ≥ 6 mois pour laquelle il n'existe aucune contre-indication.

Pour que les programmes de vaccination puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications grippales, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels (voir le tableau 3).

Ces personnes demeurent la cible prioritaire des programmes de vaccination antigrippale au Canada. Toutefois, la grippe saisonnière qui frappe les personnes qui ne sont pas nécessairement considérées comme à risque élevé de complications (personnes en bonne santé âgées de 2 à 64 ans) entraîne également une morbidité et des coûts sociétaux importants. Le CCNI encourage donc également tous les Canadiens à se faire vacciner contre la grippe.

On a jugé que plusieurs catégories additionnelles de personnes méritaient une attention spéciale cette année. Les personnes atteintes d'obésité morbide et les Autochtones ont présenté des taux plus élevés d'hospitalisation liée au pH1N1 et des complications graves durant la pandémie de 2009. Les risques qu'ils courent en rapport avec la grippe saisonnière sont moins évidents; la crainte que le virus pH1N1 continue de circuler durant la saison 2010-2011 nous incite à les inclure dans les groupes ciblés cette année. Les enfants de 2 à 4 ans ont également affiché des taux élevés d'hospitalisation liée au pH1N1 et méritent de même une attention spéciale.

Remarque : On encourage aussi les personnes en bonne santé de 5 à 64 ans pour lesquelles il n'existe aucune contre-indication à se faire vacciner contre la grippe, même si elles n'appartiennent pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés.

IV.2.1 Personnes à risque élevé de complications liées à la grippe ou plus susceptibles de devoir être hospitalisées :

• Adultes (y compris les femmes enceintes) et enfants atteints d'une des affections chroniques suivantes. Un certain nombre d'affections chroniques sont associées à un risque accru de complications liées à la grippe ou pourraient entraîner une exacerbation de la maladie chronique. Parmi ces affections figurent les affections cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique et l'asthme), le diabète sucré ou d'autres maladies métaboliques, le cancer, l'immunodéficience et l'immunodépression (due à une maladie sous-jacente ou à un traitement), une néphropathie, une anémie ou une hémoglobinopathie, et toute affection qui compromet l'évacuation des sécrétions respiratoires et qui est associée à une augmentation du risque d'aspiration. Se classent aussi dans cette catégorie les enfants et les adolescents (de 6 mois à 18 ans) atteints d'une maladie traitée pendant de longues périodes par l'acide acétylsalicylique, en raison de la possibilité d'un risque accru de syndrome de Reye associé à la grippe.
   
• Les personnes de tout âge qui résident dans une maison de soins infirmiers ou tout autre établissement de soins de longue durée. Ces sujets présentent souvent un ou plusieurs problèmes de santé chronique, et leur milieu de vie peut être propice à la propagation de la maladie.
   
• Personnes de ≥ 65 ans. Le nombre estimatif d'hospitalisations associées à la grippe dans ce groupe d'âge varie de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santé⁽⁸²⁾, et les taux de mortalité augmentent avec l'âge⁽⁸³⁾.
   
• Enfants en santé de 6 à 23 mois. Les enfants de ce groupe d'âge courent un plus grand risque d'être hospitalisés pour une grippe que les enfants plus âgés et les jeunes adultes bien portants. Selon les estimations découlant de diverses études réalisées en Amérique du Nord, c'est chez les enfants de < 2 ans que les hospitalisations sont les plus fréquentes, et les taux peuvent varier de 90 à 1 000 admissions pour 100 000 enfants en santé^(84),(85). Le risque atteint un sommet chez les très jeunes enfants. Ces taux d'hospitalisation sont semblables ou supérieurs à ceux des personnes de ≥ 65 ans, bien qu'aucune comparaison en fonction du nombre de jours d'hospitalisation ou d'autres indicateurs de la gravité n'ait été effectuée; il faut également tenir compte des différences relatives aux méthodes et au contexte pour estimer les taux attribuables à la grippe. La vaccination antigrippale des enfants plus âgés est efficace^(22)-(24), mais peu d'essais ont été menés chez des enfants de 6 à 23 mois.
   
  Le CCNI est bien conscient que tant le nombre d'études que le nombre de participants aux essais de vaccins contre la grippe chez les enfants de ce groupe d'âge sont limités. Il reconnaît aussi qu'il reste à trouver des réponses à certaines questions (par ex. concernant l'efficacité inconnue du vaccin chez les enfants non sensibilisés qui n'ont jamais été vaccinés ou infectés et qui reçoivent une dose plus faible par injection que les autres enfants) et que l'incertitude persiste quant au rapport coût-efficacité des programmes de vaccination universels dans ce groupe d'âge^(86),(87). Le CCNI encourage fortement la réalisation d'autres recherches sur ces sujets. Sur la foi des données existantes indiquant un taux élevé d'hospitalisation associée à la grippe chez les enfants en santé de < 24 mois, le CCNI recommande néanmoins l'inclusion des enfants de 6 à 23 mois parmi les personnes qui doivent recevoir en priorité le vaccin contre la grippe.
   
• Femmes enceintes. Les femmes enceintes atteintes d'une des affections chroniques mentionnées au tableau 1 courent un plus grand risque de complications liées à la grippe, et le CCNI recommande de les considérer comme un groupe devant recevoir en priorité le vaccin à n'importe quel stade de la grossesse.
   
  Plusieurs études concluent à un risque lié à la grippe chez les femmes enceintes en santé et de brefs tours d'horizon ont été publiés^(88)-(94). Comme les auteurs ont utilisé des critères de substitution de la grippe (p. ex. hospitalisation en raison d'un syndrome grippal et d'affections respiratoires ou cardiopulmonaires) plutôt que des données sur la grippe confirmée en laboratoire, il est difficile de connaître le véritable risque attribuable à la grippe. Dans certaines études, il est également difficile d'évaluer la part attribuable aux affections concomitantes, car ces dernières ne sont pas toujours présentées séparément. Il serait utile d'évaluer plus à fond les conséquences de la grippe saisonnière chez les femmes enceintes en bonne santé et leur fœtus.
   
  Toutes les études comportant une analyse stratifiée selon l'âge gestationnel montrent que le risque lié à la grippe n'est pas distribué également dans tous les trimestres de grossesse^(95)-(97). Dans ces études, le taux d'hospitalisation associée à la grippe n'augmente pas de façon significative au cours du premier trimestre d'une grossesse normale, mais croît plus tard durant la grossesse, le taux le plus élevé étant atteint durant le troisième trimestre^(95)-(97). Dans l'article fréquemment cité de Neuzil et coll. publié en 1997 qui porte sur près de 20 saisons grippales, le risque d'hospitalisation pour une affection cardiopulmonaire durant la saison grippale dépassait significativement le taux chez les femmes non enceintes qu'après la 21e semaine de gestation⁽⁹⁵⁾. Tant Dodds et coll. (Canada) que Neuzil et coll. (É.-U.) ont fait état d'un taux en excès d'hospitalisation liée à la grippe de 40 et de 100 pour 100 000 femmes-mois, respectivement, au cours du troisième trimestre, qui était comparable au taux enregistré chez les adultes non enceintes souffrant de maladies concomitantes^(95),(96). Lorsqu'on effectue de telles comparaisons, il faut tenir compte des différences dans les méthodes et les lieux d'étude pour estimer les taux attribuables à la grippe.
   
  Les données épidémiologiques les plus robustes à l'appui de l'augmentation de la mortalité liée à la grippe durant la grossesse concernent les pandémies de 1918, de 1957 et de 2009^(98)-(100). Au Canada, quatre femmes enceintes sont décédées (toutes au cours de leur troisième trimestre de gestation) durant la première vague de la pandémie due au pH1N1 et, comme nous l'avons décrit à la section II.1.2, les taux d'hospitalisation et d'admission dans des USI étaient beaucoup plus élevés chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes en âge de procréer, particulièrement pendant le troisième trimestre. On n'a pas signalé de hausse de la mortalité maternelle durant les dérives antigéniques de 1968 et 1977. Sauf dans des rapports de cas et une étude écologique menée en Grande-Bretagne durant une seule saison⁽¹⁰¹⁾, les données épidémiologiques n'ont montré aucune hausse de la mortalité maternelle associée à la grippe saisonnière^{(88),(95),(102)-(106)}.
   
  La production d'anticorps contre le VTI ne devrait pas différer chez les femmes enceintes et non enceintes.
   
  On présume que le passage transplacentaire des anticorps maternels devrait protéger le nouveau-né. Plusieurs études d'observation ont examiné cette hypothèse du point de vue épidémiologique et ont donné des résultats variables fondés sur des résultats cliniques non spécifiques comme une atteinte respiratoire aiguë^{(88),(107)-(109)}. En septembre 2008, Zaman et coll. ont publié les résultats du premier essai comparatif randomisé (ECR) évaluant l'efficacité du vaccin antigrippal administré au cours du troisième trimestre de la grossesse⁽¹¹⁰⁾. Dans cette étude, 340 femmes enceintes du Bangladesh ont participé à des essais cliniques randomisés et ont reçu soit le VTI, soit le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque durant le troisième trimestre de leur grossesse. Un total de 300 mères ont fait l'objet d'un suivi à partir de la deuxième semaine après la vaccination prénatale jusqu'à l'accouchement, et 316 mères ont été suivies de l'accouchement jusqu'à ce que leur enfant ait 24 semaines. Durant la longue saison grippale décrite dans les pays tropicaux, l'efficacité du VTI contre les maladies respiratoires avec fièvre était de 36 % (IC à 95 % : 4 %-57 %) chez les mères et de 29 % (IC à 95 % : 7 %-46 %) chez les nourrissons. L'efficacité du vaccin dans un cas de grippe confirmé en laboratoire chez les enfants de mères immunisées ayant fait l'objet d'un suivi pendant six mois s'élevait à 63 % (IC à 95 % : 5 %-85 %). Cette étude fournit la première preuve au moyen d'un essai comparatif randomisé d'une protection mère/enfant par le VTI administré durant la grossesse. D'autres études sont nécessaires afin de déterminer dans quelle mesure on peut extrapoler ces résultats à différentes situations : des saisons au cours desquelles les mélanges de souches du virus et les composants du vaccin diffèrent, l'activité grippale dans les zones tempérées par rapport à celle dans les zones tropicales et les différents soins dispensés aux membres de la famille/enfants ou les habitudes en matière d'allaitement maternel.
   
