La quatrième page du formulaire comporte une attestation additionnelle qui se lit comme suit :
Ce bureau conserve dans ses dossiers un affidavit notarié de la [nom de la compagnie] attestant de l'exactitude des énoncés ci-après :
Les sous-produits de non-ruminant non-comestibles qui sont visés par le présent certificat :
On trouve sur la quatrième page du formulaire un timbre de l'United States Department of Agriculture et un certain nombre de champs devant être remplis.
Le champ sur le produit indique ce qui suit : sous-produits non comestibles issus de non-ruminants (destinés à servir à des fins pharmaceutiques). ** Indiquer le nom de l'établissement d'où provient le produit/le numéro de cet établissement attribué par le Food Safety and Inspection Service.