Une déclaration d’un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI)*†

DÉCLARATION SUR L’UTILISATION RECOMMANDÉE DU VACCIN CONJUGUÉ CONTRE LE PNEUMOCOQUE

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Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils constants et à jour liés à l’immunisation dans les domaines de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d’information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d’utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu’il est utilisé selon la monographie du produit.

INTRODUCTION

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est la cause principale des infections bactériennes invasives, de la pneumonie bactérienne et de l’otite moyenne aiguë chez les jeunes enfants. Au Canada, chez les < 5 ans, S. pneumoniae est responsable chaque année d’environ 65 cas de méningite, de 700 cas de septicémie, de 2 200 cas de pneumonie nécessitant une hospitalisation, de 9 000 cas de pneumonie sans hospitalisation et d’une moyenne de 15 décès. Le CCNI recommandait auparavant l’utilisation de vaccins polysaccharidiques 23-valents contre le pneumocoque (VPP23) chez les sujets de >= 2 ans à haut risque d’infection invasive à pneumocoques (IIP); cependant, ces vaccins ne sont que faiblement immunogènes chez les enfants plus jeunes. Un vaccin conjugué heptavalent contre le pneumocoque (VCP7) récemment homologué  présente un bon profil d’innocuité et s’est avéré très efficace pour prévenir les IIP lorsqu’il est administré à des enfants de < 2 ans; il offre de nouvelles armes dans la lutte contre les pneumococcies invasives. La présente déclaration du CCNI contient des recommandations sur l’utilisation du VCP7 chez les enfants de < 5 ans, dont un calendrier de vaccination pour les nourrissons (à l’âge de 2, 4 et 6 mois, puis entre 12 et 15 mois) et pour l’immunisation des enfants de 24 à 59 mois présentant ou non des facteurs de risque additionnels. Pour les enfants de 24 à 59 mois qui risquent davantage de contracter une IIP, le CCNI recommande la vaccination séquentielle avec le VCP7 suivie, au moins 8 semaines plus tard, d’une dose de VPP23. Les personnes de >= 5 ans qui sont à risque élevé d’IIP devraient recevoir le VPP23 conformément aux recommandations précédentes du CCNI.

Épidémiologie des infections invasives à pneumocoques au Canada

Infections invasives à pneumocoques

S. pneumoniae est l’une des principales causes des infections bactériennes invasives chez les enfants, notamment de la méningite, de la bactériémie, de la septicémie et de la pneumonie. Depuis le milieu des années 90 (tableau 1), plusieurs études sur les IIP ont été menées auprès de la population canadienne. Le taux d’incidence annuel des IIP dans tous les groupes d’âge est estimé entre 11,6 et 17,3 pour 100 000 habitants^(1-4). L’incidence est la plus élevée chez les enfants de < 5 ans, particulièrement chez ceux de < 2 ans, et chez les personnes âgées. Les taux d’incidence des IIP observés chez les enfants de < 5 ans et de < 2 ans étaient respectivement de 35,0 à 63,8 pour 100 000 et de 58,8 à 112,2 pour 100 000 par année⁽⁵⁾ (tableau 1). Comme des cultures n’ont pas été effectuées dans chaque cas d’IIP avant le début de l’antibiothérapie, ces estimations représentent probablement les taux d’incidence minimaux. Le réseau du Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), qui regroupe 11 centres sentinelles de soins pédiatriques tertiaires du Canada, a signalé que les IIP étaient plus fréquentes chez les sujets de sexe masculin que de sexe féminin, le ratio étant de 1,4:1⁽⁶⁾. Les différences notées entre les différentes études sur les populations canadiennes relativement à l’incidence des IIP devraient être interprétées avec prudence, car la plupart de ces études ne portaient que sur de courtes périodes de surveillance et qu’il n’existait aucune donnée sur les variables pouvant influer sur les résultats (comme la pratique clinique locale relativement aux hémocultures et les habitudes d’utilisation des services de santé). L’incidence des IIP selon l’âge dans les populations canadiennes est généralement comparable à celle observée aux États-Unis et dans les pays du nord de l’Europe^(7-12). Bien que l’incidence des IIP chez les enfants canadiens de < 2 ans soit légèrement inférieure à celle enregistrée aux É.-U., l’incidence de la méningite à pneumocoques est la même dans les deux pays. Le recours plus fréquent aux hémocultures aux É.-U.^(12,13) chez les jeunes enfants atteints de septicémie pourrait expliquer les différences entre les deux pays.

Un examen portant sur les enfants de <= 12 ans et moins qui s’étaient présentés entre 1991-1998 dans les centres de soins pédiatriques tertiaires du Canada avec une IIP a montré que le taux général de létalité était de 2,0 %⁽⁶⁾. Le taux de létalité chez les enfants de < 6 mois était de 4,3 %, comparativement à 1,7 % pour les enfants plus âgés. Le taux de létalité des enfants souffrant de méningite était de 6,5 %, et celui des enfants présentant un choc septique, de 44,0 %. Parmi les enfants de > 6 mois, le taux de létalité était beaucoup plus élevé chez ceux atteints d’une maladie sous-jacente que chez ceux qui étaient auparavant en bonne santé (3,8 % comparativement à 0,9 %, p < 0,001). En outre, l’étude menée dans la région de Toronto/Peel a fait état d’un taux de létalité semblable (1,6 %) chez les enfants de <= 16 ans et moins (D^re A. McGeer, Mt. Sinai Hospital [Toronto] : communication personnelle, 2000). À l’aide des taux de létalité des cas hospitalisés ainsi que des taux d’incidence de la méningite à S. pneumoniae et de la pneumonie et de la septicémie attribuables à cette bactérie chez les cas hospitalisés^(6,15) (tableau 2), nous avons estimé que 15 décès sont attribuables chaque année à des IIP chez les enfants canadiens de < 5 ans. Bien que peu d’enfants meurent d’une IIP au Canada, les séquelles de la méningite et du choc septique peuvent être très graves^(6,16-18).

On estime qu’environ 25 % des enfants présentant une IIP souffrent d’une maladie sous-jacente et que les trois quarts d’entre eux sont atteints d’une affection connue pour prédisposer aux IIP⁽⁶⁾. La proportion des sujets qui souffrent d’une maladie sous-jacente croît avec l’âge; elle représente près de la moitié des cas chez les personnes de > 5 ans (16 % des enfants de < 2 ans, 30 % des enfants de 2 à 5 ans et 45 % des personnes de > 5 ans, p < 0,001). Les enfants atteints d’une maladie sous-jacente sont plus nombreux à être hospitalisés pour une IIP⁽⁶⁾.

Dans la région de Toronto/Peel, l’incidence des IIP a diminué dans les populations à haut risque admissibles au programme public d’administration du vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque, alors que le taux est resté stable dans le groupe non admissible⁽⁴⁾. De 1991 à 1998, aucune tendance temporelle dans la prévalence des cas n’a été observée dans les hôpitaux pédiatriques canadiens⁽⁶⁾.

Infections pneumococciques non invasives

S. pneumoniae est responsable d’un nombre considérable d’infections respiratoires non invasives. Cette bactérie est la cause la plus fréquente de la pneumonie d’origine communautaire, de l’otite moyenne aiguë (OMA) et de la sinusite chez les enfants^(19-25). Deux études sérologiques prospectives effectuées auprès de la population aux É.-U. et en Finlande ont montré que 17 % à 28 % des pneumonies communautaires chez les enfants de < 15 ans étaient causées par le pneumocoque^(19,20). La proportion réelle des pneumonies de ce type dues à S. pneumoniae est probablement plus élevée, car les tests diagnostiques utilisés dans ces études n’étaient pas très sensibles. Les taux d’incidence selon l’âge de la pneumonie chez les enfants hospitalisés ou non ont été calculés respectivement à l’aide de la base de données sur les sorties des hôpitaux du Québec (MED-ECHO) et de la base de données des demandes de paiement des médecins du Manitoba (tableau 2). À l’aide de ces données sur l’incidence, on a estimé que chaque année, 41 000 enfants canadiens de < 5 ans (entre 6 et 59 mois) sont atteints d’une pneumonie sans être hospitalisés et que 9 600 cas de pneumonie sont hospitalisés. En présumant que 22 % des pneumonies communautaires sont imputables à S. pneumoniae, on a estimé à 9 000 le nombre de pneumonies à pneumocoques ne requérant pas d’hospitalisation et à 2 118 le nombre de cas hospitalisés dans cette population.

