Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*^†

RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA VACCINATION DES PORTEURS D'UN IMPLANT COCHLÉAIRE

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Contexte 

En juillet 2002, Santé Canada a été informé d'une association possible entre le port d'implants cochléaires et la survenue d'une méningite bactérienne. Environ 30 cas avaient alors été déclarés en Europe et aux États-Unis, et un seul au Canada. Au 17 octobre 2002, la Food and Drug Administration avait recensé à l'échelle mondiale 91 rapports de cas de méningite chez des patients porteurs d'un implant cochléaire, dont 17 (19 %) cas ont été fatals. Des résultats d'analyse de laboratoire ont pu être obtenus pour 23 des 52 cas survenus aux États-Unis : 16 se sont avérés positifs pour Streptococcus pneumoniae, quatre pour Haemophilus influenzae (type non disponible), deux pour Streptococcus viridans et un pour Escherichia coli⁽¹⁾.

On compte trois fabricants d'implants cochléaires dans le monde entier; tous ont fait état de cas de méningite bactérienne liés au port de leurs appareils. Dans plus de 60 % des cas signalés de par le monde, les implants cochléaires provenaient d'un fabricant en particulier, soit Advanced Bionics Corporation. Lorsqu'on a constaté le problème pour la première fois au Canada, deux fabricants étaient alors autorisés à vendre des implants cochléaires : Advanced Bionics Corporation (autorisé en 1994) et Cochlear Corporation (autorisé en 1987). En octobre 2002, MED-EL Corporation devenait le troisième fabricant autorisé. Vers la fin de juillet 2002, Advanced Bionics Corporation a effectué un rappel volontaire à l'échelle mondiale de ses implants cochléaires. Au Canada, ce rappel a été annoncé le 26 juillet 2002.

Depuis l'homologation du tout premier implant cochléaire au Canada, en 1987, approximativement 2 000 ce ces appareils ont été implantés; environ 30 % d'entre eux provenaient d'Advanced Bionics Corporation et tous les autres, de Cochlear Corporation. En date du 19 novembre 2002, cinq cas (dont un mortel) de méningite bactérienne chez les porteurs d'un implant cochléaire avaient été déclarés à Santé Canada. Les patients étaient âgés de 5 à 65 ans (dont trois de < 17 ans). Les cas de méningite sont survenus entre novembre 1999 et août 2002, et l'intervalle entre la pose de l'implant et l'apparition des symptômes de méningite variait, allant de 4,5 mois à 4,25 ans (quatre cas sont survenus dans un délai de < 1 an). Les agents étiologiques étaient S. pneumoniae (trois cas), un streptocoque du groupe B (un cas) et H. influenzae type f (un cas). Trois des cas portaient un implant cochléaire conçu par Advanced Bionics Corporation tandis que les implants des deux autres cas provenaient de Cochlear Corporation.

Le mécanisme de l'infection responsable de la méningite bactérienne chez les porteurs d'un implant cochléaire n'a pas encore été élucidé. Comme l'implant cochléaire est un corps étranger, il peut offrir un terrain propice à l'infection. D'autres facteurs peuvent aussi prédisposer à la méningite, entre autres : les anomalies congénitales de la cochlée (p. ex., malformation de Mondini), la surdité secondaire à un épisode antérieur de méningite, le jeune âge, l'otite moyenne, l'immunodéficience et la technique chirurgicale utilisée. Selon une autre hypothèse, les positionneurs dont sont dotés les électrodes des appareils HiFocus I et HiFocus II du système CLARION conçus par Advanced Bionics Corporation pourraient être un facteur prédisposant. Les électrodes des implants de Cochlear Corporation et de MED-EL Corporation ne comportent aucun positionneur. 

Santé Canada enquête actuellement sur le lien possible entre le port d'implants cochléaires et la survenue subséquente d'une méningite bactérienne. Le Ministère a renforcé la surveillance de cette maladie en juillet 2002 et cette surveillance se poursuit depuis. Il mène également une étude de cohorte rétrospective auprès de tous ceux qui ont reçu un implant cochléaire depuis 1995, au Canada. Cette étude vise les objectifs suivants : (1) déterminer les taux de méningite bactérienne parmi la population des porteurs d'un implant cochléaire; (2) établir si le risque de méningite bactérienne chez les porteurs d'un implant cochléaire est lié au type d'appareil utilisé et/ou au fabricant de l'appareil; (3) recommander une intervention adéquate en santé publique fondée sur les résultats de l'enquête, lesquels devraient être disponibles au début de 2003.