  Des données sur les réponses immunitaires des mères et des nourrissons dans cette étude ont été publiées récemment⁽¹¹¹⁾. La vaccination maternelle a produit des titres d'anticorps contre les sous-types de la grippe A chez une forte proportion des mères et de leur nourrisson. Les données après six mois de suivi montrent que les niveaux protecteurs d'anticorps sériques contre les sous-types de la grippe A acquis passivement peuvent être beaucoup plus élevés chez les bébés des mères vaccinées que chez les bébés de mères témoins jusqu'à l'âge de 20 semaines.
   
  L'innocuité du vaccin antigrippal administré durant la grossesse a été étudiée dernièrement⁽¹¹²⁾. La surveillance passive n'a mis en lumière aucun problème lié à des effets secondaires graves après la vaccination antigrippale chez les femmes enceintes. La vaste expérience acquise durant la pandémie de 2009 est à cet égard réconfortante, car aucun signal d'alarme n'a été relevé à la suite de l'utilisation tant du vaccin avec adjuvant que de celui sans adjuvant contre le pH1N1 chez plus de 100 000 femmes enceintes au Canada et plus de 488 000 femmes enceintes en Europe^(113),(114). Jusqu'à présent, les études en cours n'ont révélé aucun effet indésirable associé à la vaccination antigrippale chez la mère ou le fœtus⁽⁹¹⁾. Cependant, l'échantillon cumulatif à ce jour est de petite taille, spécialement durant le premier trimestre de gestation^{(107),(108),(115)-(119)}. Des évaluations systématiques plus poussées permettraient d'enrichir les connaissances à ce sujet.
   
  La morbidité maternelle grave (c.-à-d. hospitalisation) durant la saison grippale incite à recommander l'administration du VTI saisonnier aux femmes enceintes en santé, étant donné que les taux d'hospitalisation associée à la grippe augmentent avec la durée de la gestation après le premier trimestre.

IV.2.2 Personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications grippales ou d'hospitalisation

Les personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces sujets aient été vaccinés ou non. La vaccination des dispensateurs de soins diminue leur propre risque de maladie ainsi que le risque de décès ou d'autres conséquences graves de la grippe chez leurs patients^(120)-(126). L'immunisation des dispensateurs de soins et des résidents est liée à une diminution du risque d'éclosions de syndrome grippal ⁽¹²⁷⁾. Les personnes suivantes sont plus susceptibles de transmettre la grippe à un sujet à risque de complications médicales ou d'hospitalisation :

• Dispensateurs de soins de santé et d'autres soins dans des établissements et en milieux communautaires. Ce groupe comprend les visiteurs réguliers, le personnel d'urgence, les personnes qui ont des contacts avec des résidents d'établissements ou de résidences de soins de longue durée, les personnes qui dispensent des soins à domicile à des sujets appartenant à un groupe à risque élevé et les étudiants des services de santé connexes;
• Contacts familiaux (adultes et enfants) des personnes à risque élevé de complications de la grippe, que ces dernières aient été vaccinées ou non. Citons entre autres les contacts familiaux des personnes à risque élevé de complications ou d'hospitalisation liée à la grippe qui ont été déjà mentionnés : les contacts familiaux des nourrissons de < 6 mois (qui sont à risque élevé de complications grippales, mais pour lesquels aucun vaccin contre la grippe n'a été approuvé) et les membres d'un ménage devant donner naissance à un enfant durant la saison grippale.
• Personnes qui ont régulièrement soin d'enfants de < 24 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur.
•  Personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex. équipages de navires).

IV.2.3 Autres

• Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin que leurs activités habituelles soient le moins perturbées possible durant les épidémies annuelles. Les employeurs et leurs employés adultes en bonne santé devraient envisager la vaccination annuelle, car il a été établi qu'elle contribuait à réduire l'absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d'autres maladies.
• Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire durant les activités d'abattage. Ces personnes peuvent courir un plus grand risque d'infection par le virus de la grippe aviaire à cause de leur exposition au virus durant les activités d'abattage^(128)-(131). Dans certains pays⁽¹³²⁾ et certaines provinces, on recommande la vaccination annuelle de ces travailleurs contre la grippe parce qu'en théorie, elle pourrait prévenir l'infection de ces personnes par des souches humaines du virus de la grippe, réduisant ainsi le risque de réassortiment des gènes des virus humain et aviaire advenant une co-infection par le virus de la grippe aviaire⁽¹³³⁾. On peut définir le contact direct comme un contact suffisant avec la volaille infectée pour que le virus aviaire puisse se transmettre à la personne exposée. Sont en contact direct les personnes qui effectuent l'abattage de même que d'autres personnes qui peuvent être exposées directement au virus aviaire, comme les vétérinaires qui supervisent l'opération et les inspecteurs. Les anticorps protecteurs contre les souches du virus humain contenues dans le vaccin n'apparaissent pas avant 14 jours, environ. Pour obtenir plus d'information sur les problèmes de santé humaine liés à la grippe aviaire au Canada, prière de consulter les recommandations de l'ASPC à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/daio-enia/index-fra.php.

IV.2.4 Considérations spéciales pour la saison 2010-2011

Nous avons jugé que les groupes suivants méritaient une attention spéciale cette année parce qu'ils ont présenté des taux plus élevés d'hospitalisation et de complications graves liées au pH1N1 (cas d'obésité morbide et Autochtones) durant la pandémie de 2009. Ces observations alliées aux inquiétudes actuelles concernant la circulation continue du pH1N1 durant la saison 2010-2011 nous incitent à inclure ces personnes dans les groupes ciblés cette année.

• Personnes atteintes d'obésité morbide. L'obésité n'a jamais auparavant été associée à une augmentation du risque de complications liées à la grippe. Toutefois, une association potentielle entre une maladie grave attribuable au pH1N1 et l'obésité a été signalée durant la première vague de la pandémie due au pH1N1⁽¹³⁴⁾. D'autres études d'observation de cas aux États-Unis, au Mexique, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande ont fait état par la suite d'un nombre en excès de cas de maladies graves (c.-à-d. admission dans une USI, ventilation mécanique nécessaire) chez les personnes obèses, en particulier chez celles qui souffraient d'obésité morbide (IMC = ≥ 40)^(135)-(137).
   
  Une étude canadienne effectuée par Kumar et coll.⁽¹³⁶⁾  portant sur 168 cas d'infection à pH1N1 admis dans 38 USI pour adultes et enfants entre le 16 avril et le 12 août 2009 a montré que 33,3 % de ces cas étaient obèses alors que 23,7 % souffraient d'obésité morbide, comparativement à 23,1 % et à 2,7 %, respectivement, dans la population canadienne⁽¹³⁸⁾. L'IMC médian chez les cas qui ont survécu (IMC = 29) était plus faible que chez les non-survivants (IMC = 31), mais la comparaison n'était pas statistiquement significative (p = 0,33). À la lumière de ces résultats, il semble que les personnes obèses, en particulier celles atteintes d'obésité morbide, sont surreprésentées parmi les cas graves.
   
  Dans une étude menée par Morgan et coll.⁽¹³⁹⁾ sur les hospitalisations et les décès durant la première vague de la pandémie due au pH1N1 aux États-Unis, l'obésité morbide était la seule catégorie d'IMC statistiquement associée à l'hospitalisation chez les sujets de ≥ 20 ans présentant ou non une infection chronique reconnue par l'ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices). Chez les patients présentant une obésité morbide et une infection chronique, le RC pour l'hospitalisation s'élevait à 4,9 (IC à 95 % : 2,4-9,9, p < 0,001). La catégorie d'IMC n'était pas associée au décès chez les adultes souffrant d'une affection chronique reconnue par l'ACIP, mais chez les adultes non atteints d'une affection chronique reconnue par l'ACIP, le décès était associé à l'obésité (RC = 3,1, IC à 95 % : 1,5-6,6, p < 0,001) et à l'obésité morbide (RC = 7,6, IC à 95 % : 2,1-27,9, p < 0,001). Dans cette étude, les adultes non atteints d'une maladie chronique qui souffraient d'obésité morbide ne risquaient pas plus, semble-t-il, d'être hospitalisés (RC = 4,7, IC à 95 % : 1,3-17,2) et de mourir (RC = 7,6, IC à 95 % : 2,1-27,9) par suite d'une infection à pH1N1. Chez les patients gravement malades en général, l'obésité s'est révélée être un facteur de risque d'augmentation de la morbidité et d'hospitalisation toutes causes confondues, mais n'était pas toujours associée à la mortalité^(140)-(142), alors que l'obésité morbide était associée à des complications chez les patients admis dans une USI, p. ex. séjour prolongé, ventilation prolongée et décès^(143),(144).
   