S. pneumoniae a été isolé dans 28 % à 55 % des produits d’aspiration de l’oreille moyenne des jeunes enfants présentant une OMA^(21-24). Une étude américaine a révélé que près des deux tiers des enfants avaient eu au moins un épisode d’OMA à l’âge de 12 mois et que 17 % en avaient déjà eu au moins trois à cet âge; 83 % des enfants de 3 ans avaient souffert d’une OMA au moins une fois. L’incidence maximale de l’OMA se situait entre 6 mois et 1 an⁽²⁶⁾. Dans une étude canadienne, on a observé que 32 % des enfants de < 5 ans s’étaient présentés au moins une fois chez le médecin pour une OMA durant une période de 1 an et que 80 % de ces enfants avaient reçu une ordonnance d’antibiotique. L’OMA était la raison la plus fréquente pour laquelle un antibiotique était prescrit ⁽²⁷⁾. Les taux d’incidence selon l’âge des épisodes d’otite moyenne et des cas de paracentèse avec pose de drain transtympanique (PDT) ont été calculés respectivement à l’aide de la base de données des demandes de paiement des médecins du Manitoba et de la base de données sur les sorties des hôpitaux du Québec (tableau 2). Au moyen de ces données sur l’incidence, nous avons estimé à 1 million le nombre d’épisodes d’OMA, à 1,8 million le nombre de visites chez le médecin pour une OMA et à 20 539 le nombre de PDT chaque année chez les enfants canadiens de < 5 ans. Si l’on présume, en se fondant sur l’opinion récente d’un groupe d’experts américains⁽²⁸⁾, que S. pneumoniae est à l’origine de 19 % des cas d’OMA, on peut lui attribuer chaque année 200 000 cas d’OMA et 360 000 consultations chez le médecin dans cette population.

Enfants à risque accru d’infections invasives à pneumocoques

Populations autochtones

Aux É.-U., les Afro-Américains, les Autochtones d’Alaska et certaines populations indiennes (Navajos et Apaches) affichent des taux d’incidence d’IIP plus élevés que ceux des personnes de race blanche. Les Autochtones d’Alaska de < 5 ans courent un risque trois à sept fois plus grand de contracter une infection invasive que les non-Autochtones ⁽¹²⁾. Des données recueillies après 2 ans de surveillance (1999-2000) dans les régions nordiques du Canada (Territoire du Yukon, Territoires du Nord-Ouest, Nunavut, côte nord du Labrador; Nunavik et territoire du Conseil Cri de la Baie James au nord du Québec) semblent indiquer que le taux d’IIP observé dans ces régions est au moins trois fois plus élevé chez les Autochtones que chez les non-Autochtones. L’incidence générale dans la population était de 27 pour 100 000 habitants, et le taux général de létalité atteignait 9 %. Parmi les cas signalés, 30 % étaient des enfants de < 2 ans; l’incidence dans le groupe des < 2 ans était de 190 pour 100 000. Comme dans les régions nordiques éloignées on effectue très peu d’hémocultures avant de débuter l’antibiothérapie, l’incidence des pneumococcies invasives observée dans cette population est probablement sous-estimée. (D^re A. Bell, International Circumpolar Surveillance, Arctic Investigations Program [Anchorage] : communication personnelle, 2000).

Enfants présentant une asplénie fonctionnelle ou anatomique

Les enfants souffrant d’anémie falciforme (drépanocytose), d’une autre hémoglobinopathie à hématies falciformes (p. ex., hémoglobinose SC ou HbS-ß-thalassémie) ou d’une autre maladie entraînant une asplénie  fonctionnelle ou anatomique courent un plus grand risque de contracter une IIP^(29-34). Les taux d’incidence des IIP chez les enfants atteints d’une hémoglobinose SC sont plus faibles que chez les personnes atteintes d’anémie falciforme, mais sont tout de même beaucoup plus élevés que chez les enfants en bonne santé. On croit que le risque est aussi élevé chez les enfants aspléniques de < 2 ans que chez les enfants souffrant d’anémie falciforme qui sont atteints d’une asplénie fonctionnelle à l’âge de 18 mois. Les personnes souffrant d’une anémie falciforme ont plus de difficultés à éliminer de leur circulation sanguine les bactéries encapsulées, telles que S. pneumoniae, phénomène que l’on attribue aux faibles taux d’anticorps circulants, au dysfonctionnement de la rate et au déficit en complément. L’effet protecteur du vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque chez les patients atteints d’anémie falciforme n’a pas été démontré de manière constante ^(32,35,36). La pénicilline administrée comme traitement préventif a réduit le risque d’IIP; les taux d’incidence chez les enfants de < 5 ans atteints d’anémie falciforme demeurent cependant très élevés (intervalle : 1 230 à 1 500 pour 100 000 habitants aux É.-U.)⁽¹²⁾. Le risque élevé persistant d’IIP qui se manifeste dans cette population peut être attribuable à la non-observance ou à l’échec du traitement préventif par la pénicilline allié à la protection sous-optimale conférée par le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque^(31,32,36).

Enfants infectés par le VIH

Les enfants infectés par le VIH présentent un risque d’infection pneumococcique beaucoup plus élevé que les enfants qui ne le sont pas^(37-39). Dans deux études prospectives de cohortes, on a observé que chez les enfants de < 5 ans et de < 3 ans infectés par le VIH , les taux d’IIP étaient, respectivement, trois et 13 fois supérieurs à ceux des sujets témoins non infectés par le virus^(40,41). L’incidence des IIP est de six cas par 100 patients-années chez les enfants de <= 7 ans infectés par le VIH⁽⁴²⁾. Bien qu’il n’existe que peu de données sur le risque d’IIP chez les enfants infectés par le VIH, il est probable qu’avec la mise au point de traitements antirétroviraux très actifs, ces enfants deviendront de plus en plus immunodéprimés avec le temps.

Enfants souffrant d’autres affections sous-jacentes

Très peu de données existent sur l’incidence des IIP chez les enfants ayant d’autres affections sous-jacentes. Cependant, l’examen de séries de cas indique qu’une grande proportion des enfants souffrant d’IIP sont atteints de maladies chroniques, p. ex., maladie cardio-pulmonaire, déficit immunitaire congénital, infection à VIH/sida et autres maladies associées à l’immunosuppression, traitement immunosuppresseur, transplantation d’organes pleins, syndrome néphrotique, cirrhose, fuite de liquide céphalo-rachédien, diabète sucré⁽⁶⁾.

Enfants en garderie

Le risque d’IIP ou d’OMA est plus élevé chez les enfants gardés en groupes^(43-45). Dans une étude américaine, on a déterminé que parmi les enfants qui avaient fréquenté une garderie durant les 3 mois précédents, ceux de 12 à 23 mois couraient environ deux fois plus de risque de contracter une IIP et ceux de 24 à 59 mois, trois fois plus de risque⁽⁴³⁾. Le risque d’OMA est plus grand chez les enfants qui fréquentent une garderie à l’extérieur de la maison que chez ceux qui sont gardés en milieu familial. De plus, le risque d’épanchement de l’oreille moyenne augmente en fonction du nombre d’enfants en garderie auxquels un sujet est exposé^(46-48). En outre, plus les enfants commencent tôt à fréquenter une garderie, plus ils risquent d’être atteints d’OMA récurrente⁽⁴⁷⁾.

Épidémiologie des sérotypes pneumococciques

Au Canada, le sérotypage capsulaire de S. pneumoniae, fondé sur la nomenclature danoise, se fait par la réaction de Quellung à l’aide de sérums polyvalents et de sérums de groupe, de type et de facteur obtenus auprès du Statens Seruminstitut de Copenhague, au Danemark. À ce jour, 90 sérotypes de S. pneumoniae ont été identifiés grâce aux différences antigéniques des polysaccharides de leur capsule.

Plus de 80 % des souches invasives isolées chez les enfants de < 5 ans au Canada appartiennent à sept sérotypes de S. pneumoniae (14, 6B, 19F, 18C, 4, 23F et 9V); ce sont les sérotypes inclus dans le vaccin homologué  VCP7^(2,6,49,50) (tableau 3). Dans le cadre du programme IMPACT, une étude menée auprès de plus de 1 500 enfants s’étant présentés dans les hôpitaux sentinelles avec une IIP entre 1991-1998 a révélé que les sérotypes compris dans le VCP7 correspondaient à près de 86 % aux souches isolées chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans; la concordance était cependant de beaucoup inférieure chez les enfants de < 6 mois et de > 5 ans⁽⁶⁾. Une distribution semblable des sérotypes invasifs isolés a été observée dans des études auprès de la population (Système de surveillance par unité de santé sentinelle, Santé Canada [Ottawa] : données inédites, 1996; D^re A. McGeer, Mt. Sinai Hospital [Toronto] : communication personnelle, 2000) et dans les souches envoyées au Centre national pour le streptocoque et au Laboratoire de santé publique du Québec^(2,49). Dans la population nordique canadienne, la concordance entre les sérotypes compris dans le VCP7 et les souches invasives isolées chez les enfants de < 2 ans n’est que d’environ 70 %. Les sérotypes les plus fréquents dans cette population sont, en ordre décroissant, le 1, le 14, le 9V et le 4; 49 % de toutes les souches invasives isolées en 1999-2000 appartiennent à ces quatre sérotypes (D^re A. Bell, International Circumpolar Surveillance, Arctic Investigations Program [Anchorage] : communication personnelle, 2000).

