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Volume 16, No 1-supplément
1995
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Épidémiologie des aspects psychologiques
liés à l'incidence et aux pronostics du cancer
Bernard H. Fox
Introduction
La possibilité que certains traits de personnalité ou certains
facteurs de stress puissent provoquer le cancer, être des facteurs
de prédisposition ou influer sur le pronostic du cancer suscite beaucoup
d'intérêt. Une recension critique de la littérature
relative à l'association entre les facteurs psychologiques et le
cancer révèle que, parmi les premières conclusions
optimistes qui ont été tirées, un bon nombre pourraient
être attribuables à la présence de biais. Je vous propose
donc un examen des conclusions concernant les associations les plus étudiées
entre les facteurs psychologiques et l'incidence et les pronostics du cancer.
Les «facteurs psychologiques» (FP) désignent à la fois
les caractéristiques de la structure intime de l'être comme
la personnalité, l'attitude et les réactions, et les facteurs
extérieurs autres que physiques qui influent sur les caractéristiques
intérieures (par exemple, les événements stressants,
le soutien social). Ce sont des variables indépendantes, à
une restriction près : si le facteur psychologique est associé
à un carcinogène physique, il ne sera pas considéré
comme une variable indépendante, mais pourrait être assimilé
à une variable de confusion. Ainsi, on soutient que certains traits
de caractère peuvent prédisposer à fumer. Ces traits
n'auront pas d'intérêt du point de vue de leur lien avec
le tabagisme et ses conséquences carcinogènes, mais seulement
du point de vue de leur lien avec le cancer, indépendamment du
tabac.
Les variables dépendantes seront l'incidence du cancer et la
mortalité attribuable au cancer, et, dans le cas du pronostic des
personnes atteintes de cancer, les périodes sans récidive
et le temps de survie. Les facteurs de risque connus ou présumés
du cancer (exposition aux rayonnements, bagage génétique,
virus, tabagisme, produits chimiques, etc.) seront considérés
comme des facteurs de confusion possible, des cofacteurs ou des agents
étiologiques primaires, avec lesquels les facteurs psychologiques
peuvent agir conjointement.Pour bien cerner le sujet, nous devons tenir
compte du lent développement des tumeurs malignes. L'incidence
du cancer est établi à l'aide des diagnostics ou des autopsies.
Dans les deux cas, la tumeur s'est développée au point d'être
décelable. S'il s'agit d'une leucémie ou d'un cancer du
système lymphatique, il faut qu'un nombre suffisant de cellules
soient transformées pour que la maladie soit décelable,
et s'il s'agit d'une tumeur, elle doit avoir atteint une taille assez
importante pour être décelée par radiographie, palpation,
sonogramme, visualisation, etc.
Quoiqu'il en soit, la première véritable mutation maligne
d'une cellule s'est produite plusieurs mois ou plusieurs années
auparavant 1,2 . À titre d'exemple, il a fallu un temps médian
de six à sept ans avant que la leucémie soit décelable,
après Hiroshima 3 . Le temps médian estimé de croissance
tumorale permettant la détection du cancer du sein est de sept
à onze ans, selon les chercheurs 1,4 . D'après Steel 1 ,
dans un ensemble de cancers dont le cancer du poumon représentait
une forte proportion, la médiane était de 5,5 ans.
Les auteurs de bon nombre d'études relatives aux FP ne tiennent
pas compte de l'existence des facteurs psychologiques avant la transformation
maligne. De plus, très peu nombreux sont ceux qui mentionnent la
possibilité que le facteur même puisse être engendré
par les effets biologiques du cancer 5,6 ou par la connaissance qu'a le
patient de son état.
Il faut également prendre en considération le plan ou
le protocole d'étude. Dans les études cas-témoins,
on constitue un groupe de patients atteints de cancer, de survivants ou
de patients qui font une rechute, ainsi qu'un groupe témoin de
personnes qui ne souffrent pas de cancer, ne sont pas décédées
ou n'ont pas eu de rechute. Le chercheur mesure des attributs présumément
discriminatoires dans les deux groupes pour déterminer les différences
par rapport à ces attributs.
Dans les études de cohorte, le chercheur mesure le même
attribut chez tous les membres de la cohorte avant la maladie,
le décès ou la rechute, puis il suit la cohorte pour déterminer
combien d'entre eux présentent un cancer, survivent ou ont des
rechutes. Le chercheur compare ensuite la proportion de personnes qui
deviennent cancéreuses durant la période de suivi et
qui sont exposées au facteur de risque (par exemple, un événement)
avec la proportion de personnes qui deviennent cancéreuses durant
la même période sans avoir été exposées
à ce facteur de risque. Les études de cohorte sont généralement
moins biaisées que les études cas-témoins et leurs
conclusions sont habituellement plus fiables; c'est le modèle qui
devrait être adopté pour les études relatives aux
FP.
Diversité des facteurs psychologiques
Les facteurs psychologiques utilisés comme variables indépendantes
englobaient non seulement les variables directement mesurables, mais aussi
les variables dont le chercheur a déduit la présence à
partir des résultats obtenus à l'aide d'un instrument qui
n'évalue pas directement ces facteurs (par exemple, le test de Rorschach).
Une grande diversité de facteurs d'ordre psychologique et social
ont été étudiés en tant que facteurs de risque
de cancer. La plupart de ces facteurs sont décrits dans les études
citées dans la bibliographie d'un de mes articles (Fox 4 ). Voici
les conclusions tirées au sujet des facteurs les plus étudiés.
