Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 25 (DCC-1)
1^er mai 1999

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

DÉCLARATION SUR L'USAGE RECOMMANDÉ DU VACCIN ANTIVARICELLEUX

Document Adobe télédéchargeable (480 KB)

PRÉAMBULE

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils courants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS CAUSÉES PAR LE VIRUS VARICELLE-ZOSTER

Le virus varicelle-zoster (VZV) est un virus à ADN de la famille des herpèsvirus. À l'instar d'autres herpèsvirus, le VZV provoque une primo-infection (la varicelle) et ensuite une infection latente des ganglions des nerfs sensitifs qui peut être réactivée ultérieurement et provoquer un zona. Le risque à vie d'être atteint de la varicelle est de 95 % et celui de subir au moins une réactivation du virus est de 15 % à 20 %.

Le VZV se propage par contact direct avec le virus excrété dans les lésions cutanées caractéristiques ou dans les sécrétions orales. Il se dissémine également par voie aérienne. Les personnes atteintes de la varicelle sont  contagieuses à partir de 1 ou 2 jours avant l'éruption et jusqu'à ce que la dernière lésion soit recouverte d'une croûte. Toutefois, l'infectivité est à son maximum entre le jour précédant le début de l'éruption cutanée et les quelques jours qui suivent son apparition. Le VZV est très contagieux et son taux d'attaque se situerait entre 61 % et 87 % et serait même plus élevé chez les personnes réceptives vivant sous le même toit que les personnes infectées^(1,2). Les taux d'attaque dans d'autres milieux tels que garderies, écoles et hôpitaux ne sont pas bien établis mais on pense qu'ils seraient beaucoup moins élevés que ceux observés dans les foyers. La période d'incubation, définie comme étant l'intervalle entre l'exposition au VZV et l'apparition des symptômes, varie entre 10 et 21 jours et, dans la plupart des cas, elle dure de 14 à 16 jours. Avant l'éruption cutanée, il peut y avoir ou non des symptômes avant-coureurs tels que fièvre, malaise et infection des voies respiratoires supérieures. Les lésions typiques apparaissent en poussées successives au cours des 3 ou 4 premiers jours de la maladie. Elles évoluent rapidement de macules à vésicules à pustules et se recouvrent de croûtes en l'espace de quelques jours. La gravité de la maladie augmente avec l'âge et l'immunosuppression^(3-6) (voir la section «Diversité de la gravité de la varicelle» ci-après).

Infection au cours de la grossesse, chez le foetus et chez le nouveau-né

Il n'existe pas suffisamment de données pour appuyer l'idée que la varicelle provoque une maladie plus grave chez les femmes enceintes que chez les autres adultes⁽⁷⁾ (voir le Tableau 1 et la section «Diversité de la gravité de la varicelle» ci-après).

Il n'a pas été établi que le fait de contracter la varicelle pendant la grossesse accroît le risque d'avortement spontané, de mort foetale, de mortinatalité ou de prématurité. Toutefois, si la mère est infectée au cours des 28 premières semaines de la grossesse, elle pourrait transmettre le VZV au foetus qui pourrait être atteint d'un syndrome de varicelle congénitale. Selon une étude prospective menée auprès de 1 739 femmes infectées par le VZV en cours de grossesse, le risque de syndrome de varicelle congénitale est de 0,4 % si l'infection chez la mère s'est produite avant la 13^e semaine de grossesse et de 2 % si elle s'est produite entre la 13^e et la 20^e semaines⁽⁸⁾. Après 20 semaines, étant donné la rareté des cas signalés, on pense que le risque est extrêmement faible⁽⁷⁾. Les manifestations de ce syndrome englobent un faible poids à la naissance (observé dans 50 % des 50 cas signalés), des cicatrices (70 %), des anomalies ophtalmiques (66 %), une hypoplasie des membres (50 %), une atrophie corticale (46 %) ainsi qu'une diversité d'autres anomalies dont un microcôlon et une vessie neurogène⁽⁷⁾. Chez 28 % des 50 cas signalés dans la littérature entre 1947 et 1992, une mort prématurée est survenue au cours des 14 mois suivant la naissance. Une autre conséquence possible de la transmission intra-utérine du VZV est l'apparition d'un zona au cours de l'enfance, ce qui a été observé chez 0,8 % des nourrissons dont la mère avait été infectée entre la 13^e et la 24^e semaines de grossesse et chez 1,7 % d'entre eux lorsque l'infection s'était produite entre la 25^e et la 36^e semaines.

Enfin, on a observé une varicelle néonatale grave chez 17 % à 30 % des nourrissons dont la mère avait contracté la varicelle au cours de la période comprise entre les 5 jours précédant et les 2 jours suivant l'accouchement. Sur les 22 nourrissons chez qui l'éruption était apparue dans les 4 jours suivant la naissance, aucun n'est décédé comparativement à quatre (21 %) dans un groupe de 19 nourrissons chez qui l'éruption était apparue entre 5 et 10 jours après la naissance. Cette observation porte à croire que le premier groupe était partiellement protégé par les anticorps maternels produits en réponse à l'infection aiguë.