Recommandations du CCNI 

Vaccin contre le pneumocoque 

Les sujets porteurs d'un implant cochléaire ou candidats à un tel implant devraient être considérés comme étant à risque élevé d'infection invasive à pneumocoque et recevoir le vaccin contre le pneumocoque, conformément au calendrier de vaccination pour les sujets à risque élevé^(2,3) (tableau 1). 

Les enfants de >= 5 ans qui souffrent d'affections à risque élevé et qui n'ont jamais été vaccinés contre le pneumocoque devraient recevoir le VPP23, conformément aux recommandations antérieures du CCNI⁽³⁾. Prevnar^®, le VCP7 actuellement utilisé, est homologué au Canada pour les enfants de < 9 ans. Le VCP7 n'est pas contre-indiqué chez les enfants de >= 5 ans souffrant d'affections à risque élevé. Lorsque les circonstances le permettent, le vaccin conjugué peut être administré pour la dose initiale puis être suivi du vaccin polysaccharidique pour fournir une protection accrue contre un plus grand nombre de sérotypes et servir de dose de rappel. Si le VCP7 et le VPP23 sont tous deux administrés, ils doivent l'être à au moins 8 semaines d'intervalle l'un de l'autre. On devrait envisager une revaccination 3 à 5 ans après la première dose chez les enfants : a) qui sont immunodéprimés ou qui souffrent d'anémie falciforme, ou d'asplénie fonctionnelle ou anatomique et b) qui ont également < 10 ans au moment du premier vaccin VPP23^(2,3). 

Tableau 1.    Calendrier de vaccination du vaccin contre le pneumocoque pour les sujets à risque élevé 

Haemophilus influenzae de type b (Hib) 

Les sujets porteurs d'un implant cochléaire ou candidats à un tel implant doivent être considérés comme étant à risque élevé d'infection invasive à H. influenzae de type b et recevoir le vaccin contre Hib, conformément au calendrier de vaccination systématique qui suit⁽³⁾ (tableau 2). 

Tableau 2.    Calendrier de vaccination du vaccin conjugé contre Hib

Nota : Au Canada, trois vaccins conjugués contre Hib sont homologués pour les nourrissons de >= 2 mois : PRP-T (Act-HIB^MC d'Aventis Pasteur); HbOC (HibTITER^MC de Wyeth Ayerst), et PRP OMP (Pedvax HIB^MC de Merck Frosst). Un quatrième vaccin conjugué contre Hib, le PRP-D  (ProHIBIT^MC de Connaught) est homologué seulement pour administration aux enfants de >= 18 mois. Le ProHIBIT^MC n'est actuellement pas recommandé au Canada parce qu'il induit des réponses immunitaires qui ne sont pas optimales comparativement à d'autres vaccins conjugués contre Hib⁽³⁾. 

On ignore quelle peut être l'efficacité du vaccin contre Hib chez les enfants de >= 5 ans et les adultes à risque élevé qui n'ont jamais été immunisés. Malgré des données d'efficacité limitées, le vaccin contre Hib est couramment administré aux sujets présentant une asplénie anatomique ou fonctionnelle, et son administration peut être envisagée chez d'autres sujets à risque élevé d'infection invasive à Hib⁽³⁾. 

Vaccin contre le méningocoque 

Les sujets porteurs d'un implant cochléaire ou candidats à un tel implant ne sont pas actuellement considérés comme étant à risque élevé d'infection invasive à méningocoque; toutefois, le CCNI recommande l'administration systématique du vaccin conjugué contre le méningocoque du sérogroupe C à tous les nourrissons, enfants âgés de 1 à 4 ans, adolescents et jeunes adultes. La vaccination au moyen d'une dose unique du vaccin conjugué contre le méningocoque de sérogroupe C peut également être envisagée chez les enfants de >= 5 ans qui n'ont pas encore atteint l'adolescence^(3,4). 

Références 

1. FDA Public Health Web Notification: Cochlear implant recipients may be at greater risk for meningitis. URL: http://www.fda.gov/cdrh/safety/cochlear.html 24 July, 2002, updated 17 October, 2002. Contacté le 10 décembre 2002.  

2. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration sur l'utilisation recommandée du vaccin conjugué contre le pneumocoque. RMTC 2002;28(DCC-2) : 1-32. 

3. Comité consultatif national de l'immunisation. Guide canadien d'immunisation, 6^e éd. Ottawa (Ontario) : Santé Canada 2002; 200-07. (Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, N^o de cat. H49-8/2002F). 

4. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration sur l'utilisation recommandée des vaccins antiméningococciques. RMTC 2001;27(DCC-6):2-36.

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