Au-dessous le tableau bilingue est le mot-symbole de l'Agence canadienne d'inspection des aliments. Puis il y a le titre de la page, Receipt for Sample(s) Taken / Reçu pour échantillon(s) prélevés. Au-dessus de ces éléments sont ces messages :
The information is being used by the Canadian Food Inspection Agency to record non-payment for receipt of official samples. Some information may be accessible or protected as required under the provisions of the Access to Information Act.
Les renseignements sont utilisés par l'Agence canadienne d'inspection des aliments pour enregistrer la réception d'échantillons officiels non payés. Certains renseignements peuvent être accessibles ou protégés selon ce que prescrit la Loi sur l'accès à l'information.
Le tableau a neuf colonnes/champs :
La personne utilisant le formulaire a dix lignes pour les échantillons. En bas et à gauche du tableau est un champ pour le numéro du Programme d'activités multi-sectorielles, et à son droit est un champ pour la signature de l'inspecteur. En bas et à gauche de la colonne Valeur est un champ dans lequel est écrit Valeur total, qui indique à la personne utilisant le formulaire que le total de la colonne Valeur devrait être mis en bas de la colonne Valeur.
Sous le tableau est le numéro pour commander le formulaire (Canadian Food Inspection Agency/Agence canadienne d'inspection des aliments 4168 (2000/08)), puis 1 - Owner / Propriétaire, 2 - Regional / Régionale, 3 - Inspector / Inspecteur et le mot-symbole Canada.