Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

DÉCLARATION SUR L'UTILISATION RECOMMANDÉE DES VACCINS ANTIMÉNINGOCOCCIQUES

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Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans les domaines de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

Introduction

Neisseria meningitidis est à l'origine de cas sporadiques et d'éclosions de méningococcie (invasive) au Canada; l'incidence de cette infection est d'environ un cas pour 100 000 habitants par année et ce sont les enfants de < 5 ans qui sont les plus frappés⁽¹⁾. Ce diplocoque à Gram négatif est entouré d'une capsule de polysaccharides, dont la composition chimique définit le sérogroupe auquel appartient l'organisme. Cinq sérogroupes (A, B, C, Y et W-135) de N. meningitidis sont à l'origine de presque tous les cas d'infection invasive causés par cet organisme au Canada⁽¹⁾. Les vaccins offerts actuellement, qui sont préparés à partir de polysaccharides capsulaires purifiés, peuvent fournir une certaine protection contre les sérogroupes A, C, Y et W-135, mais leur immunogénicité est limitée chez les enfants en bas âge et la protection qu'ils confèrent est d'une durée relativement courte. Un nouveau vaccin, constitué d'un polysaccharide capsulaire du sérogroupe C conjugué à un support protéique, est immunogénique dès la petite enfance, induit une mémoire immunologique et protège contre l'infection à méningocoque du sérogroupe C. Étant donné qu'il est difficile de prédire l'épidémiologie de l'infection associée au sérogroupe C et qu'elle varie d'une région à l'autre, les répercussions de l'introduction de ce nouveau vaccin pourraient varier au fil du temps, en fonction de l'endroit.

Épidémiologie de l'infection à méningocoque au Canada

Définition de cas

Au Canada, l'infection à méningocoque est une maladie à déclaration obligatoire à l'échelon national. À l'heure actuelle, un cas confirmé est celui qui présente des symptômes cliniques compatibles avec une méningococcie et qui est confirmé en laboratoire par l'isolement de N. meningitidis à partir d'un site habituellement stérile (sang, liquide céphalorachidien [LCR], liquide synovial, liquide pleural ou liquide péricardique) ou par la démonstration de la présence de l'antigène de N. meningitidis dans le LCR. Un cas probable est défini comme une infection invasive avec purpura fulminans ou pétéchie, en l'absence d'une culture sanguine positive et d'une autre cause apparente⁽²⁾. Certaines provinces et certains territoires ont entrepris de recueillir des données sur les cas détectés par la démonstration de la présence d'ADN méningococcique dans le sang ou le LCR à l'aide de la technique de l'amplification par la polymérase (PCR). La définition de cas à l'échelon national fait actuellement l'objet d'une révision de manière à tenir compte des nouvelles techniques diagnostiques.

Diagnostic et typage bactérien

La confirmation en laboratoire d'un diagnostic clinique d'infection à méningocoque est un élément important de la surveillance régionale et nationale; elle est nécessaire à la détection et à la prise en charge des épidémies. Pour établir le diagnostic, il est utile d'effectuer une coloration de Gram dans un aspirat de lésion cutanée, un frottis sanguin ou un échantillon de LCR ou d'un autre liquide organique. Pour isoler la bactérie à des fins d'identification, on peut envisager d'utiliser une culture de sang, de liquide céphalorachidien (en l'absence de contre-indications à une ponction lombaire) ou d'un aspirat de lésion cutanée. Les isolats obtenus à partir d'un prélèvement de gorge peuvent également aider à l'identification de la bactérie. La détection des antigènes par la réaction au latex est un complément utile dans certains cas, mais la sensibilité de ce test est variable, se situant entre 32 % et 96 %⁽³⁾. Selon des données européennes, il se pourrait que l'hémoculture ne parvienne pas à révéler la présence du méningocoque dans 35 % à 60 % des cas confirmés par la suite à l'aide d'une méthode moléculaire rapide^(4-6). Plusieurs centres canadiens, dont le Laboratoire national de microbiologie (LNM) de Santé Canada, utilisent maintenant le test par PCR pour effectuer un diagnostic moléculaire rapide de l'infection à méningocoque et identifier le sérogroupe. Cette méthode permet de distinguer les sérogroupes A, B, C, Y et W-135 du méningocoque, à partir du sang total, du LCR ou d'autres liquides provenant de sites habituellement stériles (D^r R. Tsang, Laboratoire national de microbiologie [Winnipeg] : communication personnelle, 2001)⁽⁷⁾. Le test par PCR présente une plus grande sensibilité que la culture, en particulier si l'on a déjà administré des antibiotiques^(4-6,8) (D^r A.J. Pollard, University of British Columbia [Vancouver] : observations non publiées, 2001).

Plusieurs méthodes servent à l'étude épidémiologique de N. meningitidis au Canada. Pour déterminer le sérogroupe, soit le type de polysaccharide capsulaire de l'organisme, on utilise un test de dépistage des anticorps ou un test par PCR. Par ailleurs, on se sert des anticorps pour classer la bactérie avec plus de précision par la détermination des variations antigéniques des protéines situées sur la membrane externe de l'organisme^(9,10); on obtient ainsi le sérotype et le sérosous-type de la bactérie. Enfin, le typage par électrophorèse des protéines («multilocus enzyme electrophoresis» ou MLEE) permet de diviser les bactéries en groupes étroitement reliés en fonction de la migration électrophorétique de différentes protéines bactériennes cytoplasmiques très conservées - (protéines «housekeeping»)^(11,12). Le typage génomique multilocus («multilocus sequence typing» ou MLST) permet de détecter les clones de méningocoques à partir des différences dans la séquence nucléotidique des gènes codant pour les diverses protéines «housekeeping»⁽¹³⁾. Dans la technique d'électrophorèse en champ pulsé, on se sert des endonucléases de restriction pour obtenir des fragments d'ADN bactérien avant de séparer l'ADN sur un gel d'électrophorèse. Les motifs obtenus par la séparation des fragments d'ADN permettent de déterminer le lien génétique entre différents isolats⁽¹⁴⁾.

L'infection à méningocoque est endémique au Canada; on observe des périodes d'activité accrue environ tous les 10 à 15 ans, mais aucune tendance précise ne peut être dégagée. L'incidence de cette infection varie considérablement en fonction des différents sérogroupes, des groupes d'âge, de l'emplacement géographique et du moment. La dernière grande épidémie est survenue entre 1940 et 1943 (sérogroupe A); au sommet de l'épidémie, l'incidence se chiffrait à près de 13 cas pour 100 000 habitants par année. Depuis lors, le taux global d'incidence de cette maladie est demeuré <= 2 pour 100 000 par année (intervalle de 0,5 à 2,1). On a observé des éclosions sporadiques à des endroits précis et des périodes d'activité accrue (sérogroupe C) entre 1989 et 1993 et de 2000 à nos jours^(1,15,16).

Il existe des données cas par cas concernant l'infection à méningocoque pour la période allant de 1985 à 2000. Au cours de cette période, 303 cas en moyenne ont été signalés par année au Canada. Des cas de méningococcie sont déclarés toute l'année, mais la majorité surviennent au cours des mois d'hiver. Dans l'ensemble, l'incidence (taux pour 100 000 habitants, par année) la plus élevée est observée chez les enfants de < 1 an (14,8); suivent les enfants de 1 à 4 ans (4,2) et les adolescents de 15 à 19 ans (2,3). Les taux d'incidence selon l'âge pour tous les autres groupes d'âge allaient de 0,5 à 1,2 pour 100 000 habitants. Sur les 4 483 cas signalés entre 1985 et 2000, les enfants de < 1 an représentaient 18 % des cas (moyenne de 50 cas par année), ceux de 1 à 4 ans, 21 % (moyenne de 58 cas par année), ceux de 5 à 9 ans, 7 % (moyenne de 20 cas par année), ceux de 10 à 14 ans, 8 % (moyenne de 22 cas par année) et ceux de 15 à 19 ans, 14 % (moyenne de 41 cas par année). Un tiers des cas concernaient des sujets de >= 20 ans.

Sur le petit nombre d'isolats de N. meningitidis caractérisés entre 1971 et 1974, les sérogroupes qui ont été le plus souvent identifiés sont A et C⁽¹⁷⁾. De 1975 à 1989, c'est le sérogroupe B qui a prédominé. La majorité des isolats étaient de sérotype 2b, 4 et 15, et le sous-type le plus fréquemment identifié était P1.2.⁽¹⁸⁾. En 1996, on a identifié pour la première fois au Canada un nouveau clone du sérogroupe C, sérotype 2a, que l'on a pu caractériser grâce à la technique MLEE comme étant du type électrophorétique 15 (ET-15)⁽¹⁸⁾. Depuis lors, les sérogroupes B et C ont été à l'origine de la plupart des cas d'infection à méningocoque endémique au Canada. Toutefois, presque toutes les grappes ou éclosions de cas dans les écoles et les communautés étaient dues au sérogroupe C.

Le taux de létalité global pour l'infection à méningocoque (tous les sérogroupes) a augmenté; il est passé de 9 % en 1985 à 12 % en 1993, tandis qu'on observait l'émergence du clone ET-15 du sérogroupe C, plus virulent. Le taux de létalité a ensuite diminué de façon constante pour atteindre 7 % en 1998, puis a recommencé à augmenter en 1999 (11 %), ce qui traduit les fluctuations de l'activité de l'infection due au sérogroupe C^(1,15).

Épidémiologie de l'infection due au sérogroupe C

Entre 1985 et 2000, au Canada, 111 cas d'infection due au sérogroupe C ont été déclarés en moyenne par année (intervalle de 16 à 247); le taux d'incidence a atteint un sommet en 1992, année où il se chiffrait à 0,9 cas pour 100 000 habitants. Le taux d'incidence le plus élevé (nombre de cas pour 100 000 habitants) pour le sérogroupe C est celui que l'on observe chez les enfants de < 5 ans (2,9 et 1,6 respectivement pour les nourrissons de < 1 an et les enfants de 1 à 4 ans), groupe qui est suivi des adolescents de 15 à 19 ans (1,23). Dans les autres groupes d'âge, le plus haut taux observé est < 1,0 pour 100 000 habitants.

L'infection par le sérogroupe C se caractérise notamment par la survenue d'éclosions dans les écoles, une incidence élevée chez les adolescents et les jeunes adultes (médiane : 15 ans), une proportion plus élevée de cas se présentant comme une septicémie (88 % contre 79 %)⁽¹⁹⁾ et un taux de létalité plus élevé que celui associé au groupe B pendant la même période (14 % contre 6 %)^(15,19). Une étude rétrospective effectuée au Québec au sujet des cas survenus entre 1990 et 1994 a révélé que 15 % des survivants de l'infection due au sérogroupe C présentaient des séquelles (cicatrices cutanées : 12 %, amputations : 5 %, perte d'audition : 2 %, troubles rénaux : 1 % et autres séquelles : 4  %) et que c'est parmi le groupe des 20 à 59 ans que les taux de mortalité et de morbidité étaient les plus élevés.

L'apparition du nouveau clone ET-15 du sérogroupe C a été associé à une augmentation du nombre d'éclosions localisées (1989-1993) et de la proportion de cas endémiques causés par ce sérogroupe (25 % des cas en 1985 contre 64 % en 1992). Cette activité accrue a d'abord été observée en Ontario au cours de la saison 1988-1989, puis dans les provinces de l'Atlantique et au Québec, et plus tard dans les provinces de l'Ouest. Des campagnes intensives de vaccination sélective par des vaccins polysaccharidiques, de portées variables (écoles secondaires ou populations plus vastes), ont été menées entre 1991 et 1993 en Ontario, au Québec, à l'Île-du-Prince-Édouard et en Colombie-Britannique^(19-23). Diverses campagnes ciblées aux personnes de > 1 an n'ont pas réussi à freiner l'apparition continue de grappes d'éclosions au Québec, à ces causes une campagne de masse à l'échelle de la province a été lancée en novembre 1992, au cours de laquelle 84 % des personnes de 6 mois à 20 ans ont été immunisées au moyen de vaccins polysaccharidiques⁽²⁴⁾.