Les enfants souffrant d’une affection sous-jacente ont moins de chances d’être infectés par les sérotypes contenus dans le VCP7 que les enfants en bonne santé ^(6,7). Dans l’étude du programme IMPACT, 84 % des souches isolées chez des enfants en bonne santé correspondaient aux sérotypes du VCP7, comparativement à 73 % des souches provenant d’enfants atteints d’une affection sous-jacente. Aucune différence importante dans la distribution des sérotypes n’a été observée entre les deux sexes ni entre les groupes raciaux. Les degrés de concordance entre les sérotypes du VCP7 et les divers syndromes cliniques étaient les suivants : septicémie isolée, 83 %; méningite, 79 %; pneumonie, 78 %, choc septique, 74 %. Parmi les cas mortels, 74 % étaient infectés par des sérotypes compris dans le VCP7. Depuis le début de l’étude IMPACT, il y a 7,5 ans, aucun changement dans les sérotypes invasifs fréquents de pneumocoques n’a été observé⁽⁶⁾; cependant, des changements dans l’incidence des sérotypes ont été documentés au cours de périodes de surveillance plus longues aux É.-U.^(51,52). Il sera important d’exercer une surveillance continue de l’épidémiologie des sérotypes au Canada, y compris dans les populations nordiques.

Le VCP7 pourrait offrir une protection croisée contre d’autres sérotypes, principalement les sérotypes 6A et 19A⁽⁵³⁾. Si on suppose que la protection croisée contre ces sérotypes est complète, la proportion des cas d’IIP dans l’étude IMPACT pouvant être évités augmenterait de 5 %⁽⁶⁾. Les données actuelles sur l’efficacité du vaccin ne sont pas suffisantes pour permettre de tirer des conclusions sur les taux de protection croisée.

Chez les enfants de < 24 mois du Kentucky rural atteints d’OMA, les sérotypes du VCP7 correspondaient à environ 70 % des souches trouvées ⁽⁵⁴⁾. Des 414 souches de S. pneumoniae isolées dans les cultures de liquide de l’oreille moyenne prélevé sur des enfants finlandais souffrant d’OMA, 250 (60 %) appartenaient à des sérotypes contenus dans le VCP7⁽⁵⁵⁾.

Résistance aux antibiotiques

La prévalence croissante des pneumocoques résistants aux antibiotiques, particulièrement chez les jeunes enfants et les personnes âgées, met en évidence la nécessité d’avoir recours à la vaccination pour prévenir les infections causées par cette bactérie. Des données en provenance du Réseau canadien de surveillance des bactéries montrent que le pourcentage des pneumocoques non sensibles à la pénicilline (PNSP) (c.-à-d. à sensibilité intermédiaire [concentration minimale inhibitrice (CMI) = 0,12 à 1,0 mg/mL] ou résistants [CMI >= 2,0 mg/mL]) est passé de 2 % à 15 % entre 1988 et 1998⁽⁵⁶⁾. Une augmentation semblable des PNSP a été notée  parmi les souches invasives isolées dans des hôpitaux pédiatriques de soins tertiaires ⁽⁵⁵⁾. Dans la région de Calgary, près de 16 % des souches de S. pneumoniae isolées en 1999 était des PNSP, et 10 % de celles-ci étaient des souches invasives. La prévalence des PNSP était élevée chez les jeunes enfants et les personnes âgées; 13 % des souches invasives isolées chez des enfants de < 5 ans étaient des PNSP⁽³⁾. Au cours de l’année 2000, les hôpitaux sentinelles du Québec ont signalé que près de 20 % des souches trouvées chez les enfants de < 2 ans (comparativement à 8 % en 1996) et près de 19 % des souches provenant de personnes de >= 2 ans (comparativement à 10 % en 1996) étaient des PNSP⁽²⁾. Parmi les souches invasives envoyées au Centre national pour le streptocoque, la proportion de PNSP est passée d’à peine plus de 5 % en 1992-1993 à 15 % en 1999-2000⁽⁴⁹⁾. Les pneumocoques résistants à la pénicilline sont fréquemment résistants à d’autres antibiotiques^{(2,49,50,57,58)}.

Les sérotypes de pneumocoques le plus souvent résistants aux antibiotiques sont compris dans le VCP7^(2,6,50). Parmi les souches invasives isolées chez des enfants s’étant présentés dans des hôpitaux de soins tertiaires, 95 % des isolats très résistants et 73 % des isolats intermédiaires correspondaient aux sérotypes du VCP7⁽⁶⁾. Parmi les souches invasives envoyées au Centre national pour le streptocoque de 1992 à 1995, 100 % des sérotypes très sensibles à la pénicilline et 59 % des sérotypes intermédiaires concordaient avec ceux inclus dans le VCP7⁽⁵⁰⁾. De même, 84 % à 93 % des PNSP invasifs isolés chez des personnes de tous âges s’étant présentés dans les hôpitaux sentinelles du Québec entre 1996 et 1999 appartenaient aux mêmes sérotypes que ceux contenus dans le VCP7⁽²⁾.

Les facteurs de risque associés à l’infection à PNSP sont notamment le jeune âge, la fréquentation d’une garderie, le statut socio-économique élevé, l’utilisation récente (< 3 mois) d’antibiotiques et l’OMA récurrente^(43,59-61). La fréquentation récente d’une garderie et l’antibiothérapie récente sont associées de manière indépendante à l’infection invasive à PNSP⁽⁴³⁾.

La résistance à la pénicilline a entraîné des échecs thérapeutiques dans des cas d’OMA et de méningite^(21,62-64). En raison de l’accroissement du nombre de PNSP, le traitement empirique de la méningite bactérienne a évolué considérablement au Canada au cours de la dernière décennie : 80 % des enfants ont reçu un traitement empirique par la vancomycine entre 1997 et 1999, alors qu’aucun enfant n’a reçu cet antibiotique entre 1991 et 1993. Parmi les enfants s’étant présentés dans des hôpitaux pédiatriques canadiens de soins tertiaires, aucune différence significative relativement à la mortalité et aux séquelles neurologiques (dont la surdité) n’a été notée entre ceux ayant une infection à PNSP et ceux infectés par un pneumocoque sensible à la pénicilline. (D^r J. Kellner, Alberta Children’s Hospital [Calgary] : communication personnelle, 2000). Une étude menée aux É.-U. laisse croire que la résistance aux bêta-lactamines n’accroît pas le risque de mortalité associé aux infections pneumococciques. Il faudra procéder à d’autres études pour déterminer s’il existe une association entre la résistance à la pénicilline et l’échec thérapeutique dans des cas de pneumonie ou de septicémie à pneumocoques chez les enfants^(21,65-67).

Vaccins contre le pneumocoque

Vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque

L’immunité contre S. pneumoniae s’acquiert par le développement d’anticorps protecteurs dirigés contre des polysaccharides capsulaires spécifiques. Le vaccin polysaccharidique 23-valent contre le pneumocoque (VPP23) est recommandé pour les personnes de >= 2 ans qui sont à haut risque d’IIP⁽⁶⁸⁾. Les sérotypes inclus dans le VPP23 sont les mêmes que ceux retrouvés dans 85 % à 90 % des infections invasives et respiratoires chez les enfants  des pays développés, dont le Canada^(2,50). Cependant, un bon nombre des polysaccharides contenus dans le vaccin ne sont pas immunogènes pour les enfants de < 2 ans et pourraient ne pas l’être non plus pour tous les sérotypes chez les enfants de >= 5 ans⁽⁶⁹⁾. En outre, le VPP23 ne confère qu’une protection limitée aux personnes atteintes de certaines affections sous-jacentes, dont l’infection par le VIH et d’autres déficits immunitaires^(70,71). L’efficacité des vaccins polysaccharidiques contre le pneumocoque n’a pas été évaluée dans le cadre d’essais cliniques chez les enfants. Une analyse rétrospective faite auprès d’enfants américains âgés de 2 à 5 ans souffrant d’une maladie chronique sous-jacente (le plus souvent d’anémie falciforme) laisse croire que le VPP23 est efficace à 63 % (intervalle de confiance à 95 % [IC], 8 % à 85 %) contre les infections invasives causées par des sérotypes contenus dans le VPP23 et à 95 % contre les sérotypes inclus dans le VPP23 mais non inclus dans les vaccins heptavalents conjugués⁽³⁶⁾. Une étude antérieure menée aux É.-U. sur le VPP23 n’a pas démontré l’efficacité de ce vaccin contre les infections invasives chez les enfants âgés de 2 à 10 ans ⁽⁷²⁾. Rien n’indique que les vaccins polysaccharidiques réduisent le portage de S. pneumoniae au niveau des muqueuses, protègent contre l’infection des muqueuses et l’otite moyenne ou limitent la propagation des souches résistantes.