  On dispose de moins de données sur la relation entre l'obésité et les complications grippales chez les enfants. Dans l'étude de Morgan et coll.⁽¹³⁹⁾, les enfants de 2 à 19 ans qui étaient obèses couraient un risque plus élevé, mais non statistiquement significatif, d'hospitalisation due au pH1N1, mais ne risquaient pas davantage de mourir. Il reste que le nombre d'enfants était petit, que les limites de confiance étaient larges et que les enfants présentant une insuffisance pondérale affichaient un risque significatif élevé d'hospitalisation.
   
  Même si ces observations fournissent d'importants renseignements préliminaires, la relation précise entre le degré d'obésité et les complications grippales doit être étudiée de plus près et il faut déterminer si l'obésité constitue ou non un facteur de risque indépendant d'autres affections chroniques comme le diabète et les troubles cardiopulmonaires, qui sont plus répandus chez les sujets obèses.
   
  Le CCNI reconnaît que l'information sur l'association entre l'obésité et les complications grippales évoluent sans cesse. Plus particulièrement, les données demeurent limitées en ce qui a trait au gradient de risque selon le degré d'obésité, à l'obésité comme facteur de risque indépendant de complications grippales et à l'obésité comme facteur de risque chez les enfants et comme facteur de risque de grippe saisonnière. Le CCNI encourage fortement la réalisation d'autres recherches sur ces sujets. Se fondant sur les données préliminaires indiquant l'existence d'un taux élevé d'hospitalisation associée au pH1N1 et de décès chez les personnes souffrant d'obésité morbide et compte tenu des inquiétudes concernant la circulation du pH1N1 durant la saison grippale 2010-2011, le CCNI recommande néanmoins l'inclusion des personnes atteintes d'obésité morbide (IMC = ≥ 40) parmi les groupes prioritaires qui doivent recevoir le vaccin. Il est possible qu'on envisage également d'offrir le vaccin à d'autres adultes obèses. Le CCNI ne s'attend pas à ce que le poids ou l'IMC d'une personne soit mesuré pour que cette recommandation soit appliquée.
   
• Autochtones. Dans le passé, l'origine autochtone était associée à une augmentation du risque de complications grippales, notamment de décès^(145)-(146). Des observations similaires ont été effectuées durant la pandémie de grippe A (H1N1) de 2009. Les populations autochtones du Canada, de l'Australie et de la Nouvelle-Zélande présentaient un taux d'hospitalisation et de mortalité liées au pH1N1 3 à 8 fois plus élevé que celui de l'ensemble de la population⁽¹⁴⁷⁾.
   
  Les taux de mortalité liée au pH1N1 chez les Amérindiens et les Autochtones de l'Alaska (AAA) ont été recensés dans douze États comptant la moitié de toute la population d'AAA des États-Unis⁽¹⁴⁸⁾. Environ 3 % des populations totales de ces 12 États sont des AAA. Les taux de mortalité ont été ajustés pour l'âge d'après la population type américaine de 2000. En tout, 426 décès dus au pH1N1 ont été signalés par les 12 États entre le 15 avril et le 13 novembre 2009, dont 9,9 % (n = 42) sont survenus chez des AAA. Le taux général de mortalité liée au pH1N1 chez les AAA s'établissait à 3,7 pour 100 000 habitants comparativement à 0,9 pour 100 000 dans tous les autres groupes raciaux ou ethniques combinés, soit un rapport des taux de mortalité de 4,0. Les taux de mortalité due au pH1N1 par groupe d'âge étaient les suivants : 3,5 chez les 0 à 4 ans, 1,1 chez les 5 à 24 ans, 4,2 chez les 25 à 64 ans et 7,2 chez les 65 ans et plus. Dans tous les groupes d'âge, les taux de mortalité étaient plus élevés chez les AAA que dans les autres populations combinées.
   
  Dans une étude cas/témoins portant sur des sujets manitobains atteints d'une infection à pH1N1, les Autochtones étaient plus nombreux à souffrir d'une maladie plus grave que les non-Autochtones (RC = 6,52, IC à 95 % : 2,04-20,8) lorsqu'on comparait les patients admis dans l'unité des soins intensifs (c.-à-d. pour une maladie grave) et ceux soignés dans la communauté⁽¹⁴⁹⁾. Un risque similaire plus élevé de maladie grave chez les Autochtones a été observé parmi les patients hospitalisés (RC pour l'admission dans une USI = 3,23, IC à 95 % : 1,04-10,1). Dans cette analyse, les données ont été ajustées pour tenir compte de l'âge, du sexe, de la vie en milieu urbain/rural et du revenu. Une étude canadienne effectuée par Kumar et coll.⁽¹³⁶⁾ et portant sur 168 cas d'infection à pH1N1 admis dans 38 USI pour adultes et enfants entre le 16 avril et le 12 août 2009 n'a pas permis de détecter de différences statistiquement significatives dans la survie selon l'origine autochtone. Une proportion accrue de membres de la communauté autochtone présentait cependant une maladie grave due au pH1N1 durant la période d'évaluation.
   
  On a avancé l'hypothèse que l'augmentation du risque de complications graves dans la population autochtone résulte de plusieurs facteurs, dont la forte prévalence de problèmes de santé chroniques (p. ex. diabète, maladies pulmonaires chroniques, insuffisance rénale terminale)⁽¹⁴⁸⁾, l'obésité, l'accès retardé aux soins de santé et une susceptibilité accrue à la maladie à cause de mauvaises conditions de logement et du surpeuplement^(150)-(152). Les recherches sur le mécanisme biologique qui sous-tend la maladie grave chez les Autochtones ont permis de dégager diverses hypothèses mais ne sont pas concluantes^(149),(153).
   
  Se fondant sur le corpus de données à l'appui d'un taux accru d'hospitalisation et de mortalité liées à la grippe chez les Autochtones, le CCNI recommande l'inclusion des Autochtones, qui vivent tant dans les réserves que hors réserve, parmi les personnes qui doivent recevoir en priorité le vaccin contre la grippe. Il faut porter une attention spéciale aux problèmes socio-économiques et à l'isolement géographique si l'on veut surmonter les obstacles logistiques et atteindre cet objectif⁽¹⁴⁵⁾.
   
• Enfants en santé de 2 à 4 ans. Comme le montre le tableau 1, les enfants de 2 à 4 ans affichaient le deuxième taux d'hospitalisation le plus élevé parmi tous les groupes d'âge durant la pandémie de 2009. La majorité des cas hospitalisés étaient des enfants souffrant d'une affection chronique sous-jacente (communication personnelle, ASPC, 2010). Même lorsqu'on ne tenait compte que des personnes en santé, le taux d'hospitalisation chez les enfants de 2 à 4 ans dépassait toujours celui relevé dans tous les autres groupes d'âge sauf les enfants de < 2 ans.
   
  Le fardeau de la maladie associée à la grippe saisonnière était également important chez les enfants de 2 à 4 ans, notamment les consultations médicales externes ou les consultations aux urgences (CU) qui étaient 250 fois plus fréquentes que les hospitalisations liées à la grippe chez les enfants de cet âge(154). Dans une étude américaine menée au cours de deux saisons grippales, le taux estimatif de consultations dans une clinique pour la grippe variait entre 53 et 88 pour 1 000 enfants de 2 à 4 ans et le taux de CU se situait entre 7 et 23 pour 1 000 enfants(154). D'autres études rétrospectives ont obtenu des taux de morbidité similaires chez les enfants de < 5 ans lors d'autres saisons grippales^(155)-(157).
   
  En 2006, l'ACIP a inclus les enfants de 24 à 59 mois sur la liste des candidats à risque élevé qui devraient recevoir le vaccin antigrippal à cause de leur risque accru de consultations dans une clinique et aux urgences pour la grippe(154),(158).

IV.2.5 Autres commentaires concernant la vaccination contre la grippe

• Vaccination des personnes en santé de 5 à 64 ans. On encourage toute personne dans ce groupe d'âge à se faire vacciner, même si elle n'appartient pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés. D'après des recensions systématiques d'essais comparatifs randomisés effectués chez des enfants et des adultes en bonne santé, le vaccin inactivé contre la grippe peut prévenir de 70 % à 90 %, environ, des infections grippales confirmées en laboratoire^(22)-(26). Une récente méta-analyse des essais comparatifs randomisés menés depuis 1966 a révélé que chez les jeunes adultes, l'efficacité du vaccin était de 80 % (IC à 95 % : 56 %-91 %) contre la grippe confirmée en laboratoire lorsque cette efficacité était mesurée pour certaines saisons durant lesquelles le vaccin concordait avec les virus en circulation; l'efficacité était de 50 % (IC à 95 % : 27 %-65 %) pour certaines saisons durant lesquelles le vaccin ne concordait pas avec les virus en circulation, bien qu'on s'attende à ce que le degré de protection conféré varie selon le degré de discordance, le mélange des virus en circulation et d'autres facteurs⁽²⁶⁾.
   
  Avant que les États-Unis ne recommandent la vaccination universelle, comme nous le verrons plus loin, l'American Academy of Family Physicians et l'ACIP recommandait la vaccination antigrippale annuelle systématique des adultes de 50 ans et plus. La prévalence des affections à risque élevé augmente à partir de 50 ans, alors que le taux de vaccination antigrippale des Américains de ce groupe d'âge atteints d'affections chroniques à risque élevé est faible. Des lignes directrices fondées sur l'âge permettraient peut-être mieux d'atteindre les personnes présentant une affection chronique; une analyse réalisée à ce sujet a permis de conclure que cette approche était rentable⁽¹⁵⁹⁾.
   