Après un déclin du taux d'incidence entre 1994 et 1999, on a assisté à une reprise de l'activité de l'infection due au sérogroupe C à partir de janvier 2000; 101 cas confirmés ont été déclarés en 2000 et 87, dans les 6 premiers mois de 2001. Des éclosions localisées, principalement chez les adolescents et les jeunes adultes, ont été signalées par cinq provinces (Alberta, Colombie Britannique, Manitoba, Québec et Ontario). Au Québec, des cas se sont déclarés dans des populations qui avaient déjà été vaccinées en 1991-1992 (D^re M. Douville-Fradet, ministère de la Santé et des Services sociaux [Québec] : communication personnelle, 2001). Des campagnes de vaccination qui visaient globalement les enfants du secondaire et dont certaines incluaient des enfants plus jeunes et les jeunes adultes, ont été lancées dans les endroits suivants : Alberta (campagne à l'échelle de la province); Abbotsford (Colombie-Britannique); Winnipeg (Manitoba); London (Ontario) et Québec (Québec). Avant mai 2001, toutes les campagnes de vaccination faisaient appel à des vaccins polysaccharidiques. La Colombie-Britannique, l'Ontario et le Québec ont été les premières provinces à utiliser un vaccin antiméningococcique conjugué qui venait d'être homologué au Canada, en avril 2001. Des données provenant du LNM ont révélé que les isolats du sérogroupe C en 2001 appartenaient en majorité au sérotype 2a (91 %) et que le sérosous-type le plus répandu du sérotype 2a était P1.2,5. Depuis février 2001, le sérosous-type P1.1,7 est de plus en plus souvent identifié dans les isolats du sérotype 2a (sérogroupe C) au Québec et en Ontario. Parmi les 99 isolats du méningocoque invasif du sérogroupe C analysés au LNM entre le 1^er janvier et le 18 mai 2001, 96 % étaient du type ET-15.

Épidémiologie de l'infection due au sérogroupe B

Si l'on compare le sérogroupe B au sérogroupe C, on constate moins de fluctuation dans l'incidence des cas dus à ce sérogroupe. Les enfants de < 5 ans représentent la majorité des cas dus au sérogroupe B (médiane : 2 ans, 1985-2000) et affichent le taux d'incidence le plus élevé (pour 100 000 habitants), les nourrissons de < 1 an affichant un taux de 8,9 et les enfants de 1 à 4 ans, un taux de 1,3.

Les cas dus au sérogroupe B sont plus nombreux à présenter un tableau de méningite (18 %), comparativement aux cas associés au sérogroupe C. Le taux de létalité pour le sérogroupe B est de 6 %, et 3 % des survivants souffrent de séquelles physiques. Les taux de morbidité et de mortalité les plus élevés sont ceux des groupes d'âge extrêmes⁽¹⁹⁾. Contrairement aux isolats de sérogroupe C, les souches du sérogroupe B isolées récemment présentent une diversité génétique considérable, comme en témoignent les nombreuses combinaisons différentes de sérotype et de sérosous-type et les différents types électrophorétiques⁽²⁵⁾.

Épidémiologie de l'infection due au sérogroupe Y

Aux États-Unis (É.-U.), au cours de la dernière décennie⁽²⁶⁾, on a observé une incidence accrue de l'infection due au sérogroupe Y. Cette tendance n'a pas été relevée au Canada, où les isolats du sérogroupe Y représentent 7 % des isolats caractérisés entre 1985 et 2000; en outre, l'incidence propre à ce sérogroupe est restée relativement stable, soit en moyenne de 0,06 pour 100 000 habitants (moyenne : 14 cas confirmés par année, intervalle : 0 à 34 cas par année). Fait à noter, cependant, on observe depuis peu en Ontario une augmentation de l'incidence des cas dus au sérogroupe Y, qui représentent 30 % des cas confirmés en laboratoire (10 des 33 isolats) dans cette province au cours des 4 premiers mois de 2001. L'infection due au sérogroupe Y tend à frapper des adultes plus âgés (médiane : 25 ans) et est associée à un taux de létalité (10 %) se situant entre celui du sérogroupe C et celui du sérogroupe B.

Épidémiologie de l'infection due au sérogroupe A et au sérogroupe W-135

Au Canada, il est rare que des cas d'infection par les méningocoques du sérogroupe A ou du sérogroupe W-135 soient signalés. Depuis les épidémies du début des années 40, l'incidence des cas associés au sérogroupe A a chuté radicalement⁽¹⁷⁾. Entre 1985 et 2000, on a rapporté en tout 44 cas d'infection invasive par le sérogroupe A (intervalle de 0 à 8 cas par année), ce qui représente une incidence moyenne de 0,01 cas pour 100 000 habitants. Aucun décès n'a été attribué au méningocoque du sérogroupe A. Pendant cette même période, on a signalé 101 cas d'infection invasive par le sérogroupe W-135 (intervalle 1 à 12 cas par année), ce qui représente une incidence moyenne de 0,02 cas pour 100 000 habitants. Le taux de létalité pour le sérogroupe W-135 était de 5 %. Les âges médians pour les cas associés aux sérogroupes A et W-135 étaient de 18 et de 19 ans, respectivement. L'infection due au sérogroupe A et au sérogroupe W-135 demeure un risque pour les voyageurs qui se rendent dans des régions endémiques pour le méningocoque et au pèlerinage de La Mecque en Arabie Saoudite (voir plus bas).

Antibiorésistance

Dans certaines régions du Canada, on a constaté des cas d'infection par N. meningitidis affichant une sensibilité réduite à la pénicilline (SRP). Une éclosion causée par un seul clone de N. meningitidis présentant une SRP a été signalée en Saskatchewan en 1995⁽²⁷⁾. De 1997 à 2000, le pourcentage d'isolats de méningocoque invasif présentant une SRP en Ontario a augmenté : il est passé de 10 % à 35 % (concentration minimale inhibitrice [CMI] >= 0,12 mg/L) et le taux le plus élevé de SRP est associé au sérogroupe W-135⁽²⁸⁾. On ne connaît pas exactement l'importance sur le plan clinique de l'infection due à des méningocoques qui sont relativement résistants à la pénicilline mais, dans d'autres pays, on a signalé de rares cas où le traitement par la pénicilline a été inefficace contre la méningococcie causée par des souches présentant une sensibilité réduite à la pénicilline⁽²⁹⁾.

Épidémiologie de l'infection à méningocoque dans le monde

On croit que le nombre annuel de cas endémiques d'infection par le méningocoque est d'environ 500 000 dans le monde entier⁽³⁰⁾, mais un nombre beaucoup plus grand de cas est rapporté lorsque des épidémies se déclarent. Le taux d'incidence de l'infection à méningocoque se caractérise par des différences marquées d'un pays à l'autre. L'incidence annuelle va de 1 à 12 cas pour 100 000 habitants dans les pays industrialisés, mais peut atteindre de 10 à 20 cas pour 100 000 habitants dans les pays non industrialisés et plus de 200 pour 100 000 au cours d'épidémies^(31,32). On ne sait pas pourquoi le taux d'incidence est élevé dans certains pays développés (p. ex., Royaume-Uni [R.-U.] : 4/100 000; Nouvelle-Zélande : 12/100 000) et faible dans d'autres (p. ex., France : 0,6/100 000; É.-U. : 1/100 000 et Canada : 1/100 000)^(1,26,33,34). La majorité des cas sporadiques qui surviennent dans les pays développés sont attribués aux méningocoques du sérogroupe B et du sérogroupe C. Toutefois, comme on l'a indiqué précédemment, aux É.-U., le sérogroupe Y représente maintenant plus de 30 % des cas⁽²⁶⁾. Des taux élevés (hyperendémiques) d'infection par le sérogroupe B ont été observés en Norvège et en Islande dans les années 70⁽³⁵⁾ et, plus récemment, dans les États du nord de la côte du Pacifique aux É.-U.⁽³⁶⁾. De plus, une éclosion prolongée sévit depuis 10 ans dans les populations maories et des îles du Pacifique vivant en Nouvelle-Zélande⁽³⁷⁾. Des données épidémiologiques mondiales récentes sont fournies dans un rapport que l'on peut consulter sur le site Web de l'Organisation mondiale de la Santé*.

Pendant la majeure partie du siècle dernier⁽³⁸⁾, l'Afrique subsaharienne a connu des épidémies d'infection à méningocoque du sérogroupe A tous les 5 à 10 ans dans une région appelée la «ceinture de la méningite»⁽³²⁾. Plus récemment, des pays d'Afrique à l'extérieur de la ceinture de la méningite ont été frappés par des épidémies par suite des mouvements d'un pays à l'autre⁽³⁹⁾. Actuellement, les pays de l'Afrique subsaharienne ont pour politique de n'instaurer des programmes de vaccination dans la population que lorsque le nombre de cas atteint un seuil jugé épidémique pour la région⁽⁴⁰⁾; toutefois, on est à étudier, dans le cadre d'un nouveau projet, l'utilisation possible de nouveaux vaccins conjugués à base de protéines et de polysaccharides qui seraient administrés aux nourrissons de manière à immuniser la population générale⁽⁴¹⁾. Il est très rare d'observer des cas d'infection à méningocoque chez les voyageurs qui se rendent en Afrique, mais la propagation à travers tout le continent de clones africains a été clairement étayée dans des études⁽¹¹⁾. Cette propagation pourrait être due aux déplacements d'une région à l'autre de voyageurs sains chez qui l'infection à N. meningitidis est au stade du portage nasopharyngé. La Chine a également connu, pendant la majeure partie du siècle dernier^(42,43), des cycles épidémiques de 10 ans de l'infection par le méningocoque du sérogroupe A, et l'on a également observé deux pandémies causées par des clones de méningocoques provenant de la Chine⁽⁴⁴⁾. Au cours des 20 dernières années, des éclosions d'infection due au sérogroupe A se sont produites en Mongolie⁽⁴⁵⁾, en Inde^(44,46) et au Népal⁽⁴⁷⁾. Enfin, au cours des 15 dernières années, trois éclosions distinctes de l'infection à méningocoque des sérogroupes A et W-135 ont sévi parmi les pèlerins de La Mecque et ont entraîné des cas secondaires à la suite du retour de ces pèlerins dans leur pays^(46,48-50).