Stress
Le stress désigne, dans ce qui suit, le déséquilibre
psychique et physiologique causé par un événement appelé
agent de stress.
Stress chez les animaux
Les premières études sur les effets des FP sur le cancer
ont principalement été réalisées auprès
de sujets humains, mais on s'est rapidement intéressé au
lien entre le stress et le cancer chez les animaux. Parmi les premières
recherches importantes, mentionnons celles de Riley 7 et de Seifter 8
. Comme d'autres, ils ont découvert que, chez les rongeurs, le
stress engendrait une croissance plus rapide des tumeurs d'origine virale
et des tumeurs transplantées. De plus, le temps de survie était
plus court chez les rongeurs exposés au stress. Néanmoins,
certains chercheurs, notamment Newberry et Sengbusch 9 , ont observé
que le stress inhibe l'apparition et la croissance d'une tumeur dans certaines
circonstances. Justice 10 , dans le cadre d'un examen approfondi de la
question, a proposé une liste de variables favorisant ou inhibant
l'apparition d'une tumeur. Son hypothèse la plus importante, maintenant
vérifiée, voulait que, chez les animaux, le stress ait une
influence défavorable sur les tumeurs virales et une influence
favorable sur les tumeurs provoquées par des carcinogènes
chimiques.Compte tenu du rôle protecteur du système immunitaire
à l'égard de l'évolution du cancer et peut-être
même de sa survenue, on pourrait être tenté de tirer
les mêmes conclusions dans le cas des sujets humains. Toutefois,
certaines mises en garde s'imposent :
- Les humains, les cochons d'Inde et certains autres animaux sont beaucoup
moins sensibles à des taux élevés de corticostéroïdes
que la majorité des espèces de rongeurs utilisés
en laboratoire 11 . Même chez les rongeurs, certaines souches
présentent des degrés de sensibilité différents
aux glucocorticoïdes. Par conséquent, les conclusions tirées
par Riley 7 , Seifter 8 et d'autres chercheurs selon lesquelles des
taux élevés de glucocorticoïdes, provoqués
par le stress, chez les rongeurs, ont favorisé la croissance
tumorale ne sont pas nécessairement applicables aux sujets humains,
même si les taux de cortisol augmentent sous l'influence du stress,
chez l'homme.
- Les humains sont exogames et ont ainsi des réactions diverses
à bien des stimuli physiologiques, alors que les souris et les
rats utilisés en laboratoire sont reproduits par accouplement
endogame, ce qui a pour but de créer des lignées prédisposées
au cancer.
- Les transplantations de tumeurs ou les doses élevées
de carcinogènes font intervenir des antigènes puissants,
c'est-à-dire des stimuli à la reconnaissance et à
la réaction immunitaires, ce qui accroît la protection
contre la tumeur; les tumeurs spontanées chez l'être humain
prennent beaucoup de temps à se développer et suscitent
vraisemblablement une reconnaissance et une réaction immunitaires
limitées ou nulles.
- Chez les animaux immunodéprimés, on observe des tumeurs
en nombre excessif dans de nombreux sièges, et chaque souche
est vulnérable à une concentration des tumeurs au siège
particulier de cette souche (foie, poumons, testicules, par exemple);
les humains immunodéprimés présentent également
plus de tumeurs mais, la plupart du temps, il s'agit de tumeurs lymphoréticulaires.
La cible du stimulus immunodépresseur est le système immunitaire
même.
- Dans de nombreux cas, les expériences auprès d'animaux
concernent des tumeurs d'origine virale, avec stimulation de la croissance
tumorale. Chez les sujets humains, la proportion de tumeurs virales
est de 3-4 % de l'ensemble des tumeurs. Par conséquent, si par
extrapolation directe on appliquait aux sujets humains les conclusions
visant les animaux, on pourrait soutenir que le stress inhibe l'apparition
et la croissance des tumeurs, comme Newberry 9 et d'autres l'ont constaté
chez les animaux, et n'est pas un promoteur de la croissance tumorale
comme l'affirment certaines études psychologiques. Une telle
déduction n'aurait pas de valeur et ce, pour plusieurs raisons.
Les observations relatives aux animaux sont importantes, mais devraient
servir à la formulation d'hypothèses et non pas de conclusions
concernant les humains.
Stress chez les humains
Nous examinerons quelques études cas-témoins, mais surtout
des études de cohorte. Plusieurs motifs nous incitent à
accorder une importance moindre aux études cas-témoins en
ce qui a trait aux FP. D'abord, le cancer provoque des changements physiques,
psychologiques et comportementaux, défavorables pour la plupart,
qui peuvent biaiser les conclusions 12 . Ensuite, il appert que ces changements
incitent les patients à signaler un plus grand nombre d'événements
stressants que les membres des groupes témoins 13 . De plus, on
ne peut jamais être certain qu'il n'y a pas un biais d'échantillonnage
des groupes de patients. Finalement, et c'est peut-être l'aspect
le plus important, on ne peut jamais être sûr que le groupe
témoin n'a pas été apparié en fonction de
variables qui peuvent mener à des conclusions erronées.
Dans les premières études cas-témoins, les groupes
de personnes atteintes de cancer signalaient un plus grand nombre d'événements
stressants plus tôt dans la vie que les membres des groupes témoins
14,15 . Cependant, dans la plupart des études récentes,
le nombre d'événements traumatiques signalés par
les patients n'est pas plus élevé 16,17 . Il est intéressant
de noter que Priestman et coll.18 ont obtenu des résultats opposés
: les membres des groupes témoins ont signalé un plus grand
nombre d'événements stressants que les membres des groupes
de patients atteints de tumeurs bénignes, qui, à leur tour,
en ont signalé plus que les patients atteints de cancer.
