Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

DÉCLARATION SUR LA VACCINATION ANTIGRIPPALE POUR LA SAISON 2001-2002

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Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans les domaines de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

Introduction

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 2001-2002. La présente déclaration contient également de nouvelles informations sur l'épidémiologie de la grippe et la lutte contre la grippe chez les enfants, les taux nationaux de couverture vaccinale et la posologie pour l'amantadine prophylactique. La section intitulée «Administration du vaccin antigrippal» renferme un rapport provisoire sur les effets secondaires associés au vaccin, consistant principalement en un syndrome oculo-respiratoire (SOR) observé au cours de la saison d'immunisation antigrippale 2000-2001. Les études portant sur le SOR se poursuivent, et d'autres résultats seront publiés au fur et à mesure qu'ils seront disponibles.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin inactivé (virus tué) et la chimioprophylaxie ou le traitement par des médicaments antiviraux spécifiques contre la grippe (amantadine et inhibiteurs de la neuraminidase). Au moment de la rédaction de cette déclaration, les inhibiteurs de la neuromidase avaient été homologués pour le traitement mais non pour la chimioprophylaxie contre la grippe au Canada. La vaccination annuelle des personnes à risque élevé avant la saison grippale constitue actuellement le meilleur moyen de réduire les effets de la grippe.

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après des critères antigéniques, soit la présence de deux antigènes de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). On a identifié trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme. L'immunité à l'égard de ces antigènes - en particulier à l'égard de l'hémagglutinine - réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection. La protection conférée par une infection due à un sous-type particulier est faible, voire inexistante, face aux autres sous-types. Qui plus est, la variation antigénique (dérive antigénique) qui se produit avec le temps à l'intérieur d'un sous-type peut être d'une telle ampleur que l'infection par une souche ou l'administration d'un vaccin contenant cette souche peuvent ne pas immuniser le patient contre des souches faiblement apparentées du même sous-type. Bien que les virus grippaux B aient une plus grande stabilité antigénique que les virus grippaux A, on observe néanmoins une variation antigénique. Pour ces raisons, d'importantes épidémies d'affections respiratoires causées par ces nouveaux variants grippaux continuent de survenir.

Au cours de la saison grippale 2000-2001, on a signalé une activité plus faible que d'habitude pour tous les indicateurs nationaux de l'activité grippale, y compris le taux d'affection pseudo-grippale le pourcentage de cas de grippe confirmés par un laboratoire et les taux d'activité grippale provinciaux et territoriaux. Une plus grande activité grippale confirmée en laboratoire a commencé à se manifester dans l'Ouest (Yukon, provinces des Prairies et Colombie-Britannique) vers la mi-décembre, atteignant un pic entre le début et la mi-janvier, puis dans les provinces de l'Atlantique, atteignant un pic au début de février. L'Ontario et le Québec ont emboîté le pas, atteignant un pic entre le début et la mi-mars. Il n'y a pas eu de pic marquant pour le Canada, et la saison s'est caractérisée à la fois par une circulation précoce et prolongée du virus grippal de type B et une circulation tardive du virus grippal de type A.

Entre le 27 août 2000 et le 21 avril 2001, le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) a reçu 46 336 rapports d'analyses de laboratoire pour les virus grippaux : 4 154 (9 %) étaient positifs, dont 1 324 (32 %) ont été confirmés comme étant de type A et 2 830 (68 %) de type B. Au 10 mai 2001, le Laboratoire national de microbiologie (LNM), relevant du CPCMI, avait caractérisé 507 isolats : 241 (48 %) étaient apparentés à la souche A/New Caledonia/20/99 (H1N1); 5 (1 %) à la souche A/Johannesburg/82/96 (H1N1); 2 (< 1 %) à la souche A/Panama/2007/99 (H3N2); 258 (51 %) à la souche B/Yamanashi/166/98 et 1 (< 1 %) à la souche B/Beijing/243/97, qui est apparentée à la souche B/Victoria/2/87. Le seul cas apparenté à la souche B/Beijing/243/97, vraisemblablement importé au Canada, a été isolé au Québec en mars 2001.

Comparativement à l'an dernier, on observe pour cette saison une augmentation relative de l'activité du type B au Canada, de même qu'une baisse de l'activité du type A. Au cours de la saison 1999-2000, < 1 % (66) des isolats ont été identifiés comme appartenant au type B, alors que 99,1 % (6 961 cas) étaient du type A. Par comparaison, au cours de la saison 2000-2001, 68 % des cas décelés étaient de type B et 32 %, de type A. De plus, comparativement à la saison dernière, où 89 % (437) des isolats caractérisés de souches de type A ont été identifiés comme appartenant au sous-type H3N2 (tous étant des virus apparentés à la souche A/Sydney/5/97 (H3N2)) et seulement 9 % (46) au sous-type H1N1 (tous étant des virus apparentés à la souche A/New Caledonia/20/99 (H1N1)), 1 % (2) seulement des isolats de type A caractérisés cette saison ont été identifiés comme appartenant au sous-type H3N2, alors que 99 % (246) ont été identifiés comme appartenant au sous-type H1N1.

Jusqu'au 21 avril 2001, 9 % (258/2 830) des isolats de type B avaient été caractérisés selon les critères antigéniques comme appartenant à la souche B/Yamanashi/166/98. Toutefois, on a constaté que 89 % des isolats de type B caractérisés par les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis étaient, sur le plan antigénique, plus étroitement apparentés à la souche B/Sichuan/379/99, une souche de référence qui réagit avec la souche B/Yamanashi/166/98. Selon les résultats préliminaires des analyses génétiques effectuées au LNM, des modifications antigéniques ont été observées dans un certain pourcentage d'isolats canadiens de type B. Il y a également lieu de souligner que le virus appartenant à la souche B/Sichuan/379/99 présente une réactivité croisée avec la souche du vaccin de 2000-2001. Les souches du vaccin antigrippal de 2000-2001 présentaient une adéquation avec toutes les souches A et B caractérisées par le LNM au cours de la saison de 2000-2001 ou produisaient des titres élevés d'anticorps qui réagissaient avec ces souches.

À l'échelle de la planète, l'activité grippale dans l'hémisphère nord a été tout d'abord déclarée au cours de la troisième semaine de novembre 2000 et a atteint un pic entre le début et la mi-février 2001. La majeure partie de l'activité grippale était attribuable au type A (H1N1), qui a circulé en même temps que les virus du type B. Les virus du type A (H3N2) n'ont été isolés que de façon sporadique. De nombreux pays ont signalé des éclosions de grippe dues à la souche A (H1N1) comme à la souche B; cependant, aucun pays n'a signalé d'éclosion de grippe attribuable au type A (H3N2). Dans la plupart des pays, ce sont les enfants et les jeunes adultes qui ont été les plus touchés.

Depuis octobre 2000, 52 pays ont déclaré des cas de grippe de type A confirmés en laboratoire à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), alors que 34 seulement ont déclaré des cas de grippe de type B. Les deux sous-types de grippe A (H3N2 et H1N1) et le type B ont été détectés sur les six continents (Afrique, Amérique du Nord, Amérique du Sud, Asie, Europe et Océanie). Il semble que le sous-type A (H1N1) soit le sous-type prédominant en circulation. Parmi les isolats H1N1, la souche A/New Caledonia/20/99 (H1N1) a été la souche prédominante en circulation à l'échelle du globe, y compris au Canada et aux États-Unis. Deux autres souches H1N1 ont été détectées en Europe et en Amérique du Nord : A/Johannesburg/82/96 et A/Bayern/7/95. Les souches les moins souvent détectées étaient les souches H3N2, la plus courante parmi celles-ci étant A/Panama/2007/99, un virus apparenté à la souche A/Moscow/10/99 (H3N2). Les souches A/Panama/2007/99 et/ou A/Moscow/10/99 ont été détectées en Europe, en Asie ainsi qu'en Amérique du Nord et en Amérique du Sud, y compris au Canada et aux É.-U. Cinq souches de type B ont été détectées : B/Beijing/184/93, B/Yamanashi/166/98, B/Sichuan/379/99, B/Harbin/07/94 et B/Shangdong/7/97. La plus fréquemment détectée était la souche B/Sichuan/379/99, laquelle a été isolée dans 17 pays sur trois continents, y compris au Canada et aux États-Unis.