Facteurs de risque

Plus de la moitié des cas d'infection méningococcique concernent les nourrissons, les enfants et les adolescents de < 19 ans. Ce sont les nourrissons et les enfants de < 5 ans qui sont les plus frappés, et l'incidence la plus élevée est observée chez les nourrissons de 6 à 24 mois^(1,16,26). On constate un autre sommet, de moindre importance, au cours de la deuxième décennie de la vie, puis au début de la troisième décennie. La maladie frappe le plus souvent à la fin de l'hiver et au début du printemps^(1,16,26), quoique des cas sporadiques puissent se produire toute l'année. Le taux d'attaque des contacts familiaux exposés à des patients atteints d'une méningococcie de type sporadique a été estimé à 4 pour 1 000 personnes exposées, ce qui représente un taux 500 à 1 000 fois supérieur à celui de la population générale⁽⁵¹⁾. Une infection récente par le virus grippal A augmente également le risque d'infection méningococcique^(52,53) et le tabagisme, actif ou passif, est aussi associé à une incidence plus élevée de la maladie^(54-57). Il est probable que le fait de vivre dans des logements surpeuplés contribue à la transmission du méningocoque et est donc un facteur pouvant favoriser des éclosions et des épidémies de la maladie. La fréquentation des bars et des boîtes de nuit pendant les éclosions peut également augmenter le risque de transmission à cause du contact étroit avec des porteurs éventuels^(58-60). Le risque de contracter l'infection est nettement accru chez les personnes souffrant de certaines immunodéficiences : déficit en complément (et déficit en properdine)^(61,62), hypogammaglobulinémie^(63,64) et asplénie anatomique et fonctionnelle (p. ex., drépanocytose)⁽⁶⁵⁾. Les sujets infectés par le virus de l'immunodéficience humaine peuvent également être exposés à un risque accru de méningococcie sporadique, mais ce risque est loin d'être aussi élevé que le risque d'infection par d'autres organismes encapsulés comme Streptococcus pneumoniae⁽⁶⁶⁾. Aux É.-U., les facteurs de risque d'infection à méningocoque incluent également l'origine ethnique et la situation socio-économique^(26,67). Toutefois, ces facteurs sont plutôt le reflet des différences liées à d'autres facteurs de risque connus, comme le surpeuplement des logements, le fait d'habiter en milieu urbain et l'exposition à la fumée du tabac⁽⁶⁸⁾. À l'heure actuelle, notre capacité de prédire l'évolution de l'épidémiologie de l'infection à méningocoque est très limitée.

Formes cliniques

La forme la plus répandue de l'infection à méningocoque est le portage nasopharyngé asymptomatique. Les taux de portage sont peu élevés pendant la petite enfance; ils atteignent un sommet à la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte et peuvent se situer entre 10 % et 30 % chez les adolescents et les adultes^(69,70). Le tableau clinique de l'infection à méningocoque est habituellement le suivant : fièvre avec méningite ou septicémie (méningococcémie), ou les deux, et éruptions caractéristiques dont la rougeur ne disparaît pas au toucher⁽⁷¹⁾. Ces syndromes peuvent aller d'une atteinte mineure à une atteinte fulminante et fatale (c.-à-d., choc septique ou méningite avec augmentation de la pression intracrânienne). On relève également une bactériémie occulte à N. meningitidis⁽⁷²⁾. Trente à cinquante pour cent des cas présentent une méningite seulement, 7 % à 10  % présentent les caractéristiques d'une septicémie seulement et 40 % ont un tableau mixte de méningite et septicémie⁽⁷³⁾. Parmi les autres syndromes cliniques, notons la conjonctivite à méningocoque primaire, la pneumonie (surtout à sérogroupe Y), l'arthrite et la péritonite. La méningite à méningocoque (taux de mortalité : 5 %), en l'absence de signes de méningococcémie, est associée à un meilleur pronostic que la septicémie à méningocoque (taux de mortalité : 20 % à 40  %)^(73,74). Le taux de mortalité global est d'environ 10  % dans la plupart des pays, y compris le Canada^(1,26). Les taux de mortalité ont très peu changé au cours des dernières années⁽⁷⁵⁾ et, bien qu'ils soient à peu près les mêmes dans différentes populations, la prise en charge précoce et optimale et des soins pédiatriques spécialisés et intensifs peuvent réduire la mortalité chez les enfants présentant une atteinte sévère, de 25 % (taux de mortalité prévu) à < 5 % (D^r A.J. Pollard, University of British Columbia [Victoria] : communication personnelle, 2001).

Lutte contre l'infection à méningocoque

Les Lignes directrices pour la lutte contre les atteintes méningococciques en vigueur au Canada⁽⁷⁶⁾ font actuellement l'objet d'une révision. Ces lignes directrices portent sur la gestion des cas sporadiques, des éclosions et des taux élevés d'infection à méningocoque (hyperendémie).

Vaccins contre le méningocoque

Vaccins polysaccharidiques

La protection contre les méningocoques des sérogroupes A et C est conférée par la présence, dans le sérum, d'anticorps bactéricides dirigés contre la capsule de polysaccharides qui entoure l'organisme⁽⁷⁷⁾. La production de ces anticorps peut être induite par la vaccination au moyen de polysaccharides méningococciques purifiés. Pour les méningocoques des sérogroupes Y et W-135, on croit que les anticorps bactéricides anticapsulaires qui apparaissent après l'immunisation⁽⁷⁸⁾ confèrent une protection semblable. Par contre, les polysaccharides du sérogroupe B sont peu immunogènes⁽⁷⁹⁾, et les anticorps induits chez l'humain sont peu avides et transitoires. On croit que la réponse immunitaire bactéricide qui apparaît après une infection due au sérogroupe B et la vaccination, a pour cible les antigènes sous-capsulaires^(80-83). Il n'existe actuellement aucun vaccin contre le méningocoque du groupe B au Canada ni aux É.-U.

Le recours aux vaccins antiméningococciques fabriqués à partir de polysaccharides est très répandu en Amérique du Nord pour la lutte contre les éclosions d'infection à méningocoque du sérogroupe C⁽⁸⁴⁾ et pour la protection des personnes qui se rendent dans des régions où sévissent des épidémies d'infection à sérogroupe A. En outre, ce vaccin est recommandé pour certains sujets qui sont exposés à un risque accru de méningococcie. Les données tirées de plusieurs études sur l'efficacité de ces vaccins révèlent qu'ils confèrent une protection de > 85 % contre le méningocoque du sérogroupe C chez les enfants de > 10 ans et chez les adultes. Cependant, ils sont d'une efficacité moindre chez les enfants de < 10 ans et inefficaces chez les enfants de < 2 ans^(24,85-88).

Les vaccins polysaccharidiques contre le méningocoque ne sont pas recommandés pour l'immunisation systématique car ils induisent une réponse immunitaire indépendante des cellules T; il en résulte une faible immunogénicité et une protection inadéquate pendant la petite enfance, et une protection de courte durée⁽⁸⁹⁾.

Habituellement, seule une petite proportion de cas d'infection à méningocoque peut être attribuée à des éclosions⁽⁹⁰⁾, ou à des voyages. Par conséquent, les stratégies visant à réduire le fardeau global de la maladie mais qui ne visent que certains groupes à risque et les voyageurs, ne parviennent pas à réduire de façon marquée le fardeau de la maladie. Pour assurer une large protection contre l'infection à méningocoque, il faudrait utiliser un vaccin contre les cinq grands sérogroupes à partir de la petite enfance, ce qui est impossible avec les vaccins polysaccharidiques actuellement offerts, qui sont peu immunogènes chez les nourrissons.

Vaccins antiméningococciques conjugués (protéine-polysaccharide)

Le couplage d'un polysaccharide méningococcique et d'une protéine porteuse induit une réponse immunitaire dépendante des cellules T, comme c'est le cas pour les vaccins conjugués contre Haemophilus influenzae, qui se sont révélés efficaces, et les vaccins contre Streptococcus pneumoniae qui viennent d'être mis sur le marché^(91-94). Les réponses immunitaires dépendantes des cellules T apparaissent dès la petite enfance; elles sont accompagnées d'une induction de la mémoire immune, ce qui permet une réponse immunitaire de longue durée. On a procédé à de vastes études sur les vaccins conjugués monovalents contre le sérogroupe C (MenC-conjugués)^(95-101) et sur les vaccins conjugués bivalents contre les sérogroupes A et C (MenAC-conjugués)^(102-108), mais seuls les vaccins monovalents contre le sérogroupe C sont actuellement offerts sur le marché. Deux protéines porteuses différentes ont été utilisées pour les vaccins antiméningococciques : un mutant non toxique de la toxine diphtérique CRM₁₉₇ est utilisé dans deux vaccins⁽¹⁰⁹⁾ et une anatoxine tétanique, dans un troisième^(100,101). Ces vaccins ont été intégrés au programme d'immunisation systématique des nourrissons au R.-U. en 1999 et ont eu un effet notoire sur les taux d'infection à méningocoque du sérogroupe C dans le cadre d'une campagne d'immunisation de rattrapage visant tous les enfants et les adolescents du pays; l'efficacité à court terme de ces vaccins est estimée à > 90 % dans tous les groupes d'âge⁽¹¹⁰⁾.

Des vaccins antiméningococciques conjugués (protéine-polysaccharide) contenant des polysaccharides A, C, Y et W-135 et des vaccins conjugués combinés contre le pneumocoque et le méningocoque sont actuellement à l'essai; ils remplaceront vraisemblablement les vaccins à base de polysaccharides purifiés et les vaccins conjugués monovalents contre le sérogroupe C, à l'avenir.

Vaccins contre le méningocoque du sérogroupe B

Aucun vaccin contre le méningocoque du sérogroupe B n'est actuellement homologué au Canada ni aux É.-U., et les vaccins antiméningococciques qui existent actuellement sur le marché ne fournissent aucune protection contre l'infection due au sérogroupe B. Les vaccins contre le méningocoque du groupe B qui sont offerts ne fournissent qu'une protection limitée contre l'infection sporadique due au sérogroupe B, selon ce que révèlent des études de grande envergure sur leur efficacité potentielle^(111-114). De plus, ces vaccins sont peu immunogènes chez les enfants de < 4 ans (qui sont les plus frappés par l'infection due au sérogroupe B) et n'offrent qu'une protection croisée limitée contre les souches du sérogroupe B non incluses dans le vaccin. Toutefois, un vaccin contre le méningocoque du sérogroupe B est actuellement utilisé à Cuba pour l'immunisation des nourrissons, et un autre devrait être introduit en Nouvelle-Zélande pour lutter contre une éclosion prolongée causée par un seul clone du sérogroupe B. On devrait assister bientôt à de nouveaux développements au sujet de ces vaccins et disposer de données concernant les nouveaux vaccins contre le méningocoque du sérogroupe B qui font actuellement l'objet d'essais cliniques.

Préparations vaccinales

Il existe deux types différents de préparations vaccinales contre le méningocoque : les vaccins purifiés à base de polysaccharides capsulaires (Men-Ps) et les vaccins conjugués associant une protéine et un polysaccharide (Men-conjugué). Parmi les produits homologués au Canada, on trouve les vaccins bivalents MenAC-Ps qui contiennent des polysaccharides capsulaires des sérogroupes A et C; un vaccin quadrivalent (MenACYW-Ps) qui contient des polysaccharides capsulaires des méningocoques des sérogroupes A, C, Y et W-135; et un vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque du sérogroupe C qui vient juste d'être homologué (MenC-conjugué) et dans lequel un polysaccharide C O-acétylé est associé à la protéine CRM₁₉₇ (Menjugate^MC; vaccins de Chiron). Il existe deux autres vaccins MenC-conjugués (Neis Vac-C^MC de Baxter, vaccin North American Vaccine; et Meningitec^MC de Wyeth-Lederle), mais ils ne sont pas encore homologués au Canada. Neis Vac-C^MC contient des polysaccharides C O-désacétylés conjugués à une anatoxine tétanique, et Meningitec^MC contient des polysaccharides C O-acétylés conjugués à la protéine CRM₁₉₇. Il n'existe pas de vaccin efficace contre le méningocoque du sérogroupe B.

Conditions de conservation et de manutention

Tous les produits offerts doivent être conservés à une température se situant entre 2 ^oC et 8 ^oC; ils ne doivent pas être congelés. S'il y a lieu, les vaccins doivent être reconstitués immédiatement avant leur utilisation, en suivant les instructions du fabricant.

Voie d'administration et posologie

Les vaccins MenAC-Ps et MenACYW-Ps sont administrés en une seule injection sous-cutanée de 0,5 mL aux adultes et aux enfants de > 2 ans, en un point différent de celui utilisé pour les autres vaccins administrés simultanément. Pour obtenir une protection spécifique contre le méningocoque du sérogroupe A, le vaccin doit être administré à >= 3 mois.

