Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 23 (DCC-4)
1er septembre 1997

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

DÉCLARATION SUPPLÉMENTAIRE SUR LA PRÉVENTION DE L'HÉPATITE

PRÉAMBULE

Le rôle du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) est de fournir régulièrement à Santé Canada des conseils pertinents en matière d'immunisation, dans une perspective médicale, scientifique et de santé publique. Santé Canada est conscient que les avis et recommandations contenus dans le présent document reposent sur les meilleures données scientifiques actuellement disponibles, et il diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent les vaccins devraient également prendre connaissance des renseignements contenus dans la monographie du produit. Les recommandations quant à l'utilisation du produit et les autres renseignements exposés dans le présent document peuvent différer de ceux présentés dans la monographie du produit du fabricant canadien qui détient une licence pour le vaccin. Les fabricants ont simplement demandé l'approbation du vaccin et fourni des renseignements démontrant l'innocuité et l'efficacité du vaccin lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie du produit.

Cette déclaration a été complétée le 18 mars 1997 par le CCNI.

INTRODUCTION

La présente déclaration traite de trois faits récents concernant l'immunisation active contre les infections causées par le virus de l'hépatite A (VHA) : 1) l'homologation d'un deuxième vaccin inactivé contre le VHA (VAQTA^®, Merck Frosst Canada Inc.) et destiné aux enfants et aux adultes, 2) l'approbation de l'usage chez les enfants d'un vaccin inactivé contre le VHA (HAVRIX^MC, SmithKline Beecham Pharma Inc.) homologué en 1994 et 3) l'homologation d'un vaccin associé contre l'hépatite A et l'hépatite B (TWINRIX^MC, SmithKline Beecham Pharma Inc.). On trouvera d'autres renseignements sur les vaccins contre l'hépatite A dans deux déclarations précédentes du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)^(1,2) et dans une recension récente⁽³⁾.

VACCIN INACTIVÉ CONTRE L'HÉPATITE A

1. VAQTA^®, Merck Frosst Canada Inc.

Ce vaccin inactivé à virus entier⁽⁴⁾ est préparé à partir d'une souche atténuée du virus de l'hépatite A cultivé sur des fibroblastes humains (MRC-5) et inactivé par un traitement au formaldéhyde. La protéine virale purifiée est adsorbée sur de l'hydroxyde d'aluminium et conditionnée sans agent de conservation. Chaque dose de 1,0 mL contient 50 unités de protéine virale, équivalant à environ 50 nanogrammes de protéine, de même que des traces d'albumine bovine et des résidus de formaldéhyde et de néomycine.

Posologie et administration

La formulation pour adultes (dose de 1,0 mL) renferme 50 unités d'antigène du VHA, 0,45 mg d'aluminium et 70µ de borate de sodium dans du chlorure de sodium à 0,9 %. On recommande de l'administrer aux personnes de >= 18 ans, la première injection étant suivie d'une dose de rappel 6 mois plus tard.

La formulation pour enfants et adolescents (dose de 0,5 mL) contient 25 unités d'antigène du VHA, 0,225 mg d'aluminum et 35µ de borate de sodium dans du chlorure de sodium à 0,9 %. Il est recommandé de l'administrer aux personnes de 2 à 17 ans, la première injection étant suivie d'une dose de rappel 6 à 18 mois plus tard.

Le vaccin est administré par voie intramusculaire, de préférence dans le muscle deltoïde. Il devrait être conservé à une température de 2 ^oC à 8 ^oC et ne devrait pas être congelé. Le vaccin est offert dans les présentations suivantes : flacon à usage unique ou seringue individuelle déjà préparée à usage unique portant une étiquette de couleur qui permet de distinguer les formulations pour adultes (orange) et pour enfants (violet).

Caractéristiques du vaccin

Le vaccin a un fort pouvoir immunogène chez les enfants et les adultes. Dans les 4 semaines qui ont suivi l'administration d'une dose initiale de 25 unités du vaccin, 97 % des enfants et des adolescents évalués (âgés de 2 à 17 ans) présentaient des taux sériques d'anticorps anti-VHA jugés suffisants pour assurer une protection (>= 10 mIU/mL). De même, on a observé chez 95 % des adultes qui ont reçu 50 unités du vaccin une séroconversion associée à un effet protecteur dans les 4 semaines qui ont suivi la primovaccination. Deux semaines après la vaccination, 69 % des adultes évalués possédaient un taux d'anticorps >= 10 mIU/mL. L'administration concomitante du vaccin et d'immunoglobulines sériques à des points d'injection différents réduit le taux de séroconversion et les taux sériques d'anticorps.

