I01
APPLICATION: INTERCEPTION OF FEDERAL MONEYS UNDER PART II OF THE FAMILY ORDERS AND AGREEMENTS ENFORCEMENT ASSISTANCE ACT
I01
DEMANDE D'INTERCEPTION DE SOMMES FÉDÉRALES EN VERTU DE LA PARTIE II D E LA LOI D'AIDE À L'EXÉCUTION DES ORDONNANCES ET DES ENTENTES FAMILIALES

Protected when received by the Department of Justice
Protégé dès réception par le ministère de la Justice

PART 1
APPLICANT IDENTIFICATION
PARTIE 1
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

01
02
03
Garnishee summons issue date
Date du bref de saisie-arrêt
04

PART 2
DEBTOR / CREDITOR INFORMATION
PARTIE 2
RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉBITEUR / CRÉANCIER

Debtor / Débiteur

05
06
07
Date of birth
Date de naissance
08
10
11
12 1 ENGLISH
        ANGLAIS
2 FRANÇAIS
     FRENCH
13
14
15
16

Creditor / Créancier

17
18
19
Date of birth
Date de naissance
20

PART 3
GARNISHEE SUMMONS FINANCIAL TERMS
PARTIE 3
DISPOSITIONS FINANCIÈRES DU BREF DE SAISIE-ARRÊT

21 $
22 $
23
  • A
    Weekly
    Hebdomadaire
  • B
    Bi-weekly
    Aux deux semaines
  • C
    Monthly
    Mensuel
  • D
    Quarterly
    Trimestriel
  • E
    Semi-annually
    Semestriel
  • F
    Annually
    Annuel
  • G
    Semi-monthly
    Bimensuel
24 1 No
         Non
        
2Yes
      Oui

Garnishment Options / Options visant la saisie-arrêt

25 Default holdbacks / Retenues par défaut
Amount or percentage you wish to be exempt from garnishment. / Montant ou pourcentage d’exonération de la saisie-arrêt que vous souhaitez obtenir.
A
B
C
26 Specific holdbacks per source of funds / Retenues spécifiques par source de fonds Fill in A or B if you wish exemptions from garnishment to differ from default above, or C if you wish to have a set amount garnished per transaction. Remplissez A ou B si vous souhaitez obtenir une exonération de saisie-arrêt pour différer les retenues par défaut mentionées ci-dessus, ou C si vous souhaitez établir un montant à saisir par transaction.
For A and B, indicate the amount or percentage you want exempted from garnishment. / Pour A et B, indiquez le montant ou le pourcentage d’exonèration de la saisie-arrêt que vous souhaitez obtenir.
For C, indicate the specific amount to be garnished./ Pour C, indiquez le montant précis à saisir.
A
Percentage
Pourcentage
Or
Ou
B
Fixed Amount
Montant fixe
Or
Ou
C
Amount to garnish per transaction
Montant à saisir par transaction
D
Source department
Ministère payeur




PART 4
DOCUMENTS
PARTIE 4
ATTESTATION

This application must be accompanied by a garnishee summons.
La présente demande doit être accompagnée d'un bref de saisie-arrêt.

PART 5
DECLARATION
PARTIE 5
DOCUMENTS

I declare that the information given in this application is true and is for the purpose of applying for the interception of federal moneys in accordance with the Family Orders and Agreements Enforcement Assistance Act.
J'atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont vrais et sont fournis aux fins de la demande d'interception de sommes fédérales en vertu de la Loi d'aide à l'exécution des ordonnances et des ententes familiales.
Y-A M D - J

Name of declarant (print)
Nom de l'attestataire (en caractères d'imprimerie)

Signature of declarant
Signature de l'attestataire

Date

JUS 578 (2013/06)