Hôtes immunodéprimés Avant que les immunoglobulines contre la varicelle et le zona (VZIG) soient disponibles et utilisées régulièrement comme agent prophylactique et thérapeutique, l'infection des personnes immunodéprimées se soldait, en général, par une atteinte disséminée dans 36 % des cas et par le décès chez 7 % des sujets⁽⁹⁾. Si les recommandations concernant la prophylaxie post- exposition et la mise en route précoce d'une thérapie antivirale intraveineuse sont respectées⁽¹⁰⁾, l'issue de l'infection est maintenant beaucoup moins grave malgré le recours à des schémas de chimiothérapie immunosuppressive de plus en plus agressifs (voir la section «Diversité de la gravité de la varicelle» ci-après).

ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA VARICELLE AU CANADA

On a estimé la prévalence de la varicelle en milieu scolaire en fonction de l'âge, au Canada, à l'aide d'un questionnaire transmis aux soignants à Winnipeg⁽¹¹⁾ et à Québec⁽¹²⁾ et par des études de séroprévalence à Terre-Neuve (D^r S. Ratnam, Newfoundland Public Health Laboratory [St. John's] : communication personnelle, 1999). Les résultats de ces études, qui montrent la proportion de la population réceptive à la varicelle pendant l'enfance et l'adolescence, sont présentés à la figure 1.

Figure 1 Diminution de la réceptivité à la varicelle en fonction de l'âge, déterminée d'après les données de séroprévalence de Terre-Neuve (1992-1997) et des enquêtes auprès des professionnels de la santé en milieu scolaire au Manitoba (1996-1997) et au Québec (1995-1997)

Taux de consultation médicale et d'hospitalisation pour la varicelle

Les données du ministère de la Santé du Manitoba pour la période de 1979 à 1997 inclusivement ont été utilisées pour établir la variation des taux de consultation médicale dans la population pour la varicelle et le zona en fonction de l'âge⁽¹¹⁾ (figure 2). Ces taux sont supérieurs aux taux d'incidence figurant dans les rapports antérieurs de Santé Canada^(13,14); toutefois, ces derniers étaient basés sur des déclarations volontaires, ce qui signifie que le nombre de cas réels était sous-estimé par un facteur de cinq au moins. Au cours de la même période, le nombre annuel de patients hospitalisés pour une varicelle au Manitoba a varié de 43 à 126. Pour l'ensemble du Manitoba, le taux annuel moyen pour ces 19 années (intervalle de confiance à 95 %) était de 6,4 (5,3 à 7,5) par 100 000 habitants par année. Parmi les personnes hospitalisés, 92,5 % étaient âgées de < 15 ans et les deux tiers étaient auparavant en bonne santé. Un examen des dossiers hospitaliers pour l'année financière 1994 indique que le codage de la varicelle était exact et qu'au moins 72 % des cas ont réellement été hospitalisés pour une varicelle ou pour une complication de cette maladie.

Figure 2 Moyennes et écarts des taux de varicelle et de zona en fonction de l'âge d'après les demandes de paiement des médecins à Santé Manitoba et les données de congés des hôpitaux pour l'ensemble de la province, 1979-1997

Diversité de la gravité de la varicelle

Le tableau 1 présente une comparaison de la gravité de l'éruption due à la varicelle en fonction de l'âge chez des personnes en bonne santé non immunisées et de la fréquence et de l'intensité des éruptions cutanées associées au vaccin antivaricelleux ainsi qu'à la  varicelle chez des personnes immunisées au moyen du vaccin antivaricelleux^(15-22).

Enfants : Des données publiées provenant des États-Unis et du Royaume-Uni indiquent que de 10 % à 73 % des enfants consultent un médecin^(23-28) et que de 0,1 % à 0,6 % sont hospitalisés^(23-26) pour la varicelle ou une complication de celle-ci. Le taux de létalité de la varicelle est très faible chez les enfants (environ 1 à 3 cas sur 100 000). Par contre, chez les enfants de < 15 ans décédés à la suite de la varicelle aux États-Unis pendant la période de 1990 à 1994 inclusivement (43 enfants par année en moyenne), 90 % n'avaient aucun facteur de risque connu de varicelle grave⁽²⁹⁾. Aux États-Unis, la varicelle est maintenant la principale cause de décès dus à des maladies évitables par des vaccins utilisés couramment pendant l'enfance (D^r  J. Seward, Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis [Atlanta] : communication personnelle, 1999).

Des données canadiennes provenant de sources diverses indiquent qu'au cours d'un épisode aigu de varicelle, de 30 % à 65 % des enfants consultent un médecin et que de 0,2 % à 1,5 % sont hospitalisés^{(11,12,30,31)}. Les taux de morbidité les plus élevés surviennent au cours de la première année de la vie et après l'âge de 15 ans. De 1973 à 1985 inclusivement, de deux à 12 décès par année (pour un total de 86) ont été attribués à la varicelle, tous âges confondus, dont 59 % chez les enfants de < 10 ans⁽¹³⁾. De 1987 à 1996 inclusivement, entre un et 16 décès par année (pour un total de 53) ont été attribués à la varicelle, tous âges confondus, dont 26 % chez les enfants de < 10 ans (Division des statistiques sur la santé, Statistiques Canada, Ottawa : données non publiées).

Parmi les décès signalés entre 1987 et 1996 chez les enfants de < 10 ans et dus à des maladies actuellement évitables par l'immunisation systématique chez les enfants, 14 étaient attribuables à la varicelle comparativement à 11 à la coqueluche, trois à la rougeole et un à la maladie invasive provoquée par Haemophilus influenzae type b (Division des statistiques sur la santé, Statistiques Canada, Ottawa : données non publiées).