L'efficacité protectrice de ce vaccin a été démontrée dans un essai randomisé à double insu contrôlé par placebo portant sur 1 037 enfants réceptifs âgés de 2 à 16 ans qui vivaient dans une communauté où le taux d'infection par le VHA était élevé⁽⁵⁾. L'efficacité mesurée 50 jours après l'immunisation était de 100 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % = 87,3 à 100). Aucun cas d'hépatite A n'a été observé chez les vaccinés dans les 19 jours qui ont suivi l'immunisation. Des doses de rappel ont été administrées après 6, 12 ou 18 mois. Aucun cas d'hépatite A n'a été recensé chez les vaccinés durant les 4 années de suivi malgré la survenue d'éclosions dans les communautés avoisinantes.

On ignore quelle est la durée totale de l'effet protecteur. La séropositivité à l'égard du virus persiste chez la plupart des enfants durant une période de 18 mois après la primovaccination; chez les adultes, les anticorps demeuraient présents pendant 6 mois. L'administration d'une dose de rappel produit des taux élevés d'anticorps. Si l'on extrapole à partir du taux observé de diminution des titres, des taux suffisants d'anticorps pouvant assurer la protection peuvent persister pendant 21 ans (IC à 95 % = 14 à 27).

Usage recommandé

L'administration du vaccin dans le cadre d'une prophylaxie pré-exposition est autorisée dans le cas des enfants et des adultes qui risquent de contracter ou de propager l'infection ou chez qui l'infection par le virus de l'hépatite A pourrait menacer le pronostic vital.

Le CCNI a déjà identifié les personnes qui devraient être vaccinées⁽²⁾ ou qui n'ont peut-être pas besoin d'être vaccinées. On dispose encore de peu de données montrant qu'il existe un risque au Canada d'infection à VHA chez les enfants ou les employés de garderie, en l'absence d'éclosion dans la communauté. On ignore si la vaccination des préposés à la manutention des aliments contribuerait à réduire les éclosions d'infections transmises par les aliments. La consommation de crustacés et de coquillages crus récoltés par des pêcheurs commerciaux au Canada n'a pas encore été associée à un risque important. Les travailleurs de la santé ne semblent pas courir un risque accru lorsque des méthodes standard de prévention des infections peuvent être appliquées. Un rapport récent provenant du Québec indique que les travailleurs des réseaux d'égout peuvent courir un plus grand risque lorsque surviennent des éclosions dans la communauté⁽⁶⁾, mais l'on ne dispose pas de données suffisantes pour recommander la vaccination systématique de ces travailleurs.

Parmi les personnes chez qui l'infection par le virus de l'hépatite A pourrait menacer le pronostic vital, citons les sujets atteints d'une affection hépatique chronique, non biliaire, notamment une cirrhose et une hépatite chronique due à un virus ou à d'autres causes^(3,7). Dans la population en général, l'hépatite A fulminante est rare chez les < 30 ans mais sa fréquence augmente avec l'âge, atteignant un point culminant chez les sujets de > 50 ans. Même si l'on peut envisager de vacciner les personnes de tout âge qui sont atteintes d'une hépatopathie chronique, il reste qu'on n'a pas établi si leur réponse immunitaire était adéquate.

On ignore si d'autres doses de rappel sont nécessaires.

Réactions défavorables

Les réactions au point d'injection, en règle générale légère et transitoire, constituent les symptômes les plus souvent signalés. On n'a pas observé de différence significative dans la fréquence des réactions défavorables après la première dose et les doses de rappel. Environ 20 % des enfants font état d'une douleur ou d'une sensibilité localisées et environ 8 % d'une rougeur ou d'un oedème au point d'injection. Environ 50 % des adultes se plaignent d'une douleur ou d'une sensibilité localisées et environ 15 % d'une rougeur, d'un oedème ou d'une ecchymose au point d'injection. La fréquence des réactions générales est la même chez les sujets vaccinés que chez ceux qui ont reçu un placebo. Les réactions vaccinales sévères sont rares.

Contre-indications et précautions

Le vaccin contre l'infection à VHA ne devrait pas être administré aux personnes qui présentent une hypersensibilité à l'un des composants du vaccin, notamment la néomycine.

