Une déclaration d’un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI)*†

DÉCLARATION SUR LA VACCINATION ANTIVARIOLIQUE

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Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans les domaines de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

INTRODUCTION

Avant l'introduction de la vaccination, en 1796, et l'éradication de la maladie en 1980, la variole, causée par un virus appelé virus de la variole, était l'une des maladies les plus dévastatrices de l'humanité. Elle balayait périodiquement les continents, tuant sur son passage jusqu'à 50 % des populations atteintes⁽¹⁾.

En 1958, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) lançait un programme mondial d'éradication de la variole. Les efforts d'éradication s'intensifièrent en 1967 et le dernier cas de variole sauvage fut rapporté en Somalie en 1977⁽²⁾. En 1978, deux cas contractés en laboratoire ont été recensés au Royaume-Uni⁽³⁾. Depuis, aucun cas n'a été signalé dans le monde entier. En 1980, la 33^e Assemblée mondiale de la Santé déclarait l'éradication officielle de la variole⁽⁴⁾. Les stocks de virus de variole restants sont conservés dans deux laboratoires de référence de l'OMS aux États-Unis et en Russie. On s'inquiète toutefois de la possibilité que d'autres pays puissent avoir accès  au virus⁽¹⁾. À la lumière des récents événements terroristes et bioterroristes en Amérique du Nord, Santé Canada a demandé au CCNI d'émettre des recommandations concernant le besoin actuel de vaccin contre la variole.

ÉPIDÉMIOLOGIE ET MALADIE CLINIQUE

On croit que l'origine de la variole remonte à > 3 000 ans. C'était une maladie dévastatrice grevée de sérieuses complications, y compris l'encéphalite et la cécité, et associée à un taux de mortalité élevé. La variole a entraîné la mort de > 300 millions de personnes au 20^e siècle seulement⁽⁵⁾. En 1796, Edward Jenner démontra que l'inoculation de la vaccine (virus du cowpox) pouvait protéger contre la variole et mit ainsi au point un vaccin qui contribua largement à atténuer la menace de la maladie⁽¹⁾.

Entre 1924 et 1929, au Canada, de 1 100 à 3 300 cas de variole furent signalés chaque année, la moyenne se situant à 2 263 cas par année (D^r P. Varughese, Santé Canada [Ottawa] : communication personnelle, 2001). Grâce à des efforts de lutte contre la maladie, les taux diminuèrent au cours des années 30 et les derniers cas endémiques se produisirent en 1946. Le dernier cas importé remonte à 1962.

En 1972, le CCNI recommanda l'abandon de la vaccination systématique des enfants. L'immunisation des travailleurs de la santé prit fin en 1977⁽⁶⁾. Les Forces canadiennes abandonnèrent l'immunisation antivariolique en 1988 (Dr. R. St. John, Santé Canada [Ottawa] : communication personnelle, 2001). Aujourd'hui, très peu de Canadiens nés en 1972 ou après ont été immunisés contre la variole et on croit que très peu des personnes immunisées en 1972 ou avant ont une immunité résiduelle adéquate.

La variole est causée par le virus de la variole, membre du genre Orthopoxvirus, qui comprend aussi les virus du cowpox (vaccine) et du monkeypox (orthopoxvirose simienne). Le virus de la variole ne s'attaque qu'aux humains et n'a pas de réservoir animal. Il se transmet de personne à personne, surtout par gouttelettes respiratoires. Il peut aussi se transmettre par des aérosols et par contact avec les vêtements ou la literie. Les cas sont particulièrement contagieux au cours de la première semaine de la maladie, mais la période de contagiosité s'étend de l'apparition de la fièvre (coïncidant avec l'apparition des premières lésions bucco-pharyngées) jusqu'à ce la formation de croûtes sur toutes les lésions cutanées^(7,8). Avant l'éradication de la maladie, chaque cas infectait environ cinq autres personnes. Compte tenu de la réceptivité générale actuelle de la population, ce nombre pourrait maintenant être beaucoup plus élevé⁽²⁾.