• Voyageurs. Les voyageurs atteints de certaines affections chroniques ou présentant d'autres facteurs de risque inclus parmi les indications du vaccin antigrippal devraient être vaccinés (voir le tableau 3). Les voyageurs en santé sont aussi invités à recevoir le vaccin. Les formulations ou produits vaccinaux préparés expressément pour l'hémisphère Sud ne sont pas disponibles actuellement au Canada, et le degré de chevauchement entre les composants recommandés du vaccin destiné à l'hémisphère Sud et les formulations canadiennes disponibles varie. Pour de plus amples renseignements sur les conseils aux voyageurs concernant la prévention de la grippe, prière de consulter la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)⁽¹⁶⁰⁾.

V. Stratégies visant à atténuer l'impact de la grippe

La vaccination est reconnue comme la pierre angulaire de la prévention et de l'atténuation de la grippe chez les personnes qui courent un grand risque de maladie grave ou de décès dus à une infection par le virus grippal ou à ses complications. De plus en plus de données montrent qu'en plus de protéger directement les vaccinés, la vaccination protège indirectement d'autres membres du ménage ou de la collectivité. Un essai randomisé récent portant sur des grappes de cas dans des communautés huttérites au Canada a comparé les cas confirmés en laboratoire de grippe chez les membres non vaccinés de communautés huttérites où les enfants avaient reçu le vaccin antigrippal (couverture = 83 % chez les enfants de 3 à 15 ans) avec les communautés où les enfants avaient reçu le vaccin contre l'hépatite A. Le niveau d'efficacité du vaccin antigrippal pour prévenir la grippe chez les personnes non vaccinées s'élevait à 61 % (IC à 95 % : 8-81 %)⁽¹⁶¹⁾. Des essais en milieu scolaire et des études d'observation semblent indiquer que la vaccination d'enfants en santé peut réduire la transmission de la grippe^{(162)–(168)}, et une recension systématique a conclu qu'il y avait des preuves que la vaccination des enfants et des adolescents en santé pouvait réduire l'impact de l'épidémie de grippe, bien qu'il soit difficile de quantifier les avantages pour la collectivité à cause des limites méthodologiques ou logistiques des études⁽¹⁶⁹⁾. Des études qui ont examiné la protection indirecte conférée aux patients lorsque les travailleurs de la santé sont vaccinés sont décrites à la section 

Malgré les avantages connus de la vaccination, les taux de vaccination antigrippale chez les personnes pour qui le vaccin est recommandé sont sous-optimaux. D'après l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2005, le taux de couverture vaccinale contre la grippe au cours de l'année précédente chez les adultes de 18 à 64 ans atteints d'une affection chronique n'était que de 30,3 % (IC à 95 % : 29,7-30,9, n = 22 693)⁽¹⁷⁰⁾. L'Enquête nationale sur la vaccination des adultes de 2006 indiquait aussi que le taux de couverture vaccinale parmi les adultes de 18 à 64 ans atteints d'une affection chronique était également faible, soit 38,2 % (IC à 95 % : 33,3-43,1, n = 395) (données non publiées, Division de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, ASPC). Selon les résultats de cette dernière enquête, le taux de couverture vaccinale chez les personnes âgées (≥ 65 ans) qui ne vivent pas en établissement est plus élevé, la proportion de sujets ayant reçu le vaccin l'année précédente étant de 69,9 % (IC à 95 % : 64,1-75,7, n = 287). Les chiffres applicables à ce groupe n'ont pas changé depuis 2001 (69,1 %).

Kwong et coll. ont comparé les taux de vaccination contre la grippe en Ontario et dans les autres provinces en tenant compte de la mise sur pied du Programme universel de vaccination contre l'influenza (PUVI) en Ontario en 2000⁽¹⁷¹⁾. Les données sur les taux de vaccination ont été obtenues pour le cycle 1996-1997 de l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) et des cycles 2000-2001, 2003, et 2005 de l'ESCC. Entre les taux estimés avant la création du PUVI en 1996-1997 et le taux moyen de vaccination après la création du PUVI, on a observé chez des membres des familles âgés de ≥ 12 ans une augmentation de 20 points de pourcentage (taux passant de 18 % à 38 %) en Ontario, comparativement à 11 points de pourcentage (taux passant de 13 % à 24 %) dans les autres provinces (p = 0,001). Pour les personnes de < 65 ans, l'augmentation des taux de vaccination était plus forte en Ontario que dans les autres provinces, alors que pour les personnes de ≥ 75 ans, l'augmentation était plus faible en Ontario.

Kwong et coll. ont également étudié les effets sur la santé en Ontario par rapport à d'autres provinces qui ne disposaient pas d'un programme de vaccination universelle⁽¹⁷¹⁾. Les auteurs ont constaté que la mortalité, les hospitalisations et les consultations au cabinet d'un médecin associées à la grippe avaient davantage diminué en Ontario que dans d'autres provinces. Le programme universel était également associé à une réduction supérieure à 64 % des prescriptions d'antibiotiques associés à la grippe que dans d'autres provinces qui ont conservé des programmes ciblés⁽¹⁷²⁾. Une évaluation économique du programme ontarien a établi le rapport coût-efficacité différentiel à 10 797 $ par année de survie ajustée pour la qualité de vie gagnée et a conclu que la vaccination universelle contre la grippe saisonnière était une intervention intéressante sur le plan économique⁽¹⁷³⁾.

En février 2010, l'ACIP a décidé de recommander une politique de vaccination universelle contre la grippe saisonnière pour tous les Américains de 6 mois et plus, qui sera mise en œuvre pour la saison 2011-2012^(174),(175). Parmi les raisons invoquées pour étendre le programme, citons : les données montrant que la vaccination annuelle contre la grippe est une mesure de prévention sûre et efficace pouvant comporter des avantages pour tous les groupes d'âge, les recommandations existantes qui visent déjà 85 % de la population, le fait que de nombreuses personnes à risque élevé ne connaissent pas leur facteur de risque et la survenue de complications chez certains adultes dont les facteurs de risque n'avaient pas été reconnus précédemment. On craint également que le virus pH1N1 continue de circuler durant la saison 2010-2011 et qu'une proportion substantielle des jeunes adultes ne possèdent pas encore d'immunité contre ce virus qui est associé à un risque plus élevé de complications dans ce groupe d'âge que ce qu'on observe normalement dans le cas de la grippe saisonnière.

Avant de formuler des recommandations qui pourraient modifier les programmes d'immunisation à l'échelle nationale, le CCNI souhaite procéder à un examen systématique soigneux des données requises et des données disponibles et les interpréter à la lumière des buts et des objectifs déjà établis au Canada par voie de consensus⁽⁷⁷⁾. Comme c'est le cas pour d'autres nouveaux vaccins, ce processus consensuel sera suivi pour déterminer s'il y a lieu d'étendre les programmes de vaccination antigrippale à d'autres groupes dans la population. Le résumé final de cette analyse concernant l'extension des programmes de vaccination des enfants ou d'autres groupes sera rendu public dès que possible. D'ici là, le CCNI continue d'encourager la vaccination antigrippale chez tous les Canadiens.

Peut-être que les faibles taux d'utilisation tiennent au fait que le système de santé n'offre pas le vaccin et que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou ils croient à tort que le vaccin est inefficace ou inutile. Les TS et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement, de mettre en œuvre et de respecter les recommandations relatives à la vaccination contre la grippe afin de réduire le risque d'infection et de complications au sein des populations vulnérables dont ils s'occupent. Les programmes d'éducation à l'intention des TS et de la population devraient traiter des doutes qui circulent concernant le risque de maladie chez les TS, leur famille et les patients, l'efficacité du vaccin et ses effets secondaires.

La recommandation faite par un professionnel de la santé joue un rôle majeur dans la décision de se faire vacciner. La plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis par un médecin et devraient être vaccinés à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• Mise en place de politiques permanentes dans les établissements permettant aux infirmières d'administrer le vaccin, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de soins infirmiers et des ESLD. Dans ces milieux, les taux de vaccination sont plus élevés
  • lorsqu'un seul employé autre qu'un médecin organise le programme;
  • lorsqu'il existe des politiques écrites portant sur les divers aspects du programme;
  • lorsqu'on adopte une politique visant à obtenir, au moment de l'admission, un consentement valable pour les années ultérieures.
• Vaccination des personnes à risque élevé au moment de leur congé de l'hôpital ou d'une consultation aux urgences.
• Promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex. cliniques d'oncologie, de cardiologie, de pneumologie ou d'obstétrique).
• Recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux autres médias ainsi qu'aux lignes d'information sur la grippe, et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information sur les avantages et les risques de la vaccination antigrippale.
• Envoi de rappels électroniques aux TS, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à risque élevé.
• Distribution de cartes de rappel que les patients portent sur eux.
• Amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances de vaccination (p. ex. par la mise en œuvre de programmes itinérants).
• Organisation d'activités, telles que des foires de vaccination et des concours de vaccination entre établissements.
• Travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en œuvre de programmes efficaces.
• Intégration de la vaccination antigrippale dans les soins dispensés à domicile.

VI. Immunisation des travailleurs de la santé

La vaccination contre la grippe apporte des bienfaits tant aux travailleurs de la santé (TS) qu'aux patients dont ils prennent soin. Malheureusement, le nombre de TS qui se font vacciner est souvent bien inférieur au nombre attendu. Les taux de couverture chez les résidents d'établissements de soins de longue durée (ESLD) varient entre 70 % et 91 %^(176)-(178). Des études portant sur les TS en milieu hospitalier et dans les ESLD montrent que les taux de couverture vaccinale contre la grippe se situent entre 26 % et 61 %. Selon l'Enquête nationale sur la vaccination des adultes de 2006, les taux de couverture sont supérieurs chez ceux qui travaillent en contact direct avec les patients (69,7 %, IC à 95 % : 66,8-72,6, n = 727) (données non publiées, Division de l'immunisation et des infections respiratoires, ASPC).