Selon les premières études de cohorte, il n'y avait pas
plus de cas de cancer chez les sujets ayant subi un stress que les autres
sujets. Keehn et coll.19 , par exemple, ont constaté que le taux
de mortalité attribuable au cancer n'était pas supérieur
chez 9 813 soldats de la Deuxième Guerre mondiale démobilisés
pour psychonévrose que chez 9 942 témoins, entre janvier
1946 et décembre 1969. Keehn 20 a étudié la mortalité
attribuable au cancer chez les prisonniers de la Deuxième Guerre
mondiale, de 1946 à 1975, et du conflit coréen, de 1954
à 1978. Il n'a pas constaté de taux de mortalité
en excès chez les anciens combattants de la Deuxième Guerre
mondiale dans le Pacifique ou en Europe (n = 6 023) ni chez les anciens
combattants de la Corée (n = 3 959), comparativement aux groupes
témoins respectifs (n = 5 223 et n = 3 953). Joffres et coll.21
ont étudié 4 581 Japonais à Hawaï et n'ont découvert
aucune association entre des événements stressants et l'incidence
du cancer.
Peu d'études de cohorte ont récemment été
menées. Grossarth-Maticek et coll.22 , dans une série de
recherches fréquemment citées, ont constaté un lien
entre des événements stressants et l'apparition ultérieure
d'un cancer. Leur travail a été sévèrement
critiqué 23 ; par conséquent, nous ne nous y intéresserons
pas davantage.Certaines études cas-témoins ont été
menées sur le stress et la survie ou les périodes sans récidive.
Ramirez et coll.24 ont notamment découvert un nombre en excès
d'événements traumatiques antérieurs chez les femmes
atteintes d'un cancer du sein récidivant. Par ailleurs, Funch et
Marshall 25 ont obtenu des résultats mixtes; la survie après
le cancer du sein était associée au stress chez les patientes
les plus âgées et les plus jeunes, mais non chez les patientes
d'âge mûr.
Seulement deux études de cohorte relatives au lien entre les
événements stressants et la survie ou les périodes
sans récidive ont été réalisées. Hislop
et coll.26 n'ont constaté aucun lien entre les événements
stressants récents et la survie ou les périodes sans récidive,
chez 133 patientes atteintes de cancer du sein, suivies pendant quatre
ans. De même, Barraclough et coll.27 n'ont pas observé de
lien entre les événements traumatiques et des périodes
sans récidive, chez 204 patientes atteintes de cancer du sein,
suivies pendant 42 mois.
Il est vraisemblable que les personnes atteintes de cancer se rappellent
davantage les événements stressants que les membres des
groupes témoins qui ne présentent pas de cancer, bien que
certaines études soutiennent le contraire 28 . Seules quelques
études déterminantes ont été faites pour démontrer
que de tels récits ne correspondent pas à des événements
réels. Un examen approfondi de l'influence de l'affect sur la mémoire
a été effectué par Blaney 29 , qui a notamment conclu
que les gens ayant un affect négatif ont tendance à signaler
plus d'incidents négatifs que les gens ayant un affect positif
ou ni carrément positif ou négatif. Les mêmes conclusions
sont tirées par Brett et coll.13 et Cohen et coll.30 .
Presque toutes les personnes qui sont atteintes de cancer et le savent
ont un affect négatif, à divers degrés. Même
si cette observation n'est pas valable pour toutes les personnes atteintes
de cancer, elle est vrai pour beaucoup d'entre elles, et leur rappel en
excès d'événements négatifs suffit à
biaiser le rappel moyen de l'ensemble des sujets cancéreux. En
bref :
- Les études cas-témoins sur cette question ont donné
des résultats mixtes, mais sont souvent biaisées.
- Dans presque toutes les études de cohorte, on n'a pas constaté
un nombre en excès d'événements stressants associés
à la survenue ultérieure du cancer, à la mortalité
attribuable au cancer ou à la survie au cancer.
- Les personnes ayant un affect négatif signalent un plus grand
nombre d'événements stressants que les personnes ayant
un affect positif ou celles qui se situent entre les deux, alors que,
dans les faits, le nombre est le même.
Cette observation explique une bonne partie, sinon la totalité
des résultats des études cas-témoins. Elle permet
également de supposer qu'en l'absence d'un tel biais, il n'y aurait
pas plus d'événements stressants dans les groupes de personnes
atteintes de cancer. Cette hypothèse est confirmée par les
résultats des études de cohorte, qui ne comportent pas ce
même biais. On peut donc conclure qu'il est presque certain que
les personnes qui présentent ultérieurement un cancer, meurent
ou survivent moins longtemps n'ont pas été exposées
à un plus grand nombre d'événements stressants que
les témoins.
Deuil
Holmes et Rahe estiment que la perte d'un conjoint est le plus stressant
des 43 événements traumatiques dont ils dressent la liste
31 . Cependant, de nombreux auteurs ont observé que le deuil ne s'accompagne
pas toujours de tristesse, de détresse ou de regrets, en particulier
si le décès représente un soulagement de la douleur
et de la souffrance. Une mesure globale du deuil établit une moyenne
entre la détresse et le soulagement. L'étude des effets du
deuil sur la survenue du cancer risque de ne pas révéler l'effet
réel de la détresse, puisque tous ne ressentent pas le même
désarroi face au même événement.