Le MenC-conjugué est administré en une dose unique de 0,5 mL aux sujets de >= 1 an par voie intramusculaire. Chez les nourrissons, trois doses sont administrées à 2, 4 et 6 mois en même temps que les autres séries primaires systématiques, mais en un point distinct et avec une seringue différente. Deux doses sont offertes aux nourrissons de 4 à 11 mois qui ont raté la première dose. L'intervalle minimal entre les doses est de 4 semaines. Le vaccin doit de préférence être administré dans la partie antérolatérale de la cuisse, pour les nourrissons, et dans la région deltoïdienne, pour les enfants plus âgés et les adultes.

Chez les personnes souffrant de thrombocytopénie ou d'autres troubles de la coagulation, les vaccins antiméningococciques doivent être administrés avec une aiguille du plus petit calibre possible (voir la section intitulée «Immunisation des personnes atteintes d'hémophilie et d'autres maladies hémorragiques» du Guide canadien d'immunisation, 5^e édition⁽⁸⁹⁾).

Immunogénicité

Il existe deux méthodes de laboratoire très répandues pour mesurer l'immunogénicité des vaccins antiméningococciques. Le dosage immunoenzymatique (test ELISA) permet de mesurer les titres d'anticorps sériques après la vaccination, par rapport au sérum normal⁽¹¹⁵⁾. L'activité bactéricide du sérum correspond à la capacité du sérum de tuer N. meningitidis en présence d'un complément⁽¹¹⁶⁾. Lorsque le complément utilisé pour induire l'activité bactéricide du sérum est de source humaine, un titre >= 4 est considéré comme offrant une protection, à la lumière des données tirées d'études auprès de recrues militaires adultes⁽⁷⁷⁾; ce titre peut être corrélé avec un titre d'anticorps absolu >= 2 µg/mL, obtenu au test ELISA⁽¹¹⁷⁾, bien que cette constatation ne soit pas nécessairement vraie pour toutes les méthodes ELISA^(118,119).

Vaccins polysaccharidiques purifiés

L'immunogénicité des vaccins polysaccharidiques MenACYW-Ps et MenAC-Ps a fait l'objet de nombreuses études.

Polysaccharides du sérogroupe A. Les polysaccharides du sérogroupe A induisent la production d'anticorps bactéricides à partir de l'âge de 3 mois, mais jusqu'à 4 ou 5 ans, les sujets présentent des titres inférieurs à ceux que l'on trouve chez les adultes^(120,121). La persistance des anticorps dirigés contre les polysaccharides capsulaires du sérogroupe A de N. meningitidis, après la vaccination, est fonction de l'âge. Chez les nourrissons de < 12 mois, une réponse immunitaire significative n'est observée que pendant 1 an, et chez les nourrissons de 12 à 17 mois, les titres demeurent élevés pendant 2 ans. Plus les sujets avancent en âge, moins les titres d'anticorps induits par les vaccins diminuent⁽¹²²⁾; chez les enfants de > 2 ans, on obtient une réponse immunitaire plus persistante⁽¹²³⁾. Dans une étude, les titres d'anticorps obtenus chez des enfants vaccinés à un âge allant de 1 à 4 ans, malgré un rappel 2 ans après le vaccin initial, étaient revenus aux mêmes concentrations qu'avant la vaccination, au bout de 5 ans⁽¹²⁴⁾. Chez les adultes, les anticorps polysaccharidiques totaux du sérogroupe A et les anticorps bactéricides atteignent un sommet 1 mois après la vaccination et diminuent rapidement pendant les 2 années suivantes, mais ils persistent à des concentrations au-dessus des niveaux de référence pendant 10 ans⁽¹²⁵⁾.

Polysaccharides du sérogroupe C. Bien qu'une étude ait révélé que 90 % des nourrissons de 3 mois ont une réponse immunitaire aux polysaccharides du sérogroupe C⁽¹²⁶⁾, on n'a pas pu démontrer, par d'autres études, la présence de titres d'anticorps protecteurs après la vaccination de nourrissons ou de jeunes enfants^(127,128). Selon une étude américaine, seulement 40 % des enfants immunisés à des âges allant de 18 à 24 mois présentaient des titres d'anticorps bactéricides adéquats après l'administration d'un vaccin préparé à partir de polysaccharides C⁽¹⁰⁴⁾. Au R.-U., seulement 36 % des enfants de 4 à 62 mois ont développé des titres bactéricides protecteurs >= 1:4 après avoir été immunisés (l'étude n'incluait qu'un seul enfant de < 2 ans) pendant une éclosion de cas d'infection due au sérogroupe C⁽¹²⁹⁾. Dans une étude sur la réponse immunitaire à la vaccination effectuée au Montana, seulement 18 % des enfants de 1 an, 32 % des enfants de 2 ans et 50 % à 60 % des enfants de 3 à 5 ans ont développé des titres bactéricides >= 1:4. On constate ainsi des écarts dans la production d'anticorps bactéricides selon l'âge, qui n'avaient pas pu être mis en évidence par le test ELISA⁽¹¹⁸⁾.

L'élévation des titres d'anticorps bactéricides en réponse au vaccin polysaccharidique du sérogroupe C est transitoire. Au cours d'une éclosion en Colombie-Britannique, seulement 50 % des enfants de 2 à 6 ans avaient des titres d'anticorps bactéricides détectables après 1 mois, et seulement 20 % à la fin de la première année suivant la vaccination⁽¹³⁰⁾. En Espagne, une dose unique de MenAC-Ps a permis d'induire la production d'anticorps bactéricides chez 38 % des enfants de < 2 ans et chez 58 % à 70 % des enfants de 2 à 5 ans, selon l'évaluation faite après 1 mois. Toutefois, après 12 mois, seulement 4 % des enfants espagnols étaient encore protégés par une activité bactéricide persistante, activité qui avait par ailleurs totalement disparue chez les enfants de < 3 ans⁽¹³¹⁾.

Chez les adolescents, la réponse au MenAC-Ps est meilleure; 85 % à 96 % des jeunes de 9 à 19 ans en Colombie-Britannique, lors d'une éclosion, avaient produit des anticorps bactéricides 1 mois après la vaccination. Cependant, la proportion de sujets ayant des titres d'anticorps protecteurs n'était plus que de 40 % à 50 % après 1 an⁽¹³⁰⁾. De faibles concentrations d'anticorps sont également observées, 1 an après la vaccination, chez plus de la moitié des sujets vaccinés âgés de 6 à 8 ans⁽¹²³⁾. À l'inverse, chez les adultes, après la vaccination, les anticorps totaux dirigés contre les polysaccharides du sérogroupe C et l'activité bactéricide atteignaient un sommet 1 mois après la vaccination, puis diminuaient rapidement pendant les 2 années suivantes, mais persistaient à une concentration supérieure au niveau de référence pendant 10 ans⁽¹²⁵⁾.

À la lumière de ces observations, on a recommandé que la vaccination soit réservée aux enfants plus âgés et aux adultes, étant donné que les anticorps induits chez les enfants de < 18 à 24 mois ne confèrent pas de protection fiable^(76,89). Les données indiquent cependant qu'il existe certains avantages à utiliser les vaccins polysaccharidiques du sérogroupe C chez les enfants de < 2 ans car ils induisent une protection à court terme contre le méningocoque du sérogroupe C (p. ex., pendant les éclosions), mais que l'on ne peut s'attendre à une immunité prolongée.

Polysaccharides des sérogroupes Y et W-135. On ne dispose pas d'autant d'information sur ces polysaccharides, mais l'on sait que les polysaccharides des sérogroupes Y et W-135 sont immunogènes chez les adultes et chez les enfants de > 2 ans^(78,132-134).

Les réponses immunitaires obtenues pour chacun des quatre polysaccharides du vaccin quadrivalent sont spécifiques au sérogroupe et indépendantes. On n'observe pas d'immunogénicité croisée pour les sérogroupes non inclus dans le vaccin.

Tant les polysaccharides du sérogroupe C que ceux du sérogroupe A peuvent induire une hyporéactivité immunologique caractérisée par une réduction de l'activité bactéricide du sérum, comparativement aux niveaux d'immunisation précédents^{(99,103,107,126,134-139)}. Cette réponse immunitaire apparaît après une dose unique de polysaccharides, aussi bien chez les enfants que chez les adultes. On ne connaît pas l'importance de ce phénomène sur le plan clinique.

Vaccins conjugués (protéine-polysaccharide)

Un certain nombre d'études ont été entreprises pour examiner l'immunogénicité du MenAC-conjugué et du MenC-conjugué chez les enfants et les adultes. À l'heure actuelle, seul le MenC-conjugué est offert sur le marché et seule l'immunogénicité de la composante du sérogroupe C est analysée dans le présent document.

Après avoir reçu une série primaire de trois doses de MenAC-conjugué ou de MenC-conjugué, > 95 % des nourrissons ont développé des anticorps bactéricides dirigés contre le méningocoque du sérogroupe C dans des études menées au Niger (vaccination à 6, 10 et 14 semaines)⁽¹⁴⁰⁾, en Gambie⁽¹⁰⁶⁾ et au R.-U. (vaccination à 2, 3 et 4 mois)^{(95,97,98,102)}.

Des nourrissons de 7 à 11 mois ayant reçu deux doses de MenC-conjugué ont tous développé des titres liés à l'activité bactéricide du sérum >= 1:8 (D^r K. Cartwright et D^r I. Jones, Chiron Corporation [Californie] : données au dossier non publiées, fournies par la D^re L. Danzig, Chiron Corporation [Californie], 2001).

Au Canada, l'administration de deux doses de MenC-conjugué à des enfants d'âge préscolaire, à 2 mois d'intervalle, a entraîné l'apparition de titres élevés d'anticorps bactéricides qui ont persisté pendant >= 12 mois⁽⁹⁹⁾. Dans une étude américaine, le MenC-conjugué a permis d'induire chez de jeunes enfants des titres d'anticorps, mesurés selon le test ELISA et le degré d'activité bactéricide, supérieurs à ceux induits par le vaccin polysaccharidique purifié⁽¹⁰⁴⁾. Au R.-U., on a effectué une étude comparative des trois vaccins MenC-conjugués offerts sur le marché pour déterminer leur immunogénicité chez des enfants de 12 à 18 mois. Avant la vaccination, 94 % des sujets avaient des titres liés à l'activité bactéricide du sérum < 1:4. Après une dose unique, 91 % à 100 % des enfants présentaient un titre >= 1:8, et 89 % à 100 % présentaient une augmentation par un facteur >= 4 de l'activité bactéricide⁽¹⁰¹⁾. La réponse immunitaire était la même pour les trois vaccins. À la lumière de cette étude, le R.-U. a recommandé l'administration d'une dose unique de vaccin aux enfants de > 1 an⁽¹⁴¹⁾.

Chez les adolescents, une dose de MenC-conjugué permet d'induire des concentrations d'IgG et des titres liés à l'activité bactéricide supérieurs à ceux induits par le MenAC-Ps à 1 et 12 mois, après une dose unique⁽⁹⁶⁾. On a également observé des titres d'anticorps IgG salivaires supérieurs, avec le MenC-conjugué, à ceux induits par le MenAC-Ps, mais les titres d'anticorps IgA induits par les deux vaccins sont semblables⁽¹⁴²⁾.

On n'a pas constaté de phénomène d'hyporéactivité immunologique en ce qui concerne le MenC-conjugué⁽¹³⁵⁾. Chez les sujets présentant une hyporéactivité due à l'administration d'un vaccin polysaccharidique purifié (MenC-Ps), ce phénomène peut être renversé par la revaccination au moyen du MenC-conjugué^(103,136).