On se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et émergentes pour choisir les souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année. Comme l'a suggéré l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), le CCNI recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2001-2002 dans l'hémisphère nord contienne un virus apparenté à A/Moscow/ 10/99(H3N2), un virus apparenté à A/New Caledonia/20/99 (H1N1) et un virus apparenté à B/Sichuan/379/99. Les vaccins peuvent contenir des souches équivalentes sur le plan antigénique en raison de leurs propriétés de croissance. Les souches qui seront utilisées dans les vaccins canadiens homologués seront annoncées sous peu dans un prochain numéro du RMTC.

Une immunisation annuelle contre la grippe est nécessaire. En raison de la dérive antigénique continuelle du virus, il faut chaque année modifier le vaccin en fonction des souches les plus courantes en circulation afin de protéger les patients contre de nouvelles infections. Chaque dose de 0,5 mL de vaccin contiendra 15 µg d'hémagglutinine de chacun des antigènes. Le vaccin sera offert sous forme de préparation à virus sous-unitaire (fractionné chimiquement). On pense que les réponses humorales et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre la grippe. L'immunité diminue au cours de l'année qui suit la vaccination. La production et la persistance des anticorps après la vaccination dépendent de plusieurs facteurs, dont l'âge, l'exposition antérieure et subséquente aux antigènes, et la présence de déficits immunitaires. Les titres d'anticorps humoraux qui sont en corrélation avec la protection vaccinale sont généralement atteints >= 2 semaines après l'immunisation. L'immunité après l'administration du vaccin inactivé dure généralement < 1 an. Toutefois, chez les personnes âgées, le titre d'anticorps peut être insuffisant pour assurer une protection après <= 4 mois. Nous ne possédons pas de données à l'appui de l'administration d'une seconde dose de vaccin antigrippal aux personnes âgées en vue de renforcer leur immunité.

Le meilleur moment pour la vaccination est entre octobre et la mi-novembre. Toutefois, les décisions concernant le moment exact de la vaccination des malades sur pied et des personnes vivant en établissement doivent être fondées sur l'épidémiologie locale, la nécessité de profiter du contact entre les soignants pour vacciner les patients ainsi que sur les questions ayant trait aux programmes. D'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination doivent être obtenus dans le cadre de consultations avec les médecins hygiénistes locaux. Les travailleurs de la santé doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même une fois que l'activité grippale a été documentée dans la communauté.

Le point sur l'épidémiologie de la grippe et la lutte contre cette maladie chez les enfants

Selon des études américaines récentes, chez les enfants de <= 4 ans, les taux d'hospitalisation pour affection cardio-respiratoire durant la saison de la grippe varient entre 100/100 000 pour les enfants ne souffrant pas de problèmes de santé à haut risque, et 500/100 000 pour ceux à haut risque^(1-5). Dans ce groupe d'âge, les taux d'hospitalisation étaient plus élevés chez les enfants de <= 1 an, tant chez ceux qui étaient exposés à un risque élevé de complications liées à la grippe que chez ceux qui ne l'étaient pas. Ces taux sont similaires à ceux qui avaient été rapportés antérieurement chez les adultes de >= 65 ans.

Les études ne visaient pas à démontrer si l'infection grippale était une cause ou un cofacteur ayant hâté l'hospitalisation de ces enfants. Les variables confusionnelles potentielles comprennent la circulation simultanée d'autres pathogènes respiratoires, dont le virus respiratoire syncytial, durant la saison de la grippe.

On vient récemment de publier le rapport d'un essai randomisé, d'envergure restreinte, sur la vaccination antigrippale, qui a été mené aux États-Unis en 1996-1997 chez des enfants en garde de jour âgés de 24 à 60 mois⁽⁶⁾. Les enfants qui n'avaient pas déjà été immunisés ont reçu deux doses de vaccin. L'efficacité du vaccin pour ce qui était de prévenir l'infection par les virus A et B de la grippe sérologiquement confirmée variait de 31 % à 45 %. Chez les enfants vaccinés, on n'a observé aucune réduction des affections respiratoires ou des affections respiratoires fébriles. Selon l'hypothèse des auteurs, la faible efficacité du vaccin constatée lors de cette étude peut être attribuable à l'efficacité réduite du vaccin de 1996-1997. Les affections respiratoires fébriles ont diminué de façon significative chez les contacts familiaux non vaccinés contre la grippe des enfants vaccinés fréquentant une garderie, comparativement aux contacts familiaux des enfants témoins⁽⁷⁾. D'après les auteurs, le vaccin antigrippal peut réduire la transmission du virus des enfants vaccinés infectés aux contacts sensibles.

Des études sont actuellement menées en ce qui concerne les avantages, les risques et les coûts associés à la vaccination systématique des jeunes enfants et des adultes en bonne santé, ainsi que les questions liées aux programmes⁽⁵⁾. (Voir la section «Immunisation des personnes en bonne santé»).

Le point sur les taux nationaux de couverture vaccinale antigrippale

En 1993, une conférence de concertation nationale sur la grippe a fixé à 70 % le taux de couverture vaccinale antigrippale visé pour les personnes de >= 65 ans ainsi que pour les personnes qui, en raison de leur état de santé, sont exposées à un risque élevé de complications liées à la grippe⁽⁸⁾. En janvier 2001, Santé Canada a demandé la réalisation d'une enquête téléphonique à composition aléatoire destinée à évaluer les progrès réalisés à cet effet. Dans le cadre de cette enquête, on a interviewé 3 501 résidents canadiens de >= 18 ans ne vivant pas dans des établissements, de toutes les provinces et des territoires. Les résultats récemment publiés⁽⁹⁾ révèlent que, parmi les personnes interviewées de >= 65 ans, 69 % avaient reçu le vaccin antigrippal au cours de la saison 2000-2001. Toutefois, seulement 38 % des personnes de 18 à 64 ans qui sont à haut risque en raison de problèmes de santé^(9,10) et 55 % des travailleurs de la santé qui sont en contact étroit avec des patients ont été immunisés durant cette saison. Il faudra des efforts redoublés pour améliorer la couverture vaccinale antigrippale chez ces groupes à risque élevé.

Le lecteur trouvera ci-dessous les recommandations pour la prévention et la lutte contre la grippe pendant la saison 2001-2002.

Groupes pour qui le vaccin est recommandé

Les vaccins contre la grippe homologués actuellement au Canada sont immunogènes et sûrs, et ils entraînent un minimum d'effets secondaires (voir «Effets secondaires» et «Contre-indications et mises en garde» ci-dessous). Ils peuvent être administrés à tous les enfants, les adolescents ou les adultes en bonne santé pour lesquels il n'y a pas de contre-indications.

Si l'on veut réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe, de même que les répercussions de la maladie sur nos collectivités, il faut axer les programmes d'immunisation sur les personnes à haut risque de complications liées à la grippe, sur celles qui sont susceptibles de leur transmettre la grippe et sur celles qui assurent des services communautaires essentiels. Cependant, une morbidité élevée et d'importants coûts sociaux sont également associés à la grippe saisonnière survenant entre des pandémies et à ses complications chez les enfants et les adultes en bonne santé. C'est pourquoi, il importe d'encourager les adultes en bonne santé et leurs enfants qui désirent se protéger contre la grippe à se faire vacciner (voir «Immunisation des personnes en bonne santé» ci-dessous).

