Une déclaration d’un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et
de la médecine des voyages (CCMTMV)*†

DÉCLARATION RELATIVE AUX VOYAGEURS ET AU VACCIN CONTRE LA RAGE

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Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à Santé Canada des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d’informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d’autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l’usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu’ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Introduction

Maladie causée par un virus neurotrope, la rage peut être évitée par la vaccination. Chez l’être humain, elle peut se présenter sous deux formes : la forme furieuse (ou spastique) et la forme paralytique (ou silencieuse). La première forme, plus courante, est associée au tableau clinique classique, qui comprend l’hydrophobie et(ou) l’aérophobie. La plupart des patients meurent quelques jours après l’apparition des symptômes. La rage paralytique est moins apparente; son évolution clinique, plus lente, est associée à une paresthésie locale et à une paralysie flasque évolutive. Quel que soit son tableau clinique, une fois qu’on la manifeste, la rage est presque invariablement fatale⁽¹⁾.

L’incidence de la rage humaine a connu une baisse marquée au Canada
et aux États-Unis (É.-U.) parallèlement à la chute abrupte de la maladie chez les animaux domestiques⁽²⁾. Mais en même temps, sa prévalence augmentait chez les animaux sauvages – notamment chez les ratons laveurs, les mouffettes et les chauves-souris. Depuis 1980, plus de la moitié des cas de rage humaine ont été associés à des variants de virus transmis par des chauves-souris aux É.-U.

D’après les rapports de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la rage entraîne plus de décès dans le monde que d’autres infections courantes, comme la dengue, la poliomyélite, la méningite méningococcique ou l’encéphalite japonaise. Sur les 50 000 décès humains attribuables à la rage signalés chaque année, on estime que > 30 000 surviennent dans le sous-continent indien; la majorité des autres ont lieu en Asie du Sud-Est (notamment aux Philippines), en Océanie, en Afrique et en Amérique latine^(1-3).

La vaste majorité des cas dont on connaît l’origine sont attribuables à
des morsures de chien^(1,4). L’Inde abrite une population canine d’environ 50 millions de têtes^(4,5). À Bangalore, l’autopsie des animaux présumés enragés a confirmé la présence du virus chez 50 % des chiens errants et 11 % des chats errants⁽³⁾; un seul cas de rage associée à un variant du virus présent chez les chauves-souris a été signalé, en 1974. Des rapports de cas sporadiques font état, parmi les sources d’infection, de morsures de tigres, de chameaux et de grandes civettes indiennes⁽⁵⁾. Chez les voyageurs étrangers séjournant au Népal, les morsures de chien représentaient 76 % des expositions signalées, les morsures de singe, 20 %, et les morsures de chat et d’écureuil, à peine 2 %⁽⁶⁾.

La Thaïlande compte environ 10 millions de chiens pour une population de 58 millions d’habitants. À Bangkok, on estime qu’un chien errant sur
10 est infecté, et un chien sur trois présumés enragés s’avère infecté par le virus⁽⁷⁾. Une étude portant sur 20 000 écoliers thaïs âgés de <= 15 ans a révélé que 25 % des enfants s’étaient déjà fait mordre par un chien ou un chat, et que 7 % avaient été traités contre la rage après une exposition⁽⁸⁾.

Le risque de contracter la rage par suite d’un contact avec un animal enragé est d’environ 15 %; il oscille d’un seuil de 0,1 %, chez les personnes exposées mais qui n’ont pas été mordues, à un sommet atteignant les 60 %, chez celles qui présentent des plaies profondes ou de graves lésions⁽⁹⁾. Les lésions au haut du corps ou au visage, et celles situées à proximité des nerfs périphériques ou dans ces nerfs mêmes, sont celles qui présentent le plus de risques. La période habituelle d’incubation varie de 20 à 60 jours, mais la maladie peut aussi bien apparaître dès 1 semaine jour ou après plusieurs années^(10,11).

Risques encourus par les voyageurs internationaux

Vu la fréquence variable de la maladie et des morsures de chien, il est difficile d’évaluer le risque d’exposition à la rage que courent les voyageurs. Un sondage effectué auprès de 1 882 touristes étrangers ayant séjourné en Thaïlande pendant une période moyenne de 17 jours a révélé que 13 touristes sur 1 000 s’y étaient fait mordre par un chien⁽¹²⁾. Steffen fait état d’un taux de 1,7 morsure d’animal pour 1 000 personnes par mois dans une étude générale des voyageurs⁽¹³⁾. Shlim signale que les voyageurs ayant séjourné au Népal avaient demandé une immunoprophylaxie post-exposition contre la rage dans une proportion de 0,15 sur 1 000⁽⁶⁾. Le Corps des volontaires de la paix a mis en route un traitement post-exposition chez ses bénévoles dans 1,4 cas sur 1 000 par mois en 1978, et dans 3,6 cas sur 1 000 par mois en 1988^(14,15).