Certaines des premières études cas-témoins ont
révélé que l'incidence du cancer est plus élevée
chez les veufs et les veuves. Elles ont été analysées
en détail, tout comme les études prospectives jusqu'à
1986, et les problèmes qu'elles posent ont été cernés
32 .
Dans d'importantes études de cohorte sur des veufs et des veuves,
menées sur de longues périodes, on n'a pas constaté
de décès en excès attribuables au cancer, comparativement
aux personnes dont le conjoint n'était pas décédé.
Dans les cas d'exception, cet excès s'étendait sur six mois
à deux ans. Comme on sait qu'entre le moment du diagnostic et le
moment où la plupart des cancers commencent, il peut s'écouler
jusqu'à 15 ans, ces résultats ne peuvent être associés
à un cancer qui serait survenu à ce moment. Selon une vaste
étude de cohorte réalisée en Finlande, en 1987, auprès
de 95 647 personnes ayant perdu leur conjoint en 1972, le nombre de décès
n'est pas plus élevé durant les quatre années suivant
le décès, dans 7 600 cas de cancer 33 . Dans une autre étude
effectuée dans le comté de Washington au Maryland, au cours
de laquelle on a suivi pendant environ 12 ans 4 032 personnes de race
blanche dont le conjoint était décédé entre
1963 et 1974, on n'a pas relevé de décès en excès
attribuables au cancer 34 . Une troisième étude de cohorte
de grande envergure, menée sur une période de dix ans auprès
de veufs et de veuves, a mené à la même conclusion
: il n'y avait pas de décès en excès attribuables
au cancer chez les veufs des deux sexes 32 . Enfin, dans le cadre d'une
étude visant 1 782 femmes présentant un cancer du sein et
1 738 témoins, Ewertz 35 n'a découvert aucune différence
des taux de mortalité chez les veufs et les veuves et chez les
personnes mariées.
Pour résumer, bien que certaines études aient signalé
des cas du cancer en excès à court terme après le
deuil, les grandes études de cohorte n'ont généralement
pas révélé de l'incidence en excès du cancer
ou de la mortalité attribuable au cancer, à long terme.
Cette conclusion correspond à l'autre tirée antérieurement
selon laquelle le stress autre que le deuil ne peut être considéré
comme un facteur d'augmentation de l'incidence du cancer ou de la mortalité
due au cancer.
Un petit nombre d'études (Neale 36 , par exemple) ont porté
sur la survie ou les périodes sans récidive, chez les veufs
et les veuves. Les résultats obtenus sont mixtes; certaines concluent
que la survie est réduite chez les personnes dont le conjoint est
décédé, d'autres n'arrivent pas à une telle
conclusion. On ne peut utiliser la question du deuil comme FP, car aucune
des études sur la survie n'indique la durée du deuil en
fonction de l'apparition du cancer. Seul l'état civil au moment
du diagnostic a été pris en compte; le cancer peut avoir
été décelé un jour après le décès
ou 20 ans plus tard. On ne peut donc tirer aucune conclusion des études
basées sur l'état civil en ce qui a trait au deuil comme
FP.
Psychose, en particulier la schizophrénie Bien des études
ont révélé une nette diminution de l'incidence du
cancer ou de la mortalité attribuable au cancer chez les psychotiques,
surtout les schizophrènes. Elles ont été examinées
par de nombreux chercheurs 37-39 , qui ont découvert une erreur
fondamentale de calcul. Les décès dus au cancer ont été
évalués par mortalité proportionnelle; la proportion
de tous les décès attribuables au cancer dans une cohorte
de patients atteints de troubles mentaux a été comparée
à la proportion de personnes mortes de cancer dans une population
d'âge équivalent. Le taux de décès attribuables
à l'alcoolisme, à des maladies neurologiques, à des
accidents, au suicide, etc., dans un échantillon de patients hospitalisés,
était supérieur à celui de l'ensemble de la population.
La proportion de décès attribuables à d'autres causes,
en particulier le cancer, dans le reste de l'échantillon, ne pouvait
être qu'inférieure à celle de la population.
Il aurait fallu comparer le taux absolu de décès dus au
cancer dans la cohorte des patients atteints de troubles mentaux, et le
taux absolu de décès attribuables au cancer dans la population
d'âge équivalent. Huit des études analysées
qui faisaient appel à la méthode de la mortalité
proportionnelle ont fourni suffisamment de données pour que l'on
puisse déterminer le taux de mortalité absolu. Les nouvelles
données analysées ont révélé un nombre
inférieur de décès imputables au cancer qui n'était
pas inférieur ou qui n'était que légèrement
supérieur, quoique de façon non significative, dans l'échantillon
des patients hospitalisés 37,38 . Par conséquent, il faut
écarter l'hypothèse souvent mentionnée selon laquelle
les psychotiques, surtout les schizophrènes, sont moins nombreux
à mourir de cancer que l'ensemble de la population.
Humeur dépressive
Certaines études cas-témoins ont révélé
des cas de cancer plus nombreux chez les personnes ayant une humeur dépressive,
comparativement à des groupes témoins, mais certaines ne sont
pas arrivées au même constat. Les chercheurs n'ont pas vraiment
tenu compte de la possibilité que certaines personnes aient eu une
humeur dépressive parce qu'elles savaient qu'elles étaient
atteintes de cancer 40 ou que des syndromes paranéoplasiques peuvent
avoir causé, dans certains cas, l'humeur dépressive 41 , dans
une mesure suffisante pour donner lieu à une moyenne en excès
de cas de cancer. Cette possibilité a été supprimée
dans les études de cohorte.
