Volume 27-19
1^er octobre 2001

[Table des matières]

LIGNES DIRECTRICES CANADIENNES POUR L'EXAMEN ET LE SUIVI DES PERSONNES DEVANT FAIRE L'OBJET D'UNE SURVEILLANCE MÉDICALE DE LA TUBERCULOSE APRÈS LEUR ARRIVÉE AU CANADA

Les présentes lignes directrices ont été rédigées par le Sous-comité de l'immigration du Comité canadien de lutte antituberculeuse. Elles ont été approuvées par le Comité canadien de lutte antituberculeuse et la Société canadienne de thoracologie et remplacent toutes les versions antérieures, y compris la dernière version publiée en 1992⁽¹⁾. La première partie fait un survol de l'épidémiologie de la tuberculose chez les personnes nées à l'étranger et expose la raison d'être de la surveillance médicale. Le processus d'évaluation médicale des immigrants et des réfugiés au Canada est décrit dans la deuxième partie. Enfin, on trouvera dans la troisième partie une série de lignes directrices cliniques et sanitaires pour l'examen et le suivi des personnes devant faire l'objet d'une surveillance médicale de la tuberculose après leur arrivée au Canada.

Partie I
Épidémiologie de la tuberculose chez les personnes nées à l'étranger

En 1997, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a évalué comme suit le fardeau de la tuberculose à l'échelle mondiale : 1,86 milliard de personnes dans le monde sont infectées par Mycobacterium tuberculosis et plus de 24 millions de personnes sont atteintes de tuberculose évolutive⁽²⁾. Quatre-vingts pour cent de tous les nouveaux cas de tuberculose ont été recensés dans 22 pays, et plus de la moitié des cas dénombrés dans le monde l'ont été dans quatre pays d'Asie du Sud-Est⁽²⁾. Environ 95 % des 8 millions de nouveaux cas déclarés chaque année surviennent dans les pays en développement⁽³⁾.

Étant donné que l'incidence globale de la tuberculose est en baisse dans les pays industrialisés, l'importance relative de la tuberculose importée s'est accrue. Au Royaume-Uni^(4,5), en Nouvelle-Zélande⁽⁶⁾, en Australie⁽⁷⁾, en Europe de l'Ouest⁽⁸⁾, en Israël⁽⁹⁾, aux États-Unis^(10-12) et au Canada⁽¹³⁾, l'incidence de la tuberculose-maladie est plus élevée chez les personnes nées à l'étranger que chez les natifs du lieu.

Au Canada, la tuberculose a régressé de façon constante depuis les années 50⁽¹³⁾, mais l'immigration a mis un terme à ce déclin. Dès les années 70, les chercheurs ont signalé l'importance croissante, au Canada, de la tuberculose chez les personnes nées à l'étranger⁽¹⁴⁾. Depuis 1987, plus de 200 000 immigrants et réfugiés sont arrivés au Canada chaque année, et 95 % d'entre eux venaient de pays où la tuberculose est endémique⁽¹⁵⁾. La proportion des cas de tuberculose au Canada chez des sujets nés à l'étranger est passée de 35 % en 1980 à 64 % en 1998⁽¹³⁾. Cette augmentation est particulièrement prononcée dans les provinces qui reçoivent la majorité des nouveaux immigrants et réfugiés arrivés au Canada (l'Ontario et la Colombie-Britannique)^(13,15). À Toronto, ville qui a reçu 48 % des immigrants arrivés au Canada en 1998⁽¹⁵⁾, 90 % des cas de tuberculose étaient nés à l'étranger⁽¹⁶⁾.

Les cliniciens canadiens^(17-21) et britanniques⁽²²⁾ ont observé, depuis >= 20 ans, une prévalence accrue des souches pharmacorésistantes du bacille tuberculeux chez les personnes nées à l'étranger. L'étude de la résistance aux médicaments, menée récemment par l'OMS et l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (UICTMR), a fait ressortir dans de nombreux pays industrialisés, dont le Canada, une hausse importante de la tuberculose pharmacorésistante chez les personnes nées à l'étranger, comparativement à la population originaire du pays⁽²³⁾.