Des titres protecteurs apparaissent chez les adultes dans les 10 jours suivant l'administration du MenC-conjugué, qu'ils aient ou non reçu auparavant le MenAC-Ps⁽¹⁴³⁾.

Mémoire immunologique

La mémoire immunologique se manifeste par une réponse immunitaire vive après l'administration d'une dose de rappel de vaccin polysaccharidique purifié contre le méningocoque qui fait suite à la série primaire de vaccination, et également par la présence d'anticorps très avides.

Des études menées sur des nourrissons et de jeunes enfants en Gambie et visant à comparer le MenAC-conjugué et le MenAC-Ps ont montré qu'une mémoire immunologique contre le sérogroupe C peut être induite par le vaccin MenAC-conjugué protéine-polysaccharide, mais non par le vaccin polysaccharidique purifié MenAC-Ps. Des nourrissons ayant reçu une, deux ou trois doses du MenAC-conjugué avant l'âge de 6 mois avaient des titres d'IgG contre le sérogroupe C et des titres liés à l'activité bactéricide du sérum supérieurs, à l'âge de 18 à 24 mois, à ceux relevés chez les cas témoins qui avaient reçu le MenAC-Ps. À l'inverse, les nourrissons qui avaient reçu une ou deux doses de vaccin polysaccharidique à un très jeune âge affichaient des titres d'anticorps inférieurs à ceux des sujets témoins⁽¹⁰⁷⁾. Dans une autre étude, des enfants qui avaient reçu le MenAC-Ps lorsqu'ils étaient nourrissons et soit le MenAC-conjugué ou le MenAC-Ps à l'âge de 2 ans ont été revaccinés à 5 ans au moyen du MenAC-Ps. Avant la revaccination, ceux qui avaient reçu le vaccin polysaccharidique avaient des titres liés à l'activité bactéricide du sérum inférieurs à ceux des témoins⁽¹⁰³⁾. Par contre, les sujets qui avaient reçu le MenAC-conjugué affichaient des titres liés à l'activité bactéricide du sérum supérieurs aussi bien pour le sérogroupe A que pour le sérogroupe C, d'où l'on pouvait déduire la présence d'une mémoire immunologique⁽¹³⁸⁾. Une dose unique de MenAC-conjugué administrée à 6 mois suffisait pour déclencher la mémoire à l'âge de 5 ans⁽¹³⁸⁾. Toujours en Gambie, des enfants de 1 à 4 ans à qui l'on avait administré le MenAC-Ps présentaient, 6 ans plus tard, des titres d'anticorps contre le sérogroupe C qui étaient les mêmes qu'avant la vaccination, et le rappel à l'âge de 2 ans n'a pas produit de réaction⁽¹²⁴⁾.

De même, dans des études portant sur le MenC-conjugué entreprises au R.-U., aux É.-U. et au Canada, l'induction d'une mémoire immunologique a pu être constatée chez les nourrissons et les jeunes enfants. Chez les nourrissons du R.-U. qui avaient reçu le MenC-conjugué à 2, 3 ou 4 mois, on constatait, dans une proportion de 97 %, une stimulation de la mémoire immunologique en réaction à une dose de rappel à 12 mois⁽⁹⁸⁾. Les études dans lesquelles les nourrissons ont reçu un rappel à 14 mois⁽¹⁴⁴⁾ ou entre 15 et 20 mois⁽¹⁴⁵⁾ avec le MenAC-Ps ont également révélé la présence d'une mémoire immunologique. L'administration d'un rappel, dans la troisième année de vie, à un groupe d'enfants qui avaient reçu la même série primaire a aussi réussi à déclencher une réponse secondaire⁽¹⁰⁸⁾.

Chez des enfants de 12 à 18 mois, les trois vaccins MenC-conjugués disponibles au R.-U. induisaient une mémoire immunologique, comme en témoignaient les titres liés à l'activité bactéricide du sérum, qui étaient supérieurs à ceux des nourrissons non vaccinés, et une plus grande avidité des anticorps⁽¹⁰¹⁾. Des études sur de jeunes enfants canadiens ayant reçu, entre 15 et 23 mois, deux injections à 2 mois d'intervalles puis un rappel 12 mois plus tard du MenACYW-Ps révélaient également la présence d'une mémoire immunologique⁽⁹⁹⁾.

Une étude portant sur l'administration du MenC-conjugué à 28 enfants infectés par le VIH (nombre médian de CD4 : 731) a révélé une faible réaction à ce vaccin dans ce groupe; en effet, seulement 39 % des sujets ont développé des titres >= 1:8⁽¹⁴⁶⁾.

Il est à noter cependant que l'on ne sait pas encore si la présence d'une mémoire immunologique ou la persistance de titres élevés liés à l'activité bactéricide du sérum est nécessaire pour conférer une protection prolongée contre la maladie, bien que la norme utilisée dans le passé pour établir la protection était la persistance de titres indiquant une activité bactéricide du sérum. On n'a pas encore pu établir les effets à long terme du vaccin MenC-conjugué sur le portage nasopharyngé du méningocoque ni sur l'induction d'une immunité communautaire.

Efficacité potentielle

Vaccins polysaccharidiques purifiés

Les vaccins MenAC-Ps et MenACYW-Ps ont beaucoup été utilisés pour lutter contre des éclosions et des épidémies d'infection à méningocoque des sérogroupes A et C. Chez des recrues de l'armée américaine, l'efficacité 2 mois après la vaccination était de 87 % à 88 %^(147,148); elle était de 91 % après 12 mois chez des recrues militaires en Italie⁽¹⁴⁹⁾. En Espagne, 1 an après une campagne de vaccination massive des enfants de 2 à 19 ans, l'efficacité potentielle contre l'infection au méningocoque était de 94 % à l'égard du sérogroupe C⁽⁸⁶⁾. Dans une étude cas-témoins américaine portant sur des sujets de 2 à 29 ans, l'efficacité potentielle a été établie à 85 %⁽⁸⁸⁾.

De façon générale, on a observé une efficacité potentielle moindre chez les jeunes enfants. Au Brésil, après 17 mois de suivi, on n'a pas pu démontrer d'efficacité potentielle notable contre l'infection à méningocoque chez des enfants de 6 à 36 mois, mais dans un sous-groupe d'enfants de 24 à 36 mois, l'efficacité potentielle était de 67 %⁽¹⁵⁰⁾. Dans une autre étude⁽¹⁵⁰⁾, le vaccin polysaccharidique contre le sérogroupe C ne fournissait aucune protection chez les enfants de < 2 ans, et il n'était efficace qu'à 52 % chez les enfants de 2 à 3 ans après 17 mois de suivi⁽¹⁵¹⁾. Au Québec, où 1,7 million de doses de vaccins polysaccharidiques ont été administrées pendant une éclosion au début des années 90, l'efficacité potentielle était estimée à 79 % chez les enfants et les jeunes adultes après 5 ans⁽²⁴⁾. Lors d'un suivi de 5 ans, au Québec, on a constaté une protection contre le méningocoque du sérogroupe C dans les 2 premières années suivant la vaccination (efficacité du vaccin : 65 %; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 20 % à 84 %), mais non dans les 3 années suivantes (efficacité du vaccin : 0 %; IC à 95 % : -5 % à 65 %). L'efficacité du vaccin était fortement liée à l'âge du sujet au moment de la vaccination : elle était de 83 % (IC à 95 % : 39 % à 96 %) pour les sujets de 15 à 20 ans, de 75 % (IC à 95 % : -17 % à 93 %) pour les sujets de 10 à 14 ans et de 41 % (IC à 95 % : -106 % à 79 %) pour les sujets de 2 à 9 ans. Une protection n'a pu être démontrée chez les enfants de < 2 ans; les huit cas d'infection à méningocoque dans ce groupe d'âge se sont produits chez des sujets vaccinés⁽⁸⁵⁾.

Ces données font ressortir l'absence d'efficacité potentielle chez les < 2 ans, une faible efficacité potentielle chez les enfants de 2 à 3 ans et une efficacité de courte durée de la composante du sérogroupe C contenue dans le MenAC-Ps et le MenACYW-Ps, en particulier chez les enfants de < 10 ans.

Lors d'une épidémie de méningococcie du sérogroupe A en Afrique, l'efficacité potentielle des vaccins polysaccharidiques contre le sérogroupe A était estimée à 87 %⁽¹⁵²⁾. Même si la protection induite par les vaccins MenAC-Ps ou MenACYW-Ps contre le sérogroupe A peut persister pendant au moins 3 ans chez les enfants d'âge scolaire et les adultes, l'efficacité potentielle du vaccin contre le sérogroupe A chez les enfants de < 5 ans peut diminuer notablement pendant cette période. Dans une étude, l'efficacité potentielle est passée de > 90 % à < 10 % dans les 3 années suivant la vaccination chez des enfants qui avaient < 4 ans au moment de la vaccination. L'efficacité potentielle était de 67 % 1 an après la vaccination chez des enfants qui avaient >= 4 ans au moment de la vaccination⁽¹⁵³⁾.

Les vaccins contenant des polysaccharides des sérogroupes Y et W-135 sont sûrs et immunogènes chez les adultes et les enfants de > 2 ans^(78,132,133), mais la protection clinique conférée par les polysaccharides de ces sérogroupes n'a pas été étudiée à la suite de la vaccination.

Vaccins conjugués (protéine-polysaccharide)

À la lumière des données sur l'immunogénicité exposées plus haut, on peut prévoir un haut degré de protection par le vaccin MenC-conjugué, même chez des nourrissons n'ayant que 2 mois. On ne détenait aucune donnée sur l'efficacité potentielle du MenC-conjugué. Des données préliminaires d'un projet de surveillance entrepris au R.-U. à la suite de l'introduction du vaccin, pendant toute l'enfance, a permis d'estimer l'efficacité à court terme (suivi d'environ 9 mois) du MenC-conjugué à 97 % chez les adolescents et à 92 % chez les jeunes enfants⁽¹¹⁰⁾.

Association avec d'autres vaccins

L'administration du MenC-conjugué simultanément (mais dans une injection distincte) à d'autres vaccins (vaccin antipoliomyélitique inactivé [VPTI], vaccin antidiphtérique [DCT], vaccin contre Haemophilus influenzae de type b (Hib), anatoxines diphtérique et tétanique combinées au vaccin anticoquelucheux [DTCoq], anatoxines diphtérique et tétanique [dT], anatoxine tétanique et vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons [RRO], ou vaccin antipoliomyélitique vivant oral [VPTO]) ne réduit pas la réponse immunitaire à l'un ou l'autre de ces antigènes^(98,145). Lors d'une étude menée au Canada, on n'a constaté aucune influence de ce vaccin sur les antigènes du PENTACEL^MC (D^r S. Halperin et coll., Dalhousie University [Halifax] : communication personnelle, 2001). On ne détient aucune donnée sur l'administration simultanée du MenC-conjugué et des vaccins contre l'hépatite B.