Malgré la fréquence relativement élevée des consultations médicales, on estime que des complications spécifiques ne surviennent que dans 5 % à 10 % des cas de varicelle chez des enfants par ailleurs en bonne santé^(3,25,32). De ces complications, environ la moitié sont des infections bactériennes de la peau et des tissus mous habituellement dues à Staphylococcus aureus ou aux streptocoques b-hémolytiques du groupe A (SBHGA). Une otite moyenne peut se produire dans jusqu'à 5 % des cas. De infections secondaires sérieuses telles que bactériémies, ostéomyélites, arthrites septiques, endocardites, fasciites nécrosantes et syndromes de choc toxique sont beaucoup plus rares. Par contre, des rapports récents, y compris une étude réalisée parmi la population en Ontario⁽³³⁾ et une éclosion de cas dans une garderie de Boston⁽³⁴⁾, indiquent que la varicelle augmente de 40 à 60 fois le risque d'infection grave à SBHGA chez les enfants auparavant bien portants. À la lumière de ces données et de celles de l'Ontario⁽³⁵⁾ et du Québec (D^re M. Douville-Fradet, Direction générale de la santé publique [Québec] : communication personnelle, 1999), on estime que la prévention de la varicelle pourrait réduire d'au moins 15 % les cas d'infection grave à SBHGA chez les enfants⁽³⁵⁾. Les complications neurologiques par ailleurs rares comprennent l'ataxie cérébelleuse (environ 1 cas sur 4 000) et l'encéphalite (environ 1 cas sur 5 000). Une hépatite légère, définie par une élévation faible à modérée des enzymes hépatiques, se produit dans 20 % à 50 % des cas, mais demeure habituellement asymptomatique. De même, de 5 % à 16 % des personnes atteintes peuvent présenter une thrombocytopénie mais peu de ces cas sont importants sur le plan clinique.

Les données sur la gravité relative de la varicelle en fonction de la présence ou de l'absence de maladie sous-jacente chez les enfants hospitalisés ont été recueillies par surveillance active dans le cadre du Programme de surveillance de l'immunisation active (IMPACT)⁽³⁶⁾. Du 1^er janvier 1991 au 31 mars 1996 inclusivement, 1 323 patients infectés par le VZV ont été observés dans 11 centres canadiens de soins tertiaires pour enfants. De ce groupe, 861 (65 %) avaient été hospitalisés spécifiquement en raison d'une varicelle ou d'une complication de cette maladie. Le tableau 2 présente une comparaison des caractéristiques cliniques de ces 861 cas selon l'état de santé antérieur. Il est remarquable que la morbidité chez les personnes immunodéprimées était faible, probablement à cause d'un traitement prophylactique à l'aide de VZIG, de la rapidité du diagnostic de l'infection et de l'hospitalisation ainsi que de l'utilisation quasi-universelle de l'acyclovir, surtout par voie intraveineuse.

Adultes : La primo-infection par la varicelle provoque une maladie plus grave chez les adultes que chez les enfants et elle est associée à une fréquence plus élevée de pneumonies, d'encéphalites et de décès^(37,38). Entre 1,2 % et 1,4 % des cas sont hospitalisés^(24,25). Le taux de mortalité due à la varicelle est de 10 à 30 fois plus élevé chez les adultes que chez les enfants. Bien que les  adultes ne représentent que 5 % des cas annuellement, 55 % des quelque 100 décès dus à la varicelle chaque année aux États-Unis surviennent dans cette population. Comme chez les enfants, la majorité des cas ne présentent aucun facteur de risque reconnaissable de maladie grave⁽³⁷⁾. Au Canada, 70 % des décès (37 sur 53) attribuables à la varicelle qui ont été signalés entre 1987 et 1996 inclusivement se sont produits chez des adolescents et des adultes (> 15 ans) (Division des statistiques sur la santé, Statistiques Canada, Ottawa : données non publiées).

Aucun examen systématique de la gravité de la varicelle chez les adultes au Canada n'a été effectué. Un étude démographique suédoise récente révèle qu'il y a eu 0,32 hospitalisation pour la varicelle par 100 000 adultes⁽³⁹⁾. Parmi les 305 adultes hospitalisés pour la varicelle, aucun des 36 patients ayant une pneumonie (12 % des cas hospitalisés) n'est mort, alors que deux patients (9 %) des 23 atteints d'une encéphalite (8 % des hospitalisations) sont décédés. L'idée répandue selon laquelle la pneumonie associée à la varicelle chez l'adulte est une maladie grave et potentiellement fatale, surtout chez les femmes enceintes, n'est pas corroborée par les résultats des études réalisées parmi la population^(39,40). Les anomalies radiographiques sont fréquentes chez les adultes ayant une primo-infection varicelleuse mais les pneumonies symptomatiques le sont beaucoup moins. Le tabagisme est un facteur de risque d'une maladie plus grave comme en témoigne la survenue d'une pneumonie clinique chez 40 % à 50 % des fumeurs contre < 5 % chez les non-fumeurs^(41,42).