La période d'incubation dure normalement de 12 à 14 jours (intervalle de 7 à 17 jours), au cours de laquelle le virus n'est pas transmissible. Cette période est suivie par l'apparition soudaine des symptômes suivants : fièvre, malaise, maux de tête, maux de dos et prostration. Deux à 3 jours plus tard, la fièvre baisse et des éruptions maculo-papulaires à lésions profondes apparaissent d'abord sur la muqueuse de la bouche et sur le visage, les mains et les avant-bras, puis sur le tronc, les jambes et les pieds. Les lésions apparaissent en groupes et progressent aux stades vésiculeux et pustuleux. Sur une partie donnée du corps, toutes les lésions sont au même stade de maturation. Huit à 14 jours après l'apparition des éruptions, des croûtes se forment qui peuvent éventuellement produire des cicatrices déprimées, dépigmentées et piquées^(1,8).

La distribution centrifuge des éruptions de variole (surtout sur le visage et les extrémités) permet de la distinguer de la varicelle dont les éruptions sont centripètes (surtout sur le tronc). De plus, les lésions de varicelle sont plus superficielles. Elles apparaissent rarement, sinon jamais, sur la paume des mains et la plante des pieds, et des lésions à divers stades de maturation peuvent être observées sur la même partie du corps⁽⁸⁾.

Il existe deux formes principales de variole : variole mineure et variole majeure. Les cas de variole mineure présentent des symptômes moins aigus et ont un taux de létalité de 1 %. La variole majeure est associée à un taux de létalité de 30 %. Il existe deux formes plus graves mais plus rares : la variole hémorragique et la variole maligne. La forme hémorragique se caractérise par de graves symptômes avant-coureurs, la toxémie et des éruptions hémorragiques. Elle est mortelle dans tous les cas et ses manifestations cliniques peuvent être confondues avec la méningococcémie⁽¹⁾. La forme maligne a un taux de létalité de 96 % et se caractérise par une toxémie aiguë et des lésions confluentes à plat qui ne progressent pas au stade pustuleux⁽¹⁾. On croit maintenant que de rares immunodéficiences pourraient expliquer ces manifestations cliniques atypiques. Des images de cas de variole sont affichées à : <http://www.who.int/emc/diseases/smallpox/fslideset/index.htm>.

PRÉPARATIONS VACCINALES

1. Vaccin antivariolique

Il existe présentement un vaccin antivariolique homologué au Canada, et il a été produit entre 1968 et 1980. Environ 365 000 doses pourraient être disponibles. La puissance du vaccin a été testée chaque année par le fabricant et les résultats sont satisfaisants (D^r R. St. John, Santé Canada [Ottawa] : communication personnelle, 2001). On étudie présentement la possibilité de diluer le vaccin afin de produire des doses supplémentaires.

Les vaccins antivarioliques présentement disponibles contiennent un virus de la vaccine non atténué, un orthopoxvirus proche parent du virus de la variole qui confère une immunité contre le virus de la variole par réactivité croisée. Les fabricants nord-américains utilisent une souche de semence de la vaccine dérivée de la souche du New York City Board of Health. Le vaccin a été fabriqué en infectant la peau de veaux avec la vaccine. La pulpe de l'animal ainsi infecté a été grattée et assez de phénol a été ajouté pour tuer les bactéries contaminantes mais pas assez pour inactiver la vaccine⁽²⁾. Le vaccin a été ensuite lyophylisé, scellé dans des ampoules de 10 doses et conservé à une température de -20 °C. Pour reconstituer le vaccin, on ajoute un diluant stérile à la poudre puis on l'administre dans le derme par injection⁽⁹⁾.

Les États-Unis disposent d'un stock de 12 à 15 millions de doses de vaccin antivariolique (D^r R. St. John, Santé Canada [Ottawa] : communication personnelle, 2001). Des stocks de vaccin ont été conservés par d'autres pays, mais aucun pays ne possède d'excédents par rapport à leurs propres besoins en cas d'urgence. L'OMS a environ 500 000 doses en réserve⁽¹⁾. On croit que de 50 à 90 millions de doses sont disponibles dans le monde entier, mais on ignore la qualité de ces stocks⁽²⁾.

Aucun fabricant n'a présentement le matériel nécessaire pour produire le vaccin antivariolique en grandes quantités. On estime qu'il faut de 12 à 36 mois pour établir une nouvelle installation de production de vaccins et pour mettre au point et homologuer un nouveau vaccin antivariolique (D^r R. St. John, Santé Canada [Ottawa] : communication personnelle, 2001). Plusieurs pays sont en négociations avec des sociétés pharmaceutiques afin de produire des stocks supplémentaires de vaccin selon les méthodes classiques (D^r R. St. John, Santé Canada [Ottawa] : communication personnelle, 2001). De nouveaux vaccins produits à partir d'embryons de poulet ou d'autres techniques de culture cellulaire sont en train d'être mis au point (D^r L. Palkonyay, Santé Canada [Ottawa] : communication personnelle, 2001).