La première a été celle de Shekelle et coll.42
, visant une cohorte de 2 018 hommes employés dans une usine de
matériel électrique de Chicago. Selon le MMPI (Minnesota
Multiphasic Personality Inventory), ces travailleurs avaient une humeur
dépressive et leur taux de décès attribuable au cancer
était, sur une période de 17 ans, 2,3 fois supérieur
au reste de la cohorte. Après cette étude menée en
1981, il a fallu attendre 1988 et 1989 pour que d'autres études
soient réalisées. Persky et coll.43 ont suivi la cohorte
de Shekelle et coll. pendant trois autres années et ont observé
une baisse substantielle du risque relatif de décès par
cancer, bien que le risque global de cancer chez ceux qui avaient une
humeur dépressive était encore supérieur au reste
de la cohorte. Toutefois, dans le cadre de quatre autres études,
pour lesquelles la taille de la cohorte était plus importante,
on n'a pas constaté de taux en excès de décès
par cancer chez les personnes ayant une humeur dépressive.
Un éditorial du Journal of the American Medical Association conclut
que les données combinées démontrent un lien nul
ou faible, le risque relatif étant d'environ 1,0 ou un peu plus,
ce qui ne va pas dans le sens d'un puissant lien entre les symptômes
de dépression et le cancer dans de grands segments de la population
44 . Des circonstances particulières à la centrale où
les membres de la cohorte de Shekelle et coll. travaillaient ont pu biaiser
les résultats : l'omniprésence des champs électriques
et les importantes émanations de vapeurs de PCB provenant de la
fabrication de condensateurs et de transformateurs, dont on sait qu'ils
provoquent des symptômes neurologiques et favorisent le cancer chez
les animaux.
Répression des émotions, en particulier
la colère
Un certain nombre d'études ont indiqué que les personnes cancéreuses
sont gentilles, accommodantes et, surtout, n'ont pas tendance à exprimer
leur colère. On a conclu qu'il s'agissait de répression de
la colère, plutôt que refoulement inconscient, bien que ce
point de vue ne soit pas accepté par tous. C'est à Greer et
Morris 45 qu'on doit le travail le plus important sur le sujet, mais d'autres
chercheurs sont arrivés à des résultats similaires
(Jansen et Muenz, par exemple 46 ). Dans certaines études, les membres
du groupe de patients étaient plus âgés que les membres
du groupe témoin. Dans des études ultérieures, on a
relevé très peu de différence du point de vue de la
répression de la colère chez les femmes âgées;
par conséquent, il faudrait entreprendre d'autres études ou
analyses pour faire le point sur ces conclusions divergentes.
Temoshok a réalisé quelques expériences sur des
patients présentant un mélanome et a noté que les
personnes de type C (l'opposé des personnes de type A) sont défavorisées
sur le plan de la survie comparativement aux autres 47 . La désignation
«type C» nous vient de Morris et Greer qui l'ont utilisée pour
la première fois en 1980 48 pour décrire les personnes qui
contiennent leurs émotions, en particulier lorsqu'elles sont exposées
au stress. D'après Temoshok, les personnes faisant partie de cette
catégorie sont coopératives, calmes, réservées,
patientes, n'expriment pas leurs émotions négatives (surtout
la colère) et se soumettent à l'autorité 47 . Par
ailleurs, d'autres études mettent en doute la notion même
selon laquelle la personnalité de base des personnes cancéreuses,
avant et après le diagnostic, comporte une tendance à réprimer
leurs émotions, principalement la colère, que cette tendance
soit d'origine héréditaire ou environnementale. Diverses
études ont souligné deux conditions importantes :
- La ferme conviction de la part du patient concernant la bénignité
ou la malignité des résultats de la biopsie, avec les
conséquences correspondantes au niveau de la répression
des émotions
- Un changement d'attitude chez les personnes trouvées cancéreuses
lorsqu'elles apprennent le diagnostic; c'est-à-dire une répression
plus forte des émotions et une attitude défensive renforcée
La première condition a été signalée par
Schwarz dans un document publié en 1993 49 . La deuxième
a été observée par Kreitler et coll. dans une étude
visant des patients, avant et après une chirurgie 50 . Ils ont
suivi trois groupes de femmes : deux groupes dont la chirurgie était
liée à un cancer possible du sein et un groupe dont la chirurgie
n'avait aucun rapport avec le cancer. Les femmes des trois groupes ont
été soumises à des tests sur l'anxiété
et la répression des émotions, avant et après la
chirurgie. On a appris aux femmes des deux premiers groupes, après
l'intervention, si leur tumeur était maligne. Les résultats
des tests des trois groupes, avant la chirurgie, étaient analogues.
Après la chirurgie, le degré d'anxiété ne
différait toujours pas d'un groupe à l'autre. Cependant,
dans le groupe des femmes ayant reçu un diagnostic de cancer, l'attitude
défensive et la répression des émotions ont considérablement
augmenté.
Kreitler et coll. ont conclu ce qui suit : [traduction] «Les résultats
que nous avons obtenus révèlent que les personnes cancéreuses
n'ont probablement pas fondamentalement tendance à réprimer
leurs émotions, à tout le moins selon la définition
et l'évaluation de la répression correspondant au nouveau
concept fondé sur une attitude défensive face à l'anxiété
50 ». Certaines études corroborent les conclusions de Schwarz,
mais il faudrait que celles de Kreitler et coll. soient confirmées
avant qu'on puisse affirmer qu'elles sont fiables.
