Une déclaration d’un comité consultatif (DCC)
Comité canadien de lutte antituberculeuse^*†

RECOMMANDATIONS PORTANT SUR LE DÉPISTAGE ET LA PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH ET SUR LE DÉPISTAGE DU VIH CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE TUBERCULOSE ET LEURS CONTACTS

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Préambule

Le Comité canadien de lutte antituberculeuse (CCLA) fournit à Santé Canada des conseils courants, à jour et reposant sur de solides bases scientifiques au sujet des stratégies et des priorités à adopter à l'échelle nationale pour prévenir la tuberculose et lutter contre cette maladie au Canada. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration se fondent
sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes, et les diffuse dans le but d'informer les professionnels de la santé appelés à prodiguer des soins aux personnes atteintes de tuberculose et/ou infectées par le VIH ou atteintes du sida.

Dépistage et prévention de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH

L'épidémie d'infection à VIH a eu des répercussions catastrophiques sur les taux de tuberculose (TB) et sur la lutte antituberculeuse dans les populations où sévissent ces deux infections⁽¹⁾. L'infection à VIH, et en particulier le stade avancé de l'infection (sida), est le facteur de risque d'évolution vers la maladie clinique le plus important pour les cas d'infection récente ou ancienne par Mycobacterium
tuberculosis⁽²⁾. Le VIH agit en détruisant les deux types les plus importants de cellules immunitaires aptes à freiner le bacille de la tuberculose (soit les macrophages et les lymphocytes T à récepteurs CD4)⁽³⁾. Chez les sujets infectés par M. tuberculosis qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral hautement actif (HAART), on estime que le risque de tuberculose évolutive pour les patients ne présentant pas de facteur de risque connu est de 170,0 dans les cas de sida et de 113,0 dans le cas d'infection à VIH sans sida⁽²⁾. Les cas de tuberculose ainsi
produits font augmenter le risque de transmission de M. tuberculosis au sein de la collectivité, ce qui constitue un deuxième mécanisme, indirect, par lequel l'infection à VIH accroît la morbidité liée à la TB⁽⁴⁾.

Au Canada, la tuberculose latente ou «dormante» frappe principalement quatre groupes : les personnes nées dans des pays où la TB est endémique, les Autochtones, les personnes défavorisées et les sans-abri vivant dans les grandes villes, et les personnes âgées ⁽⁵⁾. Il n'est pas rare que les personnes vivant dans les grandes villes qui ont des antécédents d'utilisation de drogues injectables présentent une co-infection TB-VIH⁽⁶⁾. Selon des données récentes, il semble que l'incidence du VIH/sida soit à la hausse chez les Autochtones^(6-8) et chez les personnes nées dans des pays où la tuberculose est endémique⁽⁹⁾. On a constaté que le traitement de la tuberculose latente réduit le risque d'évolution vers la maladie clinique chez les sujets qui présentent une co-infection TB-VIH^(10,11). On recommande ce qui suit :

1. Chaque fois que l'on diagnostique un nouveau cas d'infection à VIH, il faut rechercher la présence éventuelle d'une TB évolutive. Il faut questionner le sujet pour déterminer s'il présente des symptômes évocateurs d'une TB évolutive (toux, surtout s'il s'agit d'une toux productive ou accompagnée d'hémoptysie, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) et déterminer s'il a des antécédents de TB ou s'il a déjà été exposé, ou a pu être exposé, à la TB. Si un patient a déjà reçu un traitement pour une TB évolutive ou latente, il faut déterminer si ce traitement était adéquat. Il faut également procéder à un examen physique comprenant l'examen des sièges extrapulmonaires de la maladie, comme les ganglions lymphatiques⁽¹²⁾, et effectuer une radiographie thoracique pour rechercher des signes de TB actuelle ou passée. Le médecin qui effectue l'examen doit être conscient que le tableau clinique de la TB peut être différent en présence d'une infection à VIH et que les caractéristiques radiographiques peuvent être altérées ou absentes en fonction du déficit immunitaire que présente le sujet⁽³⁾. Les sujets chez qui l'on soupçonne une TB évolutive doivent fournir des échantillons d'expectorations, ou autres échantillons appropriés, qui seront soumis à une culture visant à détecter la présence de bacilles acido- résistants (BAR).