Personnes à haut risque de complications liées à la grippe

• Adultes et enfants souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques (dont la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique du pancréas et l'asthme) suffisamment sévères pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers. Les maladies cardiaques et pulmonaires chroniques sont, et de loin, les facteurs de risque les plus importants de mortalité attribuable à la grippe.

• Résidents de maisons de santé et d'autres établissements de soins prolongés, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent généralement au moins un des problèmes de santé énumérés pour le groupe précédent. En outre, la vie en établissement peut être propice à la propagation de la maladie. Des études ont montré que l'utilisation du vaccin dans un tel milieu entraîne une baisse du nombre de cas de grippe, des taux d'hospitalisation, de pneumonie et de mortalité.

• Personnes de >= 65 ans. Le risque de maladie grave et de décès liés à la grippe est modérément accru chez les personnes bien portantes de cet âge, mais il n'est pas aussi marqué que chez les sujets présentant une maladie chronique sous-jacente. La vaccination est un moyen efficace de prévenir l'hospitalisation et le décès et entraîne des économies directes dans les dépenses de santé.

• Adultes et enfants souffrant d'affections chroniques, telles que diabète sucré et autres maladies métaboliques, cancer, déficit immunitaire, immunodépression (attribuable à une maladie sous-jacente et/ou à un traitement), néphropathie, anémie ou hémoglobinopathie. Le vaccin antigrippal permet de réduire efficacement l'hospitalisation des adultes souffrant de diabète. Son efficacité chez les enfants souffrant de maladies métaboliques et rénales est incertaine, mais cela ne devrait pas empêcher d'envisager l'administration du vaccin. Les patients immunodéprimés risquent davantage d'être infectés par le virus grippal, de tomber malades et d'en mourir. Bien que certains d'entre eux puissent avoir une réponse immunitaire sous-optimale, la vaccination est sans danger et peut induire des titres d'anticorps protecteurs chez une proportion importante d'adultes et d'enfants, notamment chez les greffés, les personnes atteintes de maladies prolifératives des systèmes hématopoïétique et lymphatique, et celles qui sont infectées par le VIH^(11-15). Parmi ces dernières, la grippe peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes^(16-19). Certaines études ont mis en lumière une augmentation de la réplication du VIH chez les personnes infectées par le VIH qui développent une réponse immunitaire au vaccin sans recevoir de traitement antirétroviral suppressif, alors que d'autres études n'ont pas montré un tel effet^(20-23). Les études n'ont pas révélé de diminution du nombre de lymphocytes T CD4+ ni de progression de la maladie chez les personnes infectées par le VIH après qu'elles ont été vaccinées contre la grippe^(24,25). La vaccination antigrippale s'est révélée efficace pour la prévention de l'infection grippale symptomatique, confirmée en laboratoire, chez les personnes infectées par le VIH dont la numération moyenne des lymphocytes T CD4+ était de 400 lymphocytes/mm^{3 (15)}. Toutefois, il arrive que le vaccin antigrippal ne provoque pas la production de titres d'anticorps protecteurs chez les sujets ayant un faible nombre de lymphocytes T CD4+, pas plus qu'une seconde dose de vaccin n'améliore leur réponse immunitaire, selon les données obtenues^(21,25,26). Certains chercheurs ont proposé qu'on élabore des lignes directrices sur la vaccination antigrippale des personnes infectées par le VIH, qui tiendraient compte de la numération des lymphocytes T CD4+ et du traitement antirétroviral, en attendant que l'on ait mieux étudié cette population.

• Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) souffrant d'affections pour lesquelles un traitement prolongé à l'acide acétylsalicylique est prescrit. Ce traitement peut accentuer le risque de syndrome de Reye à la suite d'une grippe.

• Personnes à risque élevé de complications grippales qui doivent se rendre dans des pays où le virus de la grippe est probablement en
  circulation. Ces personnes devraient recevoir le vaccin le plus récent. Il convient peut-être de vacciner toutes les personnes qui désirent éviter de contracter la grippe pendant leur séjour dans ces pays. Sous les tropiques, la grippe peut sévir toute l'année. Dans l'hémisphère sud, l'activité grippale culmine entre avril et septembre, alors que dans l'hémisphère nord, elle atteint un sommet entre novembre et mars. Les voyages peuvent exposer les gens à des personnes infectieuses venant d'autres régions du globe et à des situations propices à la transmission de la grippe⁽²⁸⁾. L'efficacité du vaccin administré aux voyageurs peut varier selon que les souches grippales circulant dans le pays visité diffèrent de celles incluses dans le vaccin reçu. À l'heure actuelle, on ne dispose pas de données suffisantes pour recommander ou déconseiller la re-vaccination systématique des voyageurs qui ont été immunisés à l'automne et qui se rendent par la suite dans des régions où le virus grippal pourrait circuler à la fin du printemps et pendant les mois d'été.

Personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications liées à la grippe

Les personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, même si ces derniers ont été vaccinés.

• Travailleurs de la santé et autres employés ayant des contacts soutenus avec des sujets à risque élevé appartenant aux groupes susmentionnés (voir «Stratégies visant à atténuer les effets de la grippe» ci-dessous). Les membres des groupes suivants devraient être vaccinés^(28,31) : travailleurs de la santé des établissements de soins prolongés, des hôpitaux et des services de consultations externes, employés des établissements de soins prolongés ayant des contacts avec les patients et employés qui assurent des services à des personnes à risque élevé dans un milieu relativement fermé (p. ex., dispensateurs de services à domicile, membres d'équipage de navires).

• Personnes (y compris les enfants) vivant sous le même toit que les sujets à risque élevé qui ne peuvent pas être vaccinés ou qui peuvent ne pas bien répondre à la vaccination. Comme la formation d'anticorps en réponse au vaccin antigrippal peut être insuffisante chez certaines personnes à risque élevé (p. ex., les personnes âgées, les sujets présentant un déficit immunitaire), la vaccination annuelle peut réduire le risque d'exposition à la grippe.

Personnes assurant des services communautaires essentiels

On peut envisager des programmes de vaccination s'adressant à ces personnes afin de perturber le moins possible les activités courantes pendant une épidémie. Les employeurs et leurs employés devraient songer à se faire vacciner, car il a été établi que la vaccination annuelle contre la grippe des travailleurs adultes en bonne santé contribuait à réduire l'absentéisme associé à des maladies respiratoires et à d'autres troubles^(32-35).

Autres commentaires concernant les groupes pour qui le vaccin est recommandé

• Immunisation des sujets en bonne santé. Il faudrait encourager toute personne qui désire se protéger contre la grippe à se faire vacciner, même si elle ne figure pas parmi l'un des groupes prioritaires mentionnés ci-dessus. L'immunisation contre la grippe des adultes et des enfants en bonne santé pourrait être rentable dans certaines circonstances^(32-34,36). Pour évaluer les éventuels avantages de l'immunisation antigrippale des adultes et des enfants en bonne santé, il faut tenir compte de nombreux facteurs, dont la virulence du virus et les taux d'attaque saisonniers, l'adéquation entre le vaccin et les souches en circulation, l'immunité protectrice chez les sujets déjà infectés, les effets secondaires du vaccin et le coût de la vaccination et de la morbidité associée à la grippe^(5,36-44). Chez les enfants, les effets des virus qui circulent en même temps, comme le virus respiratoire syncytial, doivent être distingués de ceux de la grippe. Les décisions stratégiques concernant le financement public de la vaccination antigrippale des adultes et des enfants en bonne santé dépendent de la modélisation de ces facteurs au sein des populations, de même que de l'évaluation des priorités en matière de santé, des ressources et des enjeux concrets des programmes^(5,37,41,42).