Selon de prudentes estimations, les enfants risqueraient 4 fois plus d’être mordus que les adultes, tant dans les pays industrialisés que dans les pays en développement; en Inde, ils représentent de 35 % à 40  % des patients qui reçoivent un vaccin post-exposition⁽²⁾. Les garçons seraient plus exposés que les filles⁽¹⁶⁾. De surcroît, les enfants sont en général mordus au visage ou au haut du corps, et leurs blessures sont plus graves.

Malgré la rareté de l’infection par le virus de la rage chez les voyageurs internationaux, une proportion importante de décès attribuables à cette infection sont déclarés dans les pays industrialisés parmi les personnes qui l’ont contractée dans les pays en développement. Sur une période de 17 ans, 33 % des cas signalés aux É.-U. ont contracté l’infection dans d’autres pays⁽¹⁷⁾. Au Royaume-Uni, 12 cas de rage ont été signalés sur 20 ans, dont 10 provenaient du sous-continent indien⁽¹⁶⁾. De même, 18 des 19 cas de rage déclarés en France sur une période de 20 ans avaient contractés la maladie à l’étranger, en Afrique surtout. Au cours des 7 décennies pour lesquelles on possède des statistiques, on n’a relevé qu’un seul cas canadien de rage contractée à l’étranger⁽¹⁸⁾.

Produits biologiques contre la rage

Immunoglobulines antirabiques

Les immunoglobulines antirabiques humaines (HRIG) sont le seul produit biologique disponible pour l’immunisation passive au Canada. La dose recommandée de 20 UI/kg a été soigneusement calculée pour ne pas gêner l’immunisation active découlant de l’administration simultanée d’un vaccin sur culture tissulaire. On s’en sert exclusivement pour l’immunisation post-exposition, afin d’accroître rapidement les concentrations d’anticorps neutralisants dans la plaie lors de la prise en charge initiale. Les immunoglobulines antirabiques (RIG) ont une demi-vie relativement courte d’environ 21 jours.

Ailleurs dans le monde, on trouve parfois deux autres formes d’immunoglobulines antirabiques, soit les immunoglobulines antirabiques non digérées par la pepsine (non purifiées) d’origine équine, et les immunoglobulines antirabiques précipitées par le sulfate d’ammonium (purifiées), également d’origine équine. Ces dernières sont plus sûres : seulement 0,0025  % des sujets qui en ont reçu ont eu une réaction anaphylactique non fatale⁽¹⁹⁾, comparativement à 3,8 % de ceux qui ont reçu des immunoglobulines non purifiées⁽²⁰⁾. La dose calculée d’immunoglobulines d’origine équine est de 40 UI/kg.

Vaccins antirabiques

Le vaccin sur cellules diploïdes humaines (VCDH) (Imovax^® Rage, Aventis Pasteur SA) est le seul vaccin contre la rage offert au Canada. Les anticorps neutralisants, qui se développent de 7 à 10 jours après l’administration de la dose initiale, persistent pendant au moins 2 ans. D’autres variétés de vaccins préparés sur culture tissulaire et sur culture aviaire offertes dans d’autres pays sont considérées comme interchangeables (annexe 2).

Prévention

Prévention primaire, animaux domestiques

Malgré les efforts concertés de l’OMS visant à réduire le risque de rage animale au moyen de programmes de vaccination de masse, l’administration d’une dose unique de vaccin antirabique, largement recommandée à titre de prophylaxie pré-exposition chez les chiens, ne se traduit pas toujours par des titres d’anticorps de longue durée (> 3 mois). En Thaïlande, de 3 % à 6 % des chiens enragés (diagnostic confirmé par immunofluorescence) avaient, selon une source fiable, reçu un vaccin antirabique dans les 2 ans précédant leur décès⁽²¹⁾. Les animaux de compagnie et les chiens de garde entrent souvent en contact avec des animaux errants infectés. Parmi les personnes traitées pour des morsures de chien dans les hôpitaux de Bangkok, 8,5 % avaient été mordues chez elles par leur propre chien⁽²²⁾.

Les propriétaires d’animaux de compagnie qui se font mordre ou griffer en tentant de séparer leur animal d’un autre sous-estiment parfois le risque qu’ils courent de contracter la rage, considérant que l’attaque de l’animal était «provoquée». Une étude menée dans une communauté à haut risque a pourtant révélé que, dans le cas d’une morsure de chien «provoquée», la probabilité que l’animal soit enragé n’est inférieure que de 38 % par rapport à une morsure considérée comme «non provoquée»⁽²³⁾. Dans les régions où la rage est endémique, on ne devrait donc tenir compte ni du comportement du chien qui mord ni du fait que l’attaque a été provoquée ou non^(17,23). De même, la pratique de la quarantaine et de la mise en observation n’a que rarement un effet bénéfique pratique dans un tel contexte⁽¹⁷⁾.