Vaccins conjugués contre le pneumocoque

Le faible pouvoir immunogène des vaccins polysaccharidiques chez les nourrissons tient à l’absence de liens entre les antigènes polysaccharidiques et les lymphocytes T. La conversion d’un polysaccharide en un antigène T dépendant par liaison covalente à un support protéique immunogène augmente la réponse des anticorps, stimule la mémoire immunologique et entraîne une plus forte réponse anamnestique lors de nouvelles expositions chez les nourrissons et les jeunes enfants⁽⁷³⁾. Les supports protéiques utilisés dans les vaccins conjugués contre le pneumocoque sont notamment le CRM₁₉₇, mutant atoxique de la toxine diphtérique^(74-77), le complexe protéique de la membrane externe du méningocoque (CPME)^(78,79), l’anatoxine tétanique et l’anatoxine diphtérique ⁽⁸⁰⁾. Les vaccins conjugués contre le pneumocoque qui sont actuellement mis au point contiennent des polysaccharides de sept sérotypes invasifs fréquents de pneumocoques (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F), de neuf sérotypes (avec en plus les sérotypes 1 et 5) et de 11 sérotypes (avec en plus des sérotypes mentionnés précédemment, les sérotypes 3 et 7F).

Préparations vaccinales

Le premier vaccin conjugué contre le pneumocoque à être homologué au Canada, Prevnar^MC (Wyeth-Ayerst Canada Inc.), se compose de polysaccharides purifiés issus d’antigènes capsulaires de sept sérotypes de S. pneumoniae conjugués chacun au support protéique CRM₁₉₇⁽⁸¹⁾. Le vaccin est commercialisé sous forme de suspension buvable. Chaque dose de 0,5 mL du vaccin renferme les composants suivants : 2 µg de chaque polysaccharide des sérotypes 4, 9V, 14, 18C, 19F et 23F et 4 µg du sérotype 6B (au total, 16 µg de polysaccharides); environ 20 µg de support protéique CRM₁₉₇ et 0,125 mg d’aluminium utilisé comme adjuvant de phosphate d’aluminium. Le vaccin ne contient ni thimérosal ni aucun autre agent de conservation. Le CCNI publiera des renseignements supplémentaires sur les autres vaccins conjugués contre le pneumocoque lorsqu’ils seront offerts au Canada.

Conditions d’entreposage

Prevnar^MC doit être réfrigéré à des températures situées entre 2 °C et 8 °C (36 °F et 46 °F) comme l’indique la notice du fabricant. Il ne doit pas être congelé.

Immunogénicité

Nourrissons et enfants en santé

Les vaccins conjugés contre le pneumocoque qui contiennent un à 11 sérotypes et divers supports protéiques sont immunogènes chez les nourrissons bien portants^{(74-77, 80-82)}. Chez les nourrissons qui ont reçu à partir de l’âge de 2 mois une série primaire comportant trois doses administrées à un intervalle de 4 à 8 semaines, le titre des anticorps dirigés contre les sérotypes vaccinaux augmente par un facteur de trois à 20. Ces vaccins induisent la production d’anticorps fonctionnels chez les nourrissons^(73,74,83), de même que des réponses anamnestiques puissantes et rapides après des doses de rappel du vaccin conjugué ou polysaccharidique, dans les 6 à 12 mois suivant la série primaire^{(74-77,80,81)}. Les bambins qui avaient reçu trois doses du vaccin conjugé heptavalent contre le pneumocoque sur support CPME (à l’âge de 12, 15 et 18 mois) présentaient une réponse anamnestique supérieure à celle des sujets qui avaient reçu le VPP23⁽⁷⁹⁾.

Les titres d’anticorps sériques contre certains sérotypes du vaccin conjugué sont importants après une ou deux doses, alors qu’une troisième dose est nécessaire pour d’autres sérotypes afin d’obtenir une réponse constante^(75,78,84). Le titre minimum d’anticorps circulants nécessaire pour être protégé contre les infections invasives à pneumocoques et l’otite moyenne n’a été établi pour aucun des sérotypes spécifiques. Dans l’essai d’efficacité mené en Californie, plus de 97 % des enfants qui avaient reçu le VCP7 ont obtenu des titres d’anticorps de >= 0,15 mg/mL contre tous les sérotypes après la série primaire (2, 4, 6 mois), ce qui concordait avec le taux de protection observé de 97 % contre les infections invasives⁽⁸⁵⁾.

Durant les études cliniques effectuées aux É.-U., le VCP7 a été administré en même temps que d’autres vaccins donnés systématiquement aux enfants : vaccin contre la diphtérie, le tétanos et acellulaire contre la coqueluche combiné au vaccin conjugé contre Haemophilus influenzae de type b (DCP-HbOC) ou vaccin contre la diphtérie, le tétanos et acellulaire contre la coqueluche (DCaT) et vaccin conjugué contre H. influenzae de type b (HbOC), vaccin oral contre la polyomyélite (VPTO) ou vaccin inactivé contre la poliomyélite (VPPI), vaccin contre l’hépatite B, vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (RRO) et vaccin contre la varicelle^{(75, 76, 85)}. Tablant sur l’expérience acquise en ce qui concerne l’innocuité du vaccin et sur l’efficacité du VCP7, les autorités ont décidé d’inclure celui-ci dans le calendrier de vaccination systématique^(12, 85).

Enfants à risque élevé d’infection invasive à pneumocoques

Des études ont montré que les divers vaccins conjugués contre le pneumocoque étaient suffisamment sûrs et immunogènes chez les enfants atteints d’anémie falciforme^(86-89) et d’une infection à VIH^(90,91). Dans une étude portant sur 34 nourrissons de < 2 ans souffrant d’anémie falciforme qui avaient reçu le vaccin VCP7 à l’âge de 2, 4 et 6 mois, les titres moyens géométriques des immunoglobulines G spécifiques (IgG) dirigés contre les sept sérotypes du vaccin et mesurés au moyen de la méthode ELISA sont passés de < 0,1 mg/mL au départ à > 2,0 mg/mL 1 mois après la troisième dose^(87,88). Après l’administration du VPP23 à l’âge de 24 mois, on a observé une réponse anamnestique notable pour tous les sérotypes contenus dans le vaccin VCP7. L’activité sérique d’opsonisation a augmenté considérablement après la dose de rappel du VPP23 pour les deux sérotypes testés (6B et 14). Dans une étude portant sur des personnes de 4 à 30 ans atteintes d’anémie falciforme, Vernacchio et coll. ont montré que celles qui avaient reçu deux doses de VCP7 suivies d’une dose de VPP23 8 semaines plus tard avaient produit des titres plus élevés d’anticorps IgG contre les polysaccharides capsulaires et d’anticorps fonctionnels contre les sérotypes du VCP7 que celles qui avaient reçu seulement le VPP23. Le VCP7 n’a pas inhibé la réponse immunitaire à l’égard des sérotypes présents uniquement dans le vaccin VPP23^(86,92).

Des études de modeste envergure réalisées par King et ses collègues semblent indiquer que les vaccins conjugués contre le pneumocoque sont sûrs, immunogènes et induisent un titre d’anticorps plus élevé que les vaccins polysaccharidiques chez les nourrissons et les enfants infectés par le VIH. Les enfants souffrant d’une infection à VIH plus avancée étaient moins nombreux à produire des anticorps que ceux dont la maladie était moins avancée, mais ces différences n’ont pas été observées après la troisième dose^(90,91).

Enfants atteints d’otite moyenne récurrente

Les enfants qui souffrent à répétition d’otites moyennes peuvent produire des titres inadéquats d’IgG2 contre S. pneumoniae^(93-97). De petites études ont montré que les enfants sujets aux otites et ceux qui souffraient d’infections respiratoires récurrentes produisaient plus d’IgG après une dose du vaccin conjugué contre le pneumocoque qu’après le vaccin polysaccharidique^(96,98). D’autres ont montré que les enfants sujets aux otites qui produisaient peu d’IgG2 en réponse à une dose du VCP7 avaient des titres d’IgG2 satisfaisants après une dose de rappel de VPP23⁽⁹⁷⁾.

Populations autochtones

Il n’existe aucune donnée sur l’immunogénicité du VCP7 dans les populations autochtones du Canada. Un vaccin heptavalent contre le pneumocoque conjugué au CPME de Neisseria meningitidis a été administré à des Autochtones d’Alaska, à des Amérindiens (Apaches et Navajos) et à des non-Autochtones d’Alaska/non-Amérindiens, à l’âge de 2, 4 et 6 mois, suivis d’une dose de rappel à 15 mois⁽⁹⁹⁾. Après trois doses primaires du vaccin, la réponse était la même dans les trois groupes de nourrissons, sauf pour les sérotypes 14 et 23F. Toutefois, 1 mois après la dose de rappel, les anticorps IgG dirigés contre les sept sérotypes ont augmenté considérablement dans les trois groupes. Cette étude a révélé que l’immunogénicité du VCP7 serait probablement similaire chez les Autochtones d’Alaska et les Amérindiens et chez les non-Autochtones d’Alaska et les non-Amérindiens. L’efficacité de PrevnarMC chez les Amérindiens fait actuellement l’objet d’une étude⁽¹⁰⁰⁾.