Aux États-Unis, l'American Academy of Family Physicians (AAFP) et l'American Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ont recommandé d'abaisser à 50 ans l'âge de la vaccination antigrippale universelle des adultes^(5,43). Leur principale justification tient à ce que de nombreuses personnes de 50 à 64 ans souffrent d'affections à haut risque, comme le diabète ou une cardiopathie, et que le taux d'immunisation antigrippale chez les adultes américains ayant des problèmes de santé chroniques à haut risque dans ce groupe d'âge est faible⁽⁵⁾. Ce faible taux d'immunisation vient de ce que ces personnes ne savent pas qu'elles sont exposées à un risque élevé, qu'elles n'ont pas accès aux soins de santé ou que les travailleurs de la santé ne les immunisent pas. Des lignes directrices fondées sur l'âge arriveraient peut-être mieux à joindre les personnes qui sont davantage exposées aux complications liées à la grippe à cause de leur état de santé que les lignes directrices antérieures, qui se fondaient sur la reconnaissance de problèmes particuliers présentant un risque élevé. Le rapport coûts-avantages de cette modification apportée aux lignes directrices des É.-U. n'a pas encore été pleinement évalué.

Pour l'heure, le CCNI estime que ce sont les organismes chargés de la planification et de la mise en oeuvre des programmes au Canada qui sont le mieux à même de prendre les décisions stratégiques concernant la façon de joindre et d'immuniser les sujets appartenant aux «Groupes pour qui le vaccin est recommandé».

• Vaccination antigrippale durant la grossesse. Le vaccin antigrippal est considéré comme sans danger pendant la grossesse et l'allaitement. Il est recommandé de vacciner les femmes enceintes et allaitantes appartenant à l'un ou l'autre des groupes à risque élevé figurant dans les «Groupes pour qui le vaccin est recommandé». L'American Advisory Committee on Immunization Practices recommande, sur la foi de rapports de cas, d'études d'observation et d'une étude rétrospective cas-témoins d'une population choisie du Tennessee, que les femmes en bonne santé fassent l'objet d'une immunisation systématique au deuxième et au troisième trimestre de leur grossesse^(5,44-49). On ne sait pas, cependant, si les résultats de ces études peuvent s'appliquer aux populations canadiennes et européennes. Le degré de morbidité due à la grippe chez les femmes canadiennes qui sont enceintes n'a pas été établi, et la fraction de la morbidité qui pourrait être prévenue grâce à l'usage du vaccin antigrippal dans cette population n'est pas connue. C'est pourquoi le CCNI conclut que, pour l'instant, on ne dispose pas de preuves suffisantes pour recommander l'immunisation systématique des Canadiennes qui sont enceintes pendant la saison grippale.

Administration du vaccin antigrippal

Posologie

La posologie et le type de vaccin recommandés sont présentés au tableau 1. Le vaccin sous-unitaire est offert au Canada. Aux enfants de < 9 ans qui n'ont jamais reçu de vaccin, il faut administrer deux doses du vaccin sous-unitaire à 4 semaines d'intervalle; la seconde dose n'est pas nécessaire si l'enfant a reçu une ou plusieurs doses de vaccin au cours d'une saison antérieure.

Le vaccin contre la grippe est moins immunogène chez les nourrissons de < 6 mois que chez ceux de 6 à 18 mois. Il n'est donc pas recommandé d'administrer les vaccins actuels contre la grippe à des nourrissons de < 6 mois.

La voie intramusculaire est privilégiée. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde lorsqu'il s'agit d'adultes et d'enfants plus âgés, et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Rapport provisoire sur les effets secondaires observés au cours de la saison de vaccination antigrippale 2000-2001

Aperçu

Entre le 1^er septembre 2000 et le 21 mars 2001, Santé Canada a reçu au total 2 450 déclarations d'effets secondaires associés au vaccin antigrippal, dont 1 735 (71 %) comportaient des symptômes oculaires ou respiratoires. Parmi ces déclarations, 960 (39 %) correspondaient à une nouvelle définition de cas pour ce que l'on appelle le «syndrome oculo-respiratoire (SOR)». Par SOR, on entend la présence d'une conjonctivite, de symptômes respiratoires (toux, mal de gorge, difficulté à respirer, respiration sifflante et oppression thoracique), d'oedème facial ou d'une combinaison de ces symptômes apparaissant au cours des 2 à 24 heures qui suivent l'immunisation et disparaissant en moins de 48 heures⁽⁵⁰⁾. La plupart des effets secondaires ont été déclarés à la suite d'une recommandation visant à intensifier la surveillance des effets secondaires de la vaccination antigrippale, diffusée vers la mi-octobre 2000.

Soixante-quinze pour cent des cas déclarés concernaient des adultes de 30 à 59 ans, dont 76 % étaient des femmes. Neuf cas d'enfants de < 9 ans ont été déclarés. Le syndrome est généralement bénin et évolue spontanément vers la guérison, bien que 24 % des cas aient consulté un dispensateur de soins de santé et que 11 cas (1 %) aient nécessité une hospitalisation. Environ 75 % des effets secondaires consistant en des symptômes oculo-respiratoires avaient disparu au bout de 48 heures. Aucun décès lié au SOR n'a été déclaré.

Parmi les 960 déclarations, 937 contenaient des renseignements sur le type de vaccin utilisé; dans les 23 autres cas, le type de vaccin était inconnu. Neuf cent vingt-cinq (96 %) cas de SOR sont survenus après l'administration du vaccin Fluviral S/F^® produit par BioChem Pharma. Tous les lots distribués de Fluviral S/F^® ont été mis en cause, sauf un lot qui avait été distribué en très petites quantités. Douze cas sont survenus après l'administration de Fluzone^® ou de Vaxigrip^®, deux vaccins fabriqués par Aventis Pasteur Limited. Près de 12,2 millions de doses de vaccin contre la grippe ont été distribuées au Canada au cours de la saison 2000-2001 : 8,4 millions de doses des produits d'Aventis Pasteur et 3,8 millions de doses du produit de Biochem Pharma.

Bien que le nombre d'effets secondaires déclarés soit supérieur à ceux des années antérieures, des conjonctivites ou des symptômes respiratoires ont déjà été déclarés dans le passé à la suite d'une immunisation antigrippale au Canada, aux États-Unis et en Europe (D^r David Scheifele, Vaccine Evaluation Centre, University of British Columbia, Vancouver, Colombie-Britannique : communication personnelle, 2001)(D^r Robert Pless, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Géorgie : communication personnelle, 2001). Après examen, certains de ces cas correspondent à la définition actuelle du SOR (D^r David Scheifele, Vaccine Evaluation Centre, University of British Columbia, Vancouver, Colombie-Britannique : communication personnelle, 2001), même si les symptômes oculo-respiratoires associés au vaccin n'étaient pas reconnus en tant que syndrome dans le passé. La saison grippale 2000-2001 au Canada s'est caractérisée par une promotion plus active de la vaccination, surtout en Ontario. La surveillance des effets secondaires a commencé à s'intensifier lorsque le SOR a été reconnu, et des mesures appropriées ont été prises pour informer les patients et le public. Il importe de prendre ces facteurs en considération lorsqu'on compare les nombres d'effets secondaires déclarés au cours des saisons grippales antérieures.

Aux États-Unis, au cours de la saison grippale 2000-2001, on n'a pas observé d'augmentation similaire du nombre d'effets secondaires oculorespiratoires associés au vaccin (D^r Robert Pless, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Géorgie : communication personnelle, 2001).