2. Immunoglobine antivaccinale (VIG)

La VIG est une solution à 16,5 % de gammaglobuline provenant du sérum de personnes ayant récemment reçu le vaccin antivariolique. Elle contient aussi de la glycine, du thimérosal et du chlorure de sodium^(10,11). La VIG  peut être administrée en même temps que le vaccin antivariolique afin de prévenir le développement d'effets indésirables chez les personnes à risque élevé. Des données limitées semble indiquer que l'administration de la VIG peu après l'exposition et en même temps que le vaccin antivariolique pourrait plus efficacement que le vaccin antivariolique seul réduire la morbidité et la mortalité causées par la variole^(7,12).

Parce qu'elle est dérivée du plasma humain, la VIG est associée à un risque plus élevé d'infection transmissible par le sang et de maladie sérique. Les contre-indications relatives de la VIG comprennent des antécédents de réactions allergiques systémiques aux immunoglobines humaines et une carence sélective en immunoglobine A⁽¹⁰⁾. Actuellement, il n'y a pas de VIG disponible au Canada (D^r L. Palkonyay, Santé Canada [Ottawa] : communication personnelle, 2001). Si nécessaire, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aux É.-U. fourniront des quantités limitées de VIG au Canada (D^r M. Tepper, Santé Canada [Ottawa] : communication personnelle, 2001). Cette VIG devrait être réservée pour le traitement des effets indésirables associés au vaccin.

EFFICACITÉ ET IMMUNOGÉNICITÉ

Bien que l'efficacité du vaccin n'ait jamais été mesurée dans une essai comparatif, l'éradication de la variole est la meilleure preuve que nous ayons de l'efficacité du vaccin.

Les indicateurs de réponse adéquate au vaccin comprennent :

1) La «prise» du vaccin (pustule variolique) : Si une réaction progressive passant par les stades papule, vésicule, pustule, croûte et, éventuellement, cicatrice caractéristique apparaît au point d'injection, le vacciné est considéré comme ayant développé une immunité contre la variole^(1,9). Cette réaction survient chez les primovaccinés tout comme chez les personnes revaccinées ayant perdu entièrement ou partiellement leur immunité d'origine. Elle s'observe de 6 à 8 jours après l'immunisation. Une «prise» positive indique une immunisation réussie. L'expérience clinique a démontré que le taux de «prise» du vaccin atteint près des 100 %⁽¹²⁾.

2) Le dosage des titres d'anticorps : On ne connaît pas le taux d'anticorps nécessaire pour protéger efficacement contre une infection variolique. Toutefois, chez plus de 95 % des primovaccinés, l'augmentation des titres d'anticorps est > 1/10⁽¹³⁾.

INDICATIONS

1. Prophylaxie pré-exposition

1.1 Population générale

Le 26 octobre 2001, l'OMS réitérait sa recommandation contre la vaccination massive de la population⁽¹⁴⁾. Cette recommandation repose principalement sur le nombre et la gravité des réactions défavorables qui résulteraient d'une campagne d'immunisation de masse.

Le CCNI croit également qu'il n'existe aucune raison valable pour appuyer l'immunisation antivariolique systématique de la population canadienne. Cette recommandation s'appuie sur les raisons suivantes :

• Le risque actuel de variole, bien qu'inconnu, est considéré comme très faible.
• Le risque de réactions défavorables associées à la vaccination antivariolique est élevé en comparaison des avantages possibles
  • Le taux global de réactions graves à la vaccination antivariolique est estimé à 0,13 %⁽¹³⁾.
  • Le risque de décès par suite d'une vaccination antivariolique est de un pour un million de primovaccinés et de un pour 4 millions de revaccinés⁽¹³⁾.
• Présentement, le Canada n'a pas de VIG pour traiter les cas de réactions graves à la vaccination antivariolique. On estime que <= 250 vaccinés pour un million auraient besoin de VIG⁽¹⁾.
• Le nombre et la proportion des personnes pour lesquelles l'immunisation antivariolique est contre-indiquée ont augmenté depuis l'éradication de la maladie par suite de l'émergence du VIH/sida et de l'utilisation accrue des traitements immunosuppresseurs.
• Il existe d'autres méthodes de lutte contre les éclosions (isolement des cas et immunisation et surveillance des contacts) pour empêcher la transmission.

