Translating guidelines into practice
A systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption
of clinical practice guidelines
David A. Davis, MD; Anne Taylor-Vaisey, MLS
CMAJ 1997;157:408-16
[ résumé ]
Dr. Davis is Associate Dean, Continuing Education, and Professor, Department of Family and Community Medicine, and Ms. Taylor-Vaisey is Library Services Consultant, Continuing Education, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ont.
This article has been peer reviewed.
Reprint requests to: Dr. David A. Davis, Associate Dean, Continuing Education, University of Toronto, FitzGerald Building, 121150 College St., Toronto ON M5S 1A8; fax 416 971-2200; dave.davis@utoronto.ca
© 1997 Canadian Medical Association (text and abstract/résumé)
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Abstract
Objective: To recommend effective strategies for implementing clinical practice guidelines (CPGs).
Data sources: The Research and Development Resource Base in Continuing Medical Education, maintained by the University of Toronto, was searched, as was MEDLINE from January 1990 to June 1996, inclusive, with the use of the MeSH heading "practice guidelines" and relevant text words.
Study selection: Studies of CPG implementation strategies and reviews of such studies were selected. Randomized controlled trials and trials that objectively measured physicians' performance or health care outcomes were emphasized.
Data extraction: Articles were reviewed to determine the effect of various factors on the adoption of guidelines.
Data synthesis: The articles showed that CPG dissemination or implementation processes have mixed results. Variables that affect the adoption of guidelines include qualities of the guidelines, characteristics of the health care professional, characteristics of the practice setting, incentives, regulation and patient factors. Specific strategies fell into 2 categories: primary strategies involving mailing or publication of the actual guidelines and secondary interventional strategies to reinforce the guidelines. The interventions were shown to be weak (didactic, traditional continuing medical education and mailings), moderately effective (audit and feedback, especially concurrent, targeted to specific providers and delivered by peers or opinion leaders) and relatively strong (reminder systems, academic detailing and multiple interventions).
Conclusions: The evidence shows serious deficiencies in the adoption of CPGs in practice. Future implementation strategies must overcome this failure through an understanding of the forces and variables influencing practice and through the use of methods that are practice- and community-based rather than didactic.
Résumé
Objectif : Recommander des stratégies efficaces de mise en oeuvre des guides de pratique clinique (GPC).
Sources de données : On a effectué une recherche dans la base de ressources de recherche et développement en éducation médicale continue que tient l'Université de Toronto, ainsi que dans MEDLINE, de janvier 1990 à juin 1996 inclusivement, en utilisant la rubrique MeSH «practice guidelines» et des mots pertinents.
Sélection d'études : On a choisi des études portant sur des stratégies de mise en oeuvre de GPC et des revues d'études de cette nature. On a mis l'accent sur les études contrôlées randomisées et les études qui ont mesuré objectivement le rendement des médecins ou les résultats des soins de santé.
Extraction de données : On a passé en revue des articles afin de déterminer l'effet de divers facteurs sur l'adoption de guides.
Synthèse des données : Les articles ont démontré que les processus de diffusion ou de mise en oeuvre des GPC ont des résultats mitigés. Parmi les variables qui jouent sur l'adoption des guides, mentionnons leurs qualités, les caractéristiques des professionnels de la santé, celles du contexte de la pratique, les incitations, la réglementation et des facteurs liés aux patients. Il y avait 2 catégories de stratégies en particulier : les stratégies primaires comportant l'envoi ou la publication des guides mêmes et les stratégies d'interventions secondaires visant à renforcer les guides. On a démontré que les interventions étaient peu efficaces (éducation médicale continue et didactique et traditionnelle et envois postaux), moyennement efficaces (vérification et rétroaction, surtout simultanées, visant des fournisseurs en particulier et exécutées par des pairs ou des meneurs d'opinion) et relativement efficaces (systèmes de rappel, formation théorique et interventions multiples).
Conclusions : Les données révèlent que l'adoption des GPC dans la pratique présente de sérieuses lacunes. Les stratégies futures de mise en oeuvre doivent combler cette lacune en comprenant les forces et les variables qui jouent sur la pratique et en recourant à des méthodes fondées sur la pratique et la communauté plutôt que sur des interventions didactiques.
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