Désarroi et désespoir
Certains chercheurs estiment que les personnes cancéreuses dont la
réaction d'adaptation est le désarroi et le désespoir
ont une survie plus courte que celles qui ont d'autres réactions
face au diagnostic de cancer. Dès les premières études,
on a observé que les cancéreux avaient généralement
ce genre de réaction. C'est à Greer et Morris 45 qu'on doit
le premier essai clinique valable portant sur les statistiques relatives
à la survie et la récidive chez les personnes ayant divers
types de mécanismes d'adaptation. Ils ont constaté une survie
plus longue chez les personnes atteintes de cancer du sein dont la réaction
est le déni de la réalité ou la combativité,
et une survie plus courte chez celles dont la réaction est le désarroi
et le désespoir ou l'acceptation stoïque de la réalité.
Des chercheurs avaient déjà montré antérieurement
que bien des cancéreux adoptaient une attitude désemparée
et désespérée, mais sans en évaluer le pronostic
dans le cadre d'une étude comparative.
Des études ultérieures ont mené à des résultats
mixtes. Cassileth et coll. ont mesuré le désarroi et le
désespoir dans deux groupes. Aucun lien n'a été établi
entre le degré de désarroi et de désespoir et soit
la survie dans le groupe I (100 personnes ayant des cancers de types différents)
ou les périodes sans récidive dans le groupe II (60 personnes
atteintes de cancer du sein, stade II, et 40 personnes à risque
moyen ou élevé pour des mélanomes). Dans une étude
de suivi effectuée trois à huit ans après le diagnostic,
Cassileth et coll. concluent qu'aucun facteur psychologique ne peut-être
associé uniformément à la durée de survie
ou à la rémission 51 .
Cependant, ils ont observé que les personnes qui se sont classées
dans le tiers moyen de l'échelle de désespoir ont vécu
plus longtemps sans récidive que celles qui se sont classées
plus haut ou plus bas dans l'échelle. Les résultats ne nous
éclairent pas. Ils ne confirment pas la conclusion tirée
par Greer et Morris, mais ils vont dans le sens de celle de Cassileth
et coll. Leur hypothèse suivant laquelle le lien entre la survie
et le désespoir correspond à une courbe en U inversé
est certainement plausible. En revanche, une étude longitudinale
récente 52 n'a révélé aucun lien entre le
genre de réaction d'adaptation (dépression,auto-stimulation
et diversion, et résolution des problèmes) et l'évolution
de la maladie (métastases ou décès) sur trois ans.
Soutien social
Bien que certaines études démontrent que la mortalité
globale est inversement proportionnelle au degré de soutien social,
les maladies mortelles qui y sont le plus souvent associées sont
les accidents vasculaires cérébraux et les maladies cardio-vasculaires;
la mortalité par cancer n'est mentionnée qu'occasionnellement.
Les études portant spécifiquement sur l'incidence du cancer
et la mortalité due au cancer ont donné des résultats
qui variaient en ce qui a trait au lien entre un soutien social faible et
une survie écourtée. Lorsque la conclusion était significative,
un faible soutien social s'accompagnait d'une survie plus courte. La mesure
du soutien social diffère considérablement, et c'est ce qui
explique en partie les conclusions contradictoires.
Les éléments de mesure utilisés sont le nombre
de contacts sociaux, le nombre d'amis qui fournissent de l'aide, la situation
sur le plan de l'emploi, la taille du réseau social, la fréquence
des contacts avec les parents et les amis, l'importance des besoins en
matière de soutien social et le degré de soutien reçu.
Les autres facteurs contrôlés en regard de la survie différaient
d'une étude à l'autre. Selon Ell et coll., leur étude
a permis de déceler des facteurs différents liés
à la survie dans le cas des personnes atteintes de cancer du sein,
comparativement aux personnes atteintes de cancer du poumon ou de cancer
colorectal, et dans le cas des personnes atteintes d'un cancer localisé,
comparativement aux personnes atteintes d'un cancer non localisé.
Ces résultats démontrent que les relations sociales et le
soutien peuvent avoir une incidence différente selon le siège
du cancer et l'étendue de la maladie 53 .
Reynolds et Kaplan 54 ont étudié la survie de 154 hommes
et 185 femmes atteints de cancer parmi une cohorte de 6 848 adultes, en
mesurant onze éléments du soutien social : l'importance
du réseau social (quatre niveaux, de «très isolé»
à «très entouré»), le nombre de contacts, le sentiment
d'isolement, l'état civil, les amis et les parents, l'appartenance
à une Église, l'appartenance à d'autres groupes et
la dévotion. Le contrôle a été fait pour l'âge
au moment du diagnostic et le stade de la maladie au moment du diagnostic.
L'étude a révélé que les hommes les moins
entourés survivaient significativement moins longtemps que les
autres, mais ce lien n'a pas été établi chez les
femmes. Aucune des autres variables liées au soutien social n'a
été associée à la survie.
Funch et Marshall 25 ont suivi 20 femmes blanches atteintes de cancer
du sein et ont mesuré leur soutien social dans le cadre d'une entrevue
réalisée au moment du diagnostic et portant sur les cinq
années précédentes. Aucun lien n'a été
découvert entre le soutien social (sauf l'appartenance à
une organisation) et la survie après 20 ans pour l'ensemble du
groupe. Les plus jeunes et les plus vieilles (âgées de 15
à 45 ans et de 61 à 90 ans) dont l'activité sociale
était forte ont survécu plus longtemps. Aucune différence
n'a été observée sur le plan de la survie chez celles
qui étaient en période de périménopause (âgées
de 46 à 60 ans). Les résultats des études sont donc
bien différents les uns des autres; des huit études qui
nous intéressent, trois établissent un lien clair, quatre
montrent un lien mixte ou incertain, et une 51 conclut qu'il n'y a aucun
lien.