Impact potentiel de la vaccination systématique au moyen du MenC-conjugué

Il est difficile de prévoir l'effet que pourrait avoir l'administration systématique chez les nourrissons du MenC-conjugué, car on ne connaît pas encore très bien la protection à long terme conférée par le vaccin conjugué et parce que l'épidémiologie de l'infection à méningocoque est imprévisible. On pourrait assister aussi bien à une augmentation qu'à une diminution des taux de maladie endémique ou des éclosions, comme on l'a constaté au Canada et ailleurs. En l'absence d'un diagnostic moléculaire d'application courante, il se pourrait que les taux d'infection, tels qu'établis par les activités de surveillance, soient sous-estimés dans une proportion allant de 30 % à 40 %. Le rapport coût-efficacité d'une stratégie d'immunisation systématique au Canada n'a pas fait l'objet d'études. En outre, au moment de décider si l'on doit introduire l'immunisation systématique, il faut mettre également en balance les autres priorités sanitaires. On n'a pas procédé à une évaluation auprès des parents canadiens pour savoir ce qu'ils pensent de la vaccination systématique contre le méningocoque. Cependant, des sondages effectués au R.-U., pays qui affiche des taux d'infection à méningocoque supérieurs à ceux du Canada, ont révélé que cette infection est la maladie qui suscite le plus de craintes chez les parents de jeunes enfants⁽¹⁵⁴⁾. Par ailleurs, une étude sur la «volonté de payer» menée par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des É.-U. a permis de constater que les parents étaient disposés à payer les coûts afférents à un vaccin antiméningococcique pour prévenir l'apparition de cette maladie chez leurs enfants (D^r N. Rosenstein, Centers for Disease Control and Prevention [Atlanta] : communication personnelle, 2001). On peut supposer que la mise en ouvre de l'immunisation systématique par le MenC-conjugué aura un impact plus grand dans certaines régions que dans d'autres à cause des différences épidémiologiques.

L'introduction d'un programme d'immunisation des nourrissons par le MenC-conjugué et d'une campagne de rattrapage jusqu'à l'âge de 19 ans, partout au Canada, pourrait prévenir 59 cas et 8 décès au cours de la première année, si l'on se fonde sur les hypothèses suivantes : l'incidence de l'infection à méningocoque du sérogroupe C chez les sujets de <= 19 ans est de 2,4/100 000; le taux de létalité selon l'âge pour le sérogroupe C est de 14 % (taux d'incidence et de létalité pour la période allant de 1985 à 2000); la population estimée de ce groupe d'âge en 2001 est de 7 902 011⁽¹⁵⁵⁾; l'efficacité du vaccin MenC-conjugué est de 90 %; et la couverture vaccinale est de 80 %. Si seuls les enfants de < 5 ans étaient inclus dans la campagne, on ne préviendrait que 22 cas et 2 décès dans la première année, si l'on se fonde sur les hypothèses suivantes : l'incidence selon l'âge pour l'infection à méningocoque du sérogroupe C pour les sujets de < 5 ans est de 1,7/100 000; le taux de létalité selon l'âge pour l'infection à méningocoque du sérogroupe C est de 10 % (taux d'incidence et de létalité pour la période allant de 1985 à 2000); et la population de ce groupe d'âge en 2001 est de 1 727 099⁽¹⁵⁵⁾.

Étant donné qu'au cours des 10 dernières années, le plus grand nombre de cas associés aux éclosions et les taux de létalité les plus élevés d'infection à méningocoque du sérogroupe C au Canada ont été observés chez les personnes de 15 à 19 ans, c'est en immunisant les sujets de ce groupe d'âge qu'on peut obtenir le meilleur rapport coût-efficacité et les retombées les plus rapides d'un programme de rattrapage. On estime que 18 cas et 4 décès chez les personnes de 15 à 19 ans pourraient être prévenus au cours de la première année d'une campagne de rattrapage menée à l'échelle du Canada auprès de ce groupe d'âge, si l'on se fonde sur les hypothèses suivantes : en 2001, le nombre estimé de Canadiens et Canadiennes de 15 à 19 ans est de 2 077 201⁽¹⁵⁵⁾; l'incidence selon l'âge de l'infection à méningocoque du sérogroupe C pour les 15 à 19 ans est de 1,2/100 000; le taux de létalité selon l'âge pour le sérogroupe C est de 20 % (taux d'incidence et de létalité pour la période allant de 1985 à 2000); l'efficacité du vaccin MenC-conjugué est de 90 %; et la couverture vaccinale est de 80 %.

Finalement, une campagne de vaccination des personnes de 15 à 19 ans, partout au Canada, au moyen du MenC-conjugué pourrait prévenir 40 cas et 8 décès au cours de la première année, si l'on se fonde sur les hypothèses suivantes : en 1992 (année où l'incidence a atteint un sommet entre 1985 et 2000), l'incidence selon l'âge pour les sujets de 15 à 19 ans était de 2,7/100 000; la population estimée de ce groupe d'âge était de 2 077 201 en 2001⁽¹⁵⁵⁾; l'efficacité du vaccin MenC-conjugué est de 90 %; le taux de mortalité due au sérogroupe C est de 20 %; et la couverture vaccinale est de 80 %.

Utilisation recommandée

Le vaccin MenC-conjugué a été homologué pour administration aux nourrissons, aux enfants, aux adolescents et aux adultes. Voici les recommandations du CCNI concernant son utilisation :

Nourrissons

L'immunisation systématique des nourrissons par le nouveau vaccin MenCconjugué est recommandée pour prévenir l'infection à méningocoque du sérogroupe C. Ce vaccin doit être administré à 2, 4 et 6 mois (trois doses à au moins 4 semaines d'intervalle entre chacune), lors de l'administration de la série primaire du DTCoq, du VPTI et du Hib. Les nourrissons de 4 à 11 mois qui n'ont pas déjà reçu le vaccin doivent être immunisés au moyen de deux doses administrées à un intervalle d'au moins 4 semaines.

Les nourrissons nés prématurément doivent recevoir le vaccin au même âge chronologique que les bébés nés à terme⁽¹⁵⁶⁾.

Les vaccins polysaccharidiques purifiés (MenACYW-Ps ou MenAC-Ps) ne sont pas recommandés pour l'immunisation systématique des nourrissons.

Sujets de >= 1 an

On recommande une dose unique de MenC-conjugué pour les enfants de 1 à 4 ans ainsi que pour les adolescents et les jeunes adultes, pour prévenir le risque accru d'infection à méningocoque du sérogroupe C auquel sont exposés ces groupes d'âge. Pour les enfants de >= 5 ans qui n'ont pas encore atteint l'adolescence, l'administration d'une dose unique de MenC-conjugué peut également être indiquée.

Les vaccins polysaccharidiques purifiés (MenACYW-Ps ou MenAC-Ps) ne sont pas recommandés pour l'immunisation systématique des enfants.

Contacts des cas

Les contacts familiaux et sociaux intimes (p. ex., baisers, partage de brosse à dents) des cas sporadiques d'infection à méningocoque sont exposés à un risque nettement plus élevé d'infection à méningocoque^(157-159). Il faut administrer une chimioprophylaxie aux contacts familiaux et sociaux intimes des cas : rifampine 600 mg toutes les 12 heures pendant 2 jours pour les adultes (10 mg/kg par dose pour les enfants de >= 1 mois [maximum  = 600 mg toutes les 12 heures]; 5 mg/kg pour les enfants de < 1 mois)⁽⁷⁶⁾; ou ciprofloxacine en dose orale unique de 500 mg pour les adultes^(160-165); ou ceftriaxone 250 mg par voie intramusculaire pour les adultes (50 mg/kg pour les enfants)^(165-167). La ceftriaxone est recommandée pour les femmes enceintes et lorsque l'antibiothérapie orale risque de ne pas être observée. Le cas index doit également recevoir des antibiotiques qui éliminent le portage nasal avant son congé de l'hôpital, lorsqu'il a été traité par des antibiotiques qui n'éliminent pas de façon certaine le portage nasopharyngé, par exemple la pénicilline^(76,168).

Dans certains pays où une chimioprophylaxie est administrée de façon systématique aux contacts de cas sporadiques, comme c'est le cas au Canada, 0,3 % à 3 % des cas d'infection à méningocoque se produisent chez des contacts du cas index^{(159,169-172)}; selon une étude, l'intervalle médian entre le cas index et le cas secondaire est de 7 semaines⁽¹⁶⁹⁾. Certains des cas secondaires peuvent être attribués à un échec de la chimioprophylaxie (p. ex., non-administration, mauvaise observance du traitement, présence d'une antibiorésistance)^{(170,173-175)}. On ne sait pas quelle est la situation au Canada à cet égard.

La vaccination des contacts familiaux et sociaux intimes (p. ex., baisers, partage de brosse à dents) peut réduire le risque d'apparition de cas secondaires dans une plus grande mesure que ne le fait la chimioprophylaxie^{(169,176,177)} et est donc recommandée. Les vaccins MenACYW-Ps ou MenAC-Ps devraient être utilisés pour les contacts des cas dont on sait qu'ils ont été infectés par le méningocoque du sérogroupe A; le MenACYW-Ps devrait être utilisé pour les contacts des cas infectés par les sérogroupes Y ou W-135. En ce qui concerne les contacts des cas dont on sait qu'ils ont été infectés par le méningocoque du sérogroupe C, il est préférable d'utiliser, lorsqu'il est disponible, le MenC-conjugué à cause de la protection plus longue qu'il offre et parce qu'il induit une mémoire immunologique, mais les vaccins MenACYW-Ps ou MenAC-Ps fournissent également une protection utile chez les enfants et les adultes pendant la période de 1 an où ils sont exposés à un risque accru. Ces vaccins polysaccharidiques ne sont pas efficaces contre l'infection à méningocoque du sérogroupe C chez les < 2 ans; le MenC-conjugué doit donc être utilisé dans cette situation, chaque fois que possible. Aucun vaccin n'est actuellement recommandé pour les contacts des sujets infectés par le méningocoque du sérogroupe B ou les contacts des cas pour lesquels le sérogroupe n'a pas été déterminé.

Groupes à risque élevé

La vaccination systématique par le vaccin quadrivalent MenACYW-Ps est recommandée pour certains groupes à risque accru d'infection à méningocoque. Ces groupes comprennent les personnes souffrant d'asplénie fonctionnelle ou anatomique (le vaccin doit être administré au moins 10 à 14 jours avant une splénectomie)⁽⁶⁵⁾ et les personnes souffrant d'un déficit en complément, en properdine ou en facteur D^(61,178-181). On peut obtenir une protection plus durable contre l'infection à méningocoque du sérogroupe C en administrant le MenC-conjugué à ces personnes en plus du MenACYW-Ps. Si l'on commence par le MenC-conjugué, l'on recommande d'attendre >= 2 semaines avant d'administrer le MenACYW-Ps pour laisser le temps aux anticorps de se former⁽¹⁴³⁾. Il peut arriver que le vaccin polysaccharidique nuise à cette réponse immunitaire s'il est donné dans les 2 semaines suivant l'administration du MenC-conjugué. Dans les cas où c'est le MenACYW-Ps qui a été administré en premier, on a observé une réponse adéquate au MenC-conjugué après une période de 6 mois chez les adultes⁽¹³⁶⁾, et cette période demeure l'intervalle recommandé en attendant que des données supplémentaires soient recueillies. Les enfants de < 2 ans qui présentent l'une ou l'autre de ces immunodéficiences doivent être vaccinés au moyen du MenC-conjugué selon le calendrier d'immunisation systématique des nourrissons décrit plus haut, puis recevoir le vaccin quadrivalent MenACYW-Ps à 2 ans.

Établissements

On recommande l'immunisation systématique des recrues militaires au moyen du vaccin polysaccharidique quadrivalent MenACYW-Ps, et cette recommandation peut être valable pour d'autres groupes ou établissements lorsqu'il existe un risque accru d'infection à méningocoque. On est actuellement à élaborer de nouvelles lignes directrices sur la prise en charge des éclosions dans les établissements.