L'innocuité et l'efficacité du vaccin chez les enfants de < 2 ans n'ont pas été établies.

On ignore si le vaccin présente un risque durant la grossesse. Comme le vaccin est préparé à partir du virus inactivé, le risque que court le foetus en développement devrait être relativement faible. La vaccination d'une femme enceinte peut être indiquée lorsque le risque d'infection est plus important que le risque de réaction vaccinale chez la mère et le foetus.

On ne dispose actuellement d'aucune donnée permettant d'établir la compatibilité du vaccin contre l'hépatite A avec d'autres vaccins administrés simultanément à des points d'injection différents.

Comparaison des produits existants Il n'existe aucune étude comparant directement l'immunogénicité et la réactogénicité des vaccins VAQTA® et AVRIX^MC. Les méthodes de description de la teneur en protéines virales (unités) n'est pas la même pour les deux produits. Lorsqu'on compare les rapports portant sur chacun des produits, on n'observe aucune différence marquée dans les propriétés de ces derniers⁽³⁾. On n'a pas non plus évalué si les deux produits étaient interchangeables pour la vaccination de rappel.

2. HAVRIX^MC 720 Junior, SmithKline Beecham Pharma Inc.

Une formulation de HAVRIX^MC, vaccin inactivé contre l'hépatite A, à l'intention des enfants et des jeunes de 1 à 18 ans a été homologuée récemment. Appelée HAVRIX^MC 720 Junior, cette formulation contient 720 unités de titrage immunoenzymatique utilisant un antigène adsorbé (ELISA) d'antigène viral par dose de 0,5 mL, soit la moitié de la dose dans la préparation actuelle pour adultes. Une seule dose est suffisante pour la primovaccination. Dans des essais cliniques portant sur des sujets de 1 à 18 ans, on a décelé des anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite A chez 93 % des sujets 15 jours après la vaccination primaire et chez 99 % un mois après. Une dose de rappel devrait être administrée de 6 à 12 mois après la première dose afin de conférer une protection à long terme. Il a été démontré que des doses de rappel de 360 unités ELISA étaient suffisantes pour ce groupe d'âge⁽²⁾ et peuvent être envisagées pour plus de commodité.

Comme dans le cas de la formulation HAVRIX^MC pour adultes, la formulation pour enfants est adsorbée sur de l'hydroxyde d'aluminium, renferme du 2-phénoxyéthanol comme agent de conservation et peut contenir des traces de sulfate de néomycine.

Le vaccin doit être administré par voie intramusculaire. On doit l'injecter dans le muscle deltoïde de préférence, sauf dans le cas des enfants de < 2 ans chez lesquels l'injection devrait se faire au niveau de la face antérieure de la cuisse.

Les réactions vaccinales mineures signalées chez les enfants sont les mêmes que celles observées chez les adultes mais sont moins fréquentes.

Le CCNI a déjà énuméré les cas où le vaccin est indiqué chez les enfants⁽²⁾. Un effet protecteur de haut niveau (94 %, IC à 95 % = 79 à 99) a été mis en évidence chez les enfants ayant reçu les deux doses primaires, contenant chacune 360 unités ELISA d'antigène viral⁽⁸⁾.

Dans la nouvelle monographie de HAVRIX^MC, on classe également parmi les candidats à la vaccination les sujets qui souffent ou qui risquent d'être atteints d'une hépatopathie chronique (p. ex., porteurs chroniques des virus de l'hépatite B et C). Comme nous l'avons déjà mentionné pour le vaccin VAQTA^®, on n'a pas encore déterminé si les réponses immunitaires au HAVRIX^MC chez ces personnes sont suffisantes.

VACCIN ASSOCIÉ CONTRE L'HÉPATITE A ET L'HÉPATITE B

1. TWINRIX^MC, SmithKline Beecham Pharma Inc.

TWINRIX^MC est un vaccin associé pour adultes fabriqué à partir des mêmes préparations brutes de vaccins utilisées pour produire HAVRIX^MC (vaccin inactivé contre l'hépatite A) et Engerix-B^® (antigène de surface de l'hépatite B, recombinant). Chaque dose de 1,0 mL contient 720 unités ELISA d'antigène inactivé du virus de l'hépatite A et 20µ de protéine purifiée de l'antigène de surface du virus de l'hépatite B. Les protéines virales sont adsorbées sur de l'hydroxyde d'aluminium et du phosphate d'aluminium. Le vaccin renferme également un agent de conservation, le 2-phénoxyéthanol et des traces de formaldéhyde et de sulfate de néomycine.