Il n’existe aucun protocole normalisé d’immunisation post-exposition pour les chiens, et l’OMS dissuade officiellement d’en adopter. Les expatriés canadiens qui gardent des animaux de compagnie doivent faire preuve de prudence et les empêcher d’avoir des contacts avec d’autres animaux. Tous les animaux de compagnie, notamment les chiens de garde, devraient être vaccinés conformément aux normes nord-américaines. Vu la nature imprévisible de l’exposition, il faut aviser les voyageurs de considérer tous les animaux errants comme infectés par la rage.

Immunisation pré-exposition

Le vaccin sur culture cellulaire est administré par voie intramusculaire (IM) en trois doses (jours 0, 7 et 21 ou 28)⁽²⁴⁾. Vu le prix élevé du vaccin, une vaccination intradermique (ID) à raison d’un dixième de la dose a été utilisée aux É.-U. et dans les pays en voie de développement. Aucun vaccin ID n’est homologué au Canada.

Immunisation pré-exposition : efficacité du vaccin

L’administration appropriée par voie IM ou ID de vaccins antirabiques préparés sur culture cellulaire induit une réponse immunitaire adéquate chez pratiquement 100 % des sujets en bonne santé. D’aucuns ont mis en doute la protection à long terme conférée par la vaccination. Des études effectuées chez des étudiants en sciences vétérinaires ont établi que les anticorps neutralisants étaient toujours présents 2 à 3 ans après la vaccination. Dans leur étude sur l’effet d’une dose de rappel administrée 1 an après une vaccination pré-exposition en deux ou trois doses, Strady et coll. ont noté que 100 % des sujets des deux groupes affichaient des taux d’anticorps neutralisants > 0,5 UI/mL au 42^e jour. Après 365 jours, toutefois, seulement 38,5 % des sujets n’ayant reçu que deux doses affichaient des titres d’anticorps neutralisants suffisantes comparativement à 100 % de ceux qui en avaient reçu trois. Par contre, après une dose de rappel, tous les sujets ont développé un effet anamnestique, et 97 % de ceux du groupe ayant reçu trois doses affichaient toujours des titres suffisants d’anticorps neutralisants 10 ans plus tard⁽²⁵⁾.

Briggs a observé que seulement 79 % des membres du Corps des volontaires de la paix qui avaient reçu un vaccin antirabique IM et 51 % de ceux qui avaient reçu le vaccin ID affichaient encore des taux protecteurs d’anticorps neutralisants 2 à 2,5 ans après la dose initiale⁽²⁴⁾. Dans une étude portant sur des sujets qui avaient reçu, après exposition, un vaccin sur culture tissulaire de > 5 ans plus tôt, Wilde et coll. ont noté que seulement 75 % d’entre eux affichaient toujours des titres suffisants d’anticorps neutralisants (> 0,5 UI/mL). Toutefois, 7 jours après une dose de rappel, 100 % de ces sujets étaient suffisamment protégés, ce qui démontre que, malgré l’importante proportion de ceux qui affichaient une immunité insuffisante selon les normes mesurables, tous ont rapidement développé une réponse anamnestique⁽²⁵⁾.

En revanche, 20 % des receveurs de vaccins dérivés de tissus nerveux n’ont développé aucune réponse anamnestique après avoir été exposés de nouveau à la rage. Ainsi, à défaut de présenter des titres confirmés d’anticorps neutralisants > 0,5 UI/mL, ces sujets doivent être considérés comme non immunisés⁽²⁶⁾.

Avec l’administration ID, la vaccination risque d’échouer parce que le vaccin est administré dans les tissus adipeux; de surcroît, vu l’absence d’une préparation en seringue pré-remplie approuvée pour cette voie d’administration au Canada, on risque d’administrer une dose sous-optimale⁽²⁷⁾. Dans une étude contrôlée avec répartition aléatoire, des sujets qui avaient reçu un vaccin antirabique par voie ID affichaient des titres inférieurs d’anticorps neutralisants 5 jours après une dose de rappel ID post-exposition simulée⁽²⁸⁾. On a également observé une réponse immunitaire non fiable chez les sujets immunodéprimés et chez les personnes qui prenaient de la chloroquine au moment de recevoir le vaccin antirabique^(29,30).

Les données publiées sur la réponse immunitaire au vaccin antirabique ID chez les sujets qui prennent de la méfloquine sont limitées. Quatre rapports de cas ont été publiés dans lesquels on fait état d’une preuve d’immunité. Les données préliminaires corroborent l’hypothèse selon laquelle l’utilisation simultanée de la méfloquine ne compromettrait pas l’efficacité d’une première dose de VCDH administrée par voie ID, mais on ne possède encore aucune donnée d’essais cliniques randomisés à grande échelle⁽³¹⁾.