La transmission de la grippe entre des TS infectés et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes. Des études ont démontré que les TS atteints de la grippe continuent souvent à travailler et peuvent ainsi transmettre le virus de la grippe aux patients comme à leurs collègues. Dans une étude, 59 % des TS dont les résultats aux tests sérologiques indiquaient une grippe récente ne se rappelaient pas avoir été malades, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux avaient eu une infection subclinique⁽¹⁷⁹⁾. Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. Dans deux autres études, les TS ont signalé 4 à 10 fois plus de journées de maladie respiratoire que de journées d'absence du travail en raison d'une maladie respiratoire, ce qui donne à penser que de nombreux TS avaient travaillé alors qu'ils étaient malades et pouvaient potentiellement transmettre l'infection^(126),(180). De plus, l'absentéisme des TS atteints de la grippe entraîne des coûts économiques supplémentaires et, dans certains cas, pourrait compromettre la prestation de soins de santé en raison de la pénurie de travailleurs de remplacement.

Quatre essais comparatifs randomisés effectués dans des établissements de soins de longue durée ont révélé que la vaccination des TS est associée à des baisses importantes de la mortalité chez les résidents. Potter et coll.⁽¹²¹⁾ ont constaté que la vaccination des TS dans des centres de soins gériatriques de longue durée était associée à des réductions de la mortalité totale chez les patients, qui est passée de 17 % à 10 % (RC 0,56, IC à 95 % : 0,40-0,80), et des taux de syndrome grippal (RC 0,57 %, IC à 95 % : 0,34-0,94). La vaccination des patients n'était pas associée à des effets significatifs sur la mortalité. Carman et coll.⁽¹²³⁾ ont étudié 20 hôpitaux de soins de longue durée pour personnes âgées et ont obtenu des taux de mortalité de 13,6 % chez les patients d'hôpitaux où le vaccin contre la grippe avait été administré au personnel comparativement à 22,4 % dans les hôpitaux où il n'y avait pas eu de vaccination (RC 0,58, IC à 95 % : 0,40-0,84, p = 0,014). Hayward et coll.⁽¹²⁰⁾ ont observé des diminutions importantes de la mortalité chez les résidents durant la première année de leur étude dans des maisons de soins du R.-U. où le vaccin contre la grippe avait été offert aux employés comparativement au taux dans les maisons où le personnel n'avait pas été immunisé (différence dans les taux : -5,0 pour 100 résidents, IC à 95 % : -7,0 à -2,0) ainsi qu'une baisse significative des taux de syndrome grippal (SG) (p = 0,004), des consultations chez un omnipraticien pour un SG (p = 0,008) et d'hospitalisation pour un SG (P = 0,009). Aucune différence n'a été relevée durant les périodes d'absence d'activité grippale ou durant la deuxième année d'étude. Lemaitre et coll.⁽¹²⁴⁾ ont examiné 40 maisons de soins infirmiers et constaté que les taux de mortalité chez les résidents étaient 20 % inférieurs (p = 0,02) dans les maisons où le personnel avait été vacciné que dans les maisons-témoins, et qu'il existait une corrélation étroite entre la couverture vaccinale des employés et la mortalité toutes causes confondues chez les résidents (coefficient de corrélation = 0,42, p = 0,007). Dans les centres où le personnel avait été vacciné, le taux de SG chez les résidents était 31 % plus faible (p = 0,007) et le personnel avait pris 42 % moins de congés de maladie (p = 0,03). Une recension des études dans les établissements de longue durée effectuée par la Cochrane Collaboration a indiqué que les données regroupées de trois essais comparatifs randomisés portant sur des grappes de cas démontraient que la vaccination des travailleurs de la santé dans les établissements de soins de longue durée pour personnes âgées réduisait le taux de syndrome grippal (RC 0,71, IC à 95 % : 0,55-0,90, p = 0,005) et la mortalité toutes causes confondues (RC 0,68, IC à 95 % : 0,55-0,84, p < 0,001)⁽¹⁸¹⁾. La revue indique également qu'aucun effet n'a été démontré chez les personnes âgées en ce qui concerne d'autre résultats, tels que les cas d'influenza confirmés en laboratoire ou les décès dus aux pneumonies.

Pour les besoins du présent document, un TS est une personne qui dispense des soins directs aux patients ou des services de santé indirects. Le terme « soins directs aux patients » renvoie aux activités au cours desquelles la transmission de la grippe entre les TS et les patients est possible.

Le CCNI estime que l'administration du vaccin antigrippal aux TS qui ont des contacts directs avec les patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la protection des patients. Les TS ayant des contacts directs avec les patients doivent considérer qu'ils ont la responsabilité de fournir des soins de la meilleure qualité possible et, par conséquent, de se faire vacciner chaque année contre la grippe. En l'absence de contre-indications, leur refus de se faire vacciner peut être assimilé à un manquement à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable de les empêcher d'avoir des contacts directs avec les TS qui développent une grippe confirmée ou présumée et avec les TS qui ne sont pas vaccinés et ne reçoivent pas de traitement prophylactique antiviral. Les organisations de soins de santé devraient avoir en place des politiques à cet égard.

† La présente déclaration a été rédigée et approuvée par le CCNI.

‡ Membres : Dre J. Langley (présidente), D^re B. Warshawsky (vice-présidente), D^re S. Ismail (secrétaire exécutive), D^re N. Crowcroft, M^me A. Hanrahan, D^re B. Henry, D^re D. Kumar, D^re S. McNeil, D^re C. Quach-Thanh, Dr B. Seifert, D^re D. Skowronski, Dr C. Cooper

Représentants de liaison : D^re B. Bell (U.S. Center for Disease Control and Prevention), M^me K. Pielak (Coalition canadienne des infirmières et infirmiers du Canada pour l'immunisation), D^re S. Rechner (Collège des médecins de famille du Canada), D^re M. Salvadori (Société canadienne de pédiatrie), M^me S. Pelletier (Association pour la prévention des infections à l'hôpital et dans la communauté-Canada), D^re N. Sicard (Association canadienne de santé publique), Dr V. Senikas (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), Dr P. Plourde (Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages), Dr P. Van Buynder (Conseil des médecins hygiénistes en chef)

Représentants d'office : M^me M. FarhangMehr (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses), D^re S. Desai (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses), D^re B. Law (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses), lcol (Dr) James Anderson (ministère de la Défense nationale), D^re Ezzat Farzad (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits – Bureau de la médecine communautaire), Dr J. Xiong (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques), D^re D. Elliott (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses), Dr P. Varughese (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses)

Autres membres du groupe de travail sur la grippe  : Dr G. DeSerres, Dr I. Gemmill, D^re S. Halperin, D^re B. Cholin, D^re L. Pelletier

VII. Références

1. Shaw MW, Xu X, Li Y, et coll. Reappearance and global spread of variants of influenza B/Victoria/2/87 lineage viruses in the 2000-2001 and 2001-2002 seasons. Virology 2002;303(1):1-8.
2. Levandowski RA, Gross PA, Weksler M et coll. Cross-reactive antibodies induced by a monovalent influenza B virus vaccine. J Clin Microbiol 1991;29(7):1530-2.
3. Heckler R, Baillot A, Engelman H, et coll. Cross-protection against homologous drift variants of influenza A and B after vaccination with split vaccine. Intervirology 2007;50(1):58-62.
4. Walter EB, Neuzil KM, Zhu Y, et coll. Influenza vaccine immunogenicity in 6 to 23-month-old children: are identical antigens necessary for priming? Pediatrics 2006;118:e570-e578.
5. Englund JA, Walter EB, Gbadebo A, et coll. Immunization with trivalent inactivated influenza vaccine in partially immunized toddlers. Pediatrics 2006;118(3):e579-e585.
6. Levandowski RA, Regnery HL, Staton E, et coll. Antibody responses to influenza B viruses in immunologically unprimed children. Pediatrics 1991;88(5):1031-6.
7. Organisation mondiale de la santé. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2010-2011 northern hemisphere influenza season. Wkly Epidemiol Rec 2010;85(10):81-92. Affiché à : http://www.who.int/wer/2010/wer8510.pdf.
8. Reyes F, Macey JF, Aziz S, et coll. La grippe au Canada : saison 2005-2006. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2007;33(3):21-41.
9. CCNI. Déclaration sur le vaccin antigrippal trivalent inactivé (VTI) pour la saison 2009-2010. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2009;35(ACS-6):1-41.
   