La dose recommandée pour adultes est de 1,0 mL injectée par voie intramusculaire, de préférence dans le deltoïde. Trois doses primaires doivent être administrées à des intervalles de 0, 1 et 6 mois. L'utilité et le moment d'administration des doses de rappel n'ont pas été établis.

Dans des études cliniques portant sur > 800 sujets séronégatifs en santé, > 99 % possédaient dans leur sérum des anticorps anti-VHA et > 96 % étaient porteurs d'anticorps dirigés contre l'antigène de surface de l'hépatite B 1 mois après la deuxième dose. Un mois après l'administration de la troisième dose, ces pourcentages atteignaient 100 % et 99 %, respectivement, les taux d'anti-HBs dans le dernier cas dépassant 10 UI/L.

L'effet secondaire le plus fréquent est une douleur légère au point d'injection, présente après l'administration de 40 % des doses⁽⁹⁾. Une rougeur ou un oedème au point d'injection sont observés après environ 5 % des doses. La fréquence des réactions locales demeure la même à la suite de l'administration de chaque dose de la série. Après 10 % des doses, on signale une céphalée et de la fatigue⁽⁹⁾. Au nombre des réactions plus rares figurent les malaises, les nausées et les vomissements. La fréquence ou la gravité des effets secondaires des vaccins associés sont similaires à celles des vaccins monovalents.

L'administration du vaccin associé est recommandée pour la prophylaxie pré-exposition des infections à VHA et VHB chez les adultes à risque, notamment ceux qui résident ou voyagent dans des zones où les deux infections sont fortement endémiques. Le vaccin est également indiqué pour les personnes qui reçoivent souvent des produits sanguins (p. ex., hémophiles) ou qui, à cause de leur mode de vie, sont exposées à ces deux infections (p. ex., utilisateurs de drogues illicites, travailleurs de l'industrie du sexe, hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes).

Pour plus de détails concernant l'utilisation du vaccin, le lecteur est prié de consulter la monographie du produit. Ce dernier est offert en flacon unidose. Le vaccin devrait être conservé à une température de 2 ^oC à 8 ^oC et ne pas être congelé.

Références

1. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration relative à la prévention de l'hépatite A. RMTC 1994;20:133-43.

2. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration supplémentaire sur la prévention de l'hépatite A. RMTC 1996;22:1-3.

3. Lemon SM, Thomas DL. Vaccines to prevent viral hepatitis. N Engl J Med 1997;336:196-204.

4. Nalin D. VAQTA-hepatitis A vaccine, purified inactivated. Drugs Fut 1995;20:24-9.

5. Werzberger A, Mensch B, Kuter B et coll. A controlled trial of a formalin-inactivated hepatitis A vaccine in healthy children. N Engl J Med 1992;327:453-7.

6. DeSerres G, Laliberté D. Hepatitis A among workers from a waste water treatment plant during a small community outbreak. Occup Environ Med 1997;54:60-2.

7. Lemon SM, Shapiro CN. The value of immunization against hepatitis A. Infect Agents Dis 1994;3:38-49.

8. Innis BL, Snitbhan R, Kunasol P et coll. Protection against hepatitis A by an inactivated vaccine. JAMA 1994;271:1328-34.

9. Bruguera M, Bayas J-M, Vilella A et coll. Immunogenicity and reactogenicity of a combined hepatitis A and B vaccine in young adults. Vaccine 1996;14:1407-11.

* Membres : D^r D. Scheifele (président); D^r J. Spika (secrétaire général); N. Armstrong (agent du secrétariat des comités consultatifs); D^r P. DeWals; D^re S. Halperin; D^re B. Law; D^re M. Naus;  D^r B. Ward; D^r I. Gemmill; D^r W. Schlech III; D^r P. Orr; D^r G. DeSerres.

Agents de liaison : D^r D. Carpenter (DN); D^re A. Carter (AMC);  D^r T. Freeman (CMFC);  D^r S. Hadler (CDC); D^r V. Marchessault (SCP); D^r Salzman (CCMTMV); D^r J. Waters

Membres d'office : D^r P. Duclos (LLCM); D^r L. Palkonyay (DM).

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