1.2 Groupes à risque potentiel

Les groupes à risque potentiel d'exposition comprennent :

• les techniciens de laboratoire qui manipulent ou peuvent manipuler le virus de la variole ou d'autres spécimens d'orthopoxvirus
• les premiers intervenants en santé publique présents sur les lieux d'un cas ou d'une éclosion possible de variole
• les autres premiers intervenants (y compris policiers, pompiers, ambulanciers, militaires, personnel de salle d'urgence et autres travailleurs des services de santé).

1.2.1 Personnel de laboratoire

L'immunisation antivariolique est recommandée pour le personnel travaillant dans un laboratoire où des virus varioliques ou autres orthopoxvirus vivants (y compris vaccine, virus du monkeypox et virus recombinant non atténué de la vaccine) peuvent être entreposés, cultivés ou manipulés. Bien que les travailleurs dans les laboratoires à haut niveau de confinement (biosécurité 4) soient normalement bien protégés par des barrières intégrées au lieu de travail, ils peuvent devoir travailler sur des spécimens cliniques contaminés par un virus variolique viable. Par conséquent, le vaccin antivariolique devrait être disponible pour ces travailleurs et une immunisation pourrait être envisagée. Il faut procéder à la sélection et à l'exclusion des sujets pour lesquels l'immunisation antivariolique est contre-indiquée. On devrait envisager d'effectuer un test de dépistage du VIH. Des doses suffisantes de VIG devraient être obtenues avant l'immunisation de manière à pouvoir traiter, le cas échéant, des réactions défavorables graves.

L'immunisation antivariolique des autres travailleurs de laboratoire n'est pas recommandée pour le moment.

1.2.2 Premiers intervenants en santé publique présents sur les lieux d'un cas ou d'une éclosion possible de variole

Une équipe de premiers intervenants en santé publique qui peut être chargée de faire enquête et de traiter un cas ou une éclosion pouvant être due au virus variolique au Canada devrait être constituée. Les membres de cette équipe devraient posséder les compétences, les connaissances et l'expérience nécessaires pour enquêter sur le terrain et prendre en charge les cas et devraient être prêts à intervenir au besoin. On devrait accorder la priorité aux personnes qui ont reçu au moins une dose de vaccin antivariolique et qui ont une preuve de «prise» du vaccin, c'est-à-dire une cicatrice. Plus une personne a reçu de doses de vaccin antivariolique, plus elle a de chances d'avoir une immunité résiduelle et moins elle risque de manifester des réactions défavorables associées au vaccin. Les gens choisis pour faire partie de cette équipe devraient être formés pour traiter des cas ou éclosions pouvant être dus au virus variolique. On recommande la vaccination ou la revaccination de ce groupe de personnes contre la variole, quels que soient leurs antécédents d'immunisation. Une sélection des sujets pour repérer et exclure ceux qui présentent des contre-indications doit être effectuée. On devrait envisager de faire passer un test de dépistage du VIH. Des doses suffisantes de VIG devraient être obtenues avant l'immunisation de manière à pouvoir traiter, le cas échéant, des réactions défavorables graves.

1.2.3 Autres premiers intervenants

Les premiers intervenants communautaires, y compris les travailleurs en salle d'urgence, les policiers, les pompiers, les ambulanciers, les militaires et autres, n'ont pas à être vaccinés contre la variole pour le moment avant l'apparition d'un cas. Le risque actuel d'exposition à la variole est trop faible pour justifier les risques associés à l'immunisation antivariolique. De plus, le vaccin antivariolique administré immédiatement après une exposition à un cas réduit très efficacement les risques d'infection.

2. Prophylaxie post-exposition

2.1 Vaccin antivariolique

L'administration du vaccin immédiatement après l'exposition et <= 4 jours après l'exposition à un cas infectieux de variole peut éliminer ou réduire la gravité de la maladie et les risques de mortalité parce que les anticorps se développent plus rapidement après une immunisation qu'après une exposition naturelle^(1,7,15). La vaccination ou la revaccination antivariolique est recommandée pour les contacts indiqués dans la section Lutte contre les éclosions.