Ce sont les immigrants et les réfugiés atteints d'une infection latente par
M. tuberculosis qui risquent le plus de développer une tuberculose-maladie dans les 5 ans suivant leur arrivée^(4,11,24). Parmi les cas de tuberculose chez des personnes nées à l'étranger signalés au Canada en 1998, le diagnostic et la déclaration de la tuberculose-maladie avaient eu lieu l'année même de l'arrivée dans 8 % des cas, ainsi que dans les 2 années et les 5 années suivantes, dans respectivement 18 % et 37 % des cas⁽¹³⁾. Le risque de développer une tuberculose-maladie peut persister pendant de nombreuses années après l'arrivée^(25,26).

Il a été établi par analyse de l'ADN que M. tuberculosis avait été transmis par des personnes nées à l'étranger à la population native du pays, mais cette forme de transmission ne semble pas à l'origine d'un nombre important de cas de tuberculose chez les sujets nés au pays^(27-30). Malgré l'importance de l'immigration au Canada, l'incidence globale de la tuberculose-maladie dans l'ensemble de la population canadienne n'a pas changé depuis 1987⁽¹³⁾. Le processus de sélection des immigrants et des réfugiés et de suivi des personnes devant faire l'objet d'une surveillance médicale après leur arrivée au Canada permet de diagnostiquer et de prévenir les nouveaux cas de tuberculose chez les personnes nées à l'étranger et de protéger les autres Canadiens contre cette maladie⁽³¹⁾.

Plusieurs études canadiennes^(18,32,33), américaines⁽³⁴⁾ et australiennes⁽³⁵⁾ ont confirmé que le processus de surveillance médicale permet de repérer les personnes courant un risque accru de développer une tuberculose évolutive. Cette observation souligne l'importance de faire en sorte que les nouveaux immigrants et réfugiés soumis à une surveillance médicale fassent l'objet d'examens et d'un suivi appropriés, conformément aux présentes lignes directrices révisées.

Partie II
Processus de l'immigration conduisant à la surveillance médicale

Au Canada, toutes les personnes qui font une demande d'immigration, tous les réfugiés et certains visiteurs sont tenus de subir un examen médical réglementaire de l'immigration (EMRI) visant à repérer les personnes pouvant présenter un risque pour la santé ou la sécurité publiques, ou imposer un fardeau excessif aux services sanitaires et sociaux canadiens.

Deux types de visiteurs doivent subir un examen médical :

• les visiteurs qui ont vécu dans un pays désigné pendant >= 6 mois consécutifs dans l'année précédant la date de leur demande d'entrée au Canada et qui ont l'intention de demeurer au Canada pendant au moins 6 mois; et
  
  
• les visiteurs qui se proposent d'exercer une profession dans laquelle la protection de la santé publique est essentielle (p. ex., les professeurs et les médecins), indépendamment de leur pays d'origine ou de la durée prévue de leur séjour au Canada.

Santé Canada a recours aux estimations des taux d'incidence de la tuberculose effectuées par l'OMS pour établir une liste des pays désignés.

L'EMRI comprend les antécédents médicaux du requérant, l'examen physique et trois épreuves systématiques en fonction de l'âge : analyse d'urine (chez les requérants de >= 5 ans), radiographie pulmonaire (chez les >= 11 ans) et dépistage sérologique de la syphilis (chez les >= 15 ans). D'autres épreuves sont parfois demandées en présence de signes évoquant un état pathologique sérieux.

Chez les requérants qui subissent l'EMRI à l'extérieur du Canada :
Les requérants chez qui une tuberculose évolutive a été diagnostiquée à l'étranger ne sont pas autorisés à entrer au Canada tant qu'ils n'ont pas reçu un traitement complet satisfaisant et qu'ils aient été réévalués. Chez les requérants présentant une tuberculose non évolutive ou ayant des antécédents de tuberculose, l'admission au pays est conditionnelle à la surveillance médicale. Ces immigrants ou visiteurs doivent alors communiquer avec les autorités sanitaires de leur province ou territoire (PT) de destination, dans les 30 jours suivant leur entrée au pays.