Reynolds et Kaplan 54 ont également étudié les
facteurs liés au soutien social en regard de la survenue du cancer
sur une période de 17 ans. Chez les hommes, aucun lien n'a été
observé entre l'importance du soutien social et l'apparition du
cancer, mais, chez les femmes, l'incidence du cancer était plus
élevée chez celles qui étaient seules que chez celles
qui ne l'étaient pas. Celles qui ont indiqué qu'elles étaient
seules et se sentaient isolées étaient à haut risque
d'avoir ultérieurement un cancer, en particulier un cancer hormonodépendant.
Je suis porté à croire que le lien entre le soutien social
et l'apparition du cancer ou la survie est faible, et que ces deux phénomènes
sont probablement davantage liés à des variables plus fondamentales
telles que l'alimentation, le travail du conjoint ou du malade, ainsi
que le degré d'exposition à divers carcinogènes.
Je suis d'avis que s'il existe un lien, le risque relatif dans l'ensemble
de la population est peu élevé, probablement de l'ordre
de 1,1 ou de 1,2. Cela expliquerait les résultats mixtes obtenus
dans les échantillons étudiés.
Psychothérapie
Diverses études portent sur le succès de la psychothérapie
pour ce qui est de prolonger la survie et les périodes sans récidive.
Certaines d'entre elles ont été largement diffusées
dans la communauté scientifique car leur méthodologie semblait
valable. Cependant, les résultats ne sont pas les mêmes, ce
qui est probablement dû à des différences méthodologiques.
La plus connue de ces études est celle de Spiegel et coll.55 , menée
auprès de 86 femmes atteintes de cancer du sein métastatique;
50 femmes se sont vu offrir une thérapie de groupe hebdomadaire pendant
un an, et des soins oncologiques courants ont été donnés
à ces 50 femmes, ainsi qu'aux 36 autres femmes constituant le groupe
témoin.
Lors d'un suivi effectué 10 ans plus tard, une analyse a été
faite selon le principe de «vouloir traiter»; la durée de survie
a été évaluée chez les 86 femmes, malgré
le fait que certaines soient décédées et que d'autres
aient déménagé ou soient trop malades pour se soumettre
à une psychothérapie. Des 50 femmes choisies pour le groupe
devant suivre un traitement, seulement 36 avaient entrepris une psychothérapie,
et des 36 qui formaient le groupe témoin de départ, 24 seulement
sont restées. La survie moyenne à compter de la randomisation
a été de 36,6 mois, dans le cas des patientes du groupe
traité, et de 18,9 mois, dans le cas des patientes du groupe témoin.
Les différences sur le plan de la survie ne sont apparues que durant
le 20 e mois après l'échantillonnage, ou huit mois après
la fin des séances de thérapie. À l'heure actuelle,
Speigel mène une étude destinée à reproduire
les mêmes résultats.
Fawzy et coll.56 ont soumis des patients présentant des mélanomes
à des séances de thérapie de groupe pendant six semaines,
plutôt qu'un an. Lors d'un suivi de cinq à six ans, ils ont
constaté un taux de mortalité de 10 sur 34 dans le groupe
témoin et de 3 sur 34 dans le groupe traité. Bien que la
différence soit significative, le nombre de décès
n'est pas élevé ni dans l'un ni dans l'autre des deux groupes.
Dans un essai randomisé relatif à des séances individuelles,
effectué auprès de 120 hommes atteints de cancer en phase
terminale, 62 personnes ont participé au traitement et 58 personnes
ont été assignées au groupe témoin; on a observé
chez les patients traités une amélioration des mesures liées
à la qualité de vie, mais leur survie à un an était
la même que celle du groupe témoin 57 .
Gellert et coll.58 , ont examiné l'efficacité des séances
de thérapie de groupe de Bernie Spiegel auprès de patientes
atteintes de cancer du sein, dans le cadre du suivi d'une étude
antérieure qui n'avait révélé pratiquement
aucune augmentation de la survie dans le groupe traité, comparativement
au groupe témoin. Les premiers résultats avaient été
obtenus après correction d'une différence d'intervalle entre
le diagnostic et le traitement des deux groupes. Dans leur étude,
Gellert et coll. ont amélioré la sélection des témoins
par l'utilisation de témoins historiques appariés aux patientes
traitées, pour diverses variables importantes, et ont prolongé
le temps de survie observé de 10 ans. Trois témoins ont
été appariés à chacune des 34 patientes traitées.
Aucune différence de survie n'a été constatée
après comparaison de la durée de la survie antérieure
des deux groupes, au début de la thérapie. Sans cet appariement,
la survie du groupe des personnes traitées était faussement
plus longue.
Dans une étude récente d'Ilnyckyj et coll.59 , 96 patients
cancéreux choisis au hasard ont formé un groupe de traitement
et ont été soumis à des séances de psychothérapie
hebdomadaires pendant six mois; 31 autres patients ont constitué
le groupe témoin. Un groupe de traitement (n = 31) a été
dirigé par un travailleur social pendant six mois; un deuxième
(n = 30) a été dirigé pendant trois mois, puis le
groupe a continué à se réunir pendant trois mois
sans animateur. Le groupe témoin (n = 31) n'a reçu aucun
traitement autre que les soins oncologiques courants fournis à
tous les groupes. La survie moyenne à partir du moment de la randomisation
s'est établie à 70,7 mois dans le groupe dirigé par
le travailleur social, 62 mois dans le groupe sans animateur et 82,4 mois
dans le groupe témoin. Il n'y a pas de différence significative
entre ces moyennes.