Nourrissons et enfants plus âgés non vaccinés

Pour déterminer le calendrier approprié à suivre dans le cas des enfants de >= 7 mois qui doivent recevoir la première dose du VCP7, quatre études secondaires ont été effectuées chez 483 enfants qui ont reçu le VCP7 selon différents calendriers⁽⁸¹⁾. Les enfants qui avaient entre 7 et 11 mois lors de la première vaccination ont reçu trois doses, les deux premières à au moins 4 semaines d’intervalle et la troisième après leur premier anniversaire, au moins 2 mois après la deuxième dose. Les enfants de 12 à 23 mois ont reçu deux doses, à au moins 2 mois d’intervalle. Les enfants âgés de 24 mois à 9 ans ont reçu une seule dose de VCP7. Les titres moyens géométriques d’anticorps obtenus au moyen des différents calendriers chez les nourrissons et les enfants plus âgés étaient comparables à la réponse immunitaire des enfants qui avaient reçu trois doses de VCP7 en même temps que le DCaT dans l’étude d’efficacité faite aux É.-U.⁽⁸⁵⁾. L’administration d’une seule dose du vaccin conjugué contre le pneumocoque chez les bambins de 12 à 18 mois semble induire des titres d’anticorps fonctionnels et prépare le terrain pour une réponse anamnestique aux doses de rappel subséquentes du vaccin conjugué ou polysaccharidique^(89,101). Une autre étude a montré que, dans ce groupe d’âge, l’administration de deux doses du vaccin conjugué contre le pneumocoque induisait des titres d’anticorps contre les sérotypes 6b et 14 supérieurs à ceux obtenus au moyen du vaccin polysaccharidique ou d’une seule dose du vaccin conjugué⁽¹⁰²⁾. Ces données attestent du bien-fondé du calendrier spécial pour les nourrissons et enfants plus vieux non vaccinés qui ont dépassé l’âge prévu dans le calendrier de vaccination des nourrissons, mais d’autres études s’imposent pour déterminer si ces calendriers protègent contre la maladie.

Efficacité

L’efficacité clinique du VCP7 a été étudiée dans deux essais randomisés à double insu de grande envergure menés aux É.-U. et en Finlande^(55,85). Dans l’essai d’efficacité en Californie, 37 830 enfants en santé ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes, qui ont reçu soit le VCP7 (conjugué au CRM₁₉₇) ou le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C (groupe témoin) à l’âge de 2, 4, 6 mois et entre 12 et 15 mois, en même temps que d’autres vaccins administrés systématiquement aux enfants⁽⁸⁵⁾. Les participants à l’étude ont été suivis jusqu’à l’âge de 34 mois. L’efficacité du VCP7 contre l’infection invasive causée par les sérotypes contenus dans le vaccin s’établissait à 94 % (IC à 95 %, 80 % à 99 %; p < 0,001) chez les enfants complètement et partiellement immunisés. Son efficacité contre la pneumococcie invasive due à un sérotype quelconque s’élevait à 89 % (IC à 95 %, 74 % à 96 %; p < 0,001). Le taux d’efficacité était de 73 % (IC à 95 %, 3 % à 88 %) dans les cas de pneumonie confirmée par la radiographie et comportant des zones de condensation (>= 2,5 cm), de 33 % (IC à 95 %, 7 % à 52 %) dans les cas de pneumonie clinique avec signes radiographiques de pathologie pulmonaire et de 11 % (IC à 95 %, 1% à 21 %) pour toutes les pneumonies diagnostiquées en clinique. L’administration du VCP7 a réduit d’environ 7 % le nombre d’épisodes d’otite moyenne (IC à 95 %, 4 % à 10 %) et de 20 % (IC à 95 %, 4 % à 34 %) le recours à la paracentèse avec pose d’un drain transtympanique. L’efficacité du vaccin contre la survenue fréquente d’otites moyennes, définie comme trois épisodes ou plus à l’intérieur d’une période de 6 mois ou quatre épisodes ou plus en 1 an, est passée de 9,3 % à 22,8 % plus la fréquence des épisodes était élevée. Dans un sous-groupe d’enfants dont le tympan s’est rompu spontanément, les taux d’efficacité spécifique contre le sérotype étaient de 64,7 % (p = 0,035). Dans l’essai d’efficacité en Finlande, 1 662 nourrissons ont été choisis au hasard pour recevoir soit le VCP7 (conjugué au CRM₁₉₇) ou un vaccin témoin contre l’hépatite B à l’âge de 2, 4, 6 et 12 mois, et une paracentèse a été pratiquée lorsque les enfants présentaient des symptômes d’OMA⁽⁵⁵⁾. Comparativement aux témoins, les enfants qui avaient reçu le VCP7 ont vu le nombre de leurs épisodes d’OMA toutes causes confondues baisser de 6 % (IC à 95 %, -4 % à 16 %), le nombre d’épisodes d’OMA d’origine pneumococcique diminuer de 25 % (IC à 95 %, 11 % à 37 %) et le nombre d’épisodes d’OMA dus aux sérotypes du VCP7 chuter de 56 % (IC à 95 %, 44 % à 66 %). Dans un petit sous-ensemble d’enfants qui ont reçu le VPP23 en rappel à l’âge de 12 mois, l’efficacité du vaccin était la même que chez ceux qui avaient reçu le VCP7 en rappel. L’efficacité de vaccins conjugués contre le pneumocoque dans les populations à risque élevé n’a pas encore été établie.

Durée de la protection

On ignore si l’efficacité du vaccin VCP7 persiste pendant une longue période, mais comme les pneumococcies sont plus fréquentes dans les premières années de la vie, il est probable que la vaccination durant la première année de vie contribuera à réduire la majeure partie du fardeau de la maladie. On a observé une réponse anamnestique 18 mois après l’administration de deux ou trois doses du VCP7 à des nourrissons et <= 20 mois après l’administration d’une dose du vaccin conjugué bivalent contre le pneumocoque chez les enfants de 2 à 3 ans. Il est nécessaire d’étudier plus à fond si l’administration séquentielle du vaccin conjugué suivie par le VPP23 assure une immunité plus durable contre les sérotypes du vaccin conjugué.

Avantages possibles pour la population

On croit que le succès des programmes d’administration du vaccin conjugué contre H. influenzae de type b (Hib) est dû en partie à l’immunité collective obtenue grâce à la réduction du portage nasopharyngé (NP) du  bacille par les vaccinés. Jusqu’à présent, les études portant sur les enfants qui ont reçu le VCP font état d’une réduction du portage NP des sérotypes vaccinaux; toutefois, presque toutes les études ont également mis en évidence une augmentation du portage des sérotypes non vaccinaux^(102-106). Dans l’essai d’efficacité mené en Finlande, le nombre d’épisodes d’OMA attribuables à des sérotypes non vaccinaux a crû de 33 %⁽⁵⁵⁾. Dans l’essai d’efficacité en Californie, rien n’indiquait qu’il y avait un risque accru de maladie causée par des sérotypes non vaccinaux, mais on n’a pas examiné l’effet sur le portage NP⁽⁸⁵⁾. Dagan et coll. ont montré que l’administration du vaccin conjugué contre le pneumocoque aux enfants qui fréquentaient la garderie protégeait leurs jeunes frères et soeurs contre l’infection par des pneumocoques appartenant aux sérotypes contenus dans le vaccin, en particulier par des pneumocoques résistants⁽¹⁰⁷⁾. Ces observations donnent à penser que l’on peut obtenir une immunité collective. La prévention des infections pneumococciques des voies respiratoires grâce à l’administration du VCP durant l’enfance peut offrir une solution partielle qui pourrait contribuer à réduire l’usage d’antibiotiques et à lutter plus efficacement contre l’antibiorésistance. Les sérotypes les plus souvent associés à une antibiorésistance sont inclus dans le VCP7. Selon des données préliminaires, les VCP aident à réduire le portage NP des pneumocoques résistants chez les jeunes enfants et, partant, la fréquence de diverses infections respiratoires et l’usage d’antibiotiques⁽¹⁰³⁾. Des études suivies doivent être effectuées après l’utilisation généralisée des VCP pour déterminer les effets à long terme sur la colonisation, l’immunité collective ainsi que l’effet sur l’antibiorésistance.

Indications du vaccin conjugué et du vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque chez les enfants

Tous les enfants de <= 23 mois

Il est recommandé d’administrer systématiquement le VCP7 à tous les enfants de <= 23 mois. Le calendrier recommandé pour les nouveau-nés comporte quatre doses données à l’âge de 2, 4, 6 mois et entre 12 et 15 mois. Les enfants de <= 6 mois devraient recevoir les trois premières doses à environ 8 semaines d’intervalle (intervalle minimum de 4 semaines), suivies par une quatrième dose entre 12 et 15 mois. La première dose ne devrait pas être administrée avant l’âge de 6 semaines. Les enfants de 7 à 11 mois qui n’ont pas reçu de dose antérieure de VCP7 devraient recevoir deux doses à 8 semaines d’intervalle (intervalle minimum de 4 semaines), suivies par une troisième dose entre 12 et 15 mois, ou au moins 8 semaines après la deuxième dose. Les enfants de 12 à 23 mois qui n’ont pas déjà été vaccinés devraient recevoir deux doses à au moins 8 semaines d’intervalle (tableau 4).