Immunisation pré-exposition : innocuité des vaccins

On estime que la vaccination ne présente qu’un risque mineur; de 30 % à 74 % des receveurs signalent une douleur, un érythème, une oedème et des démangeaisons au point d’injection; environ 20 % des cas déclarent des légères réactions générales bénignes, comme des céphalées, des nausées, des douleurs abdominales et des étourdissements⁽³²⁾. On a signalé des réactions allergiques s’apparentant à une maladie des complexes immuns chez quelque 6 % des personnes qui ont reçu des doses de rappel du VCDH. On n’a recensé que quelques hospitalisations et aucun décès⁽³³⁾.

Immunisation pré-exposition : stratégie

L’immunisation pré-exposition n’élimine pas la nécessité de bien parer la plaie et d’administrer une immunisation post-exposition; elle rend par contre inutile le recours aux RIG et simplifie le calendrier de vaccination en réduisant le nombre de doses nécessaires. Cela est particulièrement important pour les voyageurs qui se rendent dans des pays où sévissent des enzooties rabiques et où l’accès à de puissants vaccins sur culture tissulaire et au RIG est limité.

Doses de rappel pré-exposition et épreuves sérologiques

L’objectif de maintenir le titre d’anticorps antirabiques à >= 0,5 UI/mL a été fixé à l’origine surtout pour conférer une protection suffisante aux personnes susceptibles d’être exposées constamment (p. ex., les personnes travaillant dans des laboratoires de recherche sur la rage) ou souvent (p. ex., les vétérinaires, les spéléologues).

Toutefois, comme les voyageurs courent peu de risques d’une exposition fortuite (et s’ils ont été immunisés auparavant au moyen d’un vaccin sur culture cellulaire, ils développent uniformément une réponse anamnestique à l’immunisation post-exposition quel que soit leur titre d’anticorps), il n’est pas nécessaire de leur administrer systématiquement des doses de rappel ou de déterminer leur statut sérologique à des intervalles réguliers.

Dans les endroits où l’on ne peut avoir rapidement accès à un puissant vaccin sur culture cellulaire, les voyageurs devraient être traités comme des sujets à risque élevé.

Les voyageurs qui travaillent près d’animaux domestiques ou sauvages dans des régions d’enzootie rabique doivent se conformer aux directives standard; ils doivent notamment subir une épreuve sérologique aux 2 ans et recevoir une dose de rappel lorsque leur taux d’anticorps neutralisants tombe sous 0,5 UI/mL.

Vaccination pré-exposition ou post-exposition

Tous les voyageurs qui seraient par ailleurs admissibles aux programmes d’immunisation pré-exposition devraient être vaccinés, notamment les vétérinaires, les préposés aux animaux et les personnes participant à des projets à haut risque comme l’exploration de grottes (p. ex., les spéléologues)⁽³⁴⁾.

Pour ce qui est des autres voyageurs, on s’est efforcé d’élaborer une politique fondée sur le rapport coûts-avantages étant donné que la prophylaxie préexposition coûte très cher et que le traitement post-exposition s’avère extrêmement efficace. Une prophylaxie pré-exposition systématique pour tous les voyageurs canadiens en zones d’enzootie permettrait d’éviter 0,6 cas par million de voyageurs, pour un coût estimé à 5 milliards de dollars par vie d’adulte sauvée et à 3,3 millions par vie d’enfant sauvée⁽¹⁶⁾.

Les décès attribuables à la rage sont invariablement liés au non-respect
des recommandations de l’OMS relatives au traitement post-exposition,
ou surviennent lorsque le traitement est administré trop tard⁽¹¹⁾. Ces deux aspects sont pertinents dans les pays où le risque de contracter la rage est le plus grand et où les réserves de RIG sont insuffisantes⁽³⁵⁾. En outre, dans de nombreux pays défavorisés, c’est encore le vaccin Semple préparé sur tissu cérébral, potentiellement dangereux et peu efficace, que l’on utilise le plus souvent.

Pour que la vaccination post-exposition soit efficace et économique, il est essentiel de disposer d’une expertise médicale d’urgence et d’avoir accès à de puissants vaccins préparés sur culture tissulaire ou aviaire ainsi qu’à des HRIG ou à des immunoglobulines antirabiques purifiées d’origine équine.

Prise en charge post-exposition

La prise en charge d’une personne potentiellement exposée au virus de la rage est un problème médical urgent. Le traitement local des plaies est crucial et recommandé dans tous les cas.

Premiers soins

Le meilleur mécanisme de protection consiste à éliminer le virus de la rage au siège de l’infection en lavant et en rinçant la plaie à fond à l’eau et au savon. Après avoir bien irrigué la plaie, il faut appliquer de l’éthanol à 70 %, de l’iode (en teinture ou en solution aqueuse) ou de la povidone iodée. On recommande de ne pas suturer la plaie tout de suite⁽³⁵⁾.

Immunisation post-exposition : sujet vacciné

Pour la vaccination post-exposition, on administre deux doses de vaccin sur culture tissulaire par voie IM aux jours 0 et 3. Ce protocole est recommandé pour les sujets qui ont été bien immunisés avant l’exposition, pour ceux qui ont reçu un traitement post-exposition au moyen d’un vaccin sur culture tissulaire ou aviaire, et pour ceux qui ont des preuves de séroconversion antérieure⁽³⁶⁾. L’administration de RIG ne se fait pas systématiquement.