Études épidémiologiques

En Colombie-Britannique (C.-B.), plusieurs études épidémiologiques ont été réalisées au cours de la saison grippale 2000-2001 en vue de déterminer le risque que des symptômes oculo-respiratoires apparaissent chez un patient après l'administration de Fluviral S/F^®(D^r David Scheifele, Vaccine Evaluation Centre, University of British Columbia, Vancouver, Colombie- Britannique : communication personnelle, 2001)(D^re Danuta Skowronski, B.C. Centre for Disease Control, Vancouver, Colombie-Britannique : communication personnelle, 2001). Deux études de cohorte rétrospectives ont été menées dans le but de comparer l'incidence des symptômes chez les vaccinés et les non-vaccinés; l'une portait sur 181 sujets et l'autre sur 411 sujets. L'une des études a comparé l'incidence des symptômes chez 305 personnes vaccinées contre la grippe au cours de cette saison à celle observée au cours des saisons d'immunisation antérieures. Entre 1 % et 12 % des personnes qui ont reçu du Fluviral S/F^® ont développé un SOR (conjonctivite, symptômes respiratoires, oedème facial ou combinaison de ces symptômes) dans les 24 heures qui ont suivi l'administration du vaccin; le syndrome a duré < 48 heures; chez les non-vaccinés, ces chiffres variaient entre 0 % et 8 %. Les vaccinés étaient plus nombreux à développer des symptômes oculaires cette année qu'au cours des années antérieures (D^re Danuta Skowronski, B.C. Centre for Disease Control, Vancouver, Colombie-Britannique : communication personnelle, 2001).

Une étude de cohorte rétrospective a également été menée en Colombie-Britannique chez des enfants diabétiques vaccinés contre la grippe et leurs frères et soeurs (D^r David Scheifele, Vaccine Evaluation Centre, University of British Columbia, Vancouver, Colombie-Britannique : communication personnelle, 2001). Parmi les 656 enfants ayant reçu du Fluviral S/F^®, des symptômes associés au SOR ont été déclarés chez 12 % d'entre eux. Le taux était le même pour les enfants diabétiques que pour les autres. Les enfants ayant été vaccinés pour la première fois étaient 2,8 fois plus nombreux à présenter le SOR. On a observé une forte association entre les symptômes des douleurs musculaires et articulaires et le SOR.

Dans deux études de cohorte rétrospectives menées chez des sujets vaccinés au Québec, 3 % des sujets ayant reçu du Fluviral S/F^® ont développé des conjonctivites ou des symptômes respiratoires dans les 24 heures qui ont suivi l'immunisation. Le fait d'être une femme et le fait d'avoir entre 40 et 59 ans sont considérés comme d'importants facteurs de risque pour le syndrome⁽⁵¹⁾.

Enquêtes liées au produit

Les enquêtes liées au produit effectuées à la suite de déclarations relatives au SOR comprenaient une comparaison des ingrédients, des tests d'inactivation, une chromatographie liquide haute performance en phases inverses (RP-HPLC), une chromotographie d'exclusion sur gel en phases inverses (SE-HPLC), une électrophorèse en gel de polyacrylamide et une microscopie électronique à transmission. Les mêmes souches virales et les mêmes semences de base avaient été utilisées pour les trois vaccins, qui étaient entièrement inactivés. Tous les produits renfermaient du thimérosal. Biochem Pharma (Fluviral S/F^®) a utilisé du désoxycholate pour fractionner le virus, alors qu'Aventis Pasteur a utilisé du Triton X-100.

La microscopie électronique a révélé une plus grande proportion de virus non rompu chimiquement (entier) et de particules agrégées de virus dans le Fluviral S/F^® que dans les vaccins d'Aventis (D^r Laszlo Palkonyay, Bureau des produits biologiques et radiopharmaceutiques, Santé Canada, Ottawa, Ontario : communication personnelle, 2001). Dans le passé, aucune association entre le SOR et les vaccins contenant un virus entier, qui ont été utilisés au Canada jusqu'en 1997, n'a été signalée.

Études cliniques

Lors de la première phase d'une étude clinique, un test cutané a été réalisé sur 160 volontaires. Parmi eux, 40 ont reçu du Fluviral S/F^® et ont réagi, 40 ont reçu du Fluviral S/F^® mais n'ont eu aucune réaction, 40 ont été immunisés avec un produit d'Aventis Pasteur et 40 autres n'ont pas été immunisés. Cette étude vise à quantifier la réaction d'hypersensibilité aux trois vaccins, les produits entiers monovalents et les produits sous-unitaires monovalents. Les résultats seront communiqués dès que l'étude sera terminée (D^re Danuta Skowronski, B.C. Centre for Disease Control, Vancouver, Colombie-Britannique : communication personnelle, 2001).

Un autre essai clinique est planifié pour août 2001; il a pour but d'évaluer l'innocuité des vaccins antigrippaux de 2001-2002 avant leur homologation (D^r David Scheifele, Vaccine Evaluation Centre, University of British Columbia, Vancouver, Colombie-Britannique : communication personnelle, 2001). Parmi les résultats qui présenteront un intérêt particulier, mentionnons le taux d'incidence du SOR chez les vaccinés, le risque relatif de syndrome chez les vaccinés par comparaison aux non-vaccinés ainsi que le risque de réapparition des symptômes chez les sujets qui ont développé le SOR en 2000-2001.

Mécanisme physiopathologique

Le mécanisme physiopathologique qui est à l'origine du SOR demeure inconnu. Plusieurs hypothèses ont été échafaudées. Le SOR peut survenir à cause d'une hypersensibilité médiée par les lymphocytes T à une composante du vaccin Fluviral S/F^® (peptide ou autre composante), en raison peut-être d'une réaction accélérée d'hypersensibilité de type IV. Le SOR peut aussi être causé par une réponse immunitaire non spécifique, telle que la libération d'interféron en réaction aux composantes virales. Les rapports préliminaires d'une étude pédiatrique effectuée en C.-B. qui portait sur une association entre le SOR et les primo-vaccinés, et sur une association avec des douleurs musculaires et articulaires, laissent entrevoir que l'interféron pouvait jouer un rôle dans ce syndrome (D^r David Scheifele, Vaccine Evaluation Centre, University of British Columbia, Vancouver, Colombie- Britannique : communication personnelle, 2001)(D^re Danuta Skowronski, B.C. Centre for Disease Control, Vancouver, Colombie-Britannique : communication personnelle, 2001). Quelques heures après l'injection d'interféron à des fins thérapeutiques, on peut observer chez le sujet des symptômes apparentés à la grippe (fièvre, maux de tête, malaises) ainsi qu'une conjonctivite, de la toux, une pharyngite, une difficulté respiratoire et d'autres symptômes (D^re Danuta Skowronski, B.C. Centre for Disease Control, Vancouver, Colombie-Britannique : communication personnelle, 2001). Une étude canadienne menée en 1989-1990, lorsque des vaccins antigrippaux à virus entier étaient encore homologués, a révélé un taux de malaises et de myalgies ou d'arthralgies (ou les deux) plus élevé chez les adultes qui avaient reçu le vaccin à virus entier que chez ceux qui avaient reçu le vaccin sous-unitaire⁽⁵²⁾. Le mécanisme de ces effets secondaires peut être lié à la libération d'interféron.

Conclusions concernant les effets secondaires observés au cours de la saison de vaccination 2000-2001

1. Durant la saison grippale 2000-2001, on a déclaré au Canada un plus grand nombre d'effets secondaires associés au vaccin antigrippal, qui se caractérisaient principalement par des symptômes oculo-respiratoires. Une définition de cas a donc été élaborée pour ce qu'on a appelé le «syndrome oculo-respiratoire (SOR)», et la surveillance a été intensifiée. La majorité des cas déclarés de SOR étaient associés au Fluviral S/F^®.

