APPLICATION UNDER PART I OF THE GARNISHMENT, ATTACHMENT AND PENSION DIVERSION ACT AND SECTION 3 OF THE GARNISHMENT AND ATTACHMENT REGULATIONS

DEMANDE CONFORMÉMENT À LA PARTIE I DE LA LOI SUR LA SAISIE-ARRÊT ET LA DISTRACTION DE PENSIONS ET À L'ARTICLE 3 DU RÈGLEMENT SUR LA SAISIE-ARRÊT

A copy of the judgment or order against the debtor and a garnishee summons must be served with this application at the place specified in the Garnishment and Attachment Regulations.

Une copie du jugement ou de l'ordonnance visant le débiteur et un bref de saisie-arrêt doivent être signifiés avec cette demande à l'endroit prévu par le Règlement sur la saisie-arrêt.

PART 1 - DEBTOR'S INFORMATION - Please provide the following information concerning the debtor.

PARTIE 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉBITEUR - Veuillez fournir les renseignements suivants au sujet du débiteur.

1. Debtor's name (Given names, surname)
Nom du débiteur (prénoms, nom de famille)

2. Date of birth (if known)
Date de naissance (si elle est connue)

Y - A M D - J

3. Most recent known address
Dernière adresse connue

Postal code/ Code postal

4. Social Insurance No. (Optional)
Nº d'assurance sociale (facultatif)

Check one of the items from numbers 5 to 12
Cocher une des cases des numéros 5 à 12

5. Debtor is employed in a department/Crown corporation:
Le débiteur est au service d'un ministère/d'une société d'État : 

a. Name of department/Crown Corporation
Nom du ministère/société d'Etat

b. Branch/Division where employed (if known)
Direction/division où travaille le débiteur (si elle est connue)

c. Place of employment (full address)
Lieu de travail (adresse complète)

d. Personal record identifier (optional)
Code d'identification de dossier personnel (facultatif)

e. Personnel office address (if known)
Adresse du bureau du personnel (si elle est connue)

6. Debtor is a senator or an employee of a senator or an employee of the Senate
Le débiteur est un sénateur ou un(e) employé(e) d’un sénateur ou un(e) employé(e) du Sénat

7. Debtor is a member or an employee of a member or an employee of the House of Commons
Le débiteur est un député ou un(e) employé(e) d'un député ou un(e) employé(e) de la Chambre des communes

8. Debtor is a member of the staff of the Library of Parliament
Le débiteur est un membre du personnel de la bibliothèque du Parlement

a. Debtor is a member of the staff of the office of the Senate Ethics Officer
Le débiteur est un membre du personnel du bureau du conseiller sénatorial en éthique

b. Debtor is a member of the staff of the office of the Conflict of Interest and Ethics Commissioner
Le débiteur est un membre du personnel du commissaire aux conflits d'intérêts et à l'éthique

9. Debtor receives salary or remuneration from a court
Le débiteur reçoit un traitement ou une rémunération d'un tribunal

10. Debtor receives salary or remuneration from the Department of Justice
Le débiteur reçoit un traitement ou une rémunération du ministère de la Justice

11. Debtor is a member of a Minister's staff appointed by the Minister pursuant to section 39 of the Public Service Employment Act
Le débiteur fait parti du personnel d'un ministre nommé par celui-ci conformément à l'article 39 de la Loi sur l'emploi dans la fonction publique

12. Debtor is a judge to whom the Judges Act applies
Le débiteur est un juge visé par la Loi sur les juges

Name of court to which the debtor is appointed and location of that court
Nom du tribunal et lieu où le juge préside

13. Occupation, profession, classification or title of debtor (if known)
Le métier, la profession, le nom ou la classification du poste du débiteur (s'il est connu)

14. Telephone No. (if known)
Nº de téléphone (s'il est connu)

Home Work
Domicile Travail

15. The money payable to the debtor is payable as
Les deniers payables au débiteur le sont à titre de

Salary
Traitement

Remuneration
Rémunération

16. The debtor is a contractor (excluding corporations)
Le débiteur est un entrepreneur (à l'exclusion des sociétés)

a. Name of contracting department/Crown corporation/Senate/House of Commons/Library of Parliament
Nom du ministère/société d'État/Sénat/Chambre des communes/bibliothèque du Parlement qui détient le contrat

b. Address
Adresse

c. Project Name
Nom du projet

17. Please provide any other information which might aid in identifying the debtor - Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d'aider à identifier le débiteur.

PART 2 - SUMMONS INFORMATION - Please provide the following information concerning the unpaid debt.
PARTIE 2 - RENSEIGNEMENTS SUR LE BREF - Veuillez fournir les renseignements suivants concernant le solde impayé.

18. Name of court that has issued the garnishee summons
Nom du tribunal qui a décerné le bref de saisie-arrêt

19. Location of court
Lieu du tribunal

City
Ville
Province
Province

Check item 20 or 21, as applicable, and fill in
Cocher la case du numéro 20 ou 21, selon le cas, et remplir

20. Judgment or order is for maintenance or support
Le jugement ou l'ordonnance vise une pension alimentaire

Periodic support payment due:
Paiement périodique dû :

Weekly
Hebdornadaire

Bi-weekly
Bimensuel

Monthly
Mensuel

Annually
Annuel

Arrears due to application date (including interest and costs)
Arriérés à la date de demande (incluant intérêts et dépens)

$

21. Judgment or order is for a debt other than maintenance or support
Le jugement ou l'ordonnance vise une dette autre qu'une pension alimentaire

Unpaid amount owing, including interest and costs to date
Solde impayé incluant les intérêts et dépens à ce jour

$

PART 3 - DECLARATION
PARTIE 3 - ATTESTATION

Correspondence requested in:
Correspondance demandée en :

English
Anglais

Français
French

I declare that the information given in this application is true and is provided for the purpose of applying for garnishment of federal monies in accordance with Part I of the Garnishment, Attachment and Pension Diversion Act.

Signature of applicant / Signature du demandeur

J'atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont vrais et sont fournis aux fins de la demande de saisie-arrêt de sommes fédérales conformément à la partie I de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions.

Date

Name of applicant (in block letters)
Nom du demandeur (en caractères d'imprimerie)

Telephone No.
Nº de téléphone

Mailing address of applicant
Adresse postale du demandeur

Postal code - Code postal