Chez les requérants qui subissent l'EMRI au Canada :
Les personnes qui se trouvent au Canada au moment où elles soumettent une demande d'immigration ou une autre demande de changement de statut (p. ex., prolongation du visa de visiteur au-delà d'un séjour de 6 mois au Canada) et les revendicateurs du statut de réfugié sont tenus de subir un EMRI. Les réfugiés doivent subir un EMRI dans un délai de 60 jours après leur revendication. Les personnes ayant reçu un diagnostic de tuberculose évolutive sont signalées aux autorités sanitaires PT compétentes et tenues de recevoir le traitement approprié. Les personnes atteintes de tuberculose non évolutive ou ayant des antécédents de tuberculose doivent faire l'objet d'une surveillance médicale et, par conséquent, communiquer avec les autorités sanitaires de leur province ou territoire de résidence.

Les personnes devant faire l'objet d'une surveillance médicale doivent signer un formulaire «Surveillance médicale-Engagement» (IMM 535). Au moment de l'entrée au Canada, les fonctionnaires au point d'entrée examinent l'adresse domiciliaire au Canada figurant sur l'IMM 535; ils rappellent l'obligation de communiquer avec les autorités sanitaires PT dans un délai de 30 jours (les conditions d'entrée s'appliquent); et fournissent au nouvel arrivant une liste des numéros de téléphone des autorités sanitaires PT.

Après s'être conformé à l'exigence relative à la surveillance médicale, l'arrivant est tenu de donner des preuves de cette conformité (fournies par l'autorité provinciale/de la santé publique responsable) à un bureau intérieur de Citoyenneté et Immigration Canada (CIC), de façon que les conditions à cet égard soient levées.

Partie III
Lignes directrices pour l'examen et le suivi des personnes devant faire l'objet d'une surveillance médicale de la tuberculose

Des personnes arrivées depuis peu au Canada peuvent être tenues, par CIC, de se soumettre à une surveillance médicale de la tuberculose parce qu'elles ont des antécédents de tuberculose ou ont eu une radiographie pulmonaire anormale évoquant une tuberculose non évolutive. Après leur arrivée au Canada, ces personnes doivent communiquer avec les autorités sanitaires locales, qui détermineront si elles sont ou non atteintes de tuberculose évolutive ainsi que les soins médicaux appropriés, lesquels peuvent comprendre un traitement de l'infection tuberculeuse latente (ITL) (figure 1).

Figure 1
Suivi des personnes devant faire l'objet d'une surveillance médicale de la tuberculose (TB)

1. L'anamnèse complète, notamment :

a. la raison de la recommandation d'une surveillance médicale;

b. les données démographiques (p. ex., date de naissance, sexe, pays de naissance, dernier pays de résidence);

c. les antécédents de tuberculose;

S'il y a des antécédents de tuberculose :

Données cliniques - Quand l'épisode de tuberculose est-il survenu? S'agissait-il d'une tuberculose respiratoire ou non respiratoire?
Comment a-t-elle été traitée? Où a-t-elle été traitée? Le traitement a-t-il été administré en entier?

Examens - Le diagnostic de tuberculose a-t-il été confirmé en laboratoire? Y a-t-il des documents témoignant d'une réponse bactériologique au traitement? Y a-t-il des antécédents de tuberculose résistante aux médicaments? Y a-t-il des antécédents de tuberculose respiratoire, les radiographies pulmonaires de l'immigration sont-elles disponibles? Y a-t-il des documents témoignant de la réponse au traitement à la radiographie? La stabilité des anomalies à la radiographie a-t-elle été démontrée?