2.2 Immunoglobine antivaccinale (VIG)

La VIG, à raison de 0,3mL/kg IM (posologie à des fins prophylactiques), peut être administrée aussi tôt que possible après l'exposition et en même temps que le vaccin antivariolique afin de diminuer les risques de réactions défavorables graves chez les personnes à risque (voir la section Contre-indications)^(10,11). Il semble que la VIG administrée avec le vaccin antivariolique comme prophylaxie post-exposition peut être plus efficace que le vaccin antivariolique seul^(7,12). Comme le Canada n'a pas présentement de stock de VIG, tout stock de VIG pouvant être obtenu devrait être réservé pour le traitement des réactions défavorables graves au vaccin antivariolique.

2.3 Antiviraux

Des études in vitro et sur des animaux ont démontré que de fortes doses de cidofovir, un analogue nucléotidique inhibant l'ADN polymérase, peut diminuer les risques d'infection variolique si elles sont administrées de 1 à 2 jours après l'exposition. Ce médicament doit être administré par voie intraveineuse et peut causer une toxicité rénale grave⁽¹⁾. Rien ne prouve que la cidofovir est plus efficace que l'immunisation⁽¹⁾.

LUTTE CONTRE LES ÉCLOSIONS

Le Plan d'urgence canadien contre la variole fait présentement l'objet d'une mise à jour. Le plan comprend les mesures à adopter si un cas de variole se produisait au Canada ou ailleurs. En règle générale :

• Les cas devraient être isolés immédiatement, préférablement à la maison. De manière à limiter les risques de transmission, si une hospitalisation était nécessaire, les patients devraient être admis dans des chambres sous pression négative dotées de filtres à particules à haute efficacité (HEPA).
• Les contacts devraient être immunisés immédiatement et placés en observation. Les contacts et les autres groupes à immuniser comprennent⁽¹⁶⁾:
  • Contacts face à face (< 6,5 pieds ou 2 mètres)
  • Contacts familiaux
  • Personnel chargé des soins médicaux, de l'évaluation de la santé publique, du transport de cas confirmés ou soupçonnés de variole ou de personnes mortes de la variole
  • Personnel de laboratoire affecté à la collecte ou au traitement de spécimens cliniques de cas confirmés ou soupçonnés de variole
  • Personnes fort probablement exposées à des matières infectieuses (p. ex., personnel responsable de l'élimination des déchets médicaux, de l'élimination ou de la désinfection de la literie)
  • Les membres du ménage des contacts de cas de variole (pour protéger les membres du ménage si les personnes en contact avec un cas de variole manifestent les symptômes de maladie au cours de la période de surveillance à la maison).

CALENDRIER ET POSOLOGIE

Dans la situation non urgente actuelle (c.-à-d., avant l'apparition de tout cas de variole dans le monde), une dose de vaccin antivariolique est administrée aux personnes de > 18 ans pour lesquelles ce dernier est recommandé.

VOIE D'ADMINISTRATION

• Le vaccin est appliqué dans le derme sur la face extérieure du bras au-dessus de l'insertion distale du deltoïde.
• Veiller à ce que la peau soit propre. On peut utiliser un désinfectant ou de l'alcool, mais la peau doit être sèche avant l'immunisation parce que ces produits peuvent tuer le virus vaccinal.
• Déposer une goutte de vaccin sur la peau au moyen de l'aiguille fournie*.
  • Méthode par ponction : en tenant l'aiguille en position presque parallèle à la peau, pousser la pointe de l'aiguille à travers la goutte et dans la peau.
  • Méthode par pression multiple : en tenant le côté de l'aiguille tangentiellement à la peau, faire pénétrer la goutte de vaccin par petits coups sur une surface de > 3 mm de diamètre, utilisant un mouvement rapide de haut en bas perpendiculaire à la peau. Pour une primovaccination, trois à cinq coups sont nécessaires et pour une revaccination, de 10 à 20 coups.
  • Tout vaccin restant devrait être essuyé et la gaze, le matériel utilisé pour l'immunisation et le vaccin restant devraient être jetés dans un contenant pour déchets biologiques dangereux.
  • La zone vaccinée peut être laissée à découvert ou recouverte d'un morceau de gaze stérile lâche pour empêcher que le vacciné n'y touche.