Tableau 1 Gravité de la varicelle en fonction de l'âge, déterminée par la fréquence et la gravité des éruptions cutanées et de la fièvre en fonction de l'administration antérieure d'un vaccin antivaricelleux vivant atténué, du syndrome clinique, de l'état de santé antérieur et de l'âge

Tableau 2 Caractéristiques des patients, de la maladie et du séjour à l'hôpital d'enfants hospitalisés dans 11 centres de soins tertiaires canadiens* pour une varicelle ou une complication de cette maladie en fonction de l'état de santé antérieur**, de janvier 1991 à mars 1996

Fardeau de la maladie attribuable au zona

Le risque à vie de zona est de 15 % à 20 %. La figure 2 montre l'incidence du zona en fonction de l'âge d'après les demandes de paiement des hôpitaux et des médecins au Manitoba de 1979 à 1997⁽¹¹⁾. Les taux, allant d'un minimum de moins de 1 sur 1 000 chez les nourrissons à un maximum de 10 sur 1 000 chez les personnes âgées, sont semblables à ceux qui ont été signalés aux États-Unis^(43-45) et au Royaume-Uni^(46-48). La morbidité du zona par rapport à celle de la varicelle est moins bien connue. Une maladie généralisée se produit dans 2 % des cas environ⁽⁴⁴⁾ et la mort est rarement  attribuable exclusivement au zona. Toutefois, ce sont les algies postzostériennes qui représentent l'aspect le plus débilitant de la maladie; elles durent > 6 mois dans 9 % à 35 % des cas et les taux les plus élevés sont observés chez les personnes de >= 50 ans.

ESTIMATION DU COÛT DE LA VARICELLE AU CANADA

Une étude multicentrique canadienne subventionnée par le fabricant du vaccin a récemment été effectuée pour permettre d'estimer le fardeau financier de la varicelle selon des perspectives médicale et sociétale en prenant en considération à la fois les coûts de la perte de productivité et les coûts personnels encourus par les soignants^(30,31). Des évaluations indépendantes des coûts des cas de varicelle sans complications (cas ne nécessitant pas d'hospitalisation) et avec complications (cas hospitalisés) ont été effectuées. Dans cette petite étude (n = 179 cas sans complications et 200 cas avec complications), les coûts ont été estimés à un total annuel de 122,4 millions $CAN ou de 353,00 $CAN par cas. Quatre-vingt-un pour cent des coûts représentaient des dépenses personnelles et des pertes de productivité, 9 % représentaient le coût des soins ambulatoires et 10 %, les coûts des soins médicaux à l'hôpital (ces derniers étant en majeure partie attribuables au coût d'hébergement à l'hôpital).

Fardeau de la maladie et fardeau financier attribuables aux épidémies nosocomiales de varicelle

Il n'existe aucun estimation publiée des coûts des éclosions de varicelle dans les établissements de santé au Canada et, en particulier, dans les établissements de soins de courte durée. Selon des études effectuées aux États-Unis, le coût annuel de la prévention des infections s'échelonne de 41 500 $US à 55 934 $US alors qu'il en coûte entre 9 100 $US et 19 000 $US pour prévenir les éclosions individuelles⁽⁴⁹⁾. Il faudrait obtenir plus de données sur les conséquences de ces événements dans les hôpitaux pour enfants et pour adultes de soins primaires et de soins tertiaires au Canada. Les autres conséquences de la varicelle qui ne sont pas bien quantifiées comprennent les annulations et les reports d'interventions chirurgicales non urgentes ainsi que l'importance et les coûts de la prophylaxie aux VZIG.

Détermination de la réceptivité à la varicelle

Des antécédents de varicelle sont une façon très fiable et valable d'établir qu'une personne est immunisée contre la maladie quel que soit son âge. Par contre, l'absence d'antécédent de varicelle, signalée par la personne elle-même ou ses parents, est moins fiable. Les déclarations de parents d'enfants de 7 ans selon lesquelles leur enfant n'avait «certainement pas», «probablement pas» ou «peut-être pas» eu la varicelle présentaient une corrélation de 91 %, de 79 % et de 80 %  avec la séronégativité à l'égard du VZV chez les sujets⁽⁵⁰⁾. Les valeurs correspondantes pour les enfants de 10 ans étaient de 72 %, 55 % et 50 %. Chez les adultes, quelle que soit la certitude de l'absence d'antécédents de varicelle, < 20 % s'avéreront séronégatifs.

Il existe plusieurs épreuves très sensibles (86 % à 97 %) et très spécifiques (82 % à 99 %) pour confirmer l'immunité vis-à-vis du VZV qui font appel à une grande variété de techniques telles que la neutralisation, l'immunofluorescence, le dosage radio-immunologique, le dosage immunoenzymatique (ELISA) et l'agglutination au latex. Les deux dernières utilisent les glycoprotéines du virus de la varicelle comme antigènes et sont les trousses commerciales de dépistage les plus répandues. Chez les personnes qui n'ont jamais eu la varicelle ou qui n'en sont pas certaines, une épreuve sérologique peut être envisagée. À mesure que les coûts de l'épreuve sérologique augmentent, les avantages d'un dépistage diminuent. Étant donné la grande fiabilité des antécédents de varicelle, les personnes chez qui l'épreuve sérologique sera la plus rentable sont les adolescents et les adultes sans antécédents de varicelle.

PRÉPARATION(S) UTILISÉE(S) POUR L'IMMUNISATION

Un vaccin vivant atténué contre la varicelle, mis au point au Japon au début des années 70, a été appelé vaccin de la souche Oka. Des vaccins dérivés de la souche Oka du virus préparé par un certain nombre de fabricants ont été homologués au Japon, aux États-Unis, en Corée, en Nouvelle-Zélande et dans certains pays européens. Un vaccin vivant atténué et lyophilisé de la  souche Oka (Merck Frosst Canada Inc., VARIVAX^®) a été homologué au Canada en décembre 1998. Un autre vaccin fait actuellement l'objet d'un examen et des déclarations additionnelles sur les vaccins contre la varicelle seront émises au besoin.