Les bébés prématurés (nés après < 37 semaines de gestation) devraient recevoir le VCP7 au même âge chronologique et selon le même calendrier que les nourrissons nés à terme, en même temps que les autres vaccins courants. Bien qu’on n’ait pas étudié les réponses immunitaires induites par les vaccins conjugués contre le pneumocoque chez les bébés prématurés, les données relatives à d’autres vaccins semblent indiquer que l’efficacité du vaccin sera adéquate⁽⁶⁸⁾.

Enfants de 24 à 59 mois à risque élevé d’infection invasive à pneumocoques

Le VCP7 est recommandé pour tous les enfants de 24 à 59 mois qui courent un grand risque d’infection pneumococcique invasive (tableau 5). Parmi ces enfants, on compte ceux qui souffrent d’anémie falciforme ou d’autres hémoglobinopathies à hématies falciformes, d’autres types d’asplénie fonctionnelle ou anatomique et d’une infection à VIH. Bien qu’on dispose d’un minimum de données sur l’incidence, les enfants souffrant des  troubles suivants sont également considérés comme à risque plus élevé d’IIP : troubles entraînant une immunodépression (p. ex., immunodéficiences primaires, affections malignes, traitement immunosuppresseur, transplantation d’un organe plein, traitement prolongé aux corticostéroïdes généraux, syndrome néphrotique) et maladies chroniques (p. ex., maladies cardiaques et pulmonaires chroniques [telles que la dysplasie bronchopulmonaire et la fibrose kystique du pancréas, mais à l’exclusion des cas d’asthme qui ne requièrent pas de traitement aux stéroïdes généraux], le diabète sucré mal équilibré, ou une fuite du liquide céphalo-rachidien).

Voici le calendrier recommandé pour les enfants à risque élevé âgés de 24 à 59 mois qui n’ont pas déjà reçu le vaccin : deux doses du VCP7 administrées à 8 semaines d’intervalle, suivies par une dose de VPP23 donnée > 8 semaines après la deuxième dose de VCP7. Les enfants qui ont reçu la série complète de VCP7 avant l’âge de 2 ans et qui appartiennent aux  troubles suivants sont également considérés comme à risque plus élevé d’IIP : troubles entraînant une immunodépression (p. ex., immunodéficiences primaires, affections malignes, traitement immunosuppresseur, transplantation d’un organe plein, traitement prolongé aux corticostéroïdes généraux, syndrome néphrotique) et maladies chroniques (p. ex., maladies cardiaques et pulmonaires chroniques [telles que la dysplasie bronchopulmonaire et la fibrose kystique du pancréas, mais à l’exclusion des cas d’asthme qui ne requièrent pas de traitement aux stéroïdes généraux], le diabète sucré mal équilibré, ou une fuite du liquide céphalo-rachidien).

Voici le calendrier recommandé pour les enfants à risque élevé âgés de 24 à 59 mois qui n’ont pas déjà reçu le vaccin : deux doses du VCP7 administrées à 8 semaines d’intervalle, suivies par une dose de VPP23 donnée > 8 semaines après la deuxième dose de VCP7. Les enfants qui ont reçu la série complète de VCP7 avant l’âge de 2 ans et qui appartiennent aux  groupes à risque pour lesquels le VPP23 est déjà recommandé devraient recevoir une dose de VPP23 à l’âge de 2 ans (> 8 semaines après la dernière dose de VCP7). Les enfants à risque élevé âgés de 24 à 59 mois à qui l’on a déjà administré le VPP23 mais non le VCP7 devraient recevoir deux doses de VCP7 à > 8 semaines d’intervalle. La première dose de VCP7 devrait être donnée > 8 semaines après le VPP23. On devrait envisager une revaccination 3 à 5 ans après la première dose dans le cas des enfants : a) qui sont immunodéprimés, sont atteints d’anémie falciforme ou souffrent d’asplénie fonctionnelle ou anatomique; et qui b) ont < 10 ans au moment du premier vaccin VPP23. Après une splénectomie élective ou la mise en route d’un traitement immunosuppresseur, il faudrait attendre au moins 2 semaines avant d’administrer le VCP7 ou le VPP23.

Dans la mesure du possible, les enfants infectés par le VIH devraient être vaccinés en début d’évolution de la maladie afin de pouvoir produire une réponse immunitaire adéquate avant le début de l’immunodépression.

Des études d’immunogénicité et d’innocuité ont été effectuées chez des enfants atteints d’anémie falciforme^(86-88) qui ont reçu le VCP7 et chez des enfants souffrant d’une infection à VIH à qui on a administré un vaccin conjugué pentavalent^(90,91). L’efficacité et l’immunogénicité du VCP7 chez les enfants souffrant d’une maladie chronique ou immunodéprimés n’ont pas été évaluées, mais on pense que le vaccin est efficace d’après des études effectuées dans d’autres groupes. L’administration de deux doses de VCP7 a été recommandée à la lumière des résultats d’une étude d’immunogénicité menée chez des patients atteints d’anémie falciforme. Dans cette étude, après une dose de VCP7, la réponse immunitaire au sérotype 6B n’était pas statistiquement significative, mais elle a atteint un niveau significatif après une seconde dose⁽⁸⁶⁾.

Il existe peu de données sur l’immunogénicité et l’innocuité des vaccins VCP7 et VPP23 administrés en association, mais il reste que les personnes à risque élevé d’infection pneumococcique invasive pourraient peut-être bénéficier de tels schémas. Les vaccins conjugués peuvent améliorer les titres d’anticorps et la mémoire immunologique tout en réduisant le portage des sérotypes vaccinaux, alors que le VPP23 est immunogène et modérément efficace chez les personnes de > 2 ans et protège contre un plus grand nombre de sérotypes. Selon les quelques données disponibles, les personnes qui ont reçu le VCP7 présentent une réponse anamnestique à plusieurs sérotypes après l’administration subséquente du VPP23. Il convient d’étudier plus à fond l’efficacité, l’immunogénicité et l’innocuité de l’administration séquentielle du VPP23 et du VCP7, ainsi que de la revaccination au moyen du VPP23 après l’administration du VCP7.

Les enfants atteints d’anémie falciforme ou d’une asplénie fonctionnelle ou anatomique devraient recevoir un traitement prophylactique à la pénicilline jusqu’à l’âge d’au moins 5 ans, peu importe qu’on leur administre ou non le VCP7. Le pouvoir protecteur du VCP7 chez les enfants atteints d’anémie falciforme n’a pas été étudié, et le vaccin ne protège pas contre tous les sérotypes responsables de la maladie. Une prophylaxie à la pénicilline réduit cependant de façon importante le risque d’infections invasives à pneumocoque chez ces patients⁽¹⁰⁸⁾. Le traitement oral à la pénicilline V potassique devrait être mis en route dès l’établissement du diagnostic, à raison de 125 mg deux fois par jour jusqu’à l’âge de 3 ans, et de 250 mg deux fois par jour après l’âge de 3 ans. L’amoxicilline, la bacampicilline ou la pivampicilline sont des médicaments de rechange acceptables. Dans le cas des enfants de < 6 mois souffrant d’asplénie congénitale, la menace d’infection à Escherichia coli n’est pas à négliger; le triméthoprime/sulfaméthoxazole (5 mg TMP/25 mg SMX/kg une fois par jour) est l’agent  de choix. On ne s’entend pas sur la durée de la prophylaxie. La plupart des experts en maladies infectieuses conviennent que les enfants dont l’anémie falciforme est diagnostiquée ou qui deviennent aspléniques à l’âge de <= 5 ans devraient poursuivre le traitement prophylactique à la pénicilline jusqu’à l’âge de 5 ans. Les antibiotiques devraient être administrés à des fins prophylactiques pendant au moins 1 an après une splénectomie chez les enfants de > 5 ans. Certains experts recommandent de poursuivre la prophylaxie pendant toute l’enfance et à l’âge adulte, peu importe l’âge auquel la maladie est diagnostiquée chez l’enfant⁽¹⁰⁹⁾.

Enfants autochtones des communautés nordiques âgés de 24 à 59 mois

Il faut envisager d’administrer le VCP7 aux enfants autochtones âgés de 24 à 59 mois qui vivent dans des communautés éloignées du nord du Canada. Selon des données préliminaires, les Autochtones des communautés nordiques (y compris le Nunavut, les Territoires du Nord-Ouest, le Yukon, les communautés de la côte nord du Labrador, le Nunavik et le Conseil Cri de la Baie James dans le nord du Québec) courent un risque modéré d’infection invasive à pneumocoques, et leur risque est plus élevé que celui des non-Autochtones.

On ne possède pas de données spécifiques sur le VCP7 chez les populations autochtones du Canada; il a cependant été établi qu’un vaccin conjugué heptavalent contre le pneumocoque était immunogène chez les Apaches, les Navajos et les enfants autochtones d’Alaska⁽⁹⁹⁾. Un schéma associant VCP7 et VPP23 a été proposé pour les enfants autochtones d’Alaska et amérindiens parce que dans ces populations, > 50 % des sérotypes responsables d’infections invasives ne correspondent pas aux sérotypes inclus dans le VCP7⁽¹²⁾. D’autres données épidémiologiques doivent être recueillies dans les populations autochtones canadiennes, mais des données préliminaires provenant des communautés du Nord semblent indiquer que le degré de concordance entre les isolats responsables d’infections invasives et les sérotypes inclus dans le VCP7 n’est pas optimal. Pour s’assurer que les enfants autochtones de ces populations sont protégés contre un plus grand nombre de sérotypes, on peut envisager d’administrer une dose subséquente de VPP23 au moins 8 semaines après la dernière dose de VCP7.