DOSES DE RAPPEL ET REVACCINATION

La plupart des Canadiens nés en 1972 ou après n'ont jamais été immunisés contre la variole. En 2001, environ 12,2 millions de personnes, soit 39 %  de la population canadienne, ont 29 ans ou moins⁽¹⁷⁾. Ces personnes sont considérées réceptives à la variole.

On ne connaît pas l'état immunitaire des personnes vaccinées avant 1972. Bien que la durée de la protection clinique n'ait jamais été mesurée, des études épidémiologiques ont démontré que la protection peut persister jusqu'à 10 ans et peut-être plus longtemps^(2,12). Si la variole apparaît > 10 ans après l'immunisation, les symptômes sont généralement plus bénins et les taux de mortalité sont plus faibles^(15,18,19). Les personnes immunisées antérieurement qui contractent la variole risquent également moins de transmettre la maladie^(15,18). Les anticorps neutralisants peuvent refléter les niveaux de protection; on a constaté que le titre de ces anticorps diminue de façon marquée au cours des 5 à 10 ans qui suivent la primovaccination⁽¹⁾. De plus, plusieurs études ont fait état d'une augmentation du nombre de personnes démontrant une «prise» du vaccin, à une revaccination débutant 3 à 5 ans après la primovaccination, ce qui porterait à croire que l'immunité commencerait à baisser à peine 3 ans après l'immunisation⁽¹⁸⁾. On ne peut donc établir avec certitude le niveau actuel de protection des Canadiens qui ont reçu la dose unique du vaccin recommandée pendant l'enfance.

Les doses de rappel prolongent la durée de l'immunité. Chez les sujets étudiés ayant été vaccinés à trois reprises (à la naissance, à 8 ans et à 18 ans), les anticorps neutralisants demeuraient détectables durant plus de 30 ans⁽²⁰⁾. Étant donné que rares sont les personnes qui ont été immunisées plus d'une fois, on peut supposer que les Canadiens ne sont probablement plus protégés adéquatement contre la variole.

Au cours des années où la variole était endémique, on recommandait de revacciner tous les 3 ans les personnes qui risquaient continuellement d'être exposées au virus variolique^(9,13). Les groupes à risque pour lesquels on recommande une immunisation antivariolique dans le présent document devraient être revaccinés tous les 10 ans. Si des cas de variole devaient se produire et si ces personnes couraient un risque constant, la revaccination devrait se faire tous les 3 ans.

TESTS SÉROLOGIQUES

Le recours à des tests sérologiques systématiques avant et après l'immunisation n'est pas indiqué. Il faut examiner les vaccinés de 6 à 8 jours après l'immunisation afin d'interpréter la réaction au point d'injection. L'OMS a défini deux types de réaction :

• Une réaction majeure ou «prise» du vaccin indique que la réplication virale a eu lieu et que l'immunisation a réussi (voir la section Efficacité et immunogénicité). L'OMS définit cette réaction comme étant une «lésion pustuleuse ou une zone nettement indurée ou congestionnée autour d'une lésion centrale (croûte ou ulcère)» (traduction)⁽¹²⁾. Chez les sujets revaccinés, la réaction peut être moins prononcée et/ou accélérée, une vésicule apparaissant en 1 à 2 jours^(7,12).
• Une réaction équivoque comprend tout changement cutané qui n'indique pas une «prise» du vaccin ou une réaction majeure. Une réaction équivoque peut indiquer que le vacciné a déjà l'immunité nécessaire pour neutraliser la multiplication virale ou elle peut témoigner d'une réaction allergique, de l'utilisation d'un vaccin trop faible ou d'une erreur dans la technique d'administration. Une réaction équivoque exige la revaccination sur l'autre bras au moyen d'un vaccin provenant d'un autre lot⁽¹³⁾.

CONDITIONS D'ENTREPOSAGE

Les vaccins antivarioliques qui n'ont pas encore été reconstitués (à l'état sec) devraient être entreposés à une température < 5 °C. Les vaccins reconstitués devraient être conservés à une température de 2 °C à 8 °C en attendant leur utilisation. Les restes de vaccins reconstitués devraient être jetés dans un contenant pour déchets biologiques dangereux à la fin de chaque journée de travail.

