CMAJ 1997;157:7
© 1997 Association médicale canadienne
Une habitude, c'est une habitude : il ne
faut pas la jeter brusquement par la
fenêtre. Il faut plutôt la pousser tout
doucement vers la porte.
Mark Twain, Pudd'nhead Wilson
Est-il possible de modifier les habitudes des médecins? Faudrait-il le faire? Dans ce numéro, Finlay McAlister et ses collègues passent en revue les dossiers de 969 patients d'Edmonton qui ont été traités pour une hypertension dia-gnostiquée récemment (page 23). Ils voulaient déterminer si les médecins suivent le guide de pratique publié par la Société canadienne d'hypertension. Les résultats de leur recherche sont remarquables. Beaucoup de médecins n'ont pas prescrit les tests de laboratoire recommandés (on n'a pas consigné le taux de créatinine sérique de 24 % des patients) ou ont prescrit des tests qui ne sont pas recommandés (23 % des patients avaient subi une radiographie pulmonaire). On a administré des agents de première intention (bêta-bloquants ou diurétiques au thiazide) à 30 % seulement des patients auxquels on a commencé à administrer des antihypertenseurs. Fait intéressant, on a constaté que les médecins de famille étaient beaucoup plus susceptibles que les internistes de prescrire les médicaments recommandés, même lorsqu'il était tenu compte d'autres facteurs cliniques.
Dans un éditorial perspicace, Nuala Kenny présente des commentaires sur ces variations de la pratique et des réflexions sur l'application de données probantes scientifiques en contexte clinique (page 33). On ne peut s'attendre à ce que les données probantes guident à elles seules la prise de décisions cliniques. Les médecins auront toujours des jugements à porter sur l'applicabilité de résultats d'analyse à des clients en particulier. Par ailleurs, nous devons réduire au minimum les écarts inacceptables de la pratique en favorisant l'éducation continue et la collégialité professionnelle, et en repensant nos attitudes face à l'autorité des médecins.
La terfénadine, qui a été retirée du marché dans certains pays d'Europe et reclassée de médicament non prescrit à médicament prescrit au R.-U., est en train d'être retirée du marché aux É.-U. Au Canada, elle demeure disponible sans ordonnance. Robert Rangno signale que l'on a établi un lien entre 125 décès et la terfénadine aux É.-U. seulement (page 37). La terfénadine peut provoquer des arythmies cardiaques dangereuses, particulièrement chez les personnes qui ont un des nombreux facteurs prédisposants. Il se peut malheureusement que l'on ne reconnaisse pas ces facteurs avant l'apparition d'une réaction indésirable grave. Rangno recommande un retour aux méthodes éprouvées pour le traitement de la fièvre des foins et propose de nouvelles posologies pour notre vieille amie, la chlorphéniramine.
Les nouveaux modes de paiement seront presque certainement fondés sur la population, du moins dans le cas des médecins de premier recours. Truls Østbye et Steinar Hunskaar présentent un compte rendu sur l'expérience de la Norvège qui a procédé à des essais d'envergure sur l'établissement de listes au cours des dernières années (page 45). Comme le signale David Mowat, même si la capitation et l'établissement de listes peuvent être efficaces dans certains pays, nous devons analyser attentivement les avantages et les inconvénients de systèmes de financement fondés sur la population dans le contexte canadien (page 43).
Dans ce numéro, nous souhaitons la bienvenue aux Drs Kenneth Flegel et Thomas Elmslie, comme rédacteurs associés, et disons au revoir au Dr Patricia Huston, rédactrice en chef associée du JAMC depuis 1993. Ken, ancien chef de la Division de la médecine interne générale à l'Université McGill, est interniste actif et chercheur clinique à McGill. Tom, médecin de famille, est président du Comité de recherche en médecine familiale à l'Université d'Ottawa. Nous savons que le journal bénéficiera de leur enthousiasme et de leur perspicacité clinique. -- JH
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