Le vaccin conserve un titre de 1 500 unités de formation de plaque (PFU) ou plus par dose pendant au moins 18 mois lorsqu'il est conservé congelé à ou sous -15 ^oC (+ 5 ^oF). Une fois reconstitué (selon les indications du fabricant) et entreposé à température ambiante pendant 30 minutes, chaque dose de 0,5 mL de vaccin contient >= 1 350  PFU de virus de la varicelle Oka/Merck. Chaque dose de 0,5 mL contient également 25 mg de sucrose, 12,5 mg d'hydrolysat de gélatine, des traces d'albumine sérique bovine et de néomycine ainsi que des débris de cellules humaines diploïdes (MRC-5). Le vaccin ne contient aucun agent de conservation.

Exigences d'entreposage et de manipulation

Il est impératif de respecter les consignes de maintien de la chaîne du froid parce que VARIVAX^® est un vaccins très sensible à la chaleur. Pour conserver son activité, le vaccin doit être conservé congelé à ou sous -15 ^oC (+ 5 ^oF). Le fabricant recommande l'entreposage dans un congélateur (p. ex., coffre, sans givre) muni d'une porte séparée fermant hermétiquement. Le vaccin conserve son activité dans le compartiment à congélation des réfrigérateurs sans givre malgré qu'il se produise des augmentations périodiques de température. Une fois décongelé et avant la reconstitution, il conserve son activité pendant 72 heures lorsqu'il est entreposé à la température d'un réfrigérateur (2 ^oC à 8 ^oC [36 ^oF à 46 ^oF]). Le vaccin non utilisé à la fin de cette période devrait être détruit. À l'instar de tout autre vaccin viral, le vaccin contre la varicelle devrait être mis à l'abri de la lumière solaire directe.

Si le vaccin doit être transporté et utilisé loin du congélateur, il devrait être conservé congelé dans un contenant approprié à l'aide d'une quantité suffisante de glace sèche afin que le vaccin qui n'aurait pas été reconstitué puisse être replacé au congélateur. Il faut surveiller la température du contenant rigoureusement et faire en sorte que la température soit maintenue à ou sous -15 ^oC (+ 5 ^oF).

• L'efficacité du vaccin sera réduite s'il n'est pas manipulé et transporté selon les directives. Pour diminuer la probabilité que le vaccin soit manipulé à des températures supérieures à celles qui sont recommandées pendant une période trop longue, il faut le reconstituer juste avant l'administration. Le vaccin reconstitué doit être détruit s'il n'est pas utilisé dans les 30 minutes, à cause du risque de perte d'activité.
• Ne recongelez pas du vaccin lyophilisé ou reconstitué.
• Le vaccin ne devrait pas être administré à moins qu'on soit sûr que les conditions de transport ont été respectées.

Immunogénicité

Dans les études réalisées avant l'homologation et portant sur la réponse immunitaire aux vaccins dont l'activité variait de 1 000 à 17 000 PFU, des taux de séroconversion systématiquement élevés (>= 97 % ayant des titres d'anticorps > 0,6 par technique ELISA) ont été obtenus après une seule dose de vaccin chez les enfants (âgés de 12 mois à 12 ans) et après deux doses administrées à 4 semaines d'intervalle chez les adolescents et les adultes (>= 13 ans)⁽⁵¹⁾.

Dans des études cliniques menées auprès d'enfants en bonne santé, des anticorps anti-varicelle décelables (résultat par technique ELISA > 0,6) ont été rapportés chez >= 99,0 % des vaccinés qui avaient reçu une dose entre 1 et 4 ans après la vaccination⁽⁵¹⁾. La proportion d'enfants ayant des anticorps décelables est demeuré systématiquement élevée (> 96 %) jusqu'à 7 ans après la vaccination; toutefois, le nombre d'enfants examinés a considérablement diminué. Parmi les adolescents et les adultes qui ont reçu deux doses à un intervalle de 4 à 8 semaines, la proportion ayant des taux d'anticorps  décelables est demeurée > 97 % jusqu'à 3 ans après la vaccination. Au Japon, des anticorps anti-VZV ont été rapportés chez 97 % des enfants, de 7 à 10 ans après la vaccination, et à des concentrations comparables à celles observées chez des enfants qui avaient été infectés naturellement de 7 à 10 ans plus tôt⁽⁵²⁾.

Activité et efficacité

Dans des essais contrôlés par placebo portant sur le vaccin (17 000 PFU par dose) et effectués avant l'homologation chez des enfants de 1 à 14 ans, l'effet protecteur observé était de 100 % au cours de la première année et de 96 % au cours de la deuxième année après la vaccination^(16,53). Aucun essai contrôlé par placebo n'a été réalisé chez des adolescents ou des adultes. En se basant sur les données d'utilisation réelle, on estime que le vaccin offre une protection de 70 % à 90 % contre la varicelle quelle que soit sa gravité et de 95 % contre une varicelle grave pendant au moins 7 à 10 ans après la vaccination, la période pour laquelle des données ont été relevées jusqu'ici⁽¹⁹⁾.

Les données actuelles concernant l'efficacité du vaccin et la persistance des anticorps chez les vaccinés sont fondées sur des études effectuées dans des milieux où l'exposition au VZV naturel demeure très fréquente et provoque probablement une immunostimulation naturelle. L'effet de cette stimulation naturelle sur le degré de protection procuré par la vaccination et l'effet d'une diminution de la circulation du VZV naturel sur la durée de la protection sont inconnus.