La question de la prolongation de la vie des personnes atteintes de
cancer grâce à la psychothérapie n'est pas réglée.
Les méthodes, les échantillons, le type de cancer, les stades
de la maladie, les plans ou protocoles d'étude, les approches de
la thérapie et la durée du traitement sont trop différents
pour qu'une conclusion claire puisse être tirée.
Autres données importantes
Quelle certitude avons-nous à l'égard des FP mentionnés
précédemment et des autres FP, encore plus nombreux, qui ont
été associés au cancer dans certaines recherches? En
ce qui a trait à la survenue du cancer, nous ne possédons
que très peu d'information. Le stress chez les souris et les rats
favorise l'apparition de tumeurs d'origine virale, mais a un effet contraire
sur les tumeurs d'origine chimique. Chez les sujets humains, seulement quelques
types de cancer, peut-être 3 à 4 %, semblent d'origine virale,
les plus fréquents étant le cancer du col de l'utérus
et du foie, le lymphome de Burkitt et le carcinome naso-pharyngien.
L'organisme réagit au stress en produisant des corticostéroïdes,
qui semblent réduire la compétence immunitaire à
différents degrés. Les souris et les rats réagissent
fortement à leur corticostéroïde, la corticostérone,
alors que les humains réagissent beaucoup moins à leur hormone,
l'hydrocortisone. Il faut en conclure qu'on ne devrait pas extrapoler
et appliquer aux sujets humains les conclusions relatives aux animaux
concernant le rôle stimulateur du stress sur le développement
des tumeurs.
Quant aux autres FP pouvant favoriser l'apparition du cancer, selon
les résultats d'une étude russe 60 , confirmés par
une étude américaine 61 , l'échange de chromatides
soeurs augmente chez les souris soumises au stress. D'autres recherches
ont conclu que l'échange accru de chromatides soeurs pouvait accroître
la vulnérabilité au cancer. Une étude 62 a révélé
que, chez les sujets humains, l'activité d'un des enzymes responsables
de la réparation de l'ADN diminue sous l'effet du stress. Théoriquement,
si l'ADN d'un gène inhibiteur de cancer a subi une mutation non
corrigée, le risque de cancer peut augmenter; si la mutation produit
sur un gène qui prédispose au cancer, le risque peut diminuer;
mais dans la mesure où la mutation se produirait de façon
aléatoire, le risque de cancer associé à l'ADN non
réparé serait mince, étant donné que, d'après
ce qu'on sait, le nombre de gènes prédisposant au cancer
ou protégeant du cancer n'est qu'une infime fraction du nombre
total de gènes.
Pour ce qui est du pronostic, la plupart des articles récents
sur les FP présumément négatifs soutiennent que l'activité
du système immunitaire peut être réduite chez les
personnes qui sont exposées à de tels facteurs, et que,
par conséquent, le cancer tend à se développer plus
rapidement en eux. Les FP qui ont une influence favorable agiraient de
façon contraire. C'est évidemment une sursimplification
du phénomène. Les quelques études qui ont porté
sur l'activité du système immunitaire et la survie ont révélé
que, même si la réaction de certains éléments
du système immunitaire (cellules T4, T8, rapport T4/T8, cellules
tueuses naturelles, cellules mononucléaires réagissant aux
mitogènes) est moins forte, on ne constate aucune diminution correspondante
de la durée de survie 56 . Parmi les peu nombreuses études
d'intervention qui ont été réalisées, à
ma connaissance aucune des mesures des FP utilisées pour les groupes
traités et les groupes témoins n'ont permis de déceler
des différences sur le plan de la survie 55,56 .
Certains chercheurs ont soutenu 4 que les FP peuvent être un facteur
concomitant intrinsèque de l'influence connue de différents
carcinogènes qui causent le cancer chez certaines personnes parmi
toutes celles qui ont été exposées au même
facteur de risque (par exemple, quels sont les fumeurs chez lesquels un
cancer du poumon se développera?). Une telle interaction est très
difficile à démontrer étant donné le grand
nombre de FP, le nombre aussi imposant de carcinogènes connus et
inconnus, et la centaine de types de cancer, dont chacun est spécifique
aux caractéristiques cytologiques et hormonales propres à
la personne cancéreuse. Cette idée demeure du domaine de
la spéculation, mais elle ne devrait pas pour autant être
écartée.
Pour conclure, en ce qui a trait à l'influence possible des FP
sur le cancer, il semble qu'un petit nombre de facteurs aient, au mieux,
une très faible influence. Le rôle d'autres facteurs reste
incertain. À mon avis, chez certaines personnes présentant
un certain type de cancer, dans certaines situations, les FP auront une
influence, c'est-à-dire que ces personnes seront plus susceptibles
que d'autres d'être atteintes de cancer ou que le cancer se développera
plus rapidement ou plus lentement chez elles. Cependant, j'estime que
de tels cas sont probablement assez rares et il serait vraisemblablement
impossible, à l'heure actuelle, de les déceler.
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Références des auteurs
Bernard H. Fox, Ph.D.
Division de psychiatrie École de médecine de l'Université
de Boston
Boston (Massachusetts), États-Unis
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