   
   1. Helferty M, Vachon J, Tarasuk J, et al. Canadian pandemic H1N1 2009 cases: a description of the changing epidemiology of hospitalizations and deaths in the first and second waves. CMAJ 2010;182; In press.
10. Helferty M, Vachon J, Tarasuk J, et al. Canadian pandemic H1N1 2009 cases: a description of the changing epidemiology of hospitalizations and deaths in the first and second waves. CMAJ 2010;182; In press.
11. Campbell A, Rodin R, Kropp R, et coll. Risk of severe outcomes among patients admitted to hospital with pandemic (H1N1) influenza. CMAJ 2010;182;349-355.
12. Bettinger JA, Sauvé LJ, Scheifele DW, et coll. Pandemic influenza in Canadian children: a summary of hospitalized pediatric cases. Vaccine 2010;28:3180–4
13. Comité de rédaction du Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza de l'Organisation mondiale de la santé. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.
14. Organisation mondiale de la santé. Pandemic (H1N1) 2009 – update 105. Affiché à : http://www.who.int/csr/don/2010_06_18/en/index.html.
15. Australian Influenza Surveillance Report No 23, 2010, Reporting period 5 June 2010-11 June 2010. Affiché à : http://www.healthemergency.gov.au/internet/healthemergency/publishing.nsf/Content/ozflucurrent.htm
16. New Zealand Ministry of Health. Influenza Weekly Update 2010/23: 7-13 June 2010. Affiché à : http://www.surv.esr.cri.nz/virology/influenza_weekly_update.php
17. Pan American Health Organization. Regional update pandemic (H1N1) 2009. Le 21 juin 2010. Affiché à : http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=2929&Itemid=2295&lang=en
18. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance report. Biweekly influenza surveillance overview. Le 22 juin 2010. Affiché à : http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/100618_SUR_Biweekly_Influenza_Surveillance_Overview.pdf
19. Centres for Disease Control and Prevention. FluView. 2009-2010 Influenza Season Week 20 ending May 22, 2010. Affiché à : http://www.cdc.gov/flu/weekly/weeklyarchives2009-2010/weekly 20.htm .
20. Organisation mondiale de la santé. Cumulative number of confirmed human cases of avian influenza A/(H5N1) reported to WHO. Le 8 juin 2010. Affiché à : http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2010_06_08/en/index.html
21. Organisation mondiale de la santé. Weekly update on oseltamivir resistance to pandemic influenza A (H1N1) 2009 viruses. Le 16 juin 2010. Affiché à : http://www.who.int/csr/disease/swineflu/oseltamivirresistant20100618.pdf.
22. Langley JM, Faughnan ME. Prevention of influenza in the general population. CMAJ 2004;171(10):1213-22.
23. Smith S, Demicheli V, Di Pietrantonj C, et coll. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev 2006;2006(1):CD004879.
24. Negri E, Colombo C, Giordano L, et coll. Influenza vaccine in healthy children: a meta-analysis. Vaccine 2005;23(22):2851-61.
25. Manzoli L, Schioppa F, Boccia A, et coll. The efficacy of influenza vaccine for healthy children: a meta-analysis evaluating potential sources of variation in efficacy estimates including study quality. Pediatr Infect Dis J 2007;26(2):97-106.
26. Demicheli V, Rivelli D, Deeks JJ, et coll. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;2004(3):CD001269.
27. Jefferson TO, Rivetti D, Di Pietrantonj C, et coll. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;2007(2):CD001269.
28. Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, et coll. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994;272(21):1661-5.
29. Praditsuwan R, Assantachai P, Wasi C, et coll. The efficacy and effectiveness of influenza vaccination among Thai elderly persons living in the community. J Med Assoc Thai 2005;88(2):256-64.
30. Ohmit SE, Victor JC, Rotthoff JR, et coll. Prevention of antigenically drifted influenza by inactivated and live attenuated vaccines. N Engl J Med 2006;355(24):2513-22.
31. Herrera GA, Iwane MK, Cortese M, et coll. Influenza vaccine effectiveness among 50-64-year-old persons during a season of poor antigenic match between vaccine and circulating influenza virus strains: Colorado, United States, 2003-2004. Vaccine 2007;25(1):154-60.
32. Rivetti D, Jefferson T, Thomas R, et coll. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006;2006(3):CD004876.
33. Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, et coll. Effectiveness of influenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med 2007;357:1373-81.
34. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, et coll. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;2006(1):CD002733.
35. Hak E, Buskens E, van Essen GA, et coll. Clinical effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk medical conditions: the PRISMA study. Arch Intern Med 2005;165(3):274-80.
36. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, et coll. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348(14):1322-32.
37. Looijmans-Van den Akker I, Verheij TS, Buskens E, et coll. Clinical effectiveness of first and repeat influenza vaccination in adult and elderly diabetic patients. Diabetes care 2006;29(8):1771-6.
38. Orenstein EW, De Serres G, Haber MJ, et coll. Methodologic issues regarding the use of three observational study designs to assess influenza vaccine effectiveness. International J of Epidemiology 2007;36:623-31.
39. Simonsen L. Commentary: Observational studies and the art of accurately measuring influenza vaccine benefits. Int J Epidemiol 2007;36:631-2.
40. Jackson LA, Jackson ML, Nelson JC, et coll. Evidence of bias in estimates of influenza vaccine effectiveness in seniors. Int J Epidemiol 2006;35:337-44.
41. Jackson LA, Nelson JC, Berson P, et coll. Functional status is a confounder of the association of influenza vaccine and risk of all cause mortality in seniors. Int J Epidemiol 2006;35:345-52.
42. Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, et coll. Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis 2007;7:658-66.
43. Simonsen L, Viboud C, Taylor RJ. Effectiveness of influenza vaccination [lettre]. N Engl J Med 2007;357:2729-30.
44. Ritzwoller DP, Bridges CB, Shetterley S, et coll. Effectiveness of the 2003-2004 influenza vaccine among children 6 months to 8 years of age, with 1 vs 2 doses. Pediatrics 2005;116(1):153-9.
45. Neuzil KM, Jackson LA, Nelson J, et coll. Immunogenicity and reactogenicity of 1 versus 2 doses of trivalent inactivated influenza vaccine in vaccine-naive 5-8-year-old children. J Infect Dis 2006;194:1032-9.
46. Shuler CM, Iwamoto M, Bridges CB. Vaccine effectiveness against medically-attended, laboratory-confirmed influenza among children aged 6 to 59 months, 2003-2004. Pediatrics 2007;119:587-95.
47. Allison MA, Daley MF, Crane LA, et coll. Influenza vaccine effectiveness in healthy 6- to 21-month-old children during the 2003-2004 season. J Pediatr 2006;149(6):755-62.
48. Englund JA, Walter EB, Fairchok MP, et coll. A comparison of 2 influenza vaccine schedules in 6- to 23-month-old children. Pediatrics 2005;115(4):1039-47.
49. Anema A, Mills E, Montaner J, et coll. Efficacy of influenza vaccination in HIV-positive patients: a systematic review and meta-analysis. HIV Med 2008;19:419-23.
50. Cooper C, Hutton B, Fergusson D, et coll. Revue de l'immunogénicité et de l'efficacité d'un vaccin antigrippal chez des adultes porteurs du VIH. Le Journal canadien des maladies infectieuses et de la microbiologie médicale 2008; 19:419-23.
51. Scharpe J, Evenepoel P, Maes B, et coll. Influenza vaccination is efficacious and safe in renal transplant recipients. Am J Transplant 2008;8(2):332-7.
52. Manuel O, Humar A, Chen MH, et coll. Immunogenicity and safety of an intradermal boosting strategy for vaccination against influenza in lung transplant recipients. Am J Transplant 2007;7(11):2567-72.
53. Englehard D, Nagler A, Hardan, I et coll. Antibody response to a two-dose regimen of influenza vaccine in allogenic T cell-depleted and autologous BMT recipients. Bone Marrow transplant 1993;11:1-5.
54. Buxton JA, Skowronski DM, Ng H, et coll. Influenza revaccination of elderly travelers: antibody response to single influenza vaccination and revaccination at 12 weeks. J Infect Dis 2001;184:188-91.
55. Ljungman P, Nahi H, Linde A, et coll. Vaccination of patients with haematological malignancies with one or two doses of influenza vaccine: a randomised case study. Br J Haematol 2005;130:96-8.
56. McElhaney JE, Hooton JW, Hooton N, et coll. Comparison of single versus booster dose of influenza vaccination on humoral and cellular immune responses in older adults. Vaccine 2005;23:3294-300.
57. Gross PA, Weksler ME, Quinnan GV, et coll. Immunization of elderly people with two doses of influenza vaccine. J Clin Microbiol 1987;25:1763-5.
58. CCNI. Guide canadien d'immunisation. Septième édition, 2006. Travaux publics et Services gouvernementaux Canada; 2006. Affiché à : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/index-fra.php .
59. Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Déclaration sur le Thimérosal. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2003;29(ACS-1):1-12.
60. Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Thimérosal: nouvelle déclaration. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2007;33(ACS-6):1-13.
61. Gerber JS, Offit PA. Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 2009;48:456-61.
62. Langmuir AD, Bregman DJ, Kurland LT, et coll. An epidemiologic and clinical evaluation of Guillain-Barre syndrome reported in association with the administration of swine influenza vaccines. Am J Epidemiol 1984;119(6):841-79.
63. Institute of Medicine. Immunization Safety Review: Influenza Vaccines and Neurological Complications. Washington, DC: Institute of Medicine of the National Academies; 2008.
64. McLean M, Duclos P, Jacob P, et coll. Incidence of Guillain-Barre syndrome in Ontario and Quebec, 1983-1989, using hospital service databases. Epidemiology 1994;5(4):443-8.
65. Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barre syndrome. Lancet 2005;366(9497):1653-66.