S'il n'y a pas d'antécédents de tuberculose :

Examens - Y a-t-il une radiographie pulmonaire de l'immigration anormale et/ou un résultat positif au test cutané à la tuberculine (quelle était la taille de l'induration, quand et où le test a-t-il été effectué?)

d. Y a-t-il des antécédents familiaux de tuberculose et/ou y a-t-il eu un contact récent avec la tuberculose respiratoire?

Si oui, y a-t-il des documents qui en témoignent?

e. Antécédents médicaux personnels mettant l'accent sur les symptômes caractéristiques de la tuberculose (p. ex., toux, perte de poids, fatigue, fièvre, sueurs nocturnes, hémoptysie), consignation de la comorbidité, y compris les déficits immunitaires, des médicaments actuellement prescrits et des antécédents de vaccination(s) au moyen du BCG.

II. Un examen physique ciblé, guidé par l'anamnèse et les données de laboratoire disponibles.

III. D'autres examens :

a. Une radiographie pulmonaire;

b. Un prélèvement d'expectorations en vue de la recherche de myco-
bactéries dans un frottis et une culture, s'il y a des antécédents de tuberculose respiratoire, des signes d'anciennes lésions tuberculeuses cicatrisées à la radiographie pulmonaire ou la présence de symptômes caractéristiques. Idéalement, on devrait recueillir trois échantillons. Il peut s'agir d'échantillons d'expectorations spontanées ou provoquées ou du liquide d'aspiration gastrique recueilli le matin au réveil (dans des conditions adéquates d'isolement respiratoire);

c. Une épreuve cutanée à la tuberculine, s'il n'existe aucun résultat documenté;

d. D'autres radiographies, selon les besoins mis en évidence par l'anamnèse et les résultats de l'examen physique.

À la lumière des résultats de cette évaluation médicale initiale, le médecin peut recommander un suivi. La durée du suivi chez les personnes devant faire l'objet d'une surveillance médicale peut être de 3 à 5 ans, en fonction du risque de rechute ou de réactivation, en particulier si l'on est en présence d'une souche du bacille tuberculeux résistante aux médicaments et selon que le patient accepte ou tolère le traitement de l'infection tuberculeuse latente. Il n'est pas rare que des personnes faisant l'objet d'une surveillance médicale systématique consultent en dehors du calendrier d'examen prévu parce qu'elles présentent des symptômes de tuberculose évolutive⁽³⁶⁾. Il importe donc que les obstacles à l'accès aux soins médicaux soient réduits au minimum au cas où des symptômes se manifesteraient.

Suivi après l'évaluation médicale initiale :

I. Si un diagnostic de tuberculose évolutive est posé, il faut amorcer un traitement antituberculeux approprié, conformément aux Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse. Lorsqu'on choisit le schéma thérapeutique, il faut tenir compte de la possibilité qu'une tuberculose soit pharmacorésistante, étant donné que ce problème est relativement courant dans les régions du monde d'où sont originaires de nombreux patients⁽²³⁾.

IIa. Si un diagnostic de tuberculose non évolutive est posé et si, dans le passé, la personne n'a pas été traitée ou si le traitement était inadéquat, il y a lieu d'envisager un traitement de l'ITL. On trouvera au tableau 1 la liste des personnes chez qui le traitement de l'infection tuberculeuse est extrêmement prioritaire.

Les personnes jeunes (en particulier celles de <= 5 ans) qui sont infectées par le bacille tuberculeux et dont l'état a été découvert à la suite de l'examen de leurs parent(s) ou tuteur(s) pourraient être davantage exposées à développer une maladie évolutive et toléreront probablement la thérapie sans complications.