La gravité (mesurée par le nombre de lésions et la température maximale) des cas de varicelle survenant après la vaccination ne semble pas augmenter avec le temps écoulé depuis la vaccination. La varicelle se produisant après la vaccination est associée à un nombre significativement réduit de lésions (tableau 1).

Le zona après la vaccination

Parmi les 9 454 enfants en bonne santé (âgés de 12 mois à 12 ans) et les 1 648 adolescents et adultes (>= 13 ans) qui ont été vaccinés au cours des essais cliniques, respectivement 11 et deux cas de zona ont été signalés, ce qui équivaut à une incidence estimée de zona à la suite de la vaccination de 19 cas par 100 000 années-personnes chez les enfants et à 23 cas par 100 000 années-personnes chez les adolescents et les adultes⁽⁵¹⁾. Une analyse à l'aide d'endonucléases de restriction a démontré (dans 11 des 13 cas) que la souche virale du vaccin pouvait établir une infection latente et se réactiver en zona. Dans toutes les populations étudiées (enfants, adolescents et adultes ainsi que personnes immunodéprimées), le taux de réactivation semble moins élevé et la maladie moins grave qu'après une infection naturelle. L'effet à long terme du vaccin vivant atténué de la varicelle sur l'incidence du zona, particulièrement chez les vaccinés exposés au virus de type sauvage, est inconnu. Il faudra plusieurs années d'observation avant que l'incidence véritable du zona après la vaccination ne soit établie.

Transmission du virus du vaccin

La transmission du virus du vaccin aux contacts réceptifs, mesurée par des signes cliniques, est rare. Jusqu'ici, tous les incidents signalés se sont produits dans l'entourage de personnes chez qui était apparue une éruption de varicelle après la vaccination^(19,51). Pour l'instant, il n'y a pas de preuves cliniques que la souche virale utilisée dans le vaccin et transmise d'un sujet à un autre devient plus virulente, et des déterminations limitées de séquences du virus transmis ne montrent aucune réversion vers le virus (naturel) de type sauvage plus virulent.

Association à d'autres vaccins

En général, les vaccins vivants administrés en même temps que des vaccins inactivés donnent des réponses immunitaires satisfaisantes⁽⁵⁴⁾. Lorsque cela est nécessaire ou plus pratique, le vaccin contre la varicelle peut être administré sans danger avec les vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole; PENTACEL^® ou QUADRACEL^®, à des sites d'injection distincts et avec des seringues différentes, au cours de la même visite. L'administration concomitante est particulièrement recommandée lorsque le fournisseur de soins de santé prévoit que la vaccination régulière pourrait être indûment  reportée ou omise. Si le vaccin contre la varicelle n'est pas administré en même temps que les vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, il devrait l'être au moins 28 jours plus tard. L'administration d'autres vaccins vivants devrait se faire en même temps que le vaccin contre la varicelle, ou alors à au moins 28 jours d'intervalle.

USAGE RECOMMANDÉ

Le tableau 3 présente les catégories fondées sur les preuves pour les différentes recommandations; il est suivi d'une discussion de l'utilisation recommandée.

Tableau 3 Recommandations fondées sur les preuves

Le vaccin antivaricelleux est recommandé pour la primo-vaccination des personnes en bonne santé âgées de >= 12 mois qui sont réceptives à la maladie. Les enfants âgés de 12 mois à 12 ans devraient recevoir une dose complète de vaccin (environ 0,5 mL de vaccin reconstitué), selon les instructions du fabricant contenues dans la monographie du produit. Les personnes de >= 13 ans devraient recevoir deux doses complètes à au moins 28 jours d'intervalle. Il n'est pas nécessaire de reprendre le schéma vaccinal si l'administration de la deuxième dose a été retardée. Le vaccin devrait être administré par voie sous-cutanée. Un contrôle sérologique de l'immunisation n'est pas recommandé à cause du haut taux d'immunité conféré par le vaccin.

Personnes immunodéficientes : À l'heure actuelle, le vaccin contre la varicelle n'est pas approuvé pour utilisation chez les personnes immunodéprimées. Toutefois, le vaccin pourrait être bénéfique dans certains cas, et  l'on pourrait envisager de l'administrer à ces personnes après consultation d'un spécialiste connaissant bien la maladie à l'origine du déficit immunitaire de même que les vaccins. Il existe un protocole de recherche qui permet d'obtenir le vaccin antivaricelleux en vue de l'utiliser chez des patients atteints de leucémie lymphoblastique aiguë. Les médecins peuvent obtenir plus d'information sur ce protocole du Centre de coordination de VARIVAX^® (téléphone : 215-283-0897).

Autres considérations : Les doses de rappel après la primo-vaccination ne sont pas indiquées chez les personnes qui ont des antécédents de varicelle dans le but de prévenir ou d'atténuer un zona.

Contre-indications

Voici les contre-indications actuelles de l'utilisation du vaccin antivaricelleux :

Antécédents d'hypersensibilité : Des antécédents d'hypersensibilité à l'une des composantes du vaccin, y compris à la gélatine ou à la néomycine, sont une contre-indication (des antécédents de dermatite de contact à la néomycine ne constituent pas une contre-indication).