66. Sivadon-Tardy V, Orlikowski D, Porcher R, et coll. Guillain-Barré syndrome and influenza virus infection. Clin Infect Dis 2009;48(1):48-56.
67. Lasky T, Terracciano GJ, Magder L, et coll. The Guillain-Barre syndrome and the 1992-1993 and 1993-1994 influenza vaccines. N Engl J Med 1998;339(25):1797-802.
68. Juurlink DN, Stukel TA, Kwong J, et coll. Guillain-Barre syndrome after influenza vaccination in adults: a population-based study. Arch Intern Med 2006;166(20):2217-21.
69. Prothro C, Kudish K, Fielin M, et coll. Preliminary results: surveillance for Guillain-Barre syndrome after receipt of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine – United States, 2009-2010. MMWR 2010;59:657-61.
70. Tam CC, O'Brien SJ, Petersen I, et coll. Guillain-Barré syndrome and preceding infection with campylobacter, influenza and Epstein-Barr virus in the general practice research database. PLoS One 2007 Apr4;2(4):e344.
71. Stowe J, Andrew N, Wise L, et coll. Investigation of temporal association of Guillain-Barré Syndrome with influenza vaccine and influenzalike illness using the United Kingdom General Practice Research database. Am J Epidemiol 2009;169:382-8.
72. Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Déclaration supplémentaire pour la saison grippale 2002-2003 : le point sur le syndrome oculo-respiratoire associé au vaccin antigrippal.. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2002;28(ACS-6);1-8.
73. Skowronski DM, Strauss B, Kendall P, et coll. Low risk of recurrence of oculorespiratory syndrome following influenza revaccination. CMAJ 2002;167(853):858.
74. De Serres G, Skowronski DM, Guay M, et coll. Recurrence risk of oculorespiratory syndrome after influenza vaccination: randomized controlled trial of previously affected persons. Arch Intern Med 2004;164(20):2266-72.
75. Chung EY, Huang L, Schneider L. Safety of influenza vaccine administration in egg-allergic patients. Pediatrics 2010;125:e1024-e1030.
76. Gagnon R, Primeau M, Des Roches A, et coll. pour le PHAC-CIHR Influenza Research Network (PCIRN). Safe vaccination of egg-allergic patients with an adjuvanted pandemic H1N1 vaccine. J Allerg Clin Immunol 2010;125: Sous presse.
77. Société canadienne d'allergie et d'immunologie clinique. 2009. Affiché à : http://www.csaci.ca/include/files/CSACI_H1N1_Statement.pdf
78. Agence de la santé publique du Canada. Rapport final sur les résultats de la Conférence nationale de concertation sur les maladies évitables par la vaccination au Canada. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2008;34S2:28-32. Affiché à : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/08vol34/34s2/index-fra.php
79. Skowronski DM, Tweed SA, De Serres G. Rapid decline of influenza vaccine-induced antibody in the elderly: is it real, or is it relevant? J Infect Dis 2008;197:490-502.
80. European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC forward look risk assessment. Likely scenarios for influenza in 2010 and the 2010/2011 influenza season in Europe and the consequent work priorities. Stockholm, mars 2010. Affiché à : http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/H1N1/Documents/1003_RA_forward_look_influenza.pdf.
81. Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, et coll. Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. JID 1998;178:53-60.
82. Bansal S, Pourbohloul B, Hupert N, et coll. The shifting demographic landscape of pandemic influenza. PLoS ONE 2010;5:e9360.
83. Simonsen L, Fukuda K, Schonberger LB, et coll. The impact of influenza epidemics on hospitalizations. J Infect Dis 2000;181:831-7.
84. Schanzer DL, Tam TW, Langley JM, et coll. Influenza-attributable deaths, Canada 1990-1999. Epidemiol Infect 2007;1-8.
85. Schanzer DL, Langley JM, Tam TW. Hospitalization attributable to influenza and other viral respiratory illnesses in Canadian children. Pediatr Infect Dis J 2006;25(9):795-800.
86. Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P, et coll. Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young children. N Engl J Med 2000;342(4):232-9.
87. Skowronski DM, Woolcott JC, Tweed SA, et coll. Potential cost-effectiveness of annual influenza immunization for infants and toddlers: experience from Canada. Vaccine 2006;24(19):4222-32.
88. Esposito S, Marchisio P, Bosis S, et coll. Clinical and economic impact of influenza vaccination on healthy children aged 2-5 years. Vaccine 2006;24(5):629-35.
89. Black SB, Shinefield HR, France EK, et coll. Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing hospitalizations and outpatient visits for respiratory illness in pregnant women and their infants. Am J Perinatol 2004;6:333-9.
90. Schanzer DL, Langley JM, Tam TW. Influenza-attributed hospitalization rates among pregnant women in Canada 1994-2000. Journal d'obstétrique et  gynécologie du Canada 2007;29:622-9.
91. Tuyishime JD, De Wals P, Moutquin JM, et coll. Influenza-like illness during pregnancy:results from a study in the eastern townships, province of Quebec. Journal d'obstétrique et gynécologie du Canada 2003;25:1020-5.
92. MacDonald NE, Riley LE, Steinhoff MC. Influenza immunization in pregnancy. Obstet Gynecol. 2009; 114:206-8.
93. Skowronski DM, De Serres G. Is routine influenza immunization warranted in early pregnancy? Vaccine. 2009; 27:4754-70.
94. McNeil SA, Halperin B, MacDonald NE. Influenza in pregnancy: the case for prevention. Adv Exp Med Biol 2009; 634:161-83.
95. Mak TK, Mangtani P, Leese J, et coll. Influenza vaccination in pregnancy: current evidence and selected national policies. Lancet Infect Dis 2008;8:44-52.
96. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, et coll. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1997;148:1094-8.
97. Dodds L, McNeil SA, Fell SB, et coll. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women. CMAJ 2007;176:463-8.
98. Hartert TV, Neuzil KM, Shintani AK, et coll. Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitalizations during influenza season. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1705-12.
99. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Breese JS. Pandemic influenza and pregnant women. Emerg Infect Dis 2008;14:95-100.
100. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, et coll. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010;303:1517-25.
101. Louie JK, Acosta M, Jamieson DJ, et coll. pour le California Pandemic (H1N10 Working Group. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. N Engl J Med 2010;362:27-35.
102. Ashley J, Smith T, Dunell K. Deaths in Great Britain associated with the influenza epidemic of 1989/90. Pop Trends 1991;65:16-20.
103. Mulloolly JP, Barker WH, Nolan TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Health Rep 1986;101:205-10.
104. Schoenbaum SC, Weinstein L. Respiratory infection in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1979;22:293-300.
105. Widelock D, Csizmas L, Klein S. Influenza, pregnancy, and fetal outcome. Public Health Rep 1963;78:1-11.
106. Houseworth J, Langmuir AD. Excess mortality from epidemic influenza, 1957-1966. Am J Epidemiol 1974;100:40-8.
107. Callaghan WM, Chu SY, Jamieson DJ. Deaths from seasonal influenza among pregnant women in the United States, 1998-2005. Obstet Gynecol 2010;115:919-23.
108. Hulka JF. Effectiveness of polyvalent influenza vaccine in pregnancy:report of a controlled study during an outbreak of Asian influenza. Obstet Gynecol 1964;23:830-7.
109. Munoz FM, Greisinger AJ, Wehmanen OA, et coll. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obset Gynecol 2005;192:1098-106.
110. France EK, Smith-Ray R, McClure D, et coll. Impact of maternal influenza vaccination during pregnancy on the incidence of acute respiratory illness visits among infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1277-83.
111. Zaman K, Roy E, Arifeen SE, et coll. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med 2008;359:1-10.
112. Steinhoff MC, Omer SB, Roy E, et coll. Influenza immunization in pregnancy – antibody responses in mothers and infants. N Engl J Med 2010;362:1644-5.
113. Tamma PD, Ault KA, del Rio C, et coll. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2009;201:547-52.
114. Agence de la santé publique du Canada. Rapport de surveillance du vaccin – Les effets secondaires suivant l'immunisation. Mise à jour: le 27 avril 2010. Affiché à : http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/h1n1/vacc/addeve-fra.php.
115. European Medicines Agency. Fifteenth Pandemic Pharmacovigilance update. Le 8 avril 2010. Affiché à : http://www.ema.europa.eu/pdfs/influenza/21323810en.pdf
116. Heinonen OP, Shapiro S, Monson RR, et coll. Immunization during pregnancy against poliomyelitis and influenza in relation to childhood malignancy. Int J Epidemiol 1973;2:229-35.
117. Heinonen OP, Slone D, Shapiro S. Immunizing agents. In: Kaufman DW, editor. Birth defects and drugs in pregnancy. Boston, MA: Littleton Publishing Sciences Group; 1977. p. 314-21.
118. Sumaya CV, Gibbs RS. Immunization of pregnant women with influenza A/New Jersey/76 virus vaccine:reactogenicity and immunogenicity in mother and infant. J Infect Dis 1979;140:141-6.
119. Englund JA, Mbawuike IN, Hammill H, et coll. Maternal immunization with influenza or tetanus toxoid vaccine for passive antibody protection in young infants. J Infect Dis 1993;68:647-56.
120. Deinard AS, Ogburn Jr P. A/NJ/8/76 influenza vaccination program:effects on maternal health and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1981;140:240-5.
121. Hayward AC, Harling R, Wetten S, et coll. Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ 2006;333(7581):1241.
122. Potter J, Stott DJ, Roberts MA, et coll. Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis 1997;175(1):1-6.
123. Pearson ML, Bridges CB, Harper SA. Influenza vaccination of health-care personnel: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-2):1-16.
124. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, et coll. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9198):93-7.
125. Lemaitre M, Meret T, Rothan-Tondeur M, et coll. Effect of influenza vaccination of nursing home staff on mortality of residents: a cluster-randomized trial. J Am Geriatr Soc 2009;57:1580-6.
126. Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, et coll. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals:a randomized trial. JAMA 1999;281(10):908-13.
127. Saxen H, Virtanen M. Randomized, placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers. Pediatr Infect Dis J 1999;18(9):779-83.
128. Shugarman LR, Hales C, Setodji CM, et coll. The influence of staff and resident immunization rates on influenza-like illness outbreaks in nursing homes. J Am Med Dir Assoc 2006;7(9):562-7.
129. Bridges CB, Lim W, Hu-Primmer J, et coll. Risk of influenza A (H5N1) infection among poultry workers, Hong Kong, 1997-1998. J Infect Dis 2002;185(8):1005-10.
130. Puzelli S, Di Trani L, Fabiani C, et coll. Serological analysis of serum samples from humans exposed to avian H7 influenza viruses in Italy between 1999 and 2003. J Infect Dis 2005;192(8):1318-22.
131. Tweed SA, Skowronski DM, David ST, et coll. Human illness from avian influenza H7N3, British Columbia. Emerg Infect Dis 2004;10(12):2196-9.
132. Skowronski DM, Li Y, Tweed SA, et coll. Protective measures and human antibody response during an avian influenza H7N3 outbreak in poultry in British Columbia, Canada. CMAJ 2006;176(1):47-53.
133. Department of Health UK. Flu vaccination for poultry workers. Department of Health UK 2007. Affiché à : http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAnd- Guidance/DH_063041
134. Gray GC, Trampel DW, Roth JA. Pandemic influenza planning: Shouldn't swine and poultry workers be included? Vaccine 2007 25(22):4376-81.
135. Intensive-care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection - Michigan, juin 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58(27):749-52.
136. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et coll. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009. N Engl J Med 2009;361(20):1935-44.
137. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, et coll. Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009;302(17):1872-9.
138. The ANZIC Influenza Investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med 2009;361(20):1925-34.
139. Tjepkema M. Nutrition: Résultats de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC). Obésité mesurée. Statistique Canada 2006. Affiché à : http://www.statcan.gc.ca/pub/82-620-m/2005001/article/adults-adultes/8060-fra.htm .
140. Morgan OW, Bramley A, Fowlkes A, et coll. Morbid obesity as a risk factor for hospitalization and death due to 2009 pandemic influenza A(H1N1) disease. PLoS One 2010;5(3):e9694.
141. Goulenok C, Monchi M, Chiche JD, Mira JP, Dhainaut JF, Cariou A. Influence of overweight on ICU mortality: a prospective study. Chest 2004;125(4):1441-5.
142. Han E, Truesdale KP, Taber DR, et coll. Impact of overweight and obesity on hospitalization: race and gender differences. Int J Obes (Lond) 2009;33(2):249-56.
143. Sakr Y, Madl C, Filipescu D, et coll. Obesity is associated with increased morbidity but not mortality in critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34(11):1999-2009.
144. Akinnusi ME, Pineda LA, El Solh AA. Effect of obesity on intensive care morbidity and mortality: a meta-analysis. Crit Care Med 2008;36(1):151-8.
145. Bercault N, Boulain T, Kuteifan K, et coll. Obesity-related excess mortality rate in an adult intensive care unit: A risk-adjusted matched cohort study. Crit Care Med 2004;32(4):998-1003.
146. Groom AV, Jim C, Laroque M et coll. Pandemic influenza preparedness and vulnerable populations in tribal communities. Am J Public Health 2009;99 Suppl 2: S271-8.
147. Samet JM, Key CR, Kutvirt DM, et coll. Respiratory disease mortality in New Mexico's American Indians and Hispanics. Am J Public Health 1980;70(5): 492-7.
148. La Ruche G, Tarantola A, Barboza P, et coll. pour le Epidemic Intelligence Team at InVS. The 2009 pandemic H1N1 influenza and indigenous populations of the Americas and the Pacific. Euro Surveill 2009;14(42):1-6.
149. Deaths related to 2009 pandemic influenza A (H1N1) among American Indian/Alaska Natives - 12 states, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58(48):1341-4.
150. Zarychanski R, Stuart TL, Kumar A, et coll. Correlates of severe disease in patients with 2009 pandemic influenza (H1N1) virus infection. CMAJ 2010;182:257-64.
151. International Center for Education Statisitics. Individuals, families and children in poverty. In: Status and trends in the education of American Indians and Alaska Natives: 2008. Affiché à : http://nces.ed.gov/pubs2008/nativetrends/ind_1_6.asp.
152. Canada. Commission royale sur les peuples autochtones : À l'aube d'un rapprochement. Points saillants du rapport de la Commission royale sur les peuples autochtones. 1996. Affiché à : http://www.ainc-inac.gc.ca/ap/pubs/rpt/rpt-fra.asp
153. Clark M, Riben P, Nowgesic E. The association of housing density, isolation and tuberculosis in Canadian First Nations communities. Int J Epidemiol 2002;31:940-3.
154. Larcombe L, Rempel JD, Dembinski I, et coll. Differential cytokine genotype frequencies among Canadian Aboriginal and Caucasian populations. Genes Immun 2005;6:140-4.
155. Poehling KA, Edwards KM, Weinberg GA, et coll. The underrecognized burden of influenza in young children. N Engl J Med 2006;355(1):31-40.
156. O'Brien MA, Uyeki TM, Shay DK, et coll. Incidence of outpatient visits and hospitalizations related to influenza in infants and young children. Pediatrics 2004;113:585-93.
157. Neuzil KM, Zhu Y, Griffin MR, et coll. Burden of interpandemic influenza in children younger than 5 years : a 25-year prospective study. J infect Dis 2002;185:147-52.
158. Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, et coll. The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N Engl J Med 2000;342:255-31.
159. Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55 (RR-10):1-42.
160. Turner DA, Wailoo AJ, Cooper NJ, et coll. The cost-effectiveness of influenza vaccination of healthy adults 50-64 years of age. Vaccine 2006;24(7):1035-43.
161. CCMTMV. Déclaration sur les voyages, la grippe et la prévention. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2005;31(ACS-2):1-8.
162. Loeb M, Russell ML, Moss L, et coll. Effect of influenza vaccination of children on infection rates in Hutterite communities: a randomized trial. JAMA 2010;303:943-50.
163. Monto AS, Davenport FM, Napier JA, Francis T Jr. Modification of an outbreak of influenza in Tecumseh Michigan, by vaccination of schoolchildren. J Infect Dis 1970;122(1):16-25.
164. Esposito S, Marchisio P, Cavagna R, et coll. Effectiveness of influenza vaccination of children with recurrent respiratory tract infections in reducing respiratory-related morbidity within the households. Vaccine 2003;21(23):3162-3168.
165. Piedra PA, Gaglani MJ, Kozinetz CA, et coll. Herd immunity in adults against influenza-like illnesses with use of the trivalent-live attenuated influenza vaccine (CAIV-T) in children. Vaccine 2005;23(13):1540- 1548.
166. Reichert TA, Sugaya N, Fedson DS, Glezen WP, Simonsen L, Tashiro M. The Japanese experience with vaccinating school children against influenza. N Engl J Med 2001;344(12):889-896.
167. Hurwitz ES, Haber M, Chang A, et coll. Effectiveness of influenza vaccination of day care children in reducing influenza-related morbidity among household contacts. JAMA 2000;284(13):1677-1682.
168. Rudenko LG, Slepushkin AN, Monto AS, et coll. Efficacy of live attenuated and inactivated influenza vaccines in schoolchildren and their unvaccinated contacts in Novgorod, Russia. J Infect Dis 1993;168 (4):881-887.
169. King JC Jr, Stoddard JJ, Gaglani MJ, et coll. Effectiveness of school-based influenza vaccination. N Engl J Med 2006;355(24):2523-2532.
170. Jordan R, Connock M, Albon E, et coll. Universal vaccination of children against influenza : are there indirect benefits to the community? A systematic review of the evidence. Vaccine 2006;24:1047-62.
171. Statistique Canada. Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, Cycle 3.1 (janvier à décembre 2005). Statistique Canada 2007. Affiché à : http://www.statcan.gc.ca/concepts/health-sante/cycle3_1/index-fra.htm
172. Kwong JC, Stukel TA, Lim W, et coll. The effect of universal influenza immunization on mortality and health care use. PLoS Med 2008;5(10); 1440-52.
173. Kwong JC, Maaten S, Upshur REG, et coll. The effect of universal influenza immunization on antibiotic prescriptions: an ecological study. Clin Infect Dis 2009;49:750-6.
174. Sander B, Kwong JC, Bauch CT, et coll. Economic appraisal of Ontario's universal influenza immunization program: a cost-utility analysis. PLoS Med 2010;7:e10000256
175. Centers for Disease Control and Prevention. CDC's Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommends universal annual influenza vaccination. Communiqué de presse le 24 février 2010. Affiché à : http://www.cdc.gov/media/pressrel/2010/r100224.htm.
176. Poland GA, Morse D. Improving the public health: the U.S. recommendation for universal influenza immunization. Vaccine 2010;28:2799-800.
177. Stevenson CG, McArthur MA, Naus M, et coll. Prevention of influenza and pneumococcal pneumonia in Canadian long-term care facilities: how are we doing? CMAJ 2001;164(10):1413-9.
178. McArthur MA, Simor AE, Campbell B, et coll. Influenza and pneumococcal vaccination and tuberculin skin testing programs in long-term care facilities: where do we stand? Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16(1):18-24.
179. Russell ML. Influenza vaccination in long-term care facilities. CMAJ 2001;165(10):1299.
180. Elder A, O'Donnell B, McCruden E, et coll. Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow healthcare workers during the 1993-4 epidemic: results of serum testing and questionnaire. BMJ 1996;313:1241-2.
181. Lester RT, McGeer A, Tomlinson G, et coll. Use of, effectiveness of and attitudes regarding influenza vaccine among housestaff. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:839-44.
182. Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD005187. DOI: 10.1002/14651858.CD005187.pub3.