Immunisation post-exposition : sujets non vaccinés

La prophylaxie post-exposition doit être amorcée le plus tôt possible après l’exposition à l’agent de la rage et être offerte aux personnes exposées peu importe le temps écoulé depuis l’exposition (même après plusieurs mois). Les sujets qui n’avaient reçu aucun vaccin avant l’exposition doivent recevoir des RIG parallèlement au vaccin sur culture tissulaire au jour 0, puis des doses supplémentaires du vaccin aux jours 3, 7, 14 et 28.

Les sujets qui ont reçu un vaccin préparé sur du tissu nerveux après l’exposition doivent être pris en charge comme s’ils n’étaient pas immunisés, à moins de présenter des preuves d’immunité⁽²⁷⁾.

Immunoglobulines antirabiques

Les sujets non immunisés avant l’exposition doivent recevoir une dose unique de RIG au jour 0. La dose a été soigneusement calculée (20 UI/kg de HRIG ou 40 UI/kg d’immunoglobulines antirabiques d’origine équine) pour conférer une protection locale sans gêner la réponse immunitaire au vaccin⁽³⁶⁾. Les RIG et le vaccin ne doivent pas être administrés avec la même seringue.

La totalité de la dose calculée de HRIG ou d’immunoglobulines d’origine équine doit être prudemment instillée dans la profondeur de la plaie et infiltrée autour de celle-ci^(37,38). Lorsque la dose calculée s’avère insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, il faut diluer le vaccin dans un volume double ou triple de soluté physiologique⁽³⁶⁾. Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on injecte les immunoglobulines dans les compartiments tissulaires. S’il est impossible d’administrer en toute sécurité la totalité de la dose au siège de la blessure, il faut injecter le reste dans un muscle éloigné du point d’inoculation du vaccin⁽³⁸⁾.

Si l’on ne peut administrer les RIG immédiatement, on peut toujours le faire jusqu’au septième jour (inclusivement) suivant l’administration d’une première dose de vaccin préparé sur culture tissulaire⁽³⁶⁾.

Lorsque le délai est de > 7 jours et que le vaccin n’a pas été administré conformément aux recommandations de l’OMS, ou que le vaccin utilisé était un vaccin préparé sur tissu nerveux (vaccin Semple), il est recommandé d’administrer des RIG et d’amorcer en même temps une série vaccinale complète contre la rage.

Immunisation antirabique chez un hôte immunodéprimé

Les corticostéroïdes, d’autres agents immunosuppresseurs et les maladies immunosuppressives nuisent au développement d’une réponse immunitaire acceptable au vaccin antirabique. Dans la mesure du possible, la réponse sérologique au vaccin devrait être mesurée après l’administration du vaccin⁽³⁴⁾. Autrement, il faut retarder l’immunisation pré-exposition jusqu’à l’achèvement d’une thérapie immunosuppressive, et inciter les sujets chez qui l’on arrive pas à induire une réponse immunitaire à éviter les expositions susceptibles de les exposer à des risques. On ne doit pas administrer le vaccin par voie intradermique aux sujets immunodéprimés⁽³⁰⁾.

Traitement post-exposition pendant la grossesse

D’après une étude sur l’issue du traitement post-exposition administré à 202 femmes enceintes en Thaïlande, les vaccins antirabiques préparés sur culture cellulaire de même que les immunoglobulines peuvent être utilisés sans danger pour la prophylaxie post-exposition durant la grossesse. Ce genre de traitement ne doit jamais être remis ni retardé si la patiente risque d’avoir été exposée à la rage⁽⁴⁰⁾.

Recommandations

La prophylaxie antirabique pré-exposition n’est pas systématiquement recommandée pour l’ensemble de la population des voyageurs. On recommande généralement la vaccination pour des groupes à risque particuliers. Les conseillers en médecine des voyages doivent toutefois savoir que les directives sur la prise en charge post-exposition au Canada supposent que l’on peut avoir rapidement accès à des vaccins préparés sur culture cellulaire puissants et à des HRIG. Or, dans de nombreuses zones d’enzootie rabique, la disponibilité des HRIG et des immunoglobulines purifiées d’origine équine est limitée⁽³⁴⁾. Il faut donc soigneusement évaluer l’itinéraire, le but du voyage, le mode de vie et les activités du voyageur ainsi que la durée du voyage pour cerner le risque de contracter la rage, en tenant compte de la disponibilité de produits antirabiques. Le tableau 1 présente les catégories empruntées à la médecine fondée sur les preuves pour la fermeté et la qualité des preuves à l’appui des recommandations qui suivent.