Bien qu'aucune donnée ne semble indiquer qu'il existe un risque accru d'infection à méningocoque chez les étudiants vivant dans des résidences au Canada, on a observé un risque accru chez les étudiants de première année hébergés dans des dortoirs américains⁽⁹⁰⁾ et les étudiants universitaires vivant en résidence au R.-U.⁽¹⁸²⁾. Des grappes de cas de méningococcie chez les étudiants ont été signalées dans un certain nombre de pays^{(59,157,183-185)}, et les taux de portage augmentent rapidement chez les étudiants de première année pendant la première semaine du semestre au R.-U.^(186,187). Dans ce groupe d'âge, au Canada comme dans d'autres pays, on constate une augmentation du taux d'infection à méningocoque⁽¹⁾. On devrait envisager l'immunisation contre l'infection à méningocoque du sérogroupe C des étudiants vivant dans des résidences ou logés dans des dortoirs. Pour ces étudiants, le risque est principalement lié au sérogroupe C et l'on peut utiliser une dose unique de MenACYW-Ps, de MenAC-Ps ou de MenC-conjugué. Le MenC-conjugué peut s'avérer un meilleur choix car il induit une mémoire immunologique et présente une meilleure immunogénicité.

Travailleurs de laboratoire et de la santé

Les personnes qui travaillent dans le domaine des soins de santé ne sont à risque accru d'infection à méningocoque que si elles sont exposées à des sécrétions respiratoires provenant de sujets atteints d'une méningococcie au moment de leur admission. Une exposition significative est celle qui provient d'un contact intensif et non protégé (sans masque) avec des patients infectés (p. ex., lors d'une intubation, d'une réanimation ou d'un examen rapproché de l'oropharynx des patients)⁽¹⁸⁸⁾. Vingt-quatre heures après le début de l'antibiothérapie, il est impossible de détecter le méningocoque dans les sécrétions respiratoires des sujets⁽¹⁸⁹⁾, et les travailleurs de la santé sont donc exposés à un risque négligeable à partir de ce moment. Dans les cas plutôt rares où un travailleur de la santé est directement exposé aux sécrétions respiratoires, le risque relatif d'infection à méningocoque est, selon les estimations, 25 fois supérieur à celui auquel est exposé l'ensemble de la population⁽¹⁹⁰⁾. On recommande que les travailleurs de la santé se servent de masques et autres dispositifs de protection pour éviter d'être en contact direct avec les sécrétions respiratoires des patients atteints de méningococcie pendant les 24 heures qui suivent le début de l'antibiothérapie, et que ceux qui ont eu une exposition significative reçoivent des antibiotiques à des fins prophylactiques. La vaccination systématique des travailleurs de la santé n'est pas recommandée à l'heure actuelle étant donné que la période présentant un risque se termine en même temps que prend fin le contact avec un patient non traité; de plus, l'antibioprophylaxie devrait être suffisante dans les situations à risque élevé décrites plus haut.

D'après les données dont on dispose, il est rare qu'une infection à méningocoque soit acquise en laboratoire⁽¹⁹¹⁾; cependant, selon une étude américaine menée récemment par les CDC à Atlanta, le taux de méningococcie était supérieur à ce que l'on avait prévu chez les personnes employées dans des laboratoires de microbiologie qui manipulaient des cultures de N. meningitidis, en l'absence de toute dérogation aux bonnes pratiques de laboratoire (D^r N. Rosenstein, Centers for Disease Control and Prevention [Atlanta] : communication personnelle, 2001). À la lumière de ces résultats, les CDC réévaluent actuellement leurs recommandations à l'intention des travailleurs de laboratoire. Les données indiquent également que le risque d'infection à méningocoque chez les travailleurs de laboratoire manipulant des cultures de N. meningitidis est également élevé au R.-U. (D^r J. Stuart, Public Health Laboratory Service [Gloucester] R.-U. : communication personnelle, 2001). Pour les chercheurs, les employés de différentes industries et les personnes travaillant dans des laboratoires cliniques qui sont régulièrement exposés à des cultures de N. meningitidis, quadrivalent MenACYW-Ps est recommandé; on devrait également leur offrir le MenC-conjugué pour leur fournir une meilleure protection contre le méningocoque du sérogroupe C (voir les directives figurant sous la rubrique Recommandations concernant la revaccination, ci-dessous). La vaccination ne doit pas remplacer les bonnes pratiques de laboratoire, en particulier l'utilisation d'enceintes de sécurité biologique pour la manipulation des cultures de méningocoque.

Éclosions d'infection à méningocoque

Lorsqu'il s'agit d'évaluer des éclosions d'infection à méningocoque et de déterminer les mesures à prendre selon le contexte, il est important de consulter les responsables de la santé publique ainsi que les experts des maladies transmissibles, et de se reporter aux lignes directrices publiées⁽⁷⁶⁾. Dans la plupart des éclosions de méningococcie survenues récemment au Canada, des adolescents et des jeunes adultes ont été infectés par le méningocoque du sérogroupe C. On peut lutter contre les éclosions associées à ce sérogroupe en utilisant le MenACYW-Ps, le MenAC-Ps ou le MenC-conjugué. Le MenC-conjugué est le meilleur choix parce qu'il induit une mémoire immunologique et confère une protection plus longue^{(98,99,101,108,138,145,192,193)}. Chez les sujets qui ont reçu auparavant un vaccin polysaccharidique et que l'on envisage de revacciner, il est préférable d'utiliser le MenC-conjugué (voir la section Revaccination ci-dessous), étant donné qu'un autre vaccin ne contenant que des polysaccharides pourrait induire une hyporéactivité immunologique^{(99,103,107,126,134-138)}; cependant, on ne sait pas encore quelles sont les manifestations cliniques de ce phénomène. Chez les enfants de < 10 ans, on recommande le MenC-conjugué dans le cas d'éclosions étant donné son immunogénicité et son efficacité supérieures auprès de ce groupe d'âge.

Pour la lutte contre les éclosions dues au sérogroupe A, on recommande d'administrer le MenACYW-Ps ou le MenAC-Ps, en dose unique, aux adultes et aux enfants de >= 18 mois. Les enfants de 3 à 17 mois devraient recevoir deux doses de vaccin à 3 mois d'intervalle^(76,194-196). Pour la lutte contre les éclosions associées aux sérogroupes Y ou W-135, on recommande l'administration d'une dose de MenACYW-Ps aux sujets de >= 2 ans.

Voyages internationaux

On recommande de consulter les lignes directrices canadiennes (du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages [CCMTMV]) au sujet de la prévention de l'infection à méningocoque chez les voyageurs⁽³⁸⁾. Pour déterminer si un vaccin est nécessaire, il faut tout particulièrement tenir compte de la destination, de la nature et de la durée de l'exposition, de l'âge du voyageur et de son état de santé⁽³⁸⁾. Des avertissements d'épidémie sont publiés régulièrement sur les sites Web suivants :

• Programme de médecine des voyages, Centre de mesures et d'interventions d'urgence, Santé Canada <http://SanteVoyage.gc.ca>.
  
  
• Centers for Disease Control and Prevention, É.-U. <http://www.cdc.gov/travel/diseases/menin.htm>.
  
  
• Organisation mondiale de la Santé (OMS) <http://www.who.int/disease-outbreak-news/disease_indices/men_index.html>.

L'immunisation des voyageurs qui se rendent à des endroits où l'on sait qu'il sévit une épidémie d'infection à méningocoque a généralement pour but de prévenir les infections dues au sérogroupe A. Pendant la majeure partie du siècle dernier^(32,38), des épidémies d'infection à méningocoque du sérogroupe A sont survenues tous les 5 à 10 ans dans la «ceinture de la méningite» en Afrique subsaharienne. Les mêmes tendances ont été décrites pour l'Asie^(42-44,46). Malgré la fréquence des déplacements vers les régions qui connaissent des épidémies de méningococcie, très peu de voyageurs semblent contracter l'infection. Dans les cas où le vaccin est indiqué, on doit administrer une dose unique de MenACYW-Ps ou de MenAC-Ps aux nourrissons de >= 3 mois, aux enfants, aux adolescents et aux adultes pour prévenir une infection par le méningocoque du sérogroupe A.

Contrairement à la situation décrite ci-dessus, où l'infection à méningocoque est très peu répandue parmi les voyageurs, en 1987, de vastes éclosions d'infection à méningocoque ont fait des victimes parmi les pèlerins qui se rendaient à La Mecque, en Arabie Saoudite, ou qui en revenaient; cette année-là, c'est le sérogroupe A⁽⁴⁶⁾ qui était en cause, tandis qu'en 2000 et 2001, les sérogroupes A et W-135 étaient tous deux incriminés^(49,50). Les gens qui font le pèlerinage annuel à La Mecque devraient recevoir une dose unique de MenACYW-Ps >= 2 semaines avant leur départ. Le MenC-conjugué ne suffit pas à lui seul à protéger les voyageurs étant donné qu'il ne protège pas contre les éclosions dues au sérogroupe W-135 ni contre les épidémies associées au sérogroupe A.

Revaccination

On n'a pas établi clairement s'il faut, ou s'il est utile, de procéder à une revaccination au moyen des vaccins polysaccharidiques contre le méningocoque. La vaccination répétée peut entraîner une hyporéactivité aux vaccins polysaccharidiques (MenACYW-Ps et MenAC-Ps), bien que l'on ne connaisse pas l'importance des manifestations cliniques de ce phénomène. Selon le tableau 1, il faut envisager la revaccination des personnes qui sont continuellement ou souvent exposées à l'infection associée au sérogroupe A même si elles ont déjà reçu le MenACYW-Ps ou le MenAC-Ps, en particulier les enfants qui ont été vaccinés la première fois alors qu'ils avaient < 5 ans. Les enfants ou les adultes qui souffrent d'une immunodéficience entraînant un risque accru d'infection à méningocoque due aux sérogroupes Y ou W-35 peuvent être revaccinés par le MenACYW-Ps, selon le tableau 1.

On croit que le nouveau vaccin MenC-conjugué induit une mémoire immunologique qui peut être démontrée pendant au moins 5 ans après l'immunisation primaire. La revaccination au moyen du MenC-conjugué n'est pas jugée nécessaire à l'heure actuelle, quoique l'on ne dispose pas de données suffisantes pour prédire la persistance de la mémoire immunologique (et de la protection présumée) au-delà d'une période de 5 ans; cette recommandation pourrait donc être révisée ultérieurement. Les sujets qui ont déjà reçu le MenACYW-Ps ou le MenAC-Ps peuvent recevoir le MenC-conjugué pour continuer d'être protégés contre le méningocoque du sérogroupe C après la vaccination primaire. Étant donné que l'on a pu observer une réponse adéquate au MenC-conjugué après une période de 6 mois suivant l'administration d'un vaccin polysaccharidique purifié chez les adultes⁽¹³⁶⁾, cette période demeure l'intervalle recommandé jusqu'à ce que l'on dispose de données supplémentaires, même si des intervalles plus courts sont probablement acceptables. Par ailleurs, lorsque le MenC-conjugué a déjà été administré mais qu'il faut protéger le sujet contre les sérogroupes A, Y ou W-135, il faut attendre une période de 2 semaines avant d'administrer le MenACYW-Ps, pour laisser le temps aux anticorps de se former⁽¹⁴³⁾ et pour éviter que le vaccin polysaccharidique ne nuise à la réponse immunitaire. Lorsqu'on doit administrer le MenC-conjugué et le MenACYW-Ps, il est préférable de commencer par le MenC-conjugué, puis d'administrer le MenACYW-Ps 2 semaines plus tard.

Contre-indications

Les vaccins polysaccharidiques purifiés, tout comme le nouveau vaccin conjugué (protéine-polysaccharide), sont contre-indiqués chez les sujets qui ont une hypersensibilité connue à l'une ou l'autre des composantes du vaccin et chez les sujets qui ont présenté des signes d'hypersensibilité à la suite de l'administration du vaccin (voir la section «Anaphylaxie» du Guide canadien d'immunisation, 5^e édition⁽⁸⁹⁾).