Personnes immunodéprimées : Le vaccin n'est pas systématiquement recommandé chez les personnes atteintes d'une maladie provoquant un déficit immunitaire. Une immunodéficience primaire ou acquise est une contre-indication relative, mais non absolue, de la vaccination étant donné que le vaccin peut être avantageux dans certains cas particuliers (voir ci-dessus la section «Usages recommandés»).

Grossesse : Les effets du vaccin antivaricelleux sur le développement du foetus ne sont pas connus et, par conséquent, le vaccin ne devrait pas être administré aux femmes enceintes. Les femmes en âge de procréer qui se font vacciner devraient éviter de devenir enceintes dans le mois qui suit la vaccination. Jusqu'ici, rien n'indique que le virus vivant atténué de la varicelle administré accidentellement au cours de la grossesse serait tératogène. Le fabricant, en collaboration avec les CDC, a établi un registre des grossesses VARIVAX^® afin de surveiller l'issue, chez la mère et l'enfant, des grossesses au cours desquelles les femmes ont reçu par inadvertance le vaccin antivaricelleux dans les 3 mois précédant la grossesse ou durant celle-ci. Tous les cas d'immunisation de femmes enceintes survenant au Canada devraient être signalés aux Services médicaux de Merck Frosst Canada Inc. (téléphone : 1-800-684-6686).

Précautions

Pas de transmission sans éruption : Il n'a pas été démontré que le virus du vaccin contre la varicelle est transmis en absence d'éruption. Les personnes en bonne santé qui ont des éruptions varicelliformes après la vaccination ont un risque minime de transmettre le virus à une personne réceptive de leur entourage. Si une éruption se produit, elle devrait être couverte si possible; dans le cas contraire, il faut limiter les contacts avec des personnes réceptives à haut risque de complications graves (y compris les personnes immunodéprimées et les nouveau-nés) pendant toute la durée de l'éruption. Les travailleurs de la santé vaccinés devraient être écartés ou changer de tâches seulement si l'éruption ne peut être couverte et si leur travail les met en contact avec des patients à haut risque.

Interférence avec l'immunité passive : Il n'existe pas de données relatives à une éventuelle interférence des anticorps acquis de manière passive avec la réponse immunitaire à la vaccination contre la varicelle. Toutefois, parce que le vaccin antivaricelleux est vivant, il peut ne pas susciter une bonne réponse immunitaire s'il est administré à la suite d'une transfusion de sang (sauf s'il s'agit d'érythrocytes lavés) ou de plasma, ou après l'administration d'immunoglobuline (IG) ou de VZIG. L'intervalle qui doit alors s'écouler avant la vaccination est variable, de nul (érythrocytes lavés) à 10 mois (injection intraveineuse d'IG dans le traitement de la maladie de Kawasaki idiopathique)⁽⁵⁴⁾.

Après l'administration du vaccin antivaricelleux, celle d'IG, y compris de VZIG, devrait être reportée à moins que les avantages ne l'emportent sur ceux de la vaccination. Si une préparation d'IG est administrée dans les 14 jours qui suivent l'administration du vaccin, la vaccination devrait être répétée à un  intervalle correspondant à la période de report recommandée (comme il est décrit précédemment) à moins qu'une épreuve sérologique n'indique que des anticorps ont été produits. Si les IG sont administrées > 14 jours après le vaccin, il n'est pas nécessaire de répéter la vaccination.

Traitement aux stéroïdes : Les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués chez les personnes qui reçoivent un traitement général prolongé aux stéroïdes, bien qu'il soit probable que des personnes prenant de faibles doses d'entretien d'immunosuppresseurs puissent recevoir le vaccin antivaricelleux sans danger. Chez les enfants qui reçoivent de fortes doses de stéroïdes par voie générale, l'administration du vaccin doit être envisagée en consultation avec des spécialistes compétents en la matière.

Maladies courantes : Les maladies mineures telles que le rhume banal avec ou sans fièvre ne constituent pas des contre-indications pour la vaccination. Des affections modérées à graves accompagnées ou non de fièvre sont une raison de reporter une immunisation systématique avec la plupart des vaccins; on évitera ainsi de surimposer les effets indésirables du vaccin et ceux de la maladie sous-jacente ou de considérer à tort une manifestation de la maladie sous-jacente comme une complication de la vaccination. La décision de retarder la vaccination dépend de la gravité et de la cause de la maladie sous-jacente.

Allaitement : L'allaitement n'est pas une contre-indication de la vaccination contre la varicelle chez la mère ou de l'enfant. Le vaccin peut être administré aux personnes vivant dans l'entourage d'un nouveau-né.

EFFETS INDÉSIRABLES

Le vaccin antivaricelleux est très sûr. Les effets indésirables sont généralement bénins et comprennent les réactions au point d'injection (20 %), les éruptions cutanées à d'autres endroits (3 % à 5 %) et une fébricule (15 %) (tableau 1). De rares cas d'effets indésirables graves tels que pneumonie, convulsions fébriles, encéphalite, anaphylaxie et décès se sont produits dans la période qui a suivi la vaccination. Cependant, il n'existe aucune preuve d'un lien de causalité entre la vaccination et l'un ou l'autre de ces effets indésirables.