Enfants en santé âgés de 24 à 59 mois

Il faut songer à administrer le VCP7 aux enfants en santé âgés de 24 à 59 mois, en particulier les enfants âgés de 24 à 35 mois et ceux qui fréquentent une garderie (> 4 heures/semaine avec au moins deux enfants sans lien de parenté). Cette recommandation repose sur l’existence d’un risque modéré d’IIP dans ce groupe d’âge.

Le VCP7 est sûr et immunogène chez les enfants bien portants de ce groupe d’âge. Bien qu’on ne dispose pas de données sur l’efficacité de ce vaccin, les données sur les enfants de <= 23 mois sont probablement pertinentes. Les vaccins conjugués contre le pneumocoque sont immunogènes chez les enfants de >= 2 ans qui souffrent d’otites moyennes récurrentes^(97,98).

Si le vaccin antipneumococcique doit être utilisé chez des enfants en santé de 24 à 59 mois, le CCNI recommande d’avoir recours au VCP7. Le VPP23 est homologué pour une utilisation chez les enfants de >= 2 ans qui courent un risque élevé d’IIP. Une seule dose de VPP23 peut conférer une protection modeste (67 %) contre une vaste gamme de sérotypes⁽³⁶⁾. Le vaccin conjugué comporte cependant quelques avantages par rapport au VPP23 : il induit une mémoire immunologique (assurant peut-être une protection de plus longue durée), il réduit le taux de portage, il est probablement plus efficace contre les sérotypes à l’origine d’infections invasives les plus  fréquents et il est probablement efficace contre des syndromes non invasifs (p. ex., pneumonie non bactériémique et OMA). Le VPP23 n’est pas recommandé pour la prévention des OMA, faute de preuves de son efficacité.

Enfants de >= 5 ans à risque élevé d’infection invasive à pneumocoques

Les enfants de >= 5 ans qui souffrent d’affections à haut risque et qui n’ont pas déjà reçu de vaccin contre le pneumocoque devraient se faire offrir le VPP23 conformément aux recommandations antérieures du CCNI⁽⁶⁸⁾. Le VCP7 n’est pas contre-indiqué chez les enfants de >= 5 ans souffrant d’affections à haut risque. Lorsque les circonstances le permettent, le vaccin conjugué peut être administré dans un premier temps, suivi du vaccin polysaccharidique, qui assurera une protection plus étendue et sera donné en rappel. Si l’on administre à la fois le VCP7 et le VPP23, chaque vaccin devrait être donné à au moins 8 semaines d’intervalle. On devrait envisager une revaccination 3 à 5 ans après la première dose chez les enfants : a) qui sont immunodéprimés, sont atteints d’anémie falciforme ou souffrent d’asplénie fonctionnelle ou anatomique, et qui b) ont également < 10 ans au moment du premier vaccin VPP23.

Il faut recueillir d’autres données sur l’efficacité du VCP7 chez les enfants de >= 5 ans et chez les adultes. Des études limitées portant sur des groupes à risque élevé ont montré que le VCP7 est sûr et immunogène chez les personnes de 4 à 30 ans atteintes d’anémie falciforme⁽⁸⁶⁾, et qu’un vaccin conjugué pentavalent contre le pneumocoque est immunogène chez les enfants de 2 à 9 ans infectés par le VIH⁽⁹⁰⁾. Le VCP7 induit également une réponse immunitaire chez les enfants de 2 à 13 ans qui souffrent d’infections respiratoires récurrentes⁽⁹⁶⁾.

Des études portant sur des adultes en santé de > 50 ans⁽¹¹⁰⁾ et sur des adultes âgés de 18 à 65 ans infectés par le VIH⁽¹¹¹⁾ n’ont pas mis en évidence que les titres d’anticorps mesurés par la méthode ELISA étaient beaucoup plus élevés après l’administration du vaccin conjugué pentavalent contre le pneumocoque qu’après le VPP23. La proportion de souches invasives incluses dans le VCP7 n’est que de 50 % à 60 % chez les enfants plus vieux et les adultes alors que le VPP23 protège contre 80 % à 90 % des souches invasives dans ce groupe plus âgé. Le VCP7 n’est pas actuellement recommandé pour les adultes et ne devrait pas être utilisé comme substitut du VPP23 dans les populations d’adultes plus âgés⁽⁶⁸⁾.

Recommandations générales concernant l’utilisation des vaccins contre le pneumocoque

Les enfants qui ont souffert d’une infection invasive à pneumocoques devraient recevoir toutes les doses recommandées du vaccin antipneumococcique (VCP7 ou VPP23) prévues pour leur âge et les affections sous-jacentes dont ils sont atteints. Le calendrier de vaccination recommandé devrait être suivi jusqu’au bout même si la série vaccinale est interrompue par un épisode d’infection pneumococcique invasive.

Contre-indications

Ce vaccin est contre-indiqué chez toute personne qui présente une hypersensibilité à un composant du vaccin, y compris l’anatoxine diphtérique.

Précautions

Certaines maladies bénignes comme le rhume, avec ou sans fièvre, ne sont pas des contre-indications de la vaccination. Des maladies modérées à graves, avec ou sans fièvre, justifient le report de l’administration systématique de la plupart des vaccins; cette pratique vise à éviter la superposition des effets indésirables du vaccin à la maladie sous-jacente, ou à empêcher  qu’on identifie par erreur une manifestation de la maladie sous-jacente comme une complication de la vaccination. La décision de retarder la vaccination dépend de la gravité et de l’étiologie de la maladie sous-jacente.

L’administration du vaccin Prevnar^MC ne remplace pas la vaccination systématique contre la diphtérie.

Le vaccin Prevnar^MC n’est pas contre-indiqué chez les enfants présentant un déficit immunitaire par suite d’un traitement immunosuppresseur, une anomalie génétique, une infection à VIH ou pour d’autres causes; ces personnes peuvent toutefois produire un nombre réduit d’anticorps en réponse à un agent d’immunisation active.

Effets secondaires et innocuité

Le VCP7 est généralement bien toléré et sûr lorsqu’il est administré en même temps que d’autres vaccins pour les enfants. La majorité de l’expérience acquise en matière d’innocuité dans le cas du VCP7 provient de l’essai d’efficacité en Californie, où > 17 000 nourrissons ont reçu > 55 300 doses de VCP7 (conjugué au CRM₁₉₇), en même temps que d’autres vaccins pour les enfants⁽⁸⁵⁾. Aucun effet secondaire grave et, en général, que des réactions locales bénignes et temporaires n’ont été signalés chez les vaccinés^(75,76). Les réactions légères au point d’injection étaient plus fréquentes après le VCP7 qu’après les vaccins acellulaires contre la coqueluche (DCaT) ou le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C étudié dans le groupe témoin (MenC-conjugué), mais on n’observait aucune différence significative dans le taux de réactions locales plus sévères. L’incidence des réactions au point d’injection du VCP7 était la suivante : rougeur, 10 % à 14 %; oedème, 10 % à 12 %; sensibilité, 15 % à 23 %. Le nombre ou la gravité des réactions locales n’augmentait pas significativement à la suite de l’administration d’une dose subséquente de la série. Les nourrissons qui avaient reçu le VCP7 étaient plus nombreux que les témoins à présenter une fièvre de >= 38 °C (p < 0,04) durant la série primaire mais non après la dose de rappel. Les sujets qui ont reçu le VCP7 en même temps que le DCaT ont présenté les réactions suivantes : fièvre de >= 38 °C dans 15 % à 24 % des cas; fièvre de > 39 °C dans 1 % à 2,5 % des cas; irritabilité dans 44 % à 59 % des cas; somnolence dans 17 % à 41 % des cas; sommeil agité dans 15 % à 25 % des cas; diminution de l’appétit dans 17 % à 21 % des cas; vomissements dans 5 % à 17 % des cas; diarrhée dans 8 % à 12 % des cas; éruptions ou urticaire dans 0,5 % à 1,5 % des cas. En règle générale, les réactions généralisées étaient les plus intenses après la deuxième ou la troisième dose^(81,85). Un cas d’épisode hypotonique-hyporéactif (EHH) a été signalé dans l’étude d’efficacité après l’administration du VCP7 en même temps que le vaccin à germes entiers contre la coqueluche (DCT). Deux autres cas d’EHH ont été rapportés dans des études antérieures, et de tels épisodes sont également survenus chez des enfants qui avaient reçu le VCP7 en même temps que le DCT^(75,76). Rennels a fait état de pleurs prolongés et inhabituels chez trois enfants qui avaient reçu le VCP7 et le DCT mais chez seulement un enfant à qui l’on avait administré le vaccin témoin et le DCT⁽⁷⁵⁾.