Mises en garde

Le nouveau vaccin MenC-conjugué n'offre aucune protection contre les méningococcies causées par l'un ou l'autre des autres types de méningocoques (A, B, 29-E, H, I, K, L, W-135, X, Y ou Z, y compris les bactéries non typées). Par ailleurs, une protection complète contre le méningocoque du sérogroupe C ne peut pas être garantie. Les vaccins conjugués contenant la protéine CRM₁₉₇ ou des anatoxines tétaniques ne doivent pas être considérés comme des agents d'immunisation contre la diphtérie ou le tétanos. On ne recommande aucun changement dans le calendrier d'administration des vaccins contenant des anatoxines diphtériques ou tétaniques.

Les vaccins MenACYW-Ps et MenAC-Ps n'offrent aucune protection croisée contre les méningocoques non inclus dans ces vaccins et n'offrent pas non plus une protection complète contre les sérogroupes contenus dans ces vaccins.

En ce qui concerne le MenC-conjugué, aucune étude n'a été faite auprès des femmes enceintes ou qui allaitent; le vaccin ne devrait pas leur être administré à moins qu'en raison de circonstances particulières, les avantages ne l'emportent sur les risques.

Effets secondaires/innocuité

Vaccins polysaccharidiques purifiés

Tant le MenACYW-Ps que le MenAC-Ps ont été utilisés à grande échelle dans bon nombre de pays au cours de campagnes de vaccination de masse et pour immuniser les recrues militaires, les sujets immunodéprimés et les voyageurs. Parmi les réactions mineures relevées, mentionnons les suivantes : douleur et rougeur au point d'injection dans une proportion allant jusqu'à 50 % des cas^(198,199) et fièvre passagère chez 5 % des sujets vaccinés, en particulier chez les nourrissons^(121,195). Les réactions graves à ces vaccins sont très rares^{(90,121,195,197-202)} et peuvent prendre les formes suivantes : réactions allergiques systémiques (urticaire, respiration sifflante et éruptions) dans une proportion <= 0,1 dose pour 100 000 doses^(90,121,202), réactions anaphylactiques dans une proportion < 1 dose pour 1 million de doses^(90,201) et réactions neurologiques occasionnelles^(90,198,201). Le profil de sécurité de ces vaccins est établi.

Aucune réaction indésirable n'a été répertoriée chez les femmes enceintes ou les nourrissons nés de mères vaccinées^(203-205).

Vaccins conjugués (protéine-polysaccharide)

Des données sur l'innocuité et les effets secondaires des vaccins MenC-conjugués et MenAC-conjugués ont été tirées d'un certain nombre d'essais cliniques, en plus des données provenant des déclarations spontanées suivant les 12 millions de doses distribuées au R.-U. en 1999-2000. On a signalé des réactions mineures telles que les suivantes : réactions localisées (c.-à-d. rougeur, sensibilité et tuméfaction au point d'injection) dans une proportion allant <= 50 % des sujets vaccinés, irritabilité dans une proportion allant <= 80 % des nourrissons et fièvre de > 38 ^oC dans une proportion allant <= 9  % des sujets lorsque le vaccin est administré simultanément à d'autres vaccins^{(95-100,102,105-107,145)} (D^r S. Halperin et coll., Dalhousie University [Halifax] : communication personnelle, 2001). La fréquence de ces réactions mineures est inférieure à celle observée pour d'autres vaccins destinés aux enfants ou d'autres vaccins polysaccharidiques purifiés^{(95,96,98-100,102,106,145)}(D^r S. Halperin et coll., Dalhousie University [Halifax] : communication personnelle, 2001). Des céphalées et des malaises ont été signalés chez <= 10 % des enfants plus âgés et des adultes^(96,100). Les trois vaccins MenC-conjugués pourraient présenter certaines différences sur le plan de la réactogénicité, bien qu'une étude menée au R.-U. ait conclu qu'il n'y avait aucune différence significative entre les trois vaccins chez les jeunes enfants⁽¹⁰¹⁾.

Au Canada, le MenC-conjugué (Menjugate^MC) a été administré simultanément au PENTACEL^MC (DTCoq/Hib/VPTI) dans le cadre d'un essai clinique comparatif randomisé mené dans trois centres, qui comparait le MenC-conjugué au vaccin contre l'hépatite B (D^r S. Halperin et coll., Dalhousie University [Halifax] : communication personnelle, 2001). La fréquence des réactions locales (p. ex., sensibilité, érythème et induration) chez les sujets recevant le MenC-conjugué était inférieure à celle observée chez les nourrissons à qui l'on avait administré du PENTACEL^MC dans le cadre d'un programme d'immunisation systématique, mais supérieure à celle des sujets recevant le vaccin contre l'hépatite B, vaccin administré systématiquement aux nourrissons dans un certain nombre de provinces. Des réactions systémiques ont été signalées à une fréquence semblable à celle observée chez les sujets recevant le vaccin contre l'hépatite B ou le MenC-conjugué.

Les taux d'effets indésirables rares sont fondés sur les taux de déclaration spontanées au R.-U.; pour le calcul, le nombre de déclarations reçues était le numérateur et le nombre total de doses distribuées servait de dénominateur. Les réactions graves étaient très rares et comprenaient les suivantes : réactions allergiques systémiques (lymphadénopathie, anaphylaxie, hypersensibilité, notamment bronchospasme, oedème du visage et angio-oedème) dans < 0,01 % des cas; réactions neurologiques (étourdissements, convulsions y compris convulsions fébriles, évanouissements, hypo-esthésie, paresthésie et hypotonie) dans < 0,01 % des cas; nausées ou vomissements dans < 0,01 % des cas; éruptions, urticaire ou prurit dans 0,01 % des cas et arthralgie dans < 0,01 % des cas. Aucun décès n'a été attribué à ce vaccin au R.-U.⁽²⁰⁶⁾.

Le MenC-conjugué n'a fait l'objet d'aucune étude spécifique chez les femmes enceintes ou qui allaitent.

Questions de santé publique, limites des connaissances et domaines devant faire l'objet d'études futures

Les études dont il est question dans la présente déclaration ont clairement montré que le MenC-conjugué peut induire une mémoire immunologique pendant une période d'au moins 5 ans suivant l'immunisation primaire⁽⁹⁸⁾. Cependant, comme dans le cas du vaccin anti-Hib mais dans une plus grande mesure encore, il est important d'assurer une protection au-delà de la petite enfance. On ne sait pas encore s'il faudra une dose de rappel à un moment ou l'autre après la petite enfance pour fournir une protection pendant l'adolescence et au début de l'âge adulte⁽²⁰⁷⁾; il faudra étudier cette question de façon plus approfondie. On ne sait pas non plus si le MenC-conjugué peut induire une immunité communautaire.

Si l'on se fonde sur les titres d'anticorps bactéricides présents 1 mois après l'immunisation, il se peut que deux doses du MenC-conjugué administrées dans les 6 premiers mois de la vie soient suffisantes. Il faudra recueillir davantage de données sur la période pendant laquelle les titres d'anticorps bactéricides demeurent suffisants pour assurer une protection suivant différents calendriers d'immunisation, avant que l'on puisse recommander ce calendrier comme solution de rechange aux trois doses prévues pour les nourrissons.

Bien que le MenC-conjugué confère probablement une protection contre le méningocoque du sérogroupe C supérieure à celle fournie par le MenC-Ps, on ne dispose pas, à l'heure actuelle, de données concernant son utilisation chez les sujets immunodéficients.

On ne dispose pas de données sur l'innocuité ni l'immunogénicité du MenC-conjugué chez les adultes de > 65 ans. Il n'existe pas non plus de données portant sur l'utilisation du MenC-conjugué lors d'éclosions, bien qu'on l'ait récemment utilisé lors d'éclosions survenues au Canada. Aucune étude en bonne et due forme n'a été effectuée sur l'utilisation du MenC-conjugué durant la grossesse ou l'allaitement.

L'effet du MenC-conjugué sur la biologie des méningocoques est encore inconnu. On a laissé entendre que l'utilisation du vaccin antiméningococcique monovalent pourrait induire une modification capsulaire à cause de la pression immunologique, c'est-à-dire que des clones hypervirulents du sérogroupe C pourraient remplacer leur capsule par une capsule B, Y ou W-135. Il se pourrait également que le recours à un vaccin monovalent ait peu d'effets, globalement, sur le fardeau de l'infection à méningocoque si d'autres méningocoques ne font que remplir la niche laissée libre par le méningocoque du sérogroupe C (remplacement de souche)⁽²⁰⁸⁾. Cependant, les données venant du R.-U. donnent à penser qu'il n'y a pas eu d'augmentation des autres sérogroupes à la suite de l'introduction du vaccin MenC-conjugué. Après avoir introduit des programmes de vaccination antiméningococcique à grande échelle, il faut mettre en oeuvre des activités de surveillance épidémiologique et en laboratoire pour suivre les modifications de la biologie des méningocoques.

On ne dispose pas, à l'heure actuelle, de données sur le rapport coût-efficacité du vaccin ni sur les attitudes des parents face à la vaccination, mais une telle information pourrait guider l'utilisation des vaccins antiméningococciques dans le cadre de programmes d'immunisation systématique au Canada. Les avantages du MenC-conjugué par rapport à d'autres vaccins (p. ex., vaccins conjugués protéine-polysaccharide antipneumococciques, vaccins anticoquelucheux destinés aux adultes et vaccins contre la varicelle) n'ont pas été étudiés.

On est à mettre au point de nouveaux vaccins conjugués protéine-polysaccharide quadrivalents (MenACYW-conjugués); ceux-ci pourraient fournir une protection plus large contre les sérogroupes contenus dans les vaccins à la suite de l'introduction d'un programme d'immunisation des nourrissons, et ils pourraient remplacer le vaccin monovalent conjugué contre le méningocoque C. Aucun de ces vaccins n'offre une protection contre le méningocoque du sérogroupe B, ce qui limite l'effet que peut avoir tout vaccin antiméningococcique sur le fardeau de la maladie, en particulier chez les enfants.

Remerciements

Le CCNI tient à remercier les personnes suivantes pour l'aide qu'elles lui ont fournie dans la préparation de cette déclaration : D^r M. Bigham, British Columbia Centre for Disease Control (Vancouver); D^r P. De Wals, Université de Sherbrooke (Sherbrooke); D^r S. Halperin, Dalhousie University (Halifax); D^r E. Miller, Public Health Laboratory Service (Londres) R.-U.; D^r N. Rosenstein, Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta); D^r D. Scheifele, University of British Columbia (Vancouver); D^r J. Stuart, Public Health Laboratory Service (Gloucester) R.-U.; D^r R. Tsang, Laboratoire national de microbiologie (Winnipeg); S. Wilson, candidat au MHSc CH&E, University of Toronto (Toronto); H. Ge, candidat au MHSc CH&E, University of Toronto (Toronto); D^re L. Danzig, Chiron Corporation (Californie); D^r S. Lockhart, Wyeth Lederle Vaccines (Pennsylvanie); D^r P. Fusco, Baxter Health Corporation (Maryland). D^r Andrew J. Pollard a reçu des fonds de la Pediatric Infectious Disease Society, par le biais d'une subvention éducationnelle sans restriction accordée par la société Pfizer, Inc.

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* Membres : D^r V. Marchessault (président), D^r J. Spika (secrétaire général), J. Brousseau (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r S. Dobson, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^r J. Langley, D^re M. Naus, D^re P. Orr, D^r B. Ward, A. Zierler.

Représentants de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACSP), D^r V. Lentini (DDN), D^re M. Douville-Fradet (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r R. Massé (CCMOH), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^re L. Samson, (SCMI), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^r M. Wharton (CDC).

Représentants d'office : D^re A. King (CPCMI), D^r L. Palkonyay (BPBR), D^r P. Riben (DGSM).

Cette déclaration a été préparée par le D^r Andrew J. Pollard et la D^re Theresa W.S. Tam, et approuvée par le CCNI.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]