Dans une étude à double insu contrôlée par placebo menée auprès de 914 enfants et adolescents en bonne santé réceptifs à la varicelle selon un contrôle sérologique, les seuls effets indésirables qui se sont produits à une fréquence significativement plus élevée (p < 0,05) chez les vaccinés que chez les personnes qui avaient reçu le placebo étaient la douleur (26,4 % chez les vaccinés contre 17,5 % chez celles qui avaient reçu le placebo), une rougeur au point d'injection (5,0 % contre 2,5 %) et une éruption cutanée varicelliforme (4,0 % contre 2,0 %)⁽¹⁶⁾. Une pneumonite (< 1 %) et des convulsions fébriles (< 0,1 %) ont été signalées dans de rares cas chez les enfants vaccinés mais aucune relation de cause à effet n'a été établie⁽⁵¹⁾.

À l'exception d'une réaction d'hypersensibilité, une réaction à la première dose de vaccin antivaricelleux n'est pas une contre-indication à l'administration d'une dose subséquente.

PRISE EN CHARGE POST-EXPOSITION

Il n'y a pas de données concluantes sur l'efficacité d'une vaccination antivaricelleuse post-exposition. Des études limitées sur des préparations antérieures du vaccin ont révélé une efficacité de protection de >= 90 % lorsque les enfants (âgés de 12 mois à 12 ans) étaient vaccinés dans les 3 jours suivant l'exposition^(55,56). Bien que le vaccin antivaricelleux ne se soit pas révélé protecteur lorsqu'il était administré post-exposition, il est sans danger. Il fournira une protection ultérieurement si la présente exposition ne produit pas d'infection. Lorsqu'une prophylaxie post-exposition est envisagée pour prévenir des éclosions, il est recommandé de consulter le service de santé publique.

Les recommandations relatives à l'utilisation d'antiviraux et de VZIG dans le traitement et la prophylaxie des personnes exposées au VZV ont déjà été publiées et, lorsqu'elles sont suivies, elles améliorent l'issue de la maladie  chez les personnes à risque de maladie grave^(10,54). Les personnes immunodéprimées exposées aux vaccinés ayant une éruption cutanée à la suite de la vaccination n'ont pas besoin d'être traitées par des antiviraux ou des VZIG.

LIMITES DES CONNAISSANCES ET PROBLÈMES DE SANTÉ PUBLIQUE

Ce vaccin n'est pas universellement accepté par les professionnels de la santé et par le public. À l'instar de tout vaccin nouvellement homologué, il sera très important, pour maximiser la couverture vaccinale, que les programmes d'immunisation comprennent des activités d'information à l'intention des professionnels de la santé et du grand public. Afin de maximiser les avantages d'un programme de vaccination universel, il sera nécessaire d'atteindre et de maintenir des taux de couverture vaccinale élevés.

Le vaccin antivaricelleux a fait l'objet d'études exhaustives, mais certains problèmes ne seront entièrement compris que lorsque le vaccin aura été utilisé par une vaste population pendant de nombreuses années. Voici quelques-unes des questions délicates pour lesquelles il manque encore des données :

• la durée de l'immunité conférée par la vaccination
• l'inhibition potentielle de la réponse immunitaire provoquée par le vaccin antivaricelleux par les anticorps transférés de manière passive
• des effets indésirables potentiels rares
• les répercussions épidémiologiques à long terme de la vaccination sur la varicelle et le zona surtout si le taux de couverture vaccinale est faible
• les taux de couverture nécessaires pour empêcher l'apparition de cohortes sensibles dans les populations plus âgées.

Bien que l'absence de données précises sur ces questions puisse soulever des inquiétudes relativement à l'implantation d'un programme universel de vaccination antivaricelleuse, il faut souligner que, dans la population, la plupart des personnes seront infectées par le virus de la varicelle de type sauvage, qui est beaucoup plus dangereux et entraîne des complications plus graves que celles qui sont provoquées par la souche affaiblie du vaccin. Les complications sérieuses associées à une varicelle grave peuvent être presque complètement prévenues par le vaccin.

PHARMACOVIGILANCE

Des études sont nécessaires pour permettre de surveiller les changements potentiels de l'épidémiologie de la maladie et de déterminer la nécessité d'une vaccination de rappel et le moment opportun de cette vaccination de rappel. La surveillance de la couverture vaccinale, des effets indésirables et de l'incidence des maladies (varicelle et zona) est indispensable si l'on veut évaluer l'effet ou le succès d'un programme de vaccination, suivre les changements dans la distribution de la maladie et établir quelles interventions additionnelles pourraient être nécessaires (p. ex., doses de rappel du vaccin après un certain temps). Il est également capital d'exercer une étroite surveillance de la chaîne du froid, y compris les éventuelles ruptures de cette chaîne et leurs effets indésirables sur l'administration, l'efficacité et l'innocuité du vaccin, parce que VARIVAX^® est le vaccin le plus sensible à la chaleur parmi tous les produits actuellement inclus dans le schéma d'immunisation systématique.

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*  Membres : D^r V. Marchessault (président), D^r J. Spika (secrétaire général), N. Armstrong (agent du secrétariat des comités consultatifs), D^r G. De Serres, D^r P. DeWals, D^r I. Gemmill, D^re B. Law, D^re M. Naus, D^re P. Orr, D^r W. Schlech III, D^r B. Ward.

Agents de liaison : D^r J. Carsley (ACSP), D^r G. Delage (SCP), D^re M. Douville-Fradet  (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r J. Livengood (CDC), D^re N. MacDonald (SCMI), D^re A. McCarthy (DN), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^r J. Waters (CCE).

Membres d'office : D^r L. Palkonyay (LLCM), D^r R. Pless (LLCM).

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Santé Canada

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]