2. La seule différence importante relevée entre le Fluviral S/F^® et les autres vaccins distribués au Canada est l'agent de fractionnement utilisé et la présence d'une plus grande proportion de virus non rompu chimiquement et d'agrégats dans le Fluviral S/F^®. On suppose que le désoxycholate ne provoque pas un fractionnement adéquat de cette souche et que la présence de particules virales non rompues chimiquement ou de particules agrégées (ou les deux) dans le Fluviral S/F^® pourrait être la cause du SOR. Une réaction d'hypersensibilité et une réponse immunitaire médiée par l'interféron sont considérées comme des mécanismes physiopathologiques possibles. Toutefois, pour le moment, il n'existe aucune preuve concluante pour confirmer ou infirmer ces hypothèses.

3. Le SOR est considéré comme un problème médical bénin qui évolue spontanément vers la guérison en quelques jours. Les avantages de l'immunisation antigrippale des groupes chez qui elle est recommandée l'emportent largement sur les risques associés au vaccin.

4. Les fabricants de vaccins sont actuellement à la recherche de l'agent de fractionnement le plus efficace pour la production du vaccin de la saison 2001-2002. Le profil d'innocuité devra s'avérer satisfaisant pour que le vaccin soit homologué.

Recommandations découlant de la saison de vaccination 2000-2001

1. La planification du programme d'immunisation antigrippale pour 2001-2002 devrait se poursuivre comme pour les années passées.

2. Des renseignements sur la survenue du SOR associé au vaccin au cours de la saison 2000-2001 devraient être communiqués au patient désirant se faire vacciner, avant d'obtenir son consentement éclairé. Par ailleurs, des mesures devraient être prises afin de faire en sorte que le nouveau vaccin pour la saison 2001-2002 soit conforme aux normes du profil d'innocuité.

3. Il faudrait élaborer des plans visant à améliorer la déclaration des effets secondaires associés au vaccin antigrippal et à intensifier la surveillance de ces effets.

4. Il est prévu que, plus tard au cours de cette année, le CCND diffusera une déclaration supplémentaire qui renfermera des recommandations plus précises concernant l'immunisation des personnes qui ont développé le SOR au cours de la saison grippale antérieure.

Autres effets secondaires décrits dans des déclarations antérieures du RMTC

Le vaccin antigrippal ne peut causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. La douleur au point d'injection persiste couramment jusqu'à <= 2 jours, mais elle perturbe rarement les activités normales. Fièvre, malaises et myalgies peuvent se manifester dans les 6 à 12 heures suivant la vaccination et durer de 1 à 2 jours, particulièrement chez les jeunes adultes qui ont reçu le vaccin à virus entier et chez ceux qui sont vaccinés pour la première fois. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de certains effets secondaires chez les adultes⁽⁵³⁾. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé ayant reçu le vaccin sous-unitaire par rapport à ceux auxquels on a administré un placebo. Chez les enfants de 2 à 12 ans, la fièvre et les réactions au point d'injection ne sont pas plus fréquentes après l'administration d'un vaccin sous-unitaire qu'à la suite d'une injection de placebo. Chez les enfants de < 24 mois, la fièvre se manifeste plus souvent, mais elle est rarement forte.

Les réactions allergiques sont rares et vraisemblablement attribuables à une hypersensibilité à certaines des composantes du vaccin, fort probablement aux infimes quantités de résidus de protéines d'oeuf.

De rares cas de vascularite systémique ont été signalés chez certains sujets moins de 2 semaines après la vaccination antigrippale⁽⁵⁴⁾. Aucun antigène grippal n'a été identifié ni dans les complexes immuns circulants ni dans la paroi des vaisseaux, et aucune relation causale n'a été établie.

Au cours des deux dernières décennies, on n'a observé une association entre le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et le vaccin contre la grippe qu'au cours d'un petit nombre de saisons. Sauf au cours de la saison de fièvre porcine de 1976-1977, le risque de SGB a été infime. Dans une étude rétrospective portant sur les saisons 1992-1993 et 1993-1994 menée dans quatre États américains⁽⁵⁵⁾, le risque relatif que le SGB survienne dans les 6 semaines suivant la vaccination antigrippale, ajusté pour tenir compte de l'âge et du sexe, s'établissait à 1,7 (intervalle de confiance à 95 % de 1,0, 2,8; p = 0,04), ce qui correspond à légèrement plus d'un cas additionnel de SGB par million de personnes vaccinées contre la grippe. Comparativement à ce risque, la morbidité et la mortalité associées à la grippe sont beaucoup plus importantes.

Au Canada, l'incidence de base du SGB est estimée à un peu plus de 20 cas par tranche d'un million d'habitants dans une étude réalisée en Ontario et au Québec⁽⁵⁶⁾. Divers agents infectieux, comme Campylobacter jejuni, ont été associés au SGB. On ne sait pas si l'infection par le virus de la grippe est en soi associée au SGB. On ignore également s'il existe un lien causal entre la vaccination antigrippale et l'augmentation du risque de récurrence du SGB chez des personnes ayant des antécédents de ce syndrome. Il semble cependant avisé d'éviter de donner de nouveau ce vaccin aux personnes qui ont développé le syndrome dans les 6 à 8 semaines suivant une vaccination antérieure.

Le vaccin antigrippal n'est pas reconnu non plus comme un facteur prédisposant au syndrome de Reye.

Le lecteur est prié de se reporter au Guide canadien d'immunisation⁽¹⁰⁾ pour avoir plus de détails sur l'administration du vaccin et la conduite à tenir en cas d'effets secondaires.

Contre-indications et mises en garde

Le vaccin antigrippal ne doit pas être administré aux sujets ayant des antécédents de réaction anaphylactique à ce vaccin ou présentant une hypersensibilité immédiate (anaphylaxie) aux oeufs qui se manifeste par de l'urticaire, un oedème de la bouche et de la gorge, une gêne respiratoire, une hypotension ou un état de choc.

Les personnes atteintes d'une maladie fébrile aiguë ne devraient normalement pas être vaccinées tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués.

Bien que le vaccin antigrippal puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet indésirable attribuable à ces médicaments chez les personnes qui ont reçu un vaccin antigrippal.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre la grippe peut être administré en même temps que d'autres vaccins, à condition d'utiliser des sites et des instruments (aiguille et seringue) d'injection différents.

Les groupes principalement visés par les vaccins antigrippal et antipneumococcique se chevauchent considérablement. Les travailleurs de la santé devraient donc profiter de l'occasion pour vacciner les personnes admissibles contre les infections pneumococciques lors de l'administration du vaccin antigrippal. Le vaccin antipneumococcique n'est toutefois administré normalement qu'une seule fois tandis que le vaccin antigrippal est répété chaque année.

Conservation

Le vaccin contre la grippe devrait être conservé à une température variant entre 2 ^oC et 8 ^oC et ne jamais être congelé.

Stratégies visant à atténuer les effets de la grippe

L'efficacité du vaccin antigrippal varie selon l'âge et l'immunocompétence de l'individu ainsi que selon le degré de similitude entre la souche virale utilisée dans le vaccin et celle qui circule pendant la saison grippale. Lorsque le vaccin est bien assorti, il a été établi qu'il prévient la grippe confirmée en laboratoire chez environ 70 % à 90 % des enfants et des adultes en bonne santé. Les études ont également montré que, dans ces circonstances, la vaccination permet de prévenir environ 70 % des hospitalisations dues à la pneumonie et à la grippe chez les personnes âgées vivant dans la collectivité. Des études réalisées auprès de personnes âgées vivant en maison de santé ont fait ressortir que la vaccination antigrippale permet de prévenir de 50 % à 60 % des hospitalisations et des pneumonies et jusqu'à <= 85 % des décès, bien que l'efficacité potentielle soit de l'ordre de 30 % à 40 % chez les personnes âgées de constitution frêle.