L'élimination de la tuberculose au Canada dépendra de l'identification des sujets infectés et du traitement de l'ITL dont ils sont atteints, de manière à empêcher la progression vers la maladie évolutive. Il est donc primordial que les responsables de l'examen et du suivi des personnes devant faire l'objet d'une surveillance médicale de la tuberculose s'attachent à découvrir et à traiter les personnes infectées qui courent un risque accru de développer la tuberculose évolutive. Il faut notamment procéder à la vérification de l'observance du traitement prescrit de l'ITL. La non-observance du traitement prescrit pourrait poser un problème chez les sujets faisant l'objet d'une surveillance médicale⁽³⁷⁾, et elle a été associée de façon significative à l'apparition de la tuberculose-maladie chez les réfugiés⁽³⁸⁾. Des facteurs culturels et communautaires peuvent influer sur l'observance de la part du patient⁽³⁹⁾. On devrait avoir recours, au besoin, à des stratégies visant à accroître l'observance. Il serait bon de consulter à ce sujet les autorités sanitaires locales et/ou les cliniques de la tuberculose ainsi que les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Chez les personnes qui ne reçoivent pas un traitement complet de l'ITL, le suivi devrait être personnalisé.

IIb. Si un diagnostic de tuberculose non évolutive est posé et si le sujet a reçu un traitement, le suivi doit alors être personnalisé. Il y a lieu de consulter un spécialiste de la tuberculose si la présence d'une infection par une souche multirésistante est avérée ou soupçonnée.

III. Chez les immigrants, le risque de développer une tuberculose-maladie peut persister pendant ³ une décennie après l'arrivée^(25,26). Il y a lieu de recommander aux personnes dont le suivi est terminé de consulter rapidement un professionnel de la santé si elles présentent des symptômes évoquant une tuberculose et d'informer ce dernier qu'elles ont fait l'objet d'une surveillance médicale de la part de l'immigration pour la détection de la tuberculose.

Références

1. Lignes directrices pour l'examen des personnes devant faire l'objet d'une
surveillance pour la tuberculose après leur arrivée au Canada. RMTC 1992;18:153-55.

2. Dye C, Scheele S, Dolin P et coll. Global burden of tuberculosis, consensus statement. JAMA 1999;282:677-86.

3. Fanning AE. Globalization of tuberculosis. CMAJ 1998;158:611-12.

4. Report from the British Thoracic and Tuberculosis Association. Tuberculosis among immigrants related to length of residence in England and Wales. Br Med J 1975;3:698-99.

5. Omerod P. Tuberculosis and immigration. Br J Hosp Med 1996;56:209-12.

6. Stehr-Green JK. Tuberculosis in New Zealand, 1985-90. N Z Med J 1992;105:301-03.

7. Heath TC, Roberts C, Winks M et al. The epidemiology of tuberculosis in New South Wales 1975-1995: the effects of immigration in a low prevalence population. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:647-54.

8. Raviglione MC, Sudre P, Reider HL et al. Secular trends of tuberculosis in western Europe. Bull World Health Organ 1993;71:297-306.

9. Sosna J, Shulimzon T, Roznman J et al. Drug-resistant pulmonary tuberculosis in Israel, a society of immigrants, 1985-1994. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:689-94.

10. CDC. Progress towards the elimination of tuberculosis - United States, 1998. MMWR 1999;48:732-36.

11. McKenna MT, McCray E, Onorato I. The epidemiology of tuberculosis among foreign-born persons in the United States, 1986 to 1993. N Engl J Med 1995;332:1071-76.

12. Recommendations of the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis. Tuberculosis among foreign-born persons entering the United States. MMWR 1990;39(RR-18):1-21.

13. Santé Canada. Tuberculosis in Canada, 1998. Minister of Public Works and Government Services Canada, 2001.

14. Enarson D, Ashley MJ, Grzybowski S. Tuberculosis in immigrants to Canada. A study of present-day patterns in relation to immigration trends and birthplace. Am Rev Respir Dis 1979;119:11-8.

15. Citoyenneté et Immigration Canada. Faits et chiffres, 1998. Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux Canada, 1999.

16. Basrur S. Tuberculosis (TB) and immigrants/refugees: implications for Toronto's public health TB control program. Medical Officer of Health report, September 21, 1999.

17. Wang JS, Allen EA, Chao CW et al. Tuberculosis in British Columbia among immigrants from five Asian countries, 1982-85. Tubercle 1989;70;179-86.