• Protocole recommandé avant l’exposition : La série vaccinale recommandée avant l’exposition comprend trois doses de VCDH ou l’équivalent, administrées par voie IM aux jours 0, 7 et 21 ou 28. (AI)
• Aucune préparation pour la voie ID n’est homologuée au Canada;
  on pourrait toutefois en utiliser conformément au calendrier vaccinal normal à condition que le voyageur dispose d’assez de temps pour que l’on puisse évaluer ses titres d’anticorps au moins 1 mois après l’administration du vaccin afin de s’assurer qu’il a développé une réponse immunitaire suffisante. (CIII)

Les voyageurs suivants au départ du Canada doivent recevoir un vaccin pré-exposition :

• Les personnes qui risquent souvent d’être exposées à la rage (p. ex., les vétérinaires, les travailleurs agricoles et les spéléologues) et qui voyagent dans des zones d’enzootie rabique⁽³⁴⁾. (CIII)
• Les enfants séjournant dans des zones d’enzootie rabique et qui sont trop jeunes pour comprendre qu’ils doivent éviter les animaux ou pour signaler qu’ils ont été mordus⁽³⁴⁾. (CIII)
• Les personnes voyageant dans des zones d’enzootie rabique où l’accès aux vaccins préparés sur culture tissulaire ou aviaire ou aux HRIG et aux immunoglobulines purifiées d’origine équine est limité^{(11,12,14-16)}. (BIII)
• Les personnes voyageant dans des zones d’enzootie rabique où l’on ne peut garantir un transport rapide vers un établissement de santé convenable^{(11,12,14-16)}. (BIII)

Épreuves sérologiques

• On recommande des épreuves sérologiques aux 2 ans pour les personnes appartenant aux catégories à risque fréquent (p. ex., les vétérinaires, les préposés aux animaux et les spéléologues)⁽²⁵⁾. (BII)
• Des épreuves sérologiques ne sont pas systématiquement recommandées pour les voyageurs internationaux peu susceptibles d’être exposés^(24-26). (BIII)

Groupes à risque spéciaux

• Les femmes enceintes peuvent être vaccinées sans risque pour le
  foetus⁽⁴⁰⁾. (BII)
• Les sujets immunodéprimés doivent recevoir le vaccin par voie IM et subir des épreuves sérologiques suivant l’administration du vaccin^(30,34). (CII)
• Les personnes à qui l’on a prescrit de la chloroquine doivent recevoir le vaccin par voie IM ou par voie ID au moins 1 mois avant de prendre ce médicament⁽²⁹⁾. (BIII)
• On manque d’information sur l’utilisation concomitante de la méfloquine et de l’immunisation antirabique⁽³¹⁾. (CIII)

Lignes directrices post-exposition

• Toutes les plaies doivent être nettoyées à fond avec du savon et rincées avec de l’alcool à 70 % ou de la poviodine⁽³⁶⁾. (AII)
• Il est préférable de ne pas suturer les plaies immédiatement, mais si cela s’avère nécessaire, il faut d’abord y appliquer des immunoglobulines⁽³⁶⁾. (BIII)
• La vaccination pré-exposition n’élimine en rien la nécessité de parer la ou les plaies⁽³⁶⁾. (BIII)
• Les personnes qui ont déjà reçu un vaccin préparé sur culture aviaire après une exposition et celles qui ont des preuves de séroconversion antérieures peuvent être prises en charge comme les personnes immunisées avant l’exposition⁽²⁵⁾. (AII)
• Les personnes qui ont déjà reçu un vaccin préparé sur du tissu cérébral (vaccin Semple) après une exposition doivent être considérées comme non immunisées⁽²⁶⁾. (AII)
• La totalité de la dose calculée de HRIG ou d’immunoglobulines d’origine équine doit être prudemment instillée dans la profondeur de la plaie et infiltrée tout autour^(36,37). (AII)
• Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on injecte des immunoglobulines dans les compartiments tissulaires. S’il est impossible d’administrer en toute sécurité la totalité de la dose de RIG au siège de la blessure, il faut injecter le reste dans un muscle éloigné du point d’inoculation du vaccin^(34,38,39). (CIII)
• Si les plaies sont nombreuses ou si le sujet est un enfant, on peut, lorsqu’on en manque, diluer les RIG dans un volume double ou triple de soluté physiologique pour mieux traiter les plaies⁽³⁶⁾. (AIII)
• On doit administrer les RIG le plus tôt possible et, de préférence, en même temps que la première dose de vaccin antirabique^(38,39). (AII)
• On ne doit pas administrer de RIG ou d’immunoglobulines d’origine équine au-delà du 7^e jour du programme d’immunisation active au moyen d’un vaccin préparé sur culture cellulaire⁽³⁹⁾. (AI)
• On doit administrer des RIG en même temps qu’une série vaccinale complète si le type ou la qualité du vaccin utilisé auparavant ne répondait pas aux normes de l’OMS (p. ex., vaccin Semple)^(38,39). (BIII)
  
• On doit amorcer l’immunisation par les RIG et l’immunisation active peu importe le délai écoulé depuis l’exposition possible à la rage^(38,39). (BIII)

Lignes directrices à l’intention de la population générale – prévention primaire

• Tous les animaux de compagnie, notamment les chiens de garde, doivent être vaccinés conformément aux normes nord-américaines.
• Les animaux de compagnie exposés à la rage dans les régions où les normes relatives à la mise en quarantaine des animaux ne peuvent être appliquées doivent être euthanasiés.
• Il faut aviser les voyageurs d’éviter les animaux errants.
• Il faut informer les voyageurs des risques de contracter la rage et leur remettre des lignes directrices relatives à la prise en charge adéquate après une exposition, qui donnent notamment les noms et les types de vaccins disponibles.