Dans l’essai d’efficacité en Californie, on n’a observé aucune différence significative entre les sujets qui avaient reçu le VCP7 et les témoins dans le nombre général de consultations aux urgences dans les 30 jours qui ont suivi la vaccination (1 188 c. 1 169 consultations, p = 0,679); bien que les consultations pour l’apnée fussent beaucoup plus fréquentes chez les sujets qui avaient reçu le VCP7 (aucun témoin c. cinq receveurs du VCP7, p = 0,031). La cellulite était plus répandue chez les témoins (sept témoins c. un receveur du VCP7, p = 0,039). Il n’y avait aucune différence significative entre les sujets qui avaient reçu le VCP7 et les témoins en ce qui concerne les consultations externes pour des réactions allergiques/urticaire, l’asthme, un wheezing, l’essoufflement ou l’apnée dans les 3 jours suivant l’administration d’une des doses. Ceux qui avaient reçu le VCP7 étaient moins nombreux à se présenter à un service de consultations externes pour des convulsions (11 receveurs du VCP7 c. 23 témoins, p = 0,041)⁽⁸⁵⁾.

Une moins grande proportion de personnes qui avaient reçu le VCP7 que de témoins ont été hospitalisées dans les 60 jours qui ont suivi l’administration d’une dose du vaccin (3,0 % c. 3,4 %, p = 0,047). Chez les enfants qui ont reçu en même temps le DCT, les hospitalisations pour des convulsions fébriles étaient plus fréquentes dans le groupe ayant reçu le vaccin contre le pneumocoque que chez les témoins. On ne notait pas une telle différence parmi ceux qui avaient reçu simultanément le DCaT (quatre receveurs du VCP7 c. cinq témoins, p = 0,76). Aucune grappe de cas de convulsions fébriles n’a été signalée dans les 3 jours suivant l’administration du vaccin dans les deux groupes d’enfants. Les hospitalisations électives (y compris pour la pose d’un drain transtympanique) étaient plus fréquentes dans le groupe témoin (116 témoins c. 87 receveurs du VCP7, p = 0,043).

Trente-deux décès ont été enregistrés dans la population visée par l’étude d’efficacité en Californie, dont 11 chez des sujets qui avaient reçu le VCP7 (quatre cas de syndrome de mort subite du nourrisson [SMSN] et sept décès dus à d’autres causes évidentes) et 21 dans le groupe témoin (huit SMSN, 12 dus à d’autres causes évidentes et un décès dû à un trouble analogue au SMSN chez un enfant plus vieux). Le taux de mortalité par SMSN chez les sujets qui avaient reçu le VCP7 (0,2 cas pour 1 000 enfants) était en réalité plus faible que le taux prévu corrigé pour tenir compte de l’âge et de la saison qui a été enregistré dans l’État de la Californie en 1996 et 1997 (0,5 pour 1 000 enfants)^(81,85).

Administration du vaccin

Le vaccin Prevnar^MC est administré par voie intramusculaire à raison de 0,5 mL par dose, conformément aux instructions du fabricant dans la monographie du produit et aux schémas recommandés aux tableaux 4 et 6.

Administration simultanée d’autres vaccins

D’après l’opinion d’experts, on peut administrer sans danger, pour des raisons de nécessité ou par commodité, le vaccin Prevnar^MC avec PENTACEL^MC (Aventis Pasteur) ou QUADRACEL^MC (Aventis Pasteur), les vaccins contre l’hépatite B ou le RRO, à des sites anatomiques distincts et avec des seringues différentes lors d’une même consultation. Bien qu’il n’existe aucune donnée sur l’innocuité, l’immunogénicité ou l’efficacité de l’administration simultanée de Prevnar^MC et de PENTACEL^MC ou QUADRACEL^MC, on dispose de données sur l’innocuité concernant l’interaction du vaccin Prevnar^MC avec d’autres associations de vaccins. Durant les essais cliniques, l’administration du VCP7 avec le DCT-HbOC ou le DCaT et le HbOC, le VPTO ou le VPTI et les vaccins contre l’hépatite B s’est révélée sans danger et ne semblait pas altérer de façon significative la réponse immunitaire à d’autres vaccins ou au VCP7^{(75,76,81,85)}. On ne possède pas de données sur l’immunogénicité du RRO et du vaccin contre la varicelle lorsqu’ils sont administrés en même temps que le VCP7, bien que l’administration simultanée de vaccins vivants et de vaccins inactivés produise en général une réponse immunitaire satisfaisante.

Questions de santé publique, limites des connaissances et aspects à étudier dans l’avenir

Les organisations dans le domaine de la santé publique et les professionnels de la santé considéreront la surveillance étroite des tendances épidémiologiques et de l’innocuité à long terme des vaccins comme des questions prioritaires. Il sera nécessaire d’exercer une surveillance après l’homologation des vaccins pour détecter : les changements dans les tendances relatives à la morbidité et l’impact épidémiologique du VCP7; les changements dans la distribution des sérotypes, y compris toute augmentation de la morbidité causée par des sérotypes non contenus dans le VCP7; l’évolution des tendances relatives à la résistance aux antimicrobiens et à l’usage des antibiotiques; et les effets potentiels du VCP7 sur le portage du pneumocoque et l’immunité collective. Il sera essentiel de surveiller la couverture vaccinale et contrôler étroitement l’innocuité à long terme du vaccin pour mesurer l’impact ou le succès de tout programme de vaccination.

La décision d’inclure un nouveau vaccin dans le calendrier de vaccination systématique des nourrissons est prise par les autorités sanitaires provinciales ou territoriales et repose sur une analyse coût-efficacité ou coût-utilité. Une analyse coût-efficacité de la vaccination contre le pneumocoque a été effectuée aux É.-U.⁽²⁸⁾, alors qu’une analyse économique de la vaccination systématique des nourrissons au moyen du VCP7 et du programme de rattrapage est en cours au Canada. Avant de décider de mettre en place un programme de vaccination, il faut également déterminer si le vaccin est accepté par les professionnels de la santé et la population et étudier la faisabilité de la mise en oeuvre du programme de vaccination.

D’autres études s’imposent pour déterminer la façon la plus efficace d’utiliser le VCP7, notamment les études suivantes :

• le calendrier optimal pour les nourrissons, y compris des évaluations de l’efficacité d’un nombre réduit de doses;
• l’innocuité et l’immunogénicité des vaccins conjugués contre le pneumocoque administrés en même temps que PENTACEL^MC ou QUADRACEL^MC, les associations de vaccins les plus souvent employées au Canada;
• l’innocuité et l’efficacité de nouvelles associations de vaccins qui incluent le VCP7 ainsi que d’autres vaccins administrés systématiquement aux enfants afin d’améliorer la mise en oeuvre des programmes et l’acceptation des vaccins;
• le calendrier optimal chez les sujets de > 2 ans qui courent un grand risque de maladie invasive et les avantages de combiner le vaccin conjugué contre le pneumocoque et le VPP23;
• l’innocuité, l’immunogénicité, l’efficacité et le rôle potentiel du vaccin conjugué contre le pneumocoque, administré seul ou en association avec le VPP23, chez les adultes à haut risque d’infection pneumococcique;
• la durée de la protection conférée par le VCP7 et la nécessité de revacciner éventuellement les sujets au moyen du VCP7 ou du VPP23 après la primovaccination;
• l’identification et la définition des marqueurs du système immunitaire qui sont le plus étroitement associés à une protection clinique, afin de faciliter l’évaluation et l’homologation de nouveaux vaccins contre l’infection pneumococcique;
• la mise au point de nouvelles techniques de production de vaccins contre le pneumocoque (p. ex., l’utilisation de protéines de pneumocoque conservées comme antigènes) et de nouvelles voies d’administration, notamment les voies intranasale et orale.

Remerciements

Le CCNI tient à remercier les personnes suivantes de leur aide pour la préparation de cette déclaration : D^re A. Bell, State of Alaska Health Department, Anchorage; D^r P. De Wals, Université de Sherbrooke, Sherbrooke; D^re L. Jetté, Laboratoire de santé publique du Québec, Ste-Anne-de-Bellevue; D^r J. Kellner, Alberta Children’s Hospital, Calgary; D^re A. McGeer, Mt. Sinai Hospital, Toronto; D^r G. Petit, candidat à la maîtrise, Université de Sherbrooke, Sherbrooke; D^r D. Scheifele, University of British Columbia, Vancouver; M. Lovgren, Centre national pour le streptocoque, Edmonton.

Références

Représentants de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACSP), D^r V. Lentini (DDN),D^re M. Douville-Fradet (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r R. Massé (CCMOH), K. Pielak (CNCI), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^r L. Samson, (SCP), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^r M. Wharton (CDC), D^re A. McCarthy (SCMI).

Représentants d’office : D^r L. Palkonyay (DPBTG).

† Cette déclaration a été préparée par la D^re Theresa W.S. Tam et approuvée par le CCNI.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]