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui pourraient autrement en être très malades ou même en mourir. Les programmes de vaccination antigrippale devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles. Néanmoins, seulement 70 % à 91 % des résidents des établissements de soins prolongés et de 20 % à 40 % des adultes et des enfants souffrant des maladies déjà énumérées reçoivent le vaccin antigrippal chaque année^(9,57-60). Des études ont révélé que les taux de vaccination se situaient entre 26 % et 61 % chez les travailleurs de la santé des hôpitaux et des établissements de soins prolongés^(58-61).

Ce faible taux d'utilisation tient, d'une part, à ce que le système de santé n'offre pas le vaccin et, d'autre part, à ce que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont convaincus de son inefficacité ou de son inutilité. Les travailleurs de la santé et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement et de mettre en oeuvre les recommandations relatives à l'immunisation antigrippale afin de réduire le risque d'infection et de complications dans les populations vulnérables dont ils s'occupent; ils doivent également eux-mêmes s'y conformer^(62-64). Les programmes d'éducation à l'intention des médecins et du grand public devraient traiter des préoccupations courantes au sujet de l'efficacité du vaccin et des effets secondaires qu'il provoque. Celles-ci englobent la croyance des patients à risque, des travailleurs de la santé et d'autres fournisseurs de services qu'ils ont rarement la grippe, ainsi que la crainte des effets secondaires du vaccin et enfin les doutes quant à son efficacité.

La recommandation faite par un professionnel de la santé joue souvent un rôle primordial dans la décision de se faire vacciner ou non. Comme la plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis régulièrement par un médecin, il y a lieu de les vacciner à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• consignes permanentes permettant aux infirmiers et infirmières d'administrer les vaccins dans les établissements, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de santé et des établissements de soins prolongés. Dans une étude récente des établissements de soins prolongés canadiens, des taux accrus de vaccination ont été associés à un programme organisé par un seul employé non médecin, à l'intégration des divers aspects du programme dans des politiques écrites, à l'adoption d'une politique visant à obtenir dès l'admission un consentement valable pour les années ultérieures, et à l'administration automatique du vaccin aux résidents dont on ne peut joindre les tuteurs pour obtenir leur consentement^(59,60,65);

• vaccination à l'automne des personnes à risque élevé quittant l'hôpital ou consultant à l'urgence;

• promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie et de pneumologie);

• recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux lignes d'information sur la grippe et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information positive sur les avantages et les risques de l'immunisation;

• envoi de rappels électroniques aux médecins, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à risque élevé;

• distribution de cartes de rappel que le patient porte sur lui;

• amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation, notamment mise en oeuvre de programmes itinérants;

• organisation d'activités, telles que des foires et des concours de vaccination entre établissements;

• travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en oeuvre de programmes efficaces.

Vaccination des travailleurs de la santé

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable d'exclure des soins directs les employés qui développent une grippe confirmée ou présumée ainsi que les employés non vaccinés qui ne suivent pas un traitement prophylactique antiviral. Les établissements de santé devraient avoir en place des politiques à cet effet.

La transmission de la grippe entre les travailleurs de la santé atteints d'une infection clinique ou infraclinique et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes^(5,66). En l'absence de contre-indications, l'employé qui refuse de se faire vacciner manque à son devoir de soigner ses patients. Des études ont démontré que les travailleurs de la santé atteints de la grippe continuaient souvent à travailler^(30,66). Dans une étude britannique, 59 % des membres du personnel soignant ayant eu une infection grippale sérologiquement confirmée ne pouvaient se rappeler avoir été malade, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux ont une infection infraclinique⁽⁶⁷⁾. Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. De surcroît, l'absentéisme des travailleurs de la santé atteints de la grippe entraîne des coûts économiques excessifs et, dans certains cas, risque de mettre en péril la prestation des soins à cause de la rareté des employés de relève.

Il a été démontré que la vaccination des travailleurs des établissements de santé réduisait la mortalité totale chez les patients, les syndromes grippaux et les cas de grippe sérologiquement confirmés^(29-31). Les programmes de vaccination antigrippale à l'intention des travailleurs de la santé pourraient également se traduire par des économies et une réduction de l'absentéisme, plus ou moins importantes, selon divers facteurs dont l'existence de mesures visant à dissuader les employés de prendre des congés de maladie, la virulence de la souche et l'adéquation entre la souche infectante et le vaccin^{(31,34,67-69)}.

Recommandations quant à l'utilisation de l'amantadine à des fins prophylactiques

Le chlorhydrate d'amantadine est un agent antiviral qui inhibe la réplication du virus grippal de type A (mais pas du type B). Voici les recommandations concernant son utilisation à des fins prophylactiques. Son utilisation à des fins thérapeutiques chez les patients atteints de la grippe n'est pas abordée dans la présente déclaration.

Au moment de la rédaction de cette déclaration, le seul médicament approuvé au Canada pour la prophylaxie spécifique des infections à virus grippal est le chlorhydrate d'amantadine. Son taux d'efficacité contre la maladie provoquée par les virus grippaux de type A est de l'ordre de 70 % à 90 %, mais il est nul contre les souches de type B. Comme les agents antiviraux pris à titre prophylactique peuvent prévenir la maladie mais non l'infection infraclinique, certaines des personnes ainsi traitées peuvent malgré tout produire des anticorps qui les protégeront lors d'une exposition ultérieure à des virus apparentés sur le plan antigénique. Toutefois, l'amantadine ne doit pas remplacer le vaccin antigrippal annuel chez les personnes pour qui il est recommandé.

Durant les éclosions de grippe, on a signalé une prévalence accrue de la résistance à l'amantadine dans les familles et dans les environnements semi-fermés, comme les maisons de santé. La résistance est plus susceptible de survenir dans les populations qui consomment ce médicament à la fois à des fins prophylactiques et à des fins thérapeutiques, par opposition à des fins prophylactiques uniquement⁽⁷⁰⁾. Si l'on ne prend pas soin de bien isoler les patients des établissements recevant un traitement à l'amantadine, on accroît aussi la probabilité de la transmission de virus résistants capables d'émerger, ce qui en retour peut se traduire par le prolongement d'une épidémie ou une seconde vague épidémique⁽⁷⁰⁾.

La prophylaxie au chlorhydrate d'amantadine peut être utilisée aux fins suivantes :

• Comme moyen de circonscrire une épidémie de grippe A dans un établissement où des sujets à risque élevé sont exposés. Il importe de consulter le médecin hygiéniste afin de confirmer que le virus en circulation est bien de type A. L'amantadine doit alors être administrée à tous les résidents qui ne sont pas déjà malades, qu'ils aient été immunisés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non immunisés (voir la section «Mises en garde»). Il faut aussi envisager une prophylaxie pour les travailleurs de la santé, quel que soit leur état vaccinal, durant les éclosions causées par des souches de type A qui ne sont pas bien appariées au vaccin. La durée de la chimioprophylaxie devrait être de 2 semaines au moins ou jusqu'à 1 semaine après la fin de l'éclosion.

• Comme seul agent prophylactique chez les personnes à risque élevé pendant une épidémie lorsque le vaccin n'est pas disponible, est contre-indiqué ou n'a guère de chances d'être efficace à cause d'une modification de la composition antigénique de la souche responsable de l'épidémie. L'amantadine donnée en prophylaxie doit alors être prise chaque jour, aussi longtemps que sévit la grippe A dans la collectivité.

• Comme traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à risque élevé. Une fois la vaccination terminée, l'amantadine doit être prise pendant encore 2 semaines. Les personnes qui doivent recevoir deux doses du vaccin (p. ex., les enfants qui n'ont jamais été vaccinés) doivent continuer de prendre de l'amantadine pendant 2 semaines après la seconde dose. L'amantadine n'inhibe pas la réponse immunitaire au vaccin.