La VIG devrait être conservées à une température variant entre 2 °C et 8 °C.

ADMINISTRATION SIMULTANÉE D'AUTRES VACCINS

Le vaccin antivariolique peut être administré en même temps que d'autres vaccins (vivants ou inactivés) à différents points d'injection sans que son innocuité et que son efficacité ne soient comprises⁽¹⁸⁾. Un vaccin vivant devrait être administré soit le même jour soit à un intervalle d'au moins 1 mois^(21,22).

RÉACTIONS DÉFAVORABLES

Les réactions défavorables au vaccin antivariolique comprennent des réactions non spécifiques (réaction locale, surinfection bactérienne d'une réaction locale, éruption urticarienne, anaphylaxie, érythème polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson) et des réactions spécifiques à la vaccination antivariolique (voir descriptions ci-dessous). Les taux de réactions défavorables sont extraits d'une étude effectuée en 1968 aux États-Unis portant sur plus de 14 millions de vaccinés⁽¹³⁾. Dans l'ensemble, neuf décès associés à la vaccination antivariolique sont survenus dans cette population (un décès pour un million de primovaccinations et un décès pour quatre millions de revaccinations). Les réactions décrites ci-dessous sont plus de 10 fois plus fréquentes chez les primovaccinés et surviennent plus souvent chez les jeunes enfants que chez les enfants plus âgés et les adultes.

• L'inoculation par inadvertance est une lésion vaccinale résultant de l'auto-inoculation par transfert du virus du point d'immunisation à une autre partie du corps (œil, bouche, nez, face, organes génitaux). C'est la réaction défavorable la plus commune avec un taux de près de 600 cas pour un million de doses administrées. La plupart des lésions résultantes guérissent spontanément, mais une implantation dans un oeil peut exiger un traitement à la VIG⁽¹³⁾.

• La vaccine généralisée est une éruption vésiculaire se développant de 6 à 9 jours après l'immunisation et se produisant dans environ 250 cas pour un million. Chez les sujets sains, l'éruption est spontanément résolutive. Les personnes atteintes de déficits immunitaires sous-jacents et insoupçonnés peuvent présenter des réactions graves.

• L'eczéma vaccinal se produit chez les vaccinés ou chez les contacts non vaccinés ayant des lésions d'eczéma active ou guérie ou une desquamation de l'épiderme. Des lésions vaccinales apparaissent sur la peau au niveau des lésions eczémateuses actuelles ou passées. Cette réaction se produit chez 42 sujets pour un million de vaccinés. Cette réaction est ordinairement bénigne et spontanément résolutive, mais elle peut être grave et mortelle.

• La vaccine progressive (vaccine nécrotique) est une réaction grave, pouvant être mortelle, caractérisée par une nécrose progressive au point d'immunisation et parfois aux sites de lésions secondaires. Cette réaction se produit chez 4,5 cas pour un million de vaccinés et elle est mortelle dans un tiers des cas⁽¹⁸⁾. Elle se produit presque exclusivement chez les personnes ayant un déficit immunitaire à médiation cellulaire.

• L'encéphalite post-vaccinale, la plus grave complication, touche le plus souvent les primovaccinés (12 cas/million de primovaccinés et deux cas/million de revaccinés). Environ 25 % des cas d'encéphalite post-vaccinale ont des séquelles permanentes et de 15 % à 25 % des cas sont mortels.

Un stock de VIG doit être disponible pour le traitement des réactions défavorables résultant de l'immunisation antivariolique. La VIG peut être utilisée dans le traitement de toutes les réactions défavorables susmentionnées, à l'exception de l'encéphalite post-vaccinale et de la kératite associée à une inoculation par inadvertance, la VIG pouvant causer dans ce dernier cas la formation de tissus cicatriciels dans la cornée ^(11,13). Elle peut aussi être administrée en même temps que le vaccin antivariolique chez les personnes considérées comme à risque élevé de réactions défavorables⁽¹¹⁾. La VIG n'est pas actuellement disponible au Canada. Avant toute immunisation de personnes pour lesquelles le vaccin est recommandé, on devrait se procurer de la VIG de sources d'approvisionnement extérieures.