2. Les travailleurs de la santé qui s'occupent de patients infectés par le VIH doivent fortement soupçonner la présence de TB chez ces personnes.

3. À l'exception des sujets ayant des antécédents de TB évolutive ou qui ont déjà subi un test cutané à la tuberculine (TCT) pour lequel les résultats étaient bien documentés et positifs, toute personne infectée par le VIH doit subir un TCT faisant appel à un dérivé protéinique purifié et administré par la méthode de Mantoux, qui sera interprété 48 à 72 heures plus tard par un travailleur de la santé ayant de l'expérience dans la lecture des résultats des TCT.

4. Le TCT doit être administré le plus tôt possible après le diagnostic d'infection à VIH car la fiabilité du TCT peut diminuer à mesure que le nombre de lymphocytes CD4 diminue.
   

5. Chez les sujets appartenant à des groupes dont les taux d'infection élevés justifient des tests annuels, il faut envisager l'administration d'un TCT de référence en deux étapes⁽²⁾.

6. Une induration de gt;=5 mm à la suite d'un TCT doit être considérée comme un signe d'infection tuberculeuse^(2,3).

7. Il n'est pas recommandé de procéder systématiquement à des tests pour déterminer la présence d'une anergie^(13,14). Le recours à un traitement prophylactique de la TB chez les sujets infectés par le VIH présentant une anergie ne s'est pas révélé utile ou rentable en l'absence de toute autre indication (voir ci-dessous)^(15-17).

8. Lorsque des patients ayant obtenu des résultats négatifs au TCT présentent des signes de lésions anciennes et cicatrisées de TB à la radiographie thoracique, et en particulier lorsqu'ils ont des antécédents d'exposition à la TB, il faut envisager un traitement prophylactique après avoir exclu la présence d'une tuberculose évolutive. On peut envisager de répéter le TCT après avoir entrepris un traitement anti-rétroviral et constaté des signes d'une reconstitution immunitaire⁽³⁾.
   

9. À moins que cela ne soit spécifiquement contre-indiqué, il faut encourager fortement le traitement prophylactique des sujets infectés par le VIH qui a) ont obtenu un résultat positif au TCT (induration >=5 mm), b) qui n'ont pas déjà été traités pour une infection tuberculeuse et c) qui ont obtenu des résultats excluant la présence d'une TB évolutive^(1,18-20). Le traitement prophylactique est indiqué même si la date de l'infection décelée par le TCT ne peut être déterminée. À cause du risque très élevé d'évolution vers la maladie clinique chez les sujets présentant une co-infection TB-VIH, il faut trouver des moyens créatifs de favoriser l'observance du traitement, par exemple, par une prophylaxie directement suivie, surtout si l'on a des doutes sur la faculté du patient à respecter le traitement. Les différents traitements prophylactiques et systèmes de surveillance de la tuberculose sont décrits dans la 5e édition des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse, qu'on peut consulter à l'adresse suivante : www.lung.ca/tb/TBStandards_Fr.pdf.

10. Les contacts étroits infectés par le VIH des sujets présentant une tuberculose infectieuse doivent être traités comme s'ils étaient atteints d'une tuberculose latente, même si le TCT répété, après le contact, n'évoque pas la présence d'une infection latente⁽²⁰⁾. Étant donné la possibilité d'une réinfection, il faut parfois traiter de nouveau un sujet qui a déjà subi un traitement.

11. Il est recommandé d'administrer un traitement prophylactique aux femmes enceintes infectées par le VIH qui ont obtenu un résultat positif au TCT ou qui ont des antécédents récents d'exposition à un cas de tuberculose évolutive, après avoir exclu la présence d'une tuberculose évolutive.

12. Il faut procéder à des examens périodiques des sujets infectés par le VIH qui sont candidats à un traitement prophylactique contre la TB, mais qui n'en reçoivent pas, pour rechercher les symptômes de TB évolutive, dans le cadre du traitement qui leur est dispensé pour l'infection à VIH. Les cliniciens devraient les sensibiliser aux symptômes de la TB et leur conseiller de consulter immédiatement un médecin si ces symptômes apparaissent.