Annexe 1

Le meilleur moyen de se protéger contre la rage consiste à laver et à rincer la plaie ou le point de contact à l’eau et au savon, avec un détergent ou simplement avec de l’eau, puis a y appliquer de l’éthanol ou de l’iode (en teinture ou en solution aqueuse). Le vaccin antirabique doit être administré le plus tôt possible en cas d’expositions de catégorie II et III (tableau 1), en suivant les schémas thérapeutiques recommandés par l’OMS. On ne doit appliquer d’immunoglobulines antirabiques que pour les expositions de catégorie III. La suture des plaies devrait être repoussée mais, si elle est indispensable, il convient d’appliquer au préalable des immunoglobulines. Le cas échéant, on entreprendra le traitement antitétanique et on administrera des antimicrobiens ou d’autres médicaments pour combattre d’autres infections que la rage (voir les catégories II et III si l’animal est confirmé négatif contre la rage).

Annexe 2

Les vaccins suivants satisfont aux exigences de l’OMS relativement à l’innocuité, à la puissance et à l’efficacité :

• Le vaccin sur cellules diploïdes humaines (VCDH)
• Le Rabivac^MC – vaccin purifié cultivé sur cellules vero
• Le Verorab, Imovax, Rabies vero, TRC Verorab^MC – vaccin purifié cultivé sur cellules d’embryon de poulet
• Le Rabipur^MC – vaccin purifié cultivé sur embryon de canard
• Le Lyssavac N^MC

Références

1. Warrell DA, Warrell MJ. Rabies and related viruses. Dans : Strickland GT, éd. Hunter’s tropical medicine. 7^e éd. Philadelphie : WB Saunders Co. 1991:219-27.

2. Plotkin SA. Rabies. Clin Infect Dis 2000;30:3-12.

3. Sudarshan MK, Rabies Epidemiology Unit, Kempegowa Institute of Medical Sciences, Bangalore. Human rabies in India. Second Pan Commonwealth
Veterinary Conference, Bangalore, Inde. Mars, 1998. Présentation.

4. Dutta JK. Human rabies in India: epidemiological features, management and
current methods of prevention. Tropical Doctor 1999;29:196-201.

5. Junnarkar R, Suryawarshi SR. Carrier state of rabies: observation from epidemiologic field investigations. Ind J Clin Practice 1993;30:25-26,31.

6. Shlim DR, Schwartz E, Houston R. Rabies immunoprophylaxis in travelers.
J Wilderness Med 1991;2:15-21.

7. Wilde H, Chutivongse S, Hemachudha T. Rabies and its prevention. Med J Aust 1994;160:83-87.

8. Phanuphak P, Chutivongse S. Should we anticipate rabies immunization in rabies endemic countries? Vaccination, Symposium and Seminar, International Congress of Pediatrics XIX. Juillet 1989:19-20.

9. Hattwick MA. Human rabies. Pub Hlth Rev 1974;3:229-74.

10. Wilde H. Managing facial dog bites. J Oral Maxillofacial Surg 1995:1368-69.

11. Wilde H. Failure of post-exposure treatment of rabies in children. Clin Infect Dis 1996;22:228-32.

12. Phanuphak P, Ubolyam S. Should travelers in rabies endemic areas receive pre-exposure rabies immunization? International Conference on Travellers’ Medicine, Atlanta, Géorgie, États-Unis, 1991.

13. Steffen, R. Travel medicine – prevention based on epidemiological data. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991;85:156-62.

14. Rosa F. Pre-exposure prophylaxis in Peace Corps volunteers with intradermal human diploid cell rabies vaccine. J Trop Med Hyg 1983;86:81-4.

15. Bernard KW, Fishbein DB. Pre-exposure rabies prophylaxis for travellers: are the benefits worth the cost? Vaccine 1991;9:833-36.

16. LeGuerrier P, Pilon P, Deshaies D. Pre-exposure rabies prophylaxis for the international traveller: a decision analysis. Vaccine 1996;14:167-76.

17. Noah DL, Drenzek Cl, Smith JS et coll. The epidemiology of human rabies in the United States, 1980-1996. Ann Intern Med 1998;128:922-30.