La VIG utilisée dans le traitement des réactions défavorables à la vaccination antivariolique est administrée en dose de 0,6 mL/kg IM dans la fesse chez les adultes et dans la face antéro-externe de la cuisse chez les enfants⁽¹¹⁾. Si une dose de VIG de > 10 mL est requise, on peut l'administrer en doses fractionnées au cours d'une période de 24 à 36 heures^(11,13). Des doses supplémentaires de VIG peuvent être administrées au besoin tous les 2 à 3 jours jusqu'au rétablissement⁽¹¹⁾.

CONTRE-INDICATIONS

En situation non urgente (avant l'apparition d'un cas de variole), les groupes suivants ne devraient pas recevoir le vaccin antivariolique à moins qu'on ne juge que les avantages de l'immunisation dépassent largement les risques et à condition que des stocks suffisants de VIG et d'autres médicaments d'urgence (p. ex., épinéphrine) soient disponibles pour traiter les complications qui pourraient se produire :

• Les personnes ayant des antécédents d'anaphylaxie à l'un des composants du vaccin (le vaccin contient des quantités infimes de tissus d'origine bovine, de phénol, de sulfate de streptomycine et de sulfate de néomycine);
• Les personnes de < 18 ans. Elles risquent plus d'avoir des réactions défavorables et de se faire inoculer ou d'inoculer d'autres par inadvertance ⁽¹³⁾;
• Les personnes souffrant ou ayant souffert d'eczéma ou d'une autre exfoliation majeure (p. ex., dermatite atopique, brûlures, impétigo, varicelle-zona);
• Les sujets immunodéprimés tels que les
  • personnes souffrant de leucémie, d'un lymphome ou d'une affection maligne généralisée,
  • personnes suivant un traitement immunosuppresseur,
  • personnes ayant des déficits immunitaires héréditaires,
  • personnes atteintes de l'infection à VIH/sida;
• Les femmes enceintes. Le vaccin antivariolique n'est pas censé causer de malformations congénitales, mais il peut entraîner dans de très rares cas une vaccine foetale après une primovaccination qui peut résulter en une mortinaissance ou une mort néonatale⁽¹³⁾;
• Les personnes qui sont en contact à la maison avec des personnes souffrant ou ayant souffert d'eczéma ou d'autres exfoliations marquées ou avec des personnes immunodéprimées ou enceintes. Le risque de transmission du virus vaccinal est de 27 infections pour un million de vaccinés⁽¹³⁾. Si ces personnes doivent être vaccinées, elles devraient être isolées de leurs contacts familiaux jusqu'à ce que la croûte du vaccin tombe.

En situation d'urgence, si des cas de variole se produisent et qu'un risque réel d'infection existe, il ne devrait pas y avoir de contre-indications absolues de l'immunisation⁽¹³⁾. En situation d'urgence, l'accès à des quantités suffisantes de VIG pour traiter les complications serait souhaitable mais non essentiel.

PRÉCAUTIONS

Le vaccin antivariolique contient le virus de la vaccine vivante non atténuée qu'on devrait manipuler et éliminer conformément aux règles s'appliquant à tous les autres vaccins viraux vivants⁽²¹⁾.

AUTRES CONSIDÉRATIONS

Tous les sujets pour lesquels l'immunisation antivariolique est recommandée dans le présent document devraient être immunisés dans un lieu central, préférablement le même jour, par du personnel formé (et si possible expérimenté). Cela permettra de s'assurer que des mesures de conservation adéquates sont prises, de réduire au minimum le gaspillage de vaccins, de comptabiliser toutes les doses administrées et de contrôler l'élimination des déchets. On devrait prévoir des mesures pour prélever le sérum des personnes immunisées afin de permettre la fabrication de VIG.

RÉFÉRENCES

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* Membres : D^r V. Marchessault (président), D^re A. King (secrétaire générale), J. Rendall (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r S. Dobson, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^r J. Langley, D^re M. Naus, D^re P. Orr, D^r B. Ward, A. Zierler.

Représentants de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACSP), D^r V. Lentini (DDN),D^re M. Douville-Fradet (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r R. Massé (CCMOH), K. Pielak (CNCI), D^r J Salzman (CCMTMV), D^r L. Samson, (SCP), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^r M. Wharton (CDC), D^re A. McCarthy (SCMI).

Représentants d'office : D^r L. Palkonyay (DPBTG), D^r P. Riben (DGSPNI).

† Cette déclaration a été préparée par la D^re Eleni Galanis et approuvée par le CCNI.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]