13. L'administration du vaccin BCG à des patients infectés par le VIH est contre-indiquée car cela pourrait favoriser la diffusion de la maladie.
    

14. Il faut avertir les patients infectés par le VIH que certaines activités ou certains emplois peuvent faire augmenter leurs risques d'exposition à la TB. Parmi ceux-ci, mentionnons le bénévolat ou le travail dans des établissements de santé, des établissements carcéraux et des refuges pour les sans-abri, ainsi que les voyages dans des pays où la TB est endémique.

La TB chez un sujet infecté par le VIH est une maladie donnant lieu à la définition de sida. Tant les cas de TB que ceux de sida doivent être déclarés au Département de santé publique⁽²¹⁾.

Dépistage du VIH chez les patients atteints de tuberculose et leurs contacts

Les patients atteints de TB constituent une importante population «sentinelle» pour le dépistage du VIH. Dans certains pays d'Afrique où la prévalence de la TB est élevée, la prévalence de l'infection à VIH est de > 50 % chez les patients atteints de TB⁽²²⁾. Entre 1985 et 1992, les patients atteints de TB aux États-Unis étaient 204 fois plus nombreux à être atteints du sida que les membres de la population générale⁽²³⁾. Le dépistage des cas d'infection à VIH jusque-là non décelés représente des avantages considérables; en effet, cela permet de prévenir la transmission future du VIH, tout en fournissant au patient la possibilité de bénéficier des bienfaits indéniables que peut lui apporter un traitement antirétroviral⁽³⁾. Le fait de savoir qu'un patient atteint de TB est séropositif pour
le VIH peut également influer sur le cours de son traitement antituberculeux⁽¹⁷⁾. Il existe un risque accru d'effets indésirables provoqués par les médicaments antituberculeux même chez les patients qui ne reçoivent pas de traitement antirétrovireral⁽²⁴⁾. Étant donné que les sujets infectés par le VIH sont exposés à un risque de neuropathie périphérique, il peut être judicieux d'associer de la pyridoxine à l'isoniazide.

1. Il faut encourager fortement tous les patients chez qui l'on vient de diagnostiquer une TB de subir un test sérologique de dépistage du VIH, selon les lignes directrices établies^(25,26).

2. Il faut envisager de procéder à un dépistage du VIH chez les contacts des cas de TB infectieuse si ces personnes sont à risque pour le VIH^(27,28).

3. Les patients pour qui le dépistage du VIH est recommandé, ainsi que les autres patients vus dans le cadre de programmes antituberculeux, devraient avoir à leur disposition des ressources supplémentaires qui pourraient leur fournir de l'information au sujet du VIH.

Les soignants, les administrateurs et les responsables des programmes de lutte antituberculeuse doivent promouvoir la prestation de soins coordonnés pour les patients atteints de TB et infectés par le VIH, et chercher à améliorer l'échange d'information entre les programmes de lutte antituberculeuse et les programmes de lutte contre le VIH/sida.

Remerciements

Les auteurs désirent remercier le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de santé publique du Canada, Santé Canada, la Société canadienne de thoracologie et la Société canadienne des maladies infectieuses, pour l'examen critique qu'ils ont fait de ces recommandations et leur approbation finale. Ils remercient également Susan Falconer pour le soutien fourni à la rédaction de cet article.

Références

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* Membres : Dr V. Hoeppner (président); Dr M. Baikie; Dr C. Balram; Mme P. Bleackley; Mme C. Case; Dr E. Ellis (secrétaire général); R.K. Elwood (ancien président); Mme P. Gaba; Dr B. Graham; Dr B. Gushulak; Mme C. Helmsley; Dr E.S. Hershfield; Mme R. Hickey; Dr A. Kabani; Dr B. Kawa; Dr R. Long; Dre F. Stratton; Mme N. Sutton; Dr L. Sweet; Dr T.N. Tannenbaum.

† Cette déclaration a été rédigée par les Drs R. Long, S. Houston et E.S. Hershfield. Elle a été approuvée par le Comité canadien de lutte antituberculeuse, la Société canadienne de thoracologie de l'Association pulmonaire du Canada, la Société canadienne des maladies infectieuses et le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de santé publique du Canada, Santé Canada.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]