18. Varughese P. Surveillance de la rage au Canada. RHMC 1985;11:205-08.

19. Tantawichien T, Benjavongkulchai M, Wilde H et coll. Value of skin testing
for predicting reactions to equine rabies immune globulin. Clin Infect Dis 1995;21:660-62.

20. Karliner JS, Belavval GS. Incidence of reaction following administration of antirabies serum. JAMA 1965;193:109-12.

21. Wilde H, Chutivongse S, Tepsumethanon W et coll. Rabies in Thailand. Rev Infect Dis 1991;13:644-52.

22. Bhanganada K, Wilde H, Sakolsataydorn P. Dog-bite injuries at a Bangkok teaching hospital. Acta Trop 1993;55:249-55.

23. Siwasentiwat D, Lumlertdaecha B, Polsuwan C et coll. Rabies: is provocation of the biting dog relevant for risk assessment? Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86:443.

24. Strady A, Lang J, Plotkin SA. Antibody persistence following pre-exposure regimens of cell-culture rabies vaccines: 10-year follow-up and proposal for a new booster policy. J Infect Dis 1998;177:1290-95.

25. Naraporn N, Khawplod P, Limsuwan K et coll. Immune response to rabies booster vaccination in subjects who had post-exposure treatment more than 5 years previously. J Travel Med 1999;6:134-36.

26. Khawplod P, Wilde H, Yenmuang W et coll. Immune response to tissue culture rabies vaccine in subjects who had pervious post-exposure treatment with Semple or suckling mouse brain vaccine. Vaccine 1996;14:1549-52.

27. Briggs DJ, Schwenke JR. Longevity of rabies antibody titer in recipients of human diploid cell rabies vaccine. Vaccine 1992;10:125-29.

28. Jaijaroensup W, Limusanno S, Khawplod P. Immunogenicity of rabies post-exposure booster injections in subjects who had previously received intradermal pre-exposure vaccination. J Travel Med 1999;6:234-37.

29. Pappaioanou M, Fishbein DB, Dreesen DW et coll. Antibody response to pre-exposure human diploid cell rabies vaccine given concurrently with chloroquine.
N Engl J Med 1986;314:280-84.

30. CDC. Human rabies – Kenya. MMWR 1983;32:494-95.

31. Lau SC. Intradermal rabies vaccination and concurrent use of mefloquine. J Travel Med 1999;6:140-41.

32. Noah DL, Smith GM, Gotthardt JC et coll. Mass human exposure to rabies in New Hampshire: assessment of exposures and adverse reactions. Am J Pub Health 1996;86:1149-51.

33. CDC. Systemic allergic reactions following immunizations with human diploid cell rabies vaccine. MMWR 1984;33:185-87.

34. Comité consultatif national de l’immunisation. Vaccin contre la rage. Dans : Guide canadien d’immunisation. 5^e éd. Ottawa (Ontario) : Santé Canada 1998:165-74. (Ministre de Travaux publics et Services gouvernementaux
Canada, N^o de cat. H49-8/1998F.)

35. Kositprapa C, Wimalratna O, Chomchey P et coll. Problems with rabies post-exposure management: a survey of 499 public hospitals in Thailand. J Travel Med 1998;5:30-2.

36. Khawplod P, Wilde H, Sitprija V et coll. What is an acceptable delay in rabies immune globulin administration when vaccine alone had been given previously? Vaccine 1996;14:389-91.

37. WHO Expert Committee on Rabies. Eighth Report. Technical Report Series 824. Genève : Organisation mondiale de la Santé. 1992. ISBN 92 4 120824 4.

38. WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Correct Technique of Intradermal Immunization against Rabies. WHO/EMC/Zoo.96.6. 1997.

39. Dean DJ, Baer GM, Thompson WR. Studies on the local treatment of rabies-infected wounds. Bul WHO 1963;28:477-86.

40. Chutivongse S, Wilde H, Punthawong S et coll. Post-exposure rabies vaccination during pregnancy: effect on 202 women and their infants. Clin Infect Dis 1995;20:18-20.

* Membres : D^r B. Ward (président); D^r K. Kain (ancien président); H. Birk; M. Bodie-Collins (secrétaire générale); D^re S.E. Boraston; D^r H.O. Davies; D^r K. Gamble; D^r L. Green; D^r J.S. Keystone; D^r P.J. Plourde; D^r J.R. Salzman; D^re D. Tessier.

Représentants de liaison : D^r R. Birnbaum (SCSI); L. Cobb (CUSO); D^r V. Marchessault (SCP et CCNI); D^re H. Onyette (SCMI); D^r R. Saginur (ACSP); D^re F. Stratton (CCE).

Représentants d’office : D^re E. Callary (SC); D^r M. Cetron (CDC); R. Dewart (CDC); D^r E. Gadd (SC); D^r H. Lobel (CDC); D^re A.E. McCarthy (DDN); D^re M. Parise(CDC).

Membre émérité : D^r C.W.L. Jeanes.

† Ce document a été préparé par le D^r Kenneth Gamble et approuvé par le CCMTMV.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]