Ce formulaire ce compose de trois parties. La première partie fournit de l'information sur la personne plaçant la commande, le numéro d'enregistrement de l'établissement, le nombre requis d'étiquette et d'estampille, le dernier numéro de série utilisé et une adresse de facturation. Cette partie a également besoin d'être datée et signée.
La deuxième et troisième partie du formulaire sont pour usage official seulement. La deuxième partie doit être autorisée par un inspecteur de l'Agence canadienne d'inspection des aliments. Elle fournit les numéros de série, le nom, la signature de inspecteur de l'ACIA ainsi que la date.
La troisième partie est réservée au bureau régional de l'ACIA. Elle fournit le nom et l'adresse de l'imprimeur ainsi que l'adresse de livraison des étiquettes de certification d'exportation. Cette partie comporte également une case pour la signature de la personne autorisée et pour la date.