• Comme supplément à la vaccination chez les sujets à risque élevé susceptibles de présenter une réponse immunitaire insuffisante au vaccin. Il s'agit notamment des personnes infectées par le VIH, en particulier celles qui souffrent d'une maladie caractéristique des stades avancés de l'infection. On ne dispose d'aucune donnée sur les interactions possibles avec d'autres médicaments utilisés dans le traitement des patients atteints de l'infection par le VIH. Ces derniers devraient être surveillés de près si on leur administre de l'amantadine.

• Comme agent administré aux personnes non vaccinées qui s'occupent de sujets à risque élevé pendant une épidémie. Il est raisonnable de permettre à ces personnes de travailler avec des patients à risque élevé dès qu'elles entament une prophylaxie à l'amantadine. À moins de contre-indications, ces personnes doivent aussi être immédiatement vaccinées contre la grippe. L'administration d'amantadine à titre prophylactique doit être poursuivie pendant 2 semaines après la vaccination. Ces travailleurs doivent être à l'affût des symptômes et des signes de la grippe, particulièrement durant les 48 heures qui suivent l'administration d'amantadine. Ils doivent cesser de s'occuper des patients si de tels symptômes ou signes apparaissent.

Divers facteurs, comme l'épidémiologie locale, les effets secondaires potentiels, l'apparition potentielle d'une résistance virale, l'observance du traitement et le coût, peuvent être pris en considération au moment de prendre une décision concernant la durée de la prophylaxie à l'amantadine^(70,71) .

Le tableau 2 présente la posologie recommandée pour la prophylaxie de la grippe de type A par l'amantadine, mais pour en savoir davantage, il convient de consulter la notice qui accompagne le médicament. Tout ajustement visant à tenir compte de la fonction rénale doit être fait en plus des ajustements pour l'âge. Il faut porter une attention particulière aux posologies prescrites aux personnes âgées de > 65 ans, chez qui une certaine insuffisance rénale est courante. La posologie peut être ajustée en fonction du taux de clairance de la créatinine calculé ou confirmé en laboratoire. Il est à noter que, malgré les recommandations du tableau 2 relatives à la prophylaxie à l'amantadine, quelques études donnent à penser qu'une posologie prophylactique de 100 mg par jour chez les personnes âgées de 10 à 64 ans et chez les enfants pesant > 20 kg dont la fonction rénale est normale pourrait être aussi efficace que la posologie recommandée de 200 mg par jour⁽⁷²⁾.

Bien que le recours à cette posologie, lorsque celle-ci est bien observée, ait réussi à juguler les éclosions de grippe de type A dans les établissements, la prise intermittente du médicament peut porter à confusion . Une nouvelle posologie quotidienne proposée pour les personnes de > 65 ans, basée sur la fonction rénale, a récemment été publiée dans le Journal canadien des maladies infectieuses⁽⁷³⁾ et est reproduite au tableau 3. Cette posologie n'a pas encore été mise à l'essai sur le terrain, mais la modélisation pharmacocinétique permet de croire qu'elle devrait être aussi efficace et aussi sûre que la posologie ordinaire indiquée au tableau 2. Les travailleurs de la santé et les planificateurs des programmes de lutte contre la grippe devront évaluer les avantages et les inconvénients des deux schémas posologiques lors du choix d'un régime thérapeutique pour leurs patients.

Bien qu'ils n'aient pas été homologués pour un usage prophylactique au Canada au moment de la rédaction de cette déclaration, les inhibiteurs de la neuraminidase ont fait l'objet d'études à cette fin à l'occasion d'éclosions dans des établissements^(73-77). Au cours d'éclosions de grippe dans des établissements, les situations dans lesquelles les inhibiteurs de la neuraminidase pourraient être indiqués comme agents prophylactiques dans des conditions d'étude appropriées (en dehors des conditions d'homologation) comprennent les éclosions de grippe de type B ainsi que la présence de résidents qui sont exposés à des effets secondaires graves liés à l'amantadine⁽⁷³⁾.

Mises en garde

Lorsque l'amantadine est administrée à des fins prophylactiques à de jeunes adultes en bonne santé, on signale les symptômes suivants dans 5 % à 10 % des cas : troubles de la concentration, insomnie, vertiges et irritabilité. Ces effets secondaires sont généralement bénins et cessent peu de temps après l'arrêt de la médication; cependant, ils peuvent être plus fréquents chez les personnes âgées, à moins que des doses réduites ne soient administrées.

Des effets secondaires graves (p. ex., changements marqués du comportement, délire, hallucinations, agitation et convulsions) ont été associés à des concentrations plasmatiques élevées du médicament. Ces effets ont été observés le plus souvent chez des sujets qui souffrent d'insuffisance rénale, de troubles épileptiques ou de certains troubles psychiatriques, ainsi que chez les personnes âgées qui ont reçu un traitement prophylactique à l'amantadine, à raison de 200 mg/jour. On peut atténuer la gravité de ces effets secondaires en réduisant la dose administrée.

L'amantadine n'est pas métabolisée par le foie, mais éliminée complètement du plasma par sécrétion tubulaire et filtration glomérulaire. Par conséquent, les sujets souffrant d'insuffisance rénale, particulièrement les personnes âgées, peuvent présenter des concentrations toxiques si les doses ne sont pas réduites. La posologie recommandée en prophylaxie selon l'âge du sujet et la fonction rénale est indiquée au tableau 2. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale qui sont sous dialyse, la demi-vie de l'amantadine est de 200 (± 36) heures⁽⁷⁸⁾. Il convient de préciser que le calcul de la clairance de la créatinine est suffisamment exact dans le cas de ceux chez qui elle est > 40 mL/min et ceux qui ont une créatinine sérique et une masse musculaire stables. Cependant, le calcul est moins exact chez les patients qui ne satisfont pas à ces conditions. En particulier, les personnes âgées qui présentent une insuffisance rénale et une faible masse musculaire peuvent avoir une créatinine sérique qui se trouve dans la plage des valeurs normales et une clairance de la créatinine estimée qui est supérieure à la valeur réelle. Les médecins qui prescrivent de l'amantadine doivent être conscients des limites des formules utilisées pour estimer la clairance de la créatinine et doivent tenir compte de ces considérations au moment de prendre des décisions cliniques concernant l'ajustement de la posologie.

Il faut réduire la posologie chez les sujets atteints d'un trouble épileptique pour éviter de faire grimper le risque de crises, et il convient d'observer de près ces patients.

Des interactions médicamenteuses ont été observées lors de l'administration concomitante d'amantadine et de triamtérène et d'hydrochlorothiazide, de triméthoprime-sulfaméthoxazole, de quinine et de quinidine. Il faut tenir compte de l'âge, du poids, de la fonction rénale et de la présence d'autres états morbides concomitants, de la prise simultanée d'autres médicaments ainsi que des indications de l'amantadine avant de mettre en route ce traitement. De plus, il faut surveiller étroitement les patients pour déceler les effets secondaires.

Remerciements

Le CCNI aimerait reconnaître la participation précieuse des personnes suivantes : Eleni Galanis, Jeannette Macey, Arlene King, Theresa Tam, Yogesh Choudhri, David Scheifele, Danuta Skowronski, Robert Pless, Laszlo Palkonyay, Claude Dubuc et Nicole Boulianne.

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* Membres : D^r V. Marchessault (président), D^r J. Spika (secrétaire général), J. Brousseau (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r S. Dobson, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^r J. Langley, D^re M. Naus, D^re P. Orr, D^r B. Ward, A. Zierler.

Représentants de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACSP), D^r V. Lentini (DDN), D^re M. Douville-Fradet (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r R. Massé (CCMOH), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^re L. Samson, (SCMI), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^r M. Wharton (CDC).

Représentants d'office : D^re A. King (CPCMI), D^r L. Palkonyay (BPBR), D^r P. Riben (DGSM).

Cette déclaration a été préparée par la D^re P. Orr et approuvée par le CCNI.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]