18. Wang JS, Allen EA, Enarson DA et al. Tuberculosis in recent Asian immigrants to British Columbia, Canada: 1982-1985. Tubercle 1991;72:277-83.

19. Hersi A, Elwood K, Cowie R et al. Multidrug-resistant tuberculosis in Alberta and British Columbia, 1989 to 1998. Can Respir J 1999;6:155-60.

20. Long R, Fanning A, Cowie R et al. Antituberculosis drug resistance in western Canada (1993 to 1994). Can Respir J 1997;4:71-5.

21. Manns BJ, Fanning EA, Cowie RL. Antituberculosis drug resistance in immigrants to Alberta, Canada, with tuberculosis, 1982-1994. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1:225-30.

22. Byrd RB, Fisk DE, Roethe RA et al. Tuberculosis in Oriental immigrants: a study in military dependents. Chest 1979;76:136-39.

23. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: the WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance, 1994-1999. Geneva, Switzerland: WHO Global Tuberculosis Programme, 2000; report no. WHO/CDS/TB/2000.278.

24. Codecasa LR, Porretta AD, Gori A et al. Tuberculosis among
immigrants from developing countries in the province of Milan, 1993-1996. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:589-95.

25. Harding MJ, Pilkington P, Thomas J. Tuberculosis epidemiology in Croydon. Public Health 1995;109:251-57.

26. Zuber PLF, McKenna MT, Binkin NJ et al. Long-term risk of tuberculosis among foreign-born persons in the United States. JAMA 1997;278:304-07.

27. Chin DP, DeRiemer K, Small PM et al. Differences in contributing factors to tuberculosis incidence in US-born and foreign-born persons. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1797-1803.

28. Jasmer RM, Ponce DL, Hopewell PC et al. Tuberculosis in Mexican-born persons in San Francisco: reactivation, acquired infection and transmission. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1:536-41.

29. Borgdorff MW, Behr MA, Nagelkerke NJD et al. Transmission of tuberculosis in San Francisco and its association with immigration and ethnicity. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:287-94.

30. Long R, Chui L, Kakulphimp et al. The post-sanatorium pattern of antituberculosis drug resistance in the Canadian-born population of western Canada: effect of outpatient care and immigration. Am J Epidemiol 2001;153:903-11.

31. Thomas RE, Gushulak B. Screening and treatment of immigrants and refugees to Canada for tuberculosis: implications of the experience
of Canada and other industrialized countries. Can J Infect Dis 1995;6:246-55.

32. Orr PH, Manfreda J, Hershfield ES. Tuberculosis surveillance in immigrants to Manitoba. Can Med Assoc J 1990;142:453-58.

33. Wobeser W, Yuan L, Naus M et al. Expanding the epidemiologic profile - risk factors for tuberculosis among persons immigrating to Ontario. Can Med Assoc J 2000;163:823-28.

34. Sciortino S, Mohle-Boetani J, Royce SE et al. B notifications and the detection of tuberculosis among foreign-born recent arrivals in California. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:778-85.

35. Pang SC, Harrison RH, Brearley J et al. Tuberculosis surveillance in immigrants through health undertakings in Western Australia. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:232-36.

36. Styblo K, van Guens HA, Meijer J. The yield of active case-finding in persons with inactive pulmonary tuberculosis or fibrotic lesions. A 5-year study in tuberculosis clinics in Amsterdam, Rotterdam and Utrecht. Tubercle 1984;65:237-51.

37. Pang SC, Harrison RH, Brearley J et al. Preventive therapy for tuberculosis in Western Australia. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:984-88.

38. MacIntyre CR, Ansari MZ, Carnie J et al. No evidence for multiple-drug prophylaxis for tuberculosis compared with isoniazid alone in Southeast Asian refugees and migrants: completion and compliance are major determinants of effectiveness. Prev-Med 2000;30:425-32.

39. Ito KL. Health culture and the clinical encounter: Vietnamese refugees' responses to preventive drug treatment of inactive tuberculosis. Med Anthropolol